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醫保管理范文1
總額控制基本原則是 ：一堅持以收定支、收支平衡、略有結余。確?；踞t療保險基金收支平衡，控制醫療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風險共擔。建立合理適度的結余留用、超支分擔的激勵約束機制，超預算費用由定點醫療機構和醫保基金合理分擔。
總額預算是國際上非常成熟的付費方式?？傤~預算的環境門檻較低，宏觀控制力強，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫保定點腫瘤?？漆t院，從2013年實施醫?？傤~付費控制以來，我院醫保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難?，F將我們醫院醫保付費總額控制之下的醫院醫保管理情況分析如下：
一、總額付費后我院的現狀和取得的成效
1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解
總額預算優化了結算方式，采取按月結算和年終清算相結合的方式，將總額控制指標按月分解，每月30 日前，中區直醫保每月按定額、南市醫保中心按上月參保人員實際發生費用的90% 撥付統籌基金支付的費用，切實做到結算及時，以緩解我院的資金運行壓力，為我院進一步擴大醫療服務和引進先進的技術和設備提供資金支持。
2、醫療費用增長幅度逐步下降
2012中區直醫保職工住院醫療費用同比增長10.25%，實施總額控制后，2013年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長9.36%，2014年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長2.29%。
2012南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長28.75%，實施總額控制后，2013年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長18.49%，2014年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長2.39%。
從以上數據可看出醫療費用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統籌基金基本實現收支平衡。
3、我院的控費意識逐漸增強
實施總額控制后，我院積極實現了由要我控費到我要控費的轉變，逐步建立健全控制醫療費用不合理增長的管理機制。我院醫保部門根據中區直醫保付費總額控制的指標和要求，對醫療費用進行動態監控，每月進行動態分析，指導臨床使用進度，同時又保證了醫療工作的有序、高質推進。每月出版醫保專欄。經努力，2014年度區直醫保職工付費指標累計使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標使用余額39萬元。指標使用控制優秀，使用率為98.98%。2014年度南寧市醫保付費指標累計使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標使用余額276萬。指標使用控制優秀，使用率為96.23%。
4、參保人員住院個人負擔明顯減輕
既往使用醫保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制，醫保目錄內藥品及診療項目所占比例明顯增加，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩步提高。截至到2015年上半年，我院與中區直醫保、南寧市醫保的系統全部完成了動態庫的對接，實現了實時結賬出院，參保人員不用再墊付30%的預付金，可享受直接結賬出院。
二、在實行總額付費制度后，我們的醫保管理也面臨的挑戰
醫療保險中心的結算方式，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，但也存在某些定額標準過低，超過定額部分費用往往需要醫院承擔的問題。某些情況下影響了新技術、新方法的開展，因為這些新技術方法的開展可能會導致費用的增加，而醫院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準，從而給醫院的發展造成了巨大的壓力。同時，醫院要發展，必須在保證符合醫保相關要求的前提下實現增加醫院的收入，這在一定程度上為醫院的醫保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫師逐年增加，新近醫師對醫保政策理解不到位，出現一些違規行為。
三、對以上的困難和問題，我們醫院醫保管理部門采取的對策
1、極轉變醫院管理經營理念
積極探索與醫保總額付費制度相適應的的管理方式，充分利用醫院信息化網絡管理，協調醫療診療工作，用藥、結算等關鍵環節，制作醫保保健科簡報，定期總結參保人員門診就診人數、住院人數、門診次均醫療費用、住院次均統籌費用、病人滿意率、日常監督檢查情況等指標，加強對醫院各臨床醫技部門服務質量和業務數量考核，及時發現、反饋、監督不合理、違反醫保管理的醫療行為，努力提高醫療保險管理的規范化，標準化。
2、加強對醫務工作人員的醫保政策培訓
通過定期舉辦醫保相關知識、政策的培訓學習班，編制各種醫保政策手冊、醫保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫保政策及規定，從而使醫院職工在日常工作中更好的依照醫保政策規定進行本職工作。
