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醫保風險管理制度范文1
關鍵詞：風險管理；骨外科；護理；應用
風險管理是指對經濟損失的風險予以發現、評價，并尋求其對策的管理科學，以減少經濟損失的風險和法律訴訟為目的[1]。護理風險是指存在于護理過程中所有不確定的危險因素，均可能直接或間接造成患者死亡或損傷和傷殘的一切不安全事件[2]。護理風險管理是指對護理工作中存在的或潛在的風險事件及預防方法的識別、評價，并尋求處置對策和科學管理[3-4]?！搬t療護理風險無處不在”是所有醫務工作者的共識。骨外科住院患者多因車禍或意外事故，急診多、創傷嚴重、病情復雜、術后管道多、臥床時間及病程長，對護理要求高，難度大。護理風險多，護理風險管理的處置相對較難。在當今醫患關系緊張的前提下，護理質量的好壞直接反應了醫療水平的高低[5-6]。針對本科室護理風險和管理的特點，我們更應正確認識、評估、防范、規避和補救風險，防患于未然，消滅相關風險問題，尋求防范措施，降低護理風險系數，杜絕護理缺陷、避免護理風險的發生，從而提高護理質量。本科室自2011年7月開始實行護理風險管理，對相關護理風險因素進行分析歸納并實施對應的風險管理方法，現總結如下。
1 骨科護理風險因素分析
1.1 護理操作未按護理操作相關制度進行，從而導致護理缺陷的風險
骨科病房內患者多，病情復雜，各種基礎護理和專科護理操作內容多，護理人員工作繁忙，在執行各種護理操作的時候，對各種操作制度的執行可能會松懈。如骨科患者輸液多，用藥品種多，在配藥時，如果不執行嚴格的查對制度，就會出現少用、多用、錯用藥物的風險因素；在為患者靜脈輸液或換水時，如果不執行嚴格的查對制度，就會出現“吊錯水、換錯人”的極大風險。在對病人傷口進行處置時，如果不嚴格執行無菌操作制度，可能會導致感染的風險[7]。護理人員在交接班時，如果不執行嚴格的查對制度，可能會導致對病人的病情認識不清，評估不充分而未采取相應措施，從而導致出現壓瘡、燙傷、肺部感染、口腔感染等護理并發癥的危險；在對病人護理分級制度執行不嚴格的情況下，可能會影響病情的觀察，嚴重者影響病人的生命。
1.2 相關專科醫學和護理知識缺乏，對現存的和潛在的護理問題預見性不足而造成的風險
本類風險突出體現在急診患者入院時，由于傷員的病情復雜、嚴重、變化迅速，而護士對相關的專科知識理解不夠，只會機械的執行醫囑，不能配合醫生觀察相關傷情，可能會疏忽有關潛在的創傷，不能及時發現病情的動態變化和了解潛在的并發癥。如對骨盆骨折患者只觀察到骨盆骨折，而沒有考慮到骨盆骨折易伴發休克、尿道、膀胱及相鄰臟器的損傷；在對疾病相關知識了解不充分如術后并發癥的知識，未能采取相應護理措施而造成風險，如小腿骨折患者容易出現骨間膜室綜合癥；全髖關節置換術后容易發生下肢深靜脈血栓；長骨干骨折患者容易出現脂肪栓塞。
1.3 護理操作不熟練，業務素質較差而導致的風險
骨科患者相關的護理操作內容繁多，護理人員在各項護理操作時，如果護理操作能力較差，在進行各項基礎護理和專科護理時，經常出現操作失誤等情況，會導致對患者的搶救和治療不及時，各項護理操作的目的無法達到，嚴重者會造成損傷加重，如對頸椎骨折患者翻身時，操作不當易發生呼吸心跳驟停；脊柱損傷患者的搬運和翻身時，未保持頭、頸、軀干一致會導致損傷加重；骨折打石膏患者，若錯誤的搬運，會導致石膏變性、折斷。
1.4 護患溝通不充分，患者對相關護理工作不配合的風險
護理人員除了具備良好的護理操作能力以外，還應具備良好的溝通能力。骨科患者中，大多患者及家屬情緒較急躁，對相關疾病的診療程度不了解，迫切需要進入手術室手術，而認為術前的相關準備工作沒必要。護理人員如果掌握不好良好的溝通技巧，不具備良好的溝通能力，在與病人溝通時語言簡單，對病情的解釋及相關術前準備的目的和方法解釋不清楚，就會導致患者對病情不了解，對護理操作的不配合[8]。
