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醫院醫保管理細則范文1
[關鍵詞]現行醫保制度；收費管理；方法和措施
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113
1 前 言
在現行醫保制度執行過程中，收費管理是落實現行醫保制度的關鍵?；趯ΜF行醫保制度的了解，加強收費管理是提高醫保制度落實效果的關鍵。結合現行醫保制度收費管理實際，要想加強收費管理，就要從加強對醫保政策和制度的了解、合理運用報銷政策以及提高準確性和有效性等方面入手，確?，F行醫保制度的收費管理能夠取得積極效果，滿足醫保制度需要，提高收費管理的整體效果。為此，我們應對收費管理引起足夠的重視，并根據現行醫保制度的實際需要，制定具體的收費管理措施。
2 現行醫保制度下，收費管理應在基本醫療保險付費總額控制管理辦法下進行
在現行醫保制度下，基本醫療保險付費總額控制管理辦法，是醫院收費管理的基本依據，同時也是推動醫院收費管理工作有效進行的關鍵。基于對醫院收費管理工作的了解，以及基本醫療保險付費總額控制管理辦法的要求，醫院所有的收費管理行為都必須在基本醫療付費總額控制管理辦法下進行，同時還要符合管理辦法的基本要求。所以，加強對醫院收費管理依據的了解，并掌握收費管理依據是十分重要的。
2.1 對基本醫療保險付費總額控制管理辦法進行深入了解
為了更好的開展收費管理工作，醫院收費部門應加強對基本醫療保險付費總額控制管理辦法的了解，弄清楚收費核算內容的核心，以及收費核算工作的注意事項，為收費管理工作提供有力的指導，使醫院收費管理工作能夠掌握收費管理要點，提高收費管理工作的開展效果，滿足收費管理工作的實際需要。因此，加強基本醫療保險付費總額控制管理辦法的了解，是做好收費管理工作的前提。
2.2 掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點
由于現行醫療保險制度在收費核算上進行了改革，醫療保險機構按照“總額控制、科學發展”的原則，實行基本醫療保險付費總額控制，建立激勵機制，來引導醫療機構自我管理、自我約束，合理、有效利用醫藥衛生資源?？傤~控制實行預算管理。年初確定各定點醫療機構年度醫療費用預算額，年末結合醫療機構實行醫療費用發生情況、日常管理服務情況以及績效評定結果進行年度決算。
為了更好的開展醫療保險工作，在醫院收費核算工作中，應在了解收費管理工作內容的基礎上，掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點，醫院盡可能在向醫療機構的年度決算中減少損失（扣款），并根據現行醫療保險制度中收費核算的特點，制定具體的收費管理措施，提高收費管理的實效性。因此，掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點十分重要。
2.3 對比現行醫療保險制度與原有醫療保險的收費管理工作內容
現行醫療保險制度與原有醫療保險制度在具體收費核算報銷方面有一定的區別，為了做好現行醫療保險制度下的收費管理工作，應將現行醫療保險制度與原有醫療保險制度的收費管理工作內容進行對比，并找出兩者的差異，便于在實際工作中總結收費管理工作經驗，提高收費管理工作的整體效果。因此，相較現行醫療保險制度和原有的醫療保險制度的工作，是做好收費管理工作的關鍵。
現行醫保制度下，要想提高醫院收費管理質量，就要加強對醫保管理制度的了解，并根據醫保管理制度的規定，指導醫院收費管理工作進行，使醫院收費管理工作能夠符合醫保管理制度規定，滿足醫保管理的實際需要，具體應從以下三個方面入手。
3.1 加深對醫保管理制度規定的理解
為了提高醫院收費管理工作質量，在具體的收費管理工作中，應找準收費管理依據，并在收費管理依據的基礎上，正確利用報銷政策，科學核算報銷費用，提高收費的準確性和合理性，做到在具體的收費管理執行現行醫療保險的報銷政策。結合醫院收費管理工作實際，找準收費管理依據是做好收費管理工作的重點，在此基礎上學會有效利用報銷政策是關鍵，對于醫院收費管理工作而言具有重要意義，對此我們應有正確認識。
3.2 在醫保管理制度的框架下，完善收費管理細則