3、強化醫保各環節的管理工作，健全醫保管理制度
加大醫務、財務、藥劑等多個涉及醫保工作部門的醫保工作宣傳力度，同時加大對這些部門的監督及審核力度，促使醫院各個相關部門重視醫保管理工作，使其相互協調，避免醫院內出現多收費、漏收費及亂收費現象。加強監管醫保目錄以外的藥品和診療項目的使用，檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協議。
4、加強與醫保經辦機構的聯系，減少不合理醫保拒付
醫保管理范文2
關鍵詞：規范醫院醫保；管理；合理控制；醫療費用
在社會保障制度中，醫療保險制度則是一個十分重要的組成部分，同時也是關系到人們切身利益的事情[1]。然而醫院則是實施和落實醫保制度的主要載體。醫療機構要實現收支平衡和略有結余以及有效的控制醫療費用支出，必須要對定點醫院進行合理的規范，實施嚴格的醫保管理，同時還需要提高醫療質量和降低成本以及縮短患者的住院時間等，進而獲得最大化的社會效益和經濟效益。但是對于怎么樣去規范醫保管理，做到有效而合理地控制醫療費用增長，則是目前醫院醫保管理所面臨的問題，以下是詳細報道。
1 醫務人員要及時理解并掌握醫保政策
在實施醫療保險制度之前，患者來院就醫，其的費用到所在的單位進行報銷，醫生只負責看病，而不需要負責費用等問題。然而在醫療保險制度實施之后，患者來院就醫，醫療費用中的個人承擔部分則直接在醫院進行結算，需要醫保報銷的則由定點醫院每個月與醫保機構進行結算。對于患者住院的費用，則是采取定額結算的方式。如果醫療出現管理不當使得患者出現重復檢查或者濫用藥物等情況，患者將會拒絕支付費用。對醫務人員進行必要的培訓，讓其的觀念進行轉變，同時加深其對醫保政策的理解和認識，同時要有新的費用觀念等[2]。
2 建立和完善相關的醫保管理制度
成立相關的部門來建立和完善以及落實醫院以及相關的醫保政策和制度。由院長擔任組長，其親自抓落實制度。根據我院的實際情況來制定相關的醫保管理制度，在制度制定之后，要進行規范化的管理并落實到每個科室，同時要組織考核。
3 實現醫院醫保管理的信息化
隨著社會的不斷進步和發展，計算機技術得到了飛速的發展，同時計算機在各個領域也得到了廣泛地應用。此外，隨著醫療保險制度的不斷更新和完善，其在運作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫院采用信息化管理的方式對醫療保險制度進行管理，同時也促進其的改革發展[3]。此外，建立和實施醫院醫保信息化管理，其能夠有效地規范醫保管理，實現資源共享，減少醫療費用的支出，做到合理地控制醫療費用增長情況。醫療信息化管理則主要是采用計算機和相關的通訊設備，為醫院的各個部門和科室提供患者的相關診斷和治療信息，同時還會對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效地數據進行提取，進而滿足用戶的需求。
4 加強醫療質量管理，保證醫療安全，合理控制醫療費用增長
對醫療質量要進行嚴格的管理，確保醫療的安全性，同時有效地控制醫療費用的不合理化增長，進而能夠有效地保障醫院醫療保險管理的健康成長[4]。醫務人員要嚴格的執行相關的診斷和治療規定，要不斷地提高自身診療能力和醫療質量，保障患者的生命健康安全，進而做到醫療安全。對于住院患者，要減少患者發生感染等各種并發癥的發生，促進患者的康復，縮短患者的住院時間，節約醫療等相關支出成本，并降低患者的住院和治療費用。
建立起相關的反饋機制，醫保辦的工作人員要每個月向醫院領導和各個科室的主任對醫保結算信息進行及時的反饋[5]。同時還需要對醫保結算的數據進行及時的分析，并對一些醫療費用和醫保超標嚴重的科室進行處罰和警告，同時分析發生的原因，并制定相關的控制措施。制定相關的考評機制，根據醫保管理部門制定的考評機制，然后結合我院的實際情況來制定相關的考評機制。每個月需要對各個科室的完成情況進行評分，并進行匯總和總結，并召開全院醫保管理大會，對于一些做出突出貢獻的科室要進行獎勵和表彰，起到鞭策的效果。進而促進我院醫保管理水平的不斷提高。
目前，世界上使用十分普遍的衛生費用管理模式則是醫療保險制度。在我們國家，很多地區的醫療保險經辦機構與相關的定點醫療費用結算都是采取"總量控制-定額結算-普通病種與單病種結算相結合"的結算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費用中將患者自己需要支付的費用進行扣除，剩下的部分則由醫保部門和定點的醫院進行定額結算。在醫院中，基本的醫療保險制度在運行過程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴重程度存在異同，同時在實際的臨床工作過程中，醫生的技術水平以及護理的業務技能等都存在一定的差異性，使得醫院往往會出現一定的經濟風險，也就是醫生出現濫用藥物等情況，進而使得醫保費用超支而由醫院承擔。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時降低醫院的經濟風險，使得醫療保險基金得到合理的使用。
總之，對于醫療保險制度來說，定點醫院則是其的主要實施載體。醫院自身的發展情況和其的醫療技術水平以及服務水平與醫院的規范、科學管理是存在十分緊密的關系。在醫院的管理工作中，醫保管理則是其中的一個十分重要的內容，因此需要引起重視。管理工作要從醫務人員的行為等方面進行規范，降低相關的支出成本，有效地控制醫療費用的不合理現象。此外，要不斷地增強醫院的服務質量和醫療水平，同時還不斷地總結經驗，提高醫院的管理水平，實現最大化的經濟效益和社會效益。
參考文獻：
[1]楊莉華，劉榮甫，賈海燕，等.深化醫保管理的幾點體會[J].實用醫藥雜志，2011，04：381-382.
