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居民醫保工作計劃范文1
一、社保工作
2012年勞動所完成城鄉居民養老保險參保1511人，提前半年完成區下達的目標任務107%；60歲以上待遇領取人員1300人，參保繳費率和基礎養老金發放率均達100%；居民醫保新參保1984人，完成目標任務的110%；續保21122人，全面完成目標任務，走在全區社保工作的前列，排名第二。此項工作關系到社會的穩定，經濟的發展，百姓的安居，2013年我們將更加重視這項工作的重要性、長遠性,切實做實做細社會保險的各項工作，包括城鄉居民養老保險待遇資格認證、養老保險、城鎮居民醫療保險、城鄉居保續保擴面等，并且把城鄉居保以及居民醫保的續保擴面工作列為重中之重。我們將提前謀劃，全面部署,加大宣傳力度，通過宣傳發動、典型帶動、服務拉動，全方位大力度推進城保、醫保的續保擴面工作，計劃在本年度前完成2013年居民醫療保險新參保及續保的目標任務，確保在全區社保綜合工作排名前列。
二、就業服務工作
就業乃“民生之本，和諧之基?！?013年我們將以精心打造“十五分鐘就業服務網”為一主要抓手，創建充分就業示范社區，把社區平臺建設和促進就業作為工作之重心。計劃根據勞動市場需求，以就業為導向，結合失業人員自身特點，預計定期組織技能培訓不少于280人，創業培訓不少于120人，服務企業用工不少于800人，失業人員再就業不少于300人，就業困難人員實現再就業不少于100人，全面提高轄區失業人員職業技能水平與參與市場競爭能力以及勞動者就業率。對上我們將積極爭取就業創業扶持政策和扶持資金，確保明年將創業補貼政策更大程度落實到位，進一步擴大就業創業政策惠普范圍，將困難家庭納入就業援助計劃，加強對失業登記的高校畢業生就業創業扶持，全力推進再就業援助工作精細化管理，全面提升公共就業服務水平，確保完成社區的省級充分就業示范社區的創建指標。
二、企業退休人員工作
居民醫保工作計劃范文2
其中，為了支持非公立醫療機構提升服務能力，在此前鼓勵試點的基礎上，《意見》明確提出全國允許醫師多點執業。
《意見》主要內容
① 放寬舉辦主體要求
將香港、澳門和臺灣服務提供者在內地設立獨資醫院的地域范圍，擴大到全國地級以上城市；
其他具備條件的境外資本，可在中國（上海）自由貿易試驗區等特定區域設立獨資醫療機構。
② 放寬服務領域要求
凡是法律法規沒有明令禁入的領域，都要向社會資本開放。
③ 放寬大型醫用設備配置
嚴格控制公立醫療機構大型醫用設備配置，充分考慮非公立醫療機構的發展需要，并按照非公立醫療機構設備配備不低于20%的比例，預留規劃空間。
④ 各級衛生計生、中醫藥行政管理部門要加強與有關部門的協調和溝通，完善相關配套支持政策。⑤ 加快落實非公立與公立醫療機構在設置審批、運行發展等方面同等對待的政策。
Good News好消息
國家衛生計生委明確將設藥企行賄黑名單
日前，國家衛生計生委正式《關于建立醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄的規定》，對5年內兩次及以上登上“黑榜單”的企業，全國所有公立醫療機構在兩年內不得購入其藥品、醫用設備和醫用耗材。
艾滋病防治納入政府購買服務計劃
近日，在《國務院辦公廳關于政府向社會力量購買服務的指導意見》下發后，財政部初步確定將農業部、教育部等19個中央部門納入2014年度政府購買服務工作計劃，其中涉及艾滋病防治、失能老人養老服務等近30個項目。
北京將嚴控醫院藥品采購及使用
近日，北京市衛生局《北京市醫療機構藥品采購和使用若干規定》。今后，醫院要建立藥品使用監控制度，包括定期公布用藥金額、用藥量排名前列品種使用情況；建立藥品使用動態監測制度和超常預警機制。
北京城鄉居民大病醫保試行辦法
1月2日，《北京市城鄉居民大病醫療保險試行辦法》對外，凡北京市城鎮居民基本醫保和新農合參保人，年度醫療費用超過指定額度，超出支出可按比例報銷，且報銷不設封頂線。報銷所需資金從居民醫?；?、新農合基金中劃出。
Bad News壞消息
陜西販嬰案4名醫院管理者受審
1月6日，與陜西富平產科醫生張淑俠拐賣兒童有關的事業單位人員涉嫌失職罪一案開庭審理，原富平縣婦幼保健院院長王莉、副院長姚軍民、產科主任高文平、產房臨時負責人司欣出庭受審。檢察院認為，被告四人在工作中嚴重不負責任。
甘李藥業7人因賄賂醫生被批捕
1月8日，湖北省經偵部門透露，2013年11月，警方已正式批捕甘李藥業駐湖北的7名醫藥代表。由于涉及金額巨大，該案已被列為湖北重大經濟案件之一進行處理。省公安廳、衛計委已經要求湖北所有收受賄賂的醫生退繳贓款。
上海2013年近1/4急救醫生離職
1月7日，上海市醫療急救中心表示，在市內人口最為密集的中心城區，僅有164名急救醫生可供派遣承擔急救任務，而2013年有近1/4的急救醫生離職，院前急救資源緊缺。
居民醫保工作計劃范文3
**年我市被列入國務院城鎮居民基本醫療保險試點城市。根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號，以下簡稱《指導意見》）、《安徽省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險工作的意見》（皖政〔2007〕85號，以下簡稱《意見》），結合本市實際，現就試點工作提出如下實施意見，請結合實際，認真貫徹落實。
一、目標任務和基本原則
（一）目標任務
**年全市三區四縣均納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。到**年底全市參保人數達到12.5萬人以上，基本實現全覆蓋。
（二）基本原則
堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求。隨著經濟發展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、財政補助標準和醫療保障水平。堅持自愿原則，充分尊重群眾意見，通過政策引導，調動城鎮居民參保積極性，鼓勵群眾連續參保，對參保居民實行屬地管理。堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。
二、政策銜接和試點要求
（三）做好政策銜接
按照國務院《指導意見》、省政府《意見》的要求，對《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）確定的參保范圍、籌資標準、困難群體繳費和補助、基金管理、社會監督等具體規定，進行完善和銜接。
（四）試點要求
各地要嚴格按照國務院《指導意見》、省政府《意見》和本實施意見要求，于**年6月中旬前出臺本地試點實施方案。同時，著力做好現行制度與試點方案的銜接過渡，確保穩健運行。
三、對現行政策的調整
對現行政策調整的重點是：降低參保人員和低收入人群個人繳費標準；提高大病重病對象的保障水平；探索建立城鎮居民連續參保繳費的激勵機制；研究制定城鎮居民與其它保險制度的銜接辦法。
（五）參保范圍
不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其它非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
按上級政府相關規定將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍。
（六）基金籌集
學生、少年兒童每人每年籌資額：市轄區：130元，市轄縣：115元。
其它城鎮居民每人每年籌資額：市轄區：260元，市轄縣：245元。
實行全市統一的個人繳費標準。學生、少年兒童每人每年30元；其它城鎮居民每人每年160元。
上述籌資額扣除個人繳費部分后，所需資金由各級財政予以補助。
城鎮低保居民中的三無人員，個人繳費部分由統籌地區財政給予全額補助；其它城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳費部分由統籌地區財政按50%的比例給予補助。
城鎮低保居民、城鎮低保居民中的三無人員和低收入家庭60周歲以上的老年人的身份由民政部門負責認定。喪失勞動能力的重度殘疾人的身份由殘聯部門負責認定。
（七）保險待遇
實行全市統一的城鎮居民基本醫療保險待遇支付標準。
1．起付標準（起付線）
一級醫院100元；二級醫院300元；三級醫院500元（含市外二級以上醫院）。一個年度內因患疾病，在二級及二級以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；在一級醫院多次住院，分次計算起付線。
學生、少年兒童患病在二級及二級以上醫院住院起付線為200元。
城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，因病住院可享受“零起付線”待遇。
2．報銷比例
住院報銷比例：一級醫院65%；二級醫院60%；三級醫院55%。
特殊疾病門診報銷比例：患急慢性腎功能衰竭進行的血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血?。┻M行的放化療、器官移植后的抗排斥治療所發生的大額門診醫療費用按住院管理，6個月結算一次；患其它特殊疾病，醫療費用累計計算，每年報銷一次，個人支付200元后其余符合規定的費用按50%的比例進行報銷，年度報銷最高限額為2000元。
參保人員連續參加城鎮居民基本醫療保險，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報銷比例相應提高2%，連續參保5年（含5年）以上的，報銷比例可相應提高10%。中斷繳費的按首次參保支付待遇。
3．意外傷害補償
學生、少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療費用實行“零起付線”，符合規定的費用按80%的比例予以補償，補償限額為每年2000元。
學生、少年兒童因病或發生無責任人的意外傷害事故死亡，一次性補償其法定受益人10000元的撫恤金。
其它城鎮居民發生無責任人的意外傷害事故住院治療的，其醫療費用按因病住院規定補償。
4．二次補償
按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則確定基金管理使用，根據基金運行情況建立正常的待遇調整機制。當年度基金結余（含上年結轉資金）超過當年籌資總額的20%時，應實施二次補償。二次補償的對象主要是住院醫療費用個人支付部分超過當地居民年度人均可支配收入（以當地統計部門前一年的數據為準）的大病患者。二次補償的比例視基金結余情況而定。
四、管理和服務
實行全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理和服務制度。
（八）確保財政補助資金落實
各級政府要積極調整財政支出結構，加大財政投入，將補助資金足額納入預算，保證資金及時到位。市、區（縣）兩級財政補助資金應于每年10月31日前劃入醫?；鹭斦?。
（九）加強基金管理
醫?；饘嵭惺罩Фl線管理，嚴禁擠占挪用。各地要建立醫?；鹗罩Ч局贫龋鞯蒯t保經辦機構要在每年6月份前將上年度醫?；鹗罩闆r向社會公布，接受社會監督。
（十）規范參保登記時間
城鎮居民基本醫療保險集中登記參保時間：在校（包括學齡前兒童學校、幼兒園等）學生為每年8月—9月；其它居民為每年6月—7月。未在上述規定時間登記參保的，參保時應全額繳費（個人繳費部分），未參保期間的醫療費用不予報銷。
（十一）做好與有關制度間的銜接
1．與城鎮職工基本醫療保險制度的銜接