在找準收費管理依據之后，應根據報銷政策的實際要求，制定具體的收費管理細則，并在收費管理細則的指導下有效開展收費管理工作，使醫院收費管理工作能夠在內容和形式上都達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效果。因此，醫院收費管理工作應對報銷政策有足夠的認識和了解，并做好收費管理細則的制定，為醫院收費管理工作提供有力的指導，保證醫院收費管理工作能夠達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效果。
3.3 根據醫保管理制度規定，建立具體的收費管理方法
考慮到醫院收費管理工作的特殊性，以及收費管理工作的影響因素較多，收費管理細則在制定之后需要進行一定程度的實踐，并在實踐中總結收費管理細則的適用性，對不合理之處進行有效調整，使醫院收費管理工作能夠在收費管理細則的指導下得到有效開展。因此，合理調整收費管理方法，并以收費管理細則為主要依據，是提高醫院收費管理工作效果的關鍵。
4 現行醫保制度下，收費管理應編制年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，掌握收費數據
為了提高醫院收費管理的整體效果，掌握醫院收費的整體數據，應在現行醫保制度下，編制年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，掌握收費數據，保證醫院的收費管理能夠做到準確、有效。具體應從以下三個方面入手。
4.1 對照年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，提高收費管理準確性
基于醫院收費管理工作的特殊性，收費管理只有對準確性引起足夠的重視，并在實際管理中加強準確性管理，才能更好的為患者服務，并確保醫院收費管理工作能夠達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效益。因此，現行醫保制度下，醫院收費管理應加強對準確性的關注，并結合現有的醫保制度以及收費管理細則，加強收費行為管理，按照標準規定操作，避免不合規問題的產生，提高醫院收費管理的整體質量。
4.2 根據城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理要求，加強人員管理
考慮到醫院收費管理工作的專業性，以及醫院在收費管理工作中，需要核對收費標準和執行政策，對收費管理人員的專業性和崗位技能要求較高?；谶@一工作需求，在現行醫保制度下，收費管理工作只有加強人員管理，并選擇適合崗位需要的專業人員開展收費管理工作，強化對醫院收費窗口的管理，才能提高收費管理的整體效果，提升收費管理工作的整體水平。因此，加強人員管理是提高收費管理質量的關鍵。
4.3 加強對城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理的了解，提高專業性
隨著醫保政策的不斷調整，醫院收費管理工作也面臨著較多的變化，如何在政策調整之后及時改變收費管理方式，提高收費管理的準確性和專業性，成為了醫院收費管理工作的重中之重。結合醫院收費管理實際，以及現行醫保政策的要求，收費管理應突出專業性和合理性特點，重點推行專業化管理制度，保證現行醫保制度下的收費管理工作能夠達到專業化要求，提高收費管理工作的整體效果。
5 結 論
通過本文的分析可知，基于對現行醫保制度的了解，加強收費管理是提高醫保制度落實效果的關鍵。結合現行醫保制度收費管理實際，要想加強收費管理，就要從加強對醫保政策和制度的了解、合理運用報銷政策以及提高準確性和有效性等方面入手，確?，F行醫保制度的收費管理能夠取得積極效果，滿足醫保制度需要，提高收費管理的整體效果。
參考文獻：
[1]王玉貴，王霞，潘杰，等.談醫院門診收費的漏洞及對策[J].中華醫院管理雜志，2015（10）.
[2]黃莉莉.上海東新區慈善醫院運行機制研究[D].上海：華東師范大學，2014.
[3]王娜.山東省循證衛生決策現狀及循證決策網絡中優先問題的確立[D].濟南：山東大學，2014.
[4]鄧國標.在醫院門診打造精益服務[J].中國醫院管理，2015（7）.