[2]王魁，尤健，張春陽.軍隊醫院適應國家醫改加強醫保管理的思考[J].東南國防醫藥，2011，03：273-274.
[3]傅全威，車兆暢.醫院醫保管理部門如何有效發揮監管作用[J].航空航天醫學雜志，2011，09：1107-1108.
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醫保管理范文3
關鍵詞：醫保管理；醫療保險；問題；對策
中圖分類號：F840.684 文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2010）25-0071-02
由于醫療保險與廣大患者密切相關，所以，近幾年來，醫療保險和減輕患者就醫負擔的問題一直是人們十分關注的熱點問題，醫療改革頻頻更新，社會各界密切關注，引起了全國人民的高度重視。醫保管理的改革勢在必行。
一、醫保管理存在的不足
1.硬件設施配備問題。醫保辦主要負責各類醫保的審核以及結算工作，在醫院中處于中間人的位置，既要和科室聯絡患者病情，也要向病人解釋醫保報銷內容及比例，還要和財務科及時對照結算數據。每一個步驟都離不開網絡和電腦，所以電腦設備老化、網絡速度緩慢、醫保管理系統不完善、打印機速度滯后等問題的存在都會降低工作效率，引起病人不滿，損壞醫院形象。
2.醫保管理信息錄入不完全。自從國家倡導全民醫保以來，參保人數越來越多，醫保種類越來越豐富。有許多患者盲目參保，對自己是自費、醫保、商保不明確，就造成了患者入院醫保信息錄入不全，這不僅影響了科室醫療指標的準確性，病案的內涵質量，同時也影響了病人的醫保報銷，甚至埋下了醫療糾紛的隱患。
3.治療期間醫保政策沒有貫徹到底。針對每一個醫保病人，醫生應該知曉與其相關的醫保政策，不熟悉的也應該及時和醫保辦聯系、咨詢，醫保辦也應該派相關工作人員到各科室抽查貫徹醫保政策的情況，以保證病人能真正享受到醫保政策的好處。
4.醫保政策的屬性、地域性及其他的種種不同造成管理不便。職工醫保、居民醫保、農村合作醫療等各種不同的醫保種類由于國家補貼比例不一、患者繳費的不一，造成了門檻費以及報銷比例的不一，而各地的經濟發展水平的不一，又造成了不同地區的門檻費以及報銷比例的不一，這就給醫保的結算工作帶來了許多的不便。
5.醫保專業人才的稀少。以前醫保概念在大家心目中沒有什么具體印象，而醫保專業的人才就更加稀少，隨著中國經濟發展水平的提高，醫保概念應運而生，意味著新型專業的產生。
二、解決醫保管理不足的對策研究
1.加強硬件設施的改善，硬件設施是優質服務的保證，是提高醫院檔次和服務質量的重要指標，硬件設施改善后將有利于更好的和患者交流，保證患者信息的準確性，提高患者的滿意度，也是提高醫院聲譽和自身建設的需要。對于患者和病區醫生的疑問，可以專門設置醫保政策咨詢臺以便解答，還可制作醫保政策標牌以作指引；對于醫保審核和結算網絡可以設置專業人才負責網絡的建立及維護；同時還要加大硬件設施的資金投入，重視計算機系統的日常維護，完善醫保管理信息系統，切實消除醫保工作流程中的瓶頸，提高工作效率，增加患者滿意度，提高醫院形象。
2.加強住院登記處的醫保管理，確?；颊呷朐杭皶r讀卡，錄入完整、準確的醫保信息，制作醫保病人入院流程確?；颊呷耸忠环?，還有各類醫保的報銷比例以及注意事項的醒目標牌，配置電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群眾監督，讓病人能夠一目了然；推行住院病人“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，對醫保賬目實行公開公示制度，自覺接受監督；加強醫保人員的業務培訓，熟知各類醫保的政策，以及不同的結算比例，還要及時跟科室醫生溝通，確?；颊叩挠盟幰幏?，減少不必要的重復檢查，以保證患者的報銷達到最高，清楚的就醫，明白的消費，安心的住院。