法定勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險的，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。符合退休條件時，按城鎮職工基本醫療保險相關規定，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
已辦理退休的城鎮企業退休人員無醫療保障的可自愿暫行參加城鎮居民基本醫療保險。
2．與社會救助制度的銜接
參保人員年度醫療費用按城鎮居民基本醫療保險規定報銷和補償后個人負擔的醫療費用過重或難以承擔的，可按規定程序向當地民政部門申請醫療救助。
3．與其它社會保險、商業保險的銜接
同時參加城鎮居民基本醫療保險和商業保險的居民患病發生醫療費用，可以憑患者醫療費用發票和費用清單等復印件及商業保險公司結報單據等材料到醫保經辦機構按規定辦理報銷（補償），報銷（補償）待遇與未參加商業保險的參保人員一致。對參加新農合的農村戶藉城鎮在校學生，又參加城鎮居民基本醫療保險的可享受兩次報銷（補償）待遇，第二次報銷（補償）在醫保經辦機構辦理時，對未納入新農合補償范圍部分和新農合補償后的余額部分進行審核和結算。
4．與現行政策的銜接
本意見作為《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）的修訂和補充，凡本意見未涉及的仍然按《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》執行。
（十二）實施定點醫療
參保人員在當地定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用實行記賬管理，醫療終結或出院時，參保人員只要支付按規定屬于個人承擔的醫療費用，其余費用由定點醫療機構按照服務協議與醫保經辦機構結算。
（十三）強化公共服務和管理
充分發揮街道、社區、學校等組織的作用，建立健全醫療保險公共服務和管理服務網絡。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍。通過降低起付標準、提高報銷比例等措施，積極引導參保人員有效享受社區衛生服務。加強對定點醫療機構的動態管理，對違法違規或不履行定點義務的堅決予以嚴肅處理。要探索建立健全基金的風險防范和調劑機制以及門診費用統籌辦法。有條件的區縣可結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。
（十四）繼續完善各項醫療保障制度
要在城鎮職工基本醫療保險的制度框架內，著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員參加基本醫療保險問題。進一步完善現行的城鎮職工基本醫療保險制度，解決好非公經濟組織從業人員、靈活就業人員、農民工等群體的參保問題。對長期隨父母在城市上學和生活的農民工子女，要按照屬地參保原則，積極解決其基本醫療保障問題。
五、加強組織領導
（十五）建立城鎮居民基本醫療保險領導組織
市政府成立城鎮居民基本醫療保險聯席會議，負責統籌協調和指導全市城鎮居民基本醫療保險工作。各地要根據實際情況，建立相應的領導組織，研究制定相關政策措施，加強政策落實情況的督促檢查，協調解決工作中出現的問題。
（十六）制定工作計劃，實施動態調度
各區縣要按照“6月中旬前制訂好實施方案”、“年底實現全覆蓋”和“及早實施新方案平穩過渡”的目標任務，制訂好今年具體工作計劃，對試點實施方案出臺、實施時間、推進步驟、宣傳培訓、保障措施、制度評估以及財政補助資金的預算等作出詳細安排，并實施動態調度，確保今年7月底參保擴面工作基本落實，11月底前全面完成年度擴面任務，確保試點取得圓滿成功。
（十七）提高經辦和服務能力
根據城鎮居民基本醫療保險工作的需要，加強醫療保險經辦機構建設。研究建立與服務人群和業務量掛鉤的經費保障機制，建立醫療保險管理服務的獎懲機制。各級經辦機構要優化經辦流程，建立健全統計報表體系，拓展和完善計算機管理系統，不斷提高經辦管理機構的管理和服務能力，逐步實現服務管理的規范化、標準化、信息化。
（十八）加強部門配合
勞動保障部門要切實擔負起組織實施職責，組織制定有關政策、實施方案和配套措施，及時提出工作意見和建議。發展改革、衛生、藥監等部門要深化醫藥衛生體制改革，加強藥價管理，做好藥品和醫療器械的質量監督管理。財政部門要將城鎮居民基本醫療保險補助資金納入預算，支持醫療保險經辦服務體系、社區衛生服務體系和社區勞動保障服務平臺的建設，加強基金的監督管理。教育部門負責組織協調學生參加社會醫療保險。民政部門要協助做好社區居民參保組織實施工作以及醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接工作，形成做好城鎮居民基本醫療保險工作的合力。
居民醫保工作計劃范文4
1、為確保參保居民正常享受待遇，今年上半年我們社保所對全鄉參保居民的參保信息逐一進行了核對，將系統中錯誤人員的信息包括參保金額進行更正，確保了參保居民及時領取到養老保險金。
1、城鎮醫療保險工作。我鄉新城合參保率已達70%以上， 2015年城鎮職工醫療保險參保人數231人參保金額26880元。
2、新農合工作。2015年，__鄉參合情況：
2015年全鄉參合戶數8993戶共36630人。參合率94.6%,總收繳參合資金4029300萬元，其中五保低保人員1056人。
參合農民受益情況：截止5月底，新農合對參合農民門診統籌補償減免39492人次，累計補償金額38.1萬元。累計住院1786人次，累計補償基金497萬元
今年是新型農村和城鎮社會養老保險工作的第五年，2014年我鄉共有18927人參保，參保率達92%參保金額2544300元，其中已享受待遇人員7168人,每年就可為我鄉群眾帶來400多萬元的收入。