醫院醫保管理細則范文2
【摘要】目的:分析我院醫?；颊呔芨对蚣跋鄳獞獙Υ胧?。方法:分析我院2006～2008年醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因。結果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P
【關鍵詞】醫保拒付;原因分析;措施;對策
長期以來醫保拒付一直是醫院管理中的難題,解決醫保拒付的相關問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫?；鹁芨兜尼t療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因,為減少醫院經濟損失提供相應的醫保管理對策。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫?；颊?0016人次,醫療保險拒付情況,見表1。
表1 2006~2008年拒付人次及費用對比
年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付構成分析:通過對比2006～2008年我院醫保拒付費用及人次,分析我院三年來醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因。
1.2.2 統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件進行相關統計學處理,計數資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。
2 結果分析
2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫?；鹑舜纹骄磕赀f增18.30%,但發生醫療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P
2.2 拒付費用構成:2006～2008年我院醫保拒付構成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴格把關,與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付費用構成對比
年度(年)基金拒付(元)
合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 藥品費用拒付原因
3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫學科學的不斷進步,醫生在臨床工作實踐中不斷摸索創新,發現很多臨床醫學專業共識的有效用藥方法,其中不乏有已經成為世界公認的經典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規定使用藥品的費用,醫療保險基金是不予支付的,因而發生醫保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。
3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術操作提前預防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫?；鹁挥柚Ц?。另外說明書內注明適用于嚴重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應陽性實驗室檢查指標支持,也是醫保拒付的原因。
3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或對疾病診斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據。醫生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據,沒有相應診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫保拒付。
3.1.4 目錄內適應癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫療保險藥品目錄》內,但屬于限定適應癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴格適應癥規定,此類藥品應嚴格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規定均被視為超適應證用藥醫?；鸩挥柚Ц?。
3.1.5 應自費藥品向醫保基金錯誤申報:醫?；颊咦再M藥品費用中,不僅包括醫?！端幤纺夸洝吠馑幤焚M用,還包括《目錄內》非適應癥藥品費用,及超《藥品說明書》規定劑量、適應癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫保基金申報費用,醫?；鹗遣挥柚Ц兜?。
3.2 檢查及治療項目拒付原因
3.2.1 超物價規定范圍收費:目前北京市基本醫療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準確理解物價收費政策,按照收費標準規范檢查治療項目收費是醫保拒付管理又一重要工作。應避免出現超物價規定范圍多收費、重復收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準確等發生醫保拒付。