3.由醫保管理辦公室組織，舉辦醫保培訓班，讓每一個醫生都認真學習醫保政策，知曉醫保的重要性、長遠性，不能抱打球的僥幸心理，要以患者為根本，認真貫徹執行各類醫保政策，切實減輕患者的負擔；成立醫院醫保管理委員會，制定醫保管理處罰條理，把各項政策措施落到實處，進一步強化責任，規范醫療服務行為；醫保辦則可安排審核人員不定時去病區抽查病案，檢查醫生的治療是否規范，定期考評醫療保險服務，加強病房管理，進行身份識別查有無掛床現象，進行病床邊政策宣傳，征求患者意見，及時解決問題；結算人員定時報表，并以每月報表為藍本，核算出各項指標，對于超標項目要嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。
4.規范出院結算這一環節的服務行為，針對不同的醫保種類，實行專人負責，以免出現政策混淆，補償錯誤的現象，本著以廣大參?；颊叩睦鏋橹行牡淖谥迹瑢徍巳藛T嚴格把關，結算人員友情操作，實行一站式服務，當場兌現醫療補助費用，認真解答參保患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者或家屬帶著不滿和疑問離開。
5.新的醫療保險制度給醫院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，醫院應該培養醫保管理專業人才，抓住這個契機，把醫保工作推向一個新的高度。
綜上所述，隨著新醫改的實行，醫保管理將成為醫院發展的重中之重，隨著參保人員的日益增多，醫保病人收入將是醫院賴以生存和發展的重要經濟來源，所以加強醫保的管理，提高醫保人員的素質，不斷完善醫保的各項制度，認真處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程，努力為醫?；颊叻?，將成為醫院發展的首要任務。
參考文獻：
醫保管理范文4
關鍵詞：醫院信息化；醫保管理
醫療保險制度（簡稱：醫保），是我國當前最主要的的社會保障體系，它為我國解決社會醫療問題，起到了重要的作用。在當前信息化大規模應用的形勢下，醫院為為提升自身的業務及及服務水平，正在逐步構建起全方位的醫院信息系統，信息化的應用使醫院的運行流程與環節都發生了根本性的改變。當醫院的醫保管理面對信息化帶來的大數據時，利用傳統的手工抽查處方和病歷等方式，不僅覆蓋面嚴重不足，而且效率低下。因此，基于信息技術的醫院醫保管理，對于提高效率和控制醫療費用，成為當前重要的思考方向。
1 醫保制度對醫院管理產生的相關影響
1.1醫保制度給目前公立醫院的醫療支付方式帶來了變化?
醫保費用的支付與結算，是目前眾多公立醫院運營的關鍵。目前醫療費用的支付主體，也由患者變為醫保機構、醫院和患者三方。因此，構建與該方法相適應的醫療收費保障系統是落實各種醫保政策的關鍵。隨著我國現階段醫保參保人數的不斷擴大，對醫保信息管理系統的需求也在不斷的擴大。
1.2醫保制度使得醫院競爭加劇、經營難度增大?
醫保支付制度涉及到衛生系統的多個層面，由于患者能自行選擇醫院，因此就醫環境、醫療水平以及醫療質量等，自然成為患者的重要考慮因素，這就無形中加大了醫院相互之間的競爭。這必然使醫院管理者想方設法提高醫院服務效率和服務質量，減少不必要的醫療浪費。另一方面，醫保制度設置了眾多的控制指標，使得就醫過程中，醫生很容易得罪患者而引起糾紛，進一步加大了醫院的經營難度。
1.3目前總額控制的醫保方式給公立醫院管理帶來的問題?