（二）2015下半年工作計劃
1、主動發揮社保所紐帶作用。積極聯系上級部門對就業困難人員進行培訓、推薦就業，開發公益性崗位安置。
2、城鎮居民醫療保險工作，由于沒有門診費，繳費基數高，居民參保積極性不高。很多居民參保后覺得沒有實惠，一部分家庭也不能承受保險費，大部分居民反應，農合才交110元，門診可以報銷，而城鎮居民醫保不能報銷門診，導致該項工作難以開展，今后社保所將加大城鎮居民醫療保險的宣傳力度使我鄉城鎮居民住院得到保障。
3.新型農村社會養老保險由于種種原因，造成部分人員戶籍關系存在不同的問題，給參保工作帶來一定困難。如：實際年齡與戶籍年齡存在較大差距人員；部分長期在外且無法及時回來辦理二代身份證人員等；今年下半年社保所將對我鄉所有參保居民的信息逐一進行核對，確保參保信息準確檔案清楚明了，使參保居民準時領取基礎養老金。
居民醫保工作計劃范文5
結合當前工作需要，的會員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況總結
為進一步加強醫療保障基金監管，規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，促進醫療機構健康發展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據上級文件及會議精神，阜南縣醫療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，現將相關開展情況總結如下：
一、工作落實情況
（一）成立行動小組，強化組織領導。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫保局成立了縣醫保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組，統籌負責專項行動工作。
（二）制定工作方案，明確行動要求。根據上級相關文件精神，縣醫保局于2020年4月27日印發了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規范可循。
（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫保局召開全縣醫保系統打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關各股室及二級機構、全縣定點醫藥機構共200多人參會，縣醫保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫保監管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行了安排部署。縣醫保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發，對在打擊欺詐騙保中發現的違規行為嚴格依法辦事，按規定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓，認真學習《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》；三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫保局微信公眾號、政府網站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區、鄉村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫?；鸨O管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。
（四）嚴格督導檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫保經辦機構、定點醫療機構和醫共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫?；鹬鲃由暾埻嘶乜h財政局社會保障基金醫保專戶；二是縣醫保局對“兩機構一賬戶”進行抽查，對抽查時發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法使用醫?；鸬男袨椋酪幰婪◤膰理敻裉幚?，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。
二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況
截至目前，阜南縣醫保局2020年共查處87家協議醫藥機構，其中，定點醫療機構48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規醫保資金?14953583.72 元，協議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫藥機構，移交縣衛健委3起，移交市場監督管理局1起，上報縣紀委監委2起。行政處罰1人，涉及醫保資金4113元，罰款8223元。
（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫療機構自查自糾全縣共有48家定點醫療機構上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。
（二）對協議醫藥機構打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙?？h醫保局結合調研情況及日常監管經驗，進一步改進監督方式。對實地檢查分醫院類型開展進駐式檢查和常規檢查，同時，定時開展數據分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現監督檢查實時化、常態化、制度化。