1.5 環境及其他方面的風險
骨科各種患者在不同疾病時期可參與不同的活動。臥床患者如果未加防護欄易發生墜床風險；拄拐行走者如果發生地面濕滑等情況，易滑倒導致再次骨折的風險。
1.6 未及時履行風險告知義務而導致的風險
骨科護理人員由于工作繁忙，在操作時很容易忘記告知相關風險，如吸痰時告知患者其目的是為了保持呼吸道通暢，但對可能損傷粘膜而出血的風險沒有告知；口腔護理時對可能出現呼吸道誤吸的風險未告知；輸液治療時對相關藥物可能引起的不良反應未告知。各種風險如果不告知患者及家屬，一旦發生，會導致患者及家屬對護理人員的不理解，對醫院的不信任。
1.7 護理記錄風險
護理人員在撰寫護理記錄單時，如體溫記錄單，如果不做到準確及時的記錄，可能會導致延誤對病情的觀察和治療。
1.8 護理人員自身保護不嚴格而導致風險
護理人員在進行各種護理操作時，應嚴格注意自我保護。若保護措施不嚴格，很可能會導致針刺、感染等風險
1.9 醫療費用
醫療費用是病人比較關注的敏感問題，尤其是農村病人和低收入人群病人，隨著住院天數和治療、藥品等費用的增加，一旦病情有反復、波動或未達到預期治療效果，就可能因醫療費用或因收費差錯引發糾紛。
2 護理風險管理
2.1成立護理風險管理小組
成立護理風險管理小組，由護士長領頭，制定有關操作流程及注意事項，制定具體的預防措施，在執行各項護理操作時，嚴格遵守護理操作的規章制度。護士長和其他護理人員隨時監督檢查每個護理人員的規范制度的執行并記錄。同時風險管理小組應針對各種風險因素進行總結歸納，讓科室每位護理人員學習并反饋信息[9]。
2.2 制定風險應急處理流程
根據骨科常見和潛在的護理風險，制定各種潛在疾病和并發癥的預防等應急預案處理流程，組織全科護理人員進行學習，了解風險管理的目的及作用，認識風險的 存在，重視風險的防范。對高風險的護理流程，如患者的搶救、意外事件的處理、各種術前準備或化驗準備等應制定出具體的防范措施。如在各種護理操作的每個步驟，每個環節都必須實行實名簽字，可以加強護理人員的防范心理，杜絕護理風險的發生。
2.3 加強風險監控
采用定期、不定期、隨機的方式，對護理人員的各種護理操作和患者的狀況進行監控。特別是新護士，由于業務能力差，極容易發生安全隱患。在新入院患者或手術后患者，應該加強監控，了解護理人員在相關護理的風險管理能力并記錄。在重點時段，如交接班、節假日時，也容易發生護理風險，更應加強監控。一旦發生護理風險，當事人、全科人員應組織針對性的講座分析發生原因，采取相應措施，預防該類風險的再次發生。
2.4加強護理人員的知識技術和操作培訓
全面地進行護理人員?？浦R培訓，定期開展護理查房及疾病相關探討。特別是低年資的護理人員，剛走上工作崗位，對各種骨科?？浦R了解不全面，對各種?？撇僮鞑煌晟啤槍π缘亻_展各種?？苹局R培訓和各種護理知識的考核。通過培訓和考核通過后，每位護理工作人員應都能夠熟練掌握骨科各種疾病的專科知識和護理知識。全科室護理人員都應定期進行護理操作能力考核。輪流進行各種基礎護理操作方法和?？谱o理操作方法的培訓和考核。針對骨科病人的各種疾病狀況，有效地強化護理人員的護理操作能力，提高業務素質，從而規避風險。
2.5 維護病區環境安全
在科室環境管理方面，當班護士應做好觀察。一旦觀察到潛在因素會導致風險發生，應立即解決。對于老年人、小兒、手術后患者更應加強觀察。如病床應加防護欄，各種生活用品和醫療用品擺放應遠離小兒，以防止發生意外事故，病房室內和走廊及衛生間應保持地面干燥，以防止病人滑倒受傷。