總額控制，顧名思義就是對公立醫院的醫?？偭窟M行控制的一種方式，通常還采取"結余獎勵"以及"超支不補"的相關政策。這就使得醫療機構在實際診療時，往往以醫保的經濟考慮為醫療導向，從而采取縮減各類成本和服務等手段，達到縮緊醫療費用開支的目的，從而損害了患者的權益。反之，若醫院的實際醫保費用尚未達到醫保的預算標準，則醫院會放松對醫保費用的監控，但同時會造成大處方以及均次費用超標等多重問題。因此，如何在醫療服務過程中貫徹落實相關醫保政策、減少違規行為，均需要信息化的支撐。
1.4醫保制度對醫院管理提出了更高的要求?
醫保機構對醫院進行支付是建立在患者的信息數據基礎之上的，尤其體現在患者的病案上。對于不規范的醫療行為，醫保機構可以對醫院進行拒付甚至罰款。這就要求醫院對病案加強管理，提高病案質量。由于醫保人群逐步開始全覆蓋，定點醫院對醫保信息的管理量也越來越大，并且隨著電子病歷系統（EMR）的逐步應用，這就要求醫院建立起有效的信息化手段，對患者的相關醫保信息進行優化管理。
2 信息技術在醫院醫保管理中的措施與方式
2.1強化對信息基礎數據的管理與維護?
醫保采取信息化監管的基礎，是對醫保診療項目、醫保材料和醫保藥品這三大基礎數據的維護與管理。根據醫保的要求，定點醫院必須全面并且及時地維護好這三大基礎數據，而這些通常需要涉及信息、財務、設備等多個方面。在此基礎之上，才能在門診各類系統中設置符合標準的收費套餐，從而使得醫技項目收費更加規范合理，實現各類門診處方與系統的自動匹配，減少差錯率，為臨床醫生開醫囑，提供信息化支撐。而在住院收費系統上，對于醫保政策中有限制性或者禁止類的項目，最大限度地利用信息系統，在數據庫中加以設置與限定。從源頭上解決住院醫?；颊呤斟e費的問題，并且避免醫生在臨床診療過程中，因執行醫保政策不準確而造成違規。
2.2加強醫保處方管理，利用信息化手段實現實時限制?
對于各類定點醫院來說，都存在這樣一個突出問題，那就是門診醫?；颊咄愿鞣N理由要求超量開藥、超病種用藥。而有的醫生為避免與患者發生糾紛，同時化解醫保指標監控，采取了讓患者掛多號、分解大處方以及重復開藥的方式。為了避免此類現象發生，必須在醫院信息系統中設置保掛號控制，使得同一醫保患者在一天內，同一科室不能同時掛兩個同一級別的醫師號；同時，設置區域智能提示，自動提醒醫生該患者近期是否在本區域其他醫院已經開過了同類型的藥品；此外，設置重點藥品的限制輸入，超量處方將無法在信息系統中保存。這些措施的采用，將很好地控制醫保藥品的大處方，對于防范醫保違規行為可以取得良好的效果。
2.3建立信息化的醫保質控系統，實施對醫保的宏觀管理?