（1）進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。
（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫藥機構開展2輪次不定時檢查，共發現?36 家次定點醫療機構存在違規行為，共追回金額 4284762.65 元。
（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫保局發現全縣定點醫療機構康復理療病歷存在較為混亂的現象，縣城鄉居民醫保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。
（4）上半年度綜合檢查?？h醫保局于2020年7月3日下發了關于開展2020年上半年城鄉居民醫保基金專項檢查的通知，并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫藥機構醫保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。
（5）數據分析及指標性扣款。2020年1月，縣醫保局對全縣定點醫療機構2019年第四季度醫保監管數據進行結果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執行按病種付費、選擇性執行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。
（6）對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。
2020年3月24日下發了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉衛生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。
2020年4月10日下發了縣委第二巡察組對阜南縣醫保局開展巡察期間發現洪河橋鎮和柴集鎮衛生院存在違規掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。
（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉居民醫保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉衛生院17530.47元，安徽醫科大學附屬阜陽醫院43152元，阜陽民生醫院35520元，阜陽市婦女兒童醫院11188.8元。累計追回金額107391.27。
（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治
2020年，發現1例參?；颊呓栌镁驮\證套取醫?；瓞F象。涉及醫保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。
三、下一步工作計劃
（一）加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。加強對《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》的宣傳，要求各協議醫療機構定期組織醫務人員學習醫保相關法律法規和各種政策，充分認識到醫保政策可持續發展的重要性，認真貫徹落實相關政策，引導全縣定點醫藥機構規范診療行為，主動建立健全醫藥機構內部的醫?；鸨O管制度。
（二）持續加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫保局將繼續加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《安徽省基本醫療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手，以大數據篩查為基礎，采取實地抽查、現場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構的診療價格和藥品使用規范進行重點核查，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費行為。
（三）嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為?？h醫保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫藥機構對專項行動中發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫保政策執行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復問題的發生。
（四）鞏固專項行動成果，加強監督管理工作?？h醫保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監督管理制度，持續強化監督管理工作，嚴懲違規行為，堅決遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，當好醫?；鸬摹笆亻T人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫保政策得到有效落實，醫?；鸢踩椒€健康運行。
居民醫保工作計劃范文6
一、醫療保險基金運行的主要風險
1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫療保險費；