3.2.2 檢查報告單缺失或監護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫?；鸩挥柚Ц?。另外在病房進行的各種監護或監測項目,應有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應病案資料支持造成拒付。
3.2.3 治療項目無相應記錄:臨床治療項目應設有專用治療記錄單。不單獨設有治療記錄單的應在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手術及麻醉操作記錄不完全:手術記錄對手術操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應文字記錄,造成手術操作及特殊檢查項目收費沒有依據也是拒付的常見原因。
4 整改措施
針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:
4.1 醫院加強對醫保整體管理重視程度:醫院設有一名副院長主管醫保工作,成立醫療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫保辦醫療保險管理工作情況匯報,針對最新醫保政策制定醫院內部行之有效的系列文件。每月在醫院早會上傳達醫保精神通報醫保日?？己饲闆r。醫院為醫保辦配備醫療、護理、管理、醫療保險、醫學信息多專業高學歷人員,強化醫療保險專業知識及醫保時事政策培訓,加強醫保管理隊伍自身建設,不斷提高業務素質及政策水平;
4.2 各相關管理部門協調默契合作縝密:醫保管理是一個醫院綜合管理實力的體現,涉及醫院多部門業務范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫保管理工作。醫保辦會定期向醫務處反饋醫保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫保拒付涉及護理工作內容;與物價辦聯合進行醫保物價政策專題培訓及現場指導;與多個涉及招標采購醫用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫院HIS系統改造這一契機,在醫生工作站內增加醫保管理功能;與收費科通力合作密切監控每一筆拒付信息并聯合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;
4.3 醫保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫保住院病歷審核結算管理辦法》,由醫保辦病案審核人員及病案室編碼、質控人員共同組成醫保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質量管理;制定《北京醫保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發《醫?；颊咦≡?門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業科室設計《北京醫療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協議書》,并制定《北京醫保住院病人自費藥品/項目結算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯合核對醫保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發書面通知;
4.4 醫保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發《臨床科室醫療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結果、醫生參加醫保培訓情況以及醫保拒付情況進行通報,并將這些考核指標納入科室績效工資考評。針對醫保拒付醫院下發專門文件《北京醫保及公費醫療拒付醫療費用暫行管理規定》,詳細闡述由醫療保險管理委員會進行醫保拒付責任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;
4.5 對臨床醫生進行醫保知識培訓及醫保管理百分考核:醫保辦每年舉辦兩次全院行培訓活動,并針醫保文件涉及到不同專業科室及每個專業的特點進行專題研討及實地指導,并將《臨床醫師醫保知識培訓及醫保學分管理辦法》作為醫院正式文件下發,沒有達到醫保學分的年度繼教一票否決。同時醫保管理最終細化到每一位臨床醫生,下發《臨床醫師醫療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫保培訓情況等都在考核范圍內,其中拒付費用占有相當的比重,對考評不合格的醫生脫產到醫保辦輪轉學習。
5 討論
5.1 嚴格把握和執行醫保政策:北京市基本醫療保險自2001年啟動以來已經運行了8年的時間,隨著醫療體制改革的不斷深入和醫療保障體系的逐步完善,醫療保險政策也日趨成熟,醫療機構應深入學習正確理解醫保精神,及時把握最新醫保動態,制定行之有效的管理措施,全面準確執行醫保政策,最終保證參保人員、醫療機構及醫保基金三方利益不受到侵害,使醫療保險管理工作健康有序運行[1]。