目前，各醫院均建立了醫院信息化系統，并且還在不斷發展壯大。利用現有的醫院信息系統，研發醫保管理的模塊，將醫保系統與政策緊密結合，從而滿足將醫保的財務管理信息化，通過系統可獲取不同的統計數據，將原本的業務管理提升到了決策的階段，為宏觀的管理提供了大量的信息?？蓪Ω鞣N不同數據、指標的查詢，包括費用清單、費用對比、大病報銷，同時還可對出院人次、人均費用、自付率、藥費比等進行統計。在這些數據的基礎之上，構建醫院內部的醫保主控的體系，并將醫保經辦機構對醫院考核的指標進行歸納分析，從而更好的制定醫院對醫保的管理目標和具體的措施，將各個不同的措施細化到具體的科室，形成通過指標考核，通過指標進行獎懲的整體規范化的管理。
2.4利用信息化技術，進行數據挖掘，實現對醫保的動態監控。
傳統手工抽查處方和病歷的監控方式，即使發現了一些疑點，但是因為受到信息量的制約而只能被理解為是小問題，但從整個醫院系統來說，這就可能是一個很大的問題。以數據化的繳費處方和電子病歷為依據，對臨床診療情況進行動態的把控，從而對醫療行為實行全方位的動態的監控。通過系統可對不同的患者的費用清單進行匯總，并可總結出患者在什么時候用過什么藥，做過什么檢查等；同時審核人員可對患者進行檢查對照，并檢查患者是否符合出院的的標準；檢查用藥是否符合相關的要求，并對病歷當中存在的缺陷及時與臨床方面進行溝通，從而在保證醫療質量的基礎上控制相關的醫療費用；通過對入院方面的診斷、費用的組成等信息的跟蹤，從而為新的臨床路徑實施優化，并為不同的科室提供相關的建議和意見。同時采用數據挖掘技術，通過制定多重數據統計與分析模型，對醫療費用、醫療服務人次、患者就醫購藥人次等宏觀趨勢及分布情況進行分析，確定違規傾向和問題趨勢，提供監管重點。對有違規記錄，藥品數量、費用不符合常規的醫生進行重點跟蹤，實現對醫生行為的監管。
2.5醫保報表是全面反映醫院醫保情況的重要依據。
通過信息化手段，可以做到時時準確地統計醫保費用情況、合理用藥情況，對這些數據進行信息化監管、定期統計與分析，為醫院管理層的決策提供重要的數據依據。
3 結論
總之，在醫療保險制度不斷改革的新形勢下，醫院醫保管理面臨著大數據的挑戰。利用信息化的技術手段，必將是未來醫院管理的趨勢，為在醫療服務過程中貫徹醫保政策、減少違規行為提供了有力支撐。
醫保管理范文5
【關鍵詞】信息技術；醫保管理；數據挖掘
醫療保險制度作為當前我國基本的社會保障體系，將傳統的醫院與患者的服務模式，轉變為醫院-患者-保險經辦-政府的復雜多元模式，通過財政補貼、醫保投資等方式來實現對我國基本醫療保障體系的構建，以此達到解決我國社會醫療問題的目的。同時，信息化條件下，我國的市場競爭變得更加激烈，為提升自身的服務水平，構建信息化的醫療服務成為當前醫院發展的必然趨勢。因此，如何構建信息化條件下的醫院醫保管理，降低醫院成本，提高效率和控制醫療費用成為當前醫院醫保部門思考的重點。
1 醫保制度對醫院管理產生的影響分析
1.1 給現代醫院的醫療支付方式帶來了變化
費用結算在現代醫保管理中具有杠桿與主導的作用，其費用的支付則是關鍵。而我國在嘗試采用不同的方法來對醫療費用進行控制，如按照項目進行付費、病種付費或者是定額付費的方式。付費單位也由患者變為醫保經辦機構、醫院和患者三方。因此，構建與該方法相適應的醫療收費保障系統是落實各種醫保政策的關鍵。在醫保構建的初期，相關的信息系統則主要是針對基本的業務流程，也就是滿足對基本的數據交換和結算的需求。而隨著我國現階段醫保參保人數的擴大，對醫保信息管理系統的需求也在不斷的擴大。
1.2 對醫保的病歷質量和收費等有更高的要求
病歷作為患者在就醫的過程中病史、診斷等重要的記錄，在一定的程度上可反映醫院的服務水平和服務的質量，而這也是醫保經辦機構執行費用償付的主要依據之一。因此，病歷必須保證其真實性、準確性和全面性。
1.3 醫院成為當前各種社會矛盾的聚焦點
作為對現代醫療服務的主要載體，醫保管理聚焦著現代社會的主要的矛盾。在這個過程中，不同的需求面臨著不同的沖突，如醫務工作者強調臨床的需要，而患者則強調醫療的需求，醫保部門則強調費用的控制。如何解決其中的沖突，做好對不同資源的協調，成為在新時期的醫保部門面臨的工作的重點。
2 現階段利用信息技術的主要措施
2.1 醫保質控系統，實施對醫保的宏觀管理
利用現有的計算機技術，研發醫保管理的模塊，將醫保系統與政策緊密結合，從而滿足將醫保的財務管理信息化，通過系統可獲取不同的統計數據，將原本的業務管理提升到了決策的階段，為宏觀的管理提供了大量的信息。可對各種不同數據、指標的查詢，包括費用清單、費用對比、大病報銷，同時還可對出院人次、人均費用、自付率、藥費比等進行統計。在這些數據的基礎之上，構建醫院內部的醫保主控的體系，并將醫保經辦機構對醫院考核的指標進行歸納分析，從而更好的制定醫院對醫保的管理目標和具體的措施，將各個不同的措施細化到具體的科室，形成通過指標考核，通過指標進行獎懲的整體規范化的管理。
2.2利用信息化技術實現對醫保住院的動態監控