2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業數量較多，這些困難企業退休人員所占比例大，多數退休人員年齡大，患病住院率高，使用統籌基金數額大；二是一些困難企業職工參加醫療保險前醫療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫療保險待遇就集中就醫，過多消費醫療資源，導致了就醫住院人數和統籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數額不斷增加，占用了一部分統籌基金，在一定程度上降低了統籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。
3、醫療費用逐年攀升。一是隨著醫療保險覆蓋面的逐年擴大，參?；颊叩慕^對數必然增加。二是實施基本醫療保險制度已有10年時間，參保職工對醫療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫保費用支出系數嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發病率增加。
4、醫患行為不規范。一是個別定點醫療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫療服務時，違反協議管理的有關規定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫療機構聯合，通過多做大型醫療設備檢查、將醫保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫療保險統籌基金；三是隨著參保人數的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數量上的逐步增加，而且由于一些醫療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫療費逐年增加。
5、工作機制不健全。一是企業改革改制加大了醫保基金運行風險。這部分企業由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負擔轉嫁給醫保部門，政府對改制企業部分退休人員繳費標準在政策上還給予照顧，減少了統籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能彌補這部分人員就醫的支出；二是由于醫保經辦機構受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫療保險經辦部門對定點醫療機構的監管力度不夠，造成基金流失。
二、針對基金運行風險的幾項規避措施
醫療保險基金運行的優劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發展和穩定的大局。因此，采取措施努力規避醫療保險基金風險，提高醫療保險基金運行質量勢在必行。
1、加大政策宣傳力度，合理引導醫療消費。將醫保政策、操作流程、服務承諾向社會各界和參保人員進行公示范，使社會各界關心、支持、參與醫療保險制度改革。要加強醫患雙方教育，防范道德風險，使定點醫療機構及其醫療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優質、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫療消費。積極引導廣大參保職工，養成良好的就醫習慣，小病到社區，大病到醫院，合理利用醫療衛生資源，提高醫療保險基金的使用效率。
2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風險。在當前擴面工作形勢逐年嚴峻的情況下，千方百計積極擴大醫療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系，滿足不同人群的醫療需求。目前主要是應抓好混合所有制企業、改制企業、私營企業等非公有制企業參保工作，特別是城鎮居民基本醫療保險試點地區要以國家實施全民醫保目標為契機，認真抓好城鎮居民參保工作，適當放寬政策，將符合條件的城鎮居民及城鎮人口中沒有醫療保障的人員都納入醫療保險中來，真正實現醫療保險的“大數法則”，達到真正意義上的“廣覆蓋”，進一步夯實統籌基金積累，提高基金抗風險能力。
3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經辦機構、勞動執法聯動機制，事前、事中稽核有機結合，即做好收又管好支。依據國家社?；鸸芾碛嘘P規定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務，量化工作指標，大力開展基金稽核工作。依據有關規定，對這部分單位參保人數、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關規定給予相應處理，進一步提高參保信息的真實性和準確性。
4、完善政策體系，規避基金運行風險。在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，遵循醫療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業做到應收盡收、應提盡提、應補盡補；盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監管措施。通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。