5.2 與醫保及相關部門建立良好的溝通渠道:隨著醫保審核工作人員政策水平及業務素質的不斷提高,醫保部門與醫療機構間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫療機構進行業務反饋及問題交流,使得醫保拒付逐漸規范透明。但是,還應該有更加完善的溝通機制,建立有效的復議協商制度,尤其涉及到醫政、醫療、物價等方面問題時,應該有一個多方人員參與的更加公正科學的評議辦法[2,3]。
5.3 加強醫療機構內部協調和整體管理:從表面上看醫保拒付是一個經濟問題,但是實質上涉及到醫院醫療、信息、財務、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應不斷完善內部機制以適應醫療保險管理的需要,這不但要在思想上協調統一,更重要的是要在各項工作中真正執行落實醫保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫院的經濟損失減少到最小[4]。
5.4 為醫保管理準確定位尋找可持續發展管理模式:隨著我國醫療保障體系的日益完善,醫保覆蓋人群逐漸擴大,醫療機構醫保病人就診比例加大,以及醫保結算方式的改變,勢必造成醫療機構先墊付后向醫?；鹕陥蟮尼t療費用數額增加,這樣將給醫療機構帶來更大的壓力和挑戰。因此,醫療機構醫保管理必須向難度、深度、廣度發展,現有的由醫保辦一個部門進行醫保全盤管理模式勢必打破,應建立科學合理的長效管理機制,將醫療保險的事務性工作與業務工作分開,把各種相關業務回歸各主管部門專門管理,將醫療保險管理理念貫穿于醫院各項工作,提升醫院醫療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫保拒付醫療費用,最終減少醫院的經濟損失[5,6]。
參考文獻
[1] 文光慧.對醫?！熬芨丁眴栴}的分析與思考[J].中國衛生事業管理, 2003,19(10):603-604
[2] 黨麗華,張,胡燕平,等.醫療保險拒付情況分析及改進措施[J].中日友好醫院學報,2008,22(5):306
[3] 張,黨麗華,胡燕平,等.付費屬性選擇方式的變更對醫保拒付的影響[J].中日友好醫院學報,2008,22(4):249
[4] 胡燕平,黨麗華.醫療保險住院費用拒付原因分析與對策[J].中日友好醫院學報,2007,21(1):53-54
[5] 楊雅秋.五千元以上醫保病例醫療費用拒付原因分析[J].中國病案,2008,9(3):17
醫院醫保管理細則范文3
關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系
隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。
1當前醫院管理與醫療保險之間的關系
舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求?；颊吲c醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。
2醫療保險對醫院管理體系
提出了新的要求醫保對醫院的信息系統（HIS）建設提出了很高的要求，醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院的配合，做大量的工作。對于門診病人來說，各地就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診起碼要擁有IC卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前，全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時聯網的收費系統，起到了實時反饋參?；颊哔M用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是大型城市。IC卡付費系統與醫院門診收費系統互聯有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。
如果不開放，醫院很難將門診收費系統和IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統安全。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目?；颊叱仲M用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。
醫院醫保管理細則范文4
關鍵詞：醫療資金；社會保障；現狀；對策
一、研討醫保資金管理的意義
醫療和教育是百姓最關心的兩大問題，關系到百姓的切身利益，影響安定團結和社會穩定。醫療和教育，與生存和家庭未來發展息息相關，觸及百姓根本利益，最容易激化矛盾。兩大領域的改革從未止步，在不斷探索，產業化已證明是行不通的死胡同。
隨著城市化腳步不斷加快，人口老齡化壓力日趨增大，解決好求醫看病問題迫在眉睫。降低醫療成本，讓百姓能夠承受醫藥費支出，健健康康地生活，有尊嚴地生存，是國家和各級政府努力的目標。醫療問題、醫藥工作，歸屬于國民經濟哪個類別，何種地位，需要正確處理。解決好醫保資金管理問題，是建設美麗中國的重要內容，是國家長治久安的大事，意義深遠，馬虎不得。