以病歷和繳費作為依據，對參保人員的報銷、病歷情況等進行動態的把控，從而醫院的醫療行為實行全方位的動態的監控。通過系統可對不同的患者的費用清單進行匯總，并可總結出患者在什么時候用過什么藥，做過什么檢查等；同時審核人員可對患者進行檢查對照，并檢查患者是否符合出院的的標準；檢查用藥是否符合相關的要求，并對病歷當中存在的缺陷及時與臨床方面進行溝通，從而在保證醫療質量的基礎上控制相關的醫療費用；通過對入院方面的診斷、費用的組成等信息的跟蹤，從而為新的臨床路徑實施優化，并為不同的科室提供相關的建議和意見?？傊?，通過動態的監控，發現其中的問題，由醫保管理科室給各個部門提供相關的建議，從而使得醫院的管理有著質的提升。
2.3 利用信息技術實現丟醫保政策的多方位的宣傳
構建良好的醫療環境，是當前維護社會和諧的關鍵。而導致現階段醫院與患者存在諸多問題的原因，是因為患者缺乏對相關政策的了解，從而在兩者中國形成誤解。針對上述的問題，醫保工作者在在門診部門設置醫保觸摸系統，方便參保人員通過系統進行信息從查詢，包括余額查詢、醫院醫保目錄的查詢等，并在護理站中增加醫保清單，從而方便對個人醫保信息的查詢。通過設立不同的醫保信息網絡，對國家政策、醫保信息等進行宣傳。
3 信息技術在醫保管理中的實證分析
數據挖掘作為計算機技術的代表，被廣泛的應用在各個不同行業。而數據挖掘技術在醫保管理中的應用，其不僅可有效的對醫保費用進行挖掘，同時通過對數據的挖掘，檢測出醫保騙保等違法的行為，以此加強對醫保的管理。
在醫保管理中，存在著某人持多張不同的醫?？ǎ瑫r同地在醫院消費，從而達到騙取醫保的目的。而這種行為則屬于醫保支付欺騙行為。針對這樣的問題，其具體的挖掘則結合醫?？ǖ奶攸c，針對其中的就診醫院、就診時間和就診的卡號作為基本的要素，通過在Apriori算法的基礎上延伸出來的CBM算法，結合其中的水平數據和垂直數據格式的優點，首先對數據進行掃描，并預先刪除在數據中的不可能存在的相關數據模式對象，由此生成新的垂直數據和一維的頻繁模式。再通過其中的一維頻繁模式間相互交運算生成二維頻繁模式，之后由k維頻繁模式與一維頻繁模式的交生成k+1維頻繁模式，直至無更高維頻繁模式出現。通過上述的挖掘，從而得出頻率比較高的數據，在對其進行具體的分析，得到其中存在的騙保的行為。
4 結語
總之，信息技術的發展在不斷的改變著對醫保的管理，同時也在提升這醫院的服務的水平。本文對現階段的信息技術應用的措施的總結，并通過數據挖掘技術在醫保管理中的應用，從而證明了信息技術對醫保管理的促進的作用，而這也必將是未來醫院管理的趨勢。
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醫保管理范文6
關鍵詞：醫療保險；管理 ；對策；體系建設；醫院
隨著醫療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫院，醫保管理工作成為各個醫院共同面臨的難題。醫保管理就是對在院患者的病況及住院，手術等花銷進行記錄和管理，并根據國家政策規定的限額對患者進行費用報銷，回饋百姓。醫院作為醫療保險實施的關鍵，必須保證醫保管理工作的公平，規范，系統，真實地實施，建立完善的醫保管理體系。然而，目前，我國的很多醫院的醫保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫院及醫療機構共同努力，完善醫保管理制度，健全醫保管理體系，才能確保醫療保險政策落到實處。
1 我國醫保管理工作的現狀及原因
1.1醫保信息記錄不清晰現如今，我國醫療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實施的不斷深入，醫療保險的內容也日益豐富起來，一般可分為農村合作醫療，商業醫療等多種醫保險種，患者不同的醫保險種可以重復使用，這樣一來就會給醫保管理和記錄帶來難度。很多醫院的醫保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術報銷問題，會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現疑問，使醫保管理工作很難進行。這一問題的出現主要是醫務人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫院收費標準不規范等因素導致的。
1.2 患者就醫期間醫保貫徹不徹底，醫保管理機構不健全醫保管理機構的完善對于醫保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫院忽視了這一點，造成了醫保管理機構零散不系統，沒有完善的管理制度和規定。使醫保管理工作不能清晰而規范的進行。此外，在患者進行救治期間，很多醫院的醫保管理人員工作不到位，不能和醫生和患者進行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區，醫保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區域性醫院無法實行醫保政策，不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫保管理及相關政策執行機構工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫保管理機制，造成部分地區醫保政策的缺失。
1.3醫院及醫保管理機構對入院及收費標準監管不到位由于醫院及醫保管理機構的監管不到位，導致患者出現醫療費用的虛報，多報等問題。①只掛名，不住院。有些醫生為了保證本醫院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫保證明和合同或者轉借他人的醫保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發生在實施大手術的患者中，為了獲取更多的報銷限額，分批去上報醫療費用，鉆醫保規定的空子，導致國家醫?；鸬膿p失。上述各現象都是因為醫院及醫保管理機構對于入院和費用的收取沒有統一而清晰的標準，沒有健全的醫保管理體系，導致亂收費，亂住院等問題。
2 健全醫保管理體系的對策
從上述的情況可以得出，醫院的醫保管理工作還不是很到位，醫保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點建議。
2.1完善醫保監管制度要想建立一個適合醫保政策發展的管理體系，監管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度，更加正式化。還會醫保管理工作人員和醫務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫保管理工作質量低下，政策實施不到位等問題，以及醫院內部的收費入院等標準的不統一。
2.2建立完善機構，提高執行能力當有一個執行能力較強的醫保管理機構時，這樣才能給使醫保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執行能力時，就能夠使醫保制度和政策更加容易實施。所以，建立完善機構，就能夠使醫保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴格按照制度的要求保證工作效率，提高機構的執行能力。各個醫院需要對醫療機構進行完善和管理，制定相關制度，制約醫務人員的不合理行為，確保醫保限額可以按照規定進行發送，保證老百姓切實得到福利。
2.3加強醫務人員的相關培訓醫務人員作為醫療保險實施的重要部分，對于建立完善的醫保管理制度發揮巨大作用。因此，加強對醫務人員的培訓尤為重要。一方面，要重視醫務人員對醫保知識的理解和掌握。在為患者醫治的過程中，要求醫務人員要關注患者的參保險種及相關費用花銷，方便幫助患者講解醫保的相關政策和規定，避免一系列的誤解和不必要的醫患糾紛。另一方面要培養醫務人員的綜合素質。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術，亂住院等增加醫療開銷的行為。
2.4提高醫保管理的科學性加強醫保管理的科學性也是建立醫保管理體系的必要條件。醫院需要建立完整的機構和完善的制度。在此基礎上，重視管理方式的科學性，利用先進的管理系統對每位患者的醫保信息進行記錄和管理，必要的情況下對醫保患者的花銷，病況等進行實時監控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學的檢查制度，實時對醫保工作的落實狀況進行檢測和監管，形成一個科學的醫保管理體系。例如，為1例做手術的患者進行醫保限額報銷程序時，首先根據先進的監管和記錄設備查找數據，其次，檢測患者醫保相關材料的真實性，并根據具體的規定對患者費用進行報銷，之后做好記錄和對患者進行講解。經過這一系列的科學程序，醫保管理工作的質量和效率就會達到要求，有利于完善的醫保管理體系的建 立。
2.5 加強醫保的宣傳醫保管理工作進行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫保的性質，作用等問題不清楚，盲目的進行參保，所以在醫保報銷額度上就會出現疑問。因此為了醫保管理工作的順利進行，以及醫保管理體系的建立，就要加強醫療保險的宣傳工作，普及醫保政策的相關知識，讓老百姓了解醫保的作用及規定，為醫保管理工作減輕阻礙。
綜上所述，健全的醫保管理體系對于醫療保險政策的切實落實來說，發揮著巨大作用。在醫保管理體系的建設中，就需要在醫院不斷加強，運用科學的方法進行醫院的醫保管理，切實保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫務工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫保管理機構得到完善。只有把醫療保障管理體系建設起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。
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