二、醫保資金管理的現狀與問題
影響醫保資金管理的因素很多，醫療改革任重道遠?？床〕运幉皇呛喓唵螁蔚男∈虑椋P乎百姓身體健康和生存尊嚴，關系到安定團結和社會穩定，要給與高度重視。
（一）法規制度不健全
沒有規矩不成方圓，法律法規是規范行業發展的基本條件。有關醫院醫療方面的法律法規都是機構內部技術層面的，沒有一項具體的調節醫患之間、醫藥之間以及醫療發展領域的法律法規?；疾〕运?，治病救人，市場經濟杠桿無法處理解決，否則就會出現有錢看病吃藥，沒錢忍痛等死的局面。醫療單位歸屬于什么性質行業一直很模糊，定位不準管理自然落后，帶來的影響百姓不滿意。醫療醫藥改革步入深水區，迫切需要清晰的改革思路和制度保障。
（二）醫療服務體系混亂
醫療改革一直在探索，社區醫院應運而生，一定程度解決百姓看病難問題。宏觀角度看，醫保體系的混亂情況沒有得到根本轉變。中心城市、骨干醫院，每天疲于應付多發病、常見病，人滿為患，不僅造成醫療資源的浪費，也給交通、住宿等社會服務帶來不利影響，支付不必要支出。小城市、小醫院、社區醫療服務機構門可羅雀，設施設備閑置，醫護人員隊伍不穩定。不能理順醫療體系，規模以上醫療機構的科研創新能力受到干擾，阻礙醫學進步。
（三）醫保資金征收和使用問題多
保證充足的醫保資金，是解決百姓吃藥看病的基礎。醫保資金主要靠單位和個人繳納， 在職和待業人員情況各異，城市和農村也不統一。醫保資金的繳納標準不同，報銷比例有高有低，制度上形成差異化，給醫保資金的征收帶來困難。百姓看病住院，個人承擔的醫療費用差別很大，在醫療費用不斷提高情況下，導致一些家庭因病致貧。醫療機構的亂收費，漫天要價，更增加醫保資金的使用效率。小病大治，大處方，高價藥，醫保資金使用問題很多。
（四）醫療行業發展思路不明確
醫療改革已經進行多年，一直問題很多，百姓不是很滿意。救死扶傷，治病救人，是醫院和醫生的使命。醫療行業有產業化傾向，醫療工作與經濟利益掛鉤，“挾病要價”，醫保資金不能充分利用。民營醫院的興起，給百姓就醫帶來方便，但醫療成本成倍增長，百姓負擔加重。藥企也是特殊單位，不能以正確理念指導經營，見利忘義不可避免。當藥品價格低廉，無利可圖，卻是百姓所必需，甚至是挽救性命的，也不會有生產廠家，醫院藥店很難尋到。
三、解決醫保資金管理問題的對策
醫保資金管理是系統工程，需要全社會的共同努力。國家和地方政府要充分認識醫保問題的重要性，放下舊有體制束縛，創新思維，讓百姓健康幸福地生活，享受經濟發展的紅利。
（一）完善有關醫保的法規制度
就醫看病是百姓的大事，需要制定有利于醫療機構發展的法律法規制度。以藥養醫行不通，通過獲取經濟利益推動醫療行業的發展同樣不行。隨著人口老齡化步伐不斷加快，醫療成本問題日益突出，國家和地方政府要盡快制定醫院、醫療和醫藥方面的法律法規，明確醫院性質和職能，做好醫保管理工作。公立醫院是非盈利事業單位，經費財政劃撥，為百姓提供醫療服務。民營醫院需要加強管理，制定法規制度和服務細則，不能以欺騙手段獲得利益。
（二）構建高效的醫療體系
醫療機構要建立體系化的診療機制，劃分各醫院所屬層次和接診范圍。社區醫療機構、中小醫院、骨干醫院，不同級次醫院建立相應服務內容，各盡其職，避免百姓有病亂投醫，減輕百姓就醫成本。骨干醫院需要醫療和科研并重，同時擔負起對其他醫院的業務指導工作。平衡各層次醫療機構的就診量，協調發展。通過改革醫療診治體系，大大緩解中心城市大醫院的壓力，推動中小醫院診治水平的提高。充分利用醫療資源，避免浪費，方便百姓就醫。
（三）做好醫保資金征收使用工作
國家和地方政府應當根據經濟發展的實際，適時調整醫保資金的承擔比例，統一城鄉差別，人人平等，國家經濟實力增強，百姓應當享有一定的就醫福利。嚴格管控醫保資金的使用，整頓醫療市場的亂象。治病救人不能商業化、產業化，否則更多的莆田系更多的魏則西不斷出現。醫院救人，吃藥治病，要尊重生命尊重生存權。相關部門要整治醫療機構，還原醫療本質，阻止醫療成本不斷上漲趨勢。醫院的發展要依賴財政，不能在患者身上獲取收益。
（四）以全新思維推進醫療改革
醫院醫保管理細則范文5
這是深圳市繼取消公立醫院編制管理后，對公立醫院改革的再次發力。
目前，我國公立醫院改革雖取得階段性成果，但困難重重。北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立認為，“主要是沒搞清改革目的。事實上，改革本身不是目的，而是手段，是為改善和提高公立醫院績效，尤其是質量、效率和公益性的量化。”
談及制定的目的，深圳市衛生計生委醫改辦處長李創告訴《中國醫院院長》，《意見》主要有三個目的：一是完善對公立醫院的財政補助政策，政府希望在對公立醫院加大投入的同時評估公立醫院的財政使用效率；二是人事制度改革中重要的一點，即對醫院領導班子進行年度績效考核，主要考核其所在醫院的運營情況；三是作為基本醫療服務的主體力量，公立醫院需規范運營，因此通過一套指標體系使其在政府規定的路面上“行駛”，而非“自由馳騁”。
考核指標包括功能定位、公共服務、創新發展、成本效益、經濟管理和社會滿意度六方面，對各指標完成情況行量化打分，總分為100分。其中，醫院功能定位30分，公共服務10分，創新發展20分，成本效益20分，財務管理10分，社會滿意度10分?！八性u價分數是根據功能定位、工作重要性制定，具有綜合性和可量化性特點。將根據綜合醫院與?？漆t院、市屬醫院與區屬醫院的功能定位差異，分類制定各級各類公立醫院的綜合目標管理責任制，明確考核指標和評分細則。為保證評價結果準確，我們通過科學的信息化手段評價，并堅持對整個評價過程負責的態度，做到公正、公平、公開?！崩顒摻榻B。
例如，醫院功能主要評價公立醫院落實政府下達的基本醫療衛生服務任務，促進基本醫療服務的公平性和可及性，保障基本醫療服務安全和質量等情況；醫院財務管理主要評價公立醫院執行財務、資產和醫保管理等有關規定，保障國有資產安全和完整，控制醫保費用支出等情況。原則上，公立醫院運營管理績效評價每年一次，結果分為A、B、C、D、E五檔；一個年度內，不允許出現所有公立醫院被評為A級；評價結果每年向社會公開。
對深圳公立醫院而言，此次可以說是一次顛覆性變革、一次運營范式重構的改革。
醫院醫保管理細則范文6
關鍵詞：體檢檔案 管理 對策
健康是社會和個人的資源。各級政府和人民群眾越來越認識到身體健康的重要性，同時隨著社會保障體系的不斷完善，我們體檢工作任務越來越繁重，我中心自2006年成立體檢中心以來，擔負著上級部門要求的參合農保健康體檢、城鎮醫保健康體檢、學生體檢、食品和公共場所從業人員的健康體檢、工礦企業體檢和婦女健康促進工程、兩癌篩查等任務，2010年的體檢人數已達到3萬余人，面對形成的如此眾多龐大的體檢檔案，如何進行管理已成我們檔案工作者需要面對和思考的問題?，F對此談幾點粗淺的看法。
1.存在的現狀
目前，醫院其它門類的檔案管理制度較為健全，但是對近幾年形成的體檢檔案的管理制度還有欠缺，加之檔案人員意識不夠強，經驗不足，檔案軟件信息化的利用不夠，科技手段未能在體檢檔案管理中發揮應有的作用，與醫院的快速發展差距較大[1]。具體表現在以下方面：
1.1重要性認識不足，相關制度不夠健全，工作人員意識淡薄
由于體檢檔案制度的欠缺，做體檢的人員往往重視體檢工作，而忽視體檢后形成的健康檔案的管理工作。有的為圖方便，甚至將檔案材料隨意堆放，造成材料的丟失或損壞；有的因意識不強，在體檢檔案形成過程中存在、漏交、補交等現象，諸此種種，不僅影響檔案質量，還給以后的查閱利用帶來了隱患。
1.2業務素質偏低，專業知識薄弱
中心的檔案人員都是半路出家，多數還是兼職，且進修和培訓的機會不多，所以業務水平和知識理論都不夠高，對健康檔案的歸檔范圍把握不是很準確，導致歸檔質量不高。
1.3 信息化程度不高，硬件條件差
目前我中心的檔案專業軟件與體檢工作專業軟件各自成塊，單機操作，不能共享信息，檔案歸檔的信息化還是處于基本的簡單錄用、從手寫歸檔案卷到計算機打印的起步階段，無紙化、電子化、網絡化的程度不高。
2.建議與對策
2.1領導重視，提高各類人員對檔案管理工作重要性的認識
2.1.1檔案是人類的寶貴財富，也是醫院的重要的資源之一。中心負責人應提高認識，重視檔案工作，將檔案工作納入中心的年度計劃和各科室的工作職責，并根據上級部門的檔案考核細則，層層細化，逐條分解，制定適合本單位的檔案管理制度和考核細則，并進行定期考核評價。
2.1.2普及檔案知識。通過中心OA內網上的教育園地，以集中學習和個人自學相結合，組織相關人員認真學習《中華人民共和國檔案法》、浙江省實施《中華人民共和國檔案法》辦法、《寧波市檔案工作條例》、《醫學科學技術檔案管理辦法》等檔案相關法律法規，營造學習的氛圍、宣傳檔案的重要性。
2.2 改善硬件條件
重新規劃體檢中心的業務用房，設立體檢檔案專門的存放地點，按照體檢種類進行分類存放，規范管理。
2.3加快檔案管理方面的人才培養，以提高管理人員的素質和水平
2.3.1加大中心檔案人才的培養和引進。通過全員競聘，將真正熱愛檔案工作的優秀人才充實到檔案管理工作崗位上，以實現人盡其才，才盡其用，提高檔案隊伍的整體實力。
2.3.2加強檔案人員的培訓。定期邀請上級檔案部門的專業技術人員來中心講座，鼓勵檔案人員積極參加繼續教育和檔案部門組織的各類專業知識培訓，不斷增強個人的技能和專業水平，提高其綜合素質。
2.3.3提高檔案人員的工作自覺性，將平時收集和年終歸檔結合起來，體檢中心的檔案人員加強平時的收集工作，中心的綜合檔案專職人員從辦公室坐等接收轉變為主動上門催收，指導體檢檔案的錄入、收集工作，各部門檔案人員協同配合，從源頭上把握檔案收集的完整性。
2.4加強信息化工程建設，以實行信息資源共享
通過建設體檢信息系統，將先進的信息處理技術應用于體檢的業務管理中，進一步提高體檢質量，并使之成為醫院信息化建設的一個重要組成部分[2]，為早日實現體檢中心的醫療平臺和檔案系統的網絡互通打下基礎。
2.5依據上級部門的檔案考核細則，參照文書檔案的歸檔要求，制定完善體檢中心檔案工作制度，明確體檢檔案的分類大綱、編目方法和具體歸檔范圍。
分類大綱：體檢檔案為T，保管期限為永久。
分兩級目錄，一級目錄為T；再以類別為單位，二級目錄為參合農保健康體檢T1、城鎮醫保健康體檢T2、學生體檢T3、食品和公共場所從業人員的健康體檢T4、工礦企業體檢T5、婦女健康促進工程T6、兩癌篩查T7，以此類推。
每種類別以村或公司為單位進行整理、裝盒、編號，參照文書檔案的歸檔方法將紙質資料進行規范整理；非紙質按年度進行光盤刻錄備份，按光盤檔案規范整理。
體檢檔案是醫院檔案的重要組成部分，更是人民群眾預防疾病，保持身體健康的重要參考資料。醫院領導應將此項工作納入議事日程，加以重視，建立健全體檢檔案的各類制度，檔案工作人員應加強學習，不斷提高自身素質，改革創新，更新檔案觀念，為實現體檢檔案管理的規范化、科學化、現代化而貢獻自己的力量。
參考文獻：