2.6 風險告知義務
護理人員在進行護理操作時基本都明白相關操作的風險，只是很少告知患者。針對這一現象，科室定期組織人員學習風險告知義務的重要性，不定時檢查護理操作人員的執行程度并記錄。
2.7 定期檢查護理記錄單
強調護理記錄單的重要性，定期檢查各項護理記錄單。發現錯誤或失誤立即糾正并追究相關護理人員責任。
2.8 增強自我保護意識
護理人員每天交班時都強調自我保護，在各項有風險的護理操作中，配備良好的防范措施。
2.9 明確收費
嚴格按照物價標準收取各種治療、護理等費用，每日為病人提供費用明細清單，對病人不明白的收費項目及時進行解釋，如有錯收、多收應及時糾正。醫保外用藥在進行藥物治療時應告知患者。
3 結果
本科室從2011年7月開始實行護理風險管理，針對各種風險因素，嚴格按照上述各種風險管理辦法實施護理，并進行護理相關的評分及病人滿意度調查，與2010年相比，護理綜合評分明顯提高，護理投訴和護理風險事件明顯減少，病人滿意度明顯提高。反應了在實施護理風險管理之后，本科室的護理質量有了較大的提高。相關統計數據見下表。
4 體會
護理風險管理始終貫穿在護理操作的各個環節和過程中，簡單常規的護理操作都有可能帶來風險，一旦發生，可能會給患者或護理人員帶來很大的痛苦和無法挽回的損失。護理風險管理的良好運用，可以有效地杜絕風險的發生，提高護理的質量[10]。本科室在建立健全良好的風險管理制度后，護理相關事故發生率明顯降低，病人滿意度有較大提高。
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醫保風險管理制度范文2
逆水行舟，不進則退。
2003年底，中國保監會頒布《關于加快健康保險發展的指導意見》，鼓勵保險公司推進健康保險專業經營。
2004年，中國保監會一舉發放5張專業健康險公司牌照，不久，4家專業健康險公司應勢而生。
然而，五年時光轉瞬即逝，這一被消費者視為“保險第一需求”的健康險的市場卻依然不溫不火。尤其是和市場上大受追捧的投資型險種爆炸式增長相比，更顯得了無生機。
今年前兩月，在人身險總保費收入中，健康險的保費收入占比僅有4.9％，而這一數字早在2003年底已經是8％。若干年來各公司前仆后繼，換來的卻是連8％的位置都沒能保住，而發達國家30％的常規占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。
究其原因，難抑保費沖動的商業保險公司依然將健康險作為其展業的“敲門磚”，而專業健康險公司亦因為其“不專業”造成的慘淡經營而屢遭詬病。近來更有傳聞稱，目前屈指可數的幾家專業健康險公司中的“少數”，有可能合并到其他壽險公司或轉換成壽險牌照。
如此歸屬，對于那些投資始終不見回報的股東來說不啻于“撥云見日”，同時讓其資本得到救贖，但對于脆弱的專業健康險市場，“無疑是一種倒退?！币晃粡氖陆】惦U多年的人士深感遺憾地說道。
健康險尷尬地位
本月初，國務院下發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(以下簡稱“新醫改方案”)，再一次向商業健康險伸出橄欖枝。
“新醫改方案”在制度設計上，明確了建立多層次醫療保障體系的總體思想，將商業健康保險作為多層次醫療保障體系的有機組成部分；在實現方式上，明確了商業保險參與醫藥衛生體制改革的途徑，提出積極發展商業健康保險，完善醫療執業保險等方面的具體舉措。
雖然，近年來，商業保險公司在探索服務于國內醫藥衛生體制改革、服務于醫療保障體系建設的新途徑。例如參與新農合管理，提供企業職工和城鎮居民補充醫療保險業務，提供社會基本醫療保障以外的重大疾病保險、長期護理保險等健康險產品，但健康險發展的現狀又殘酷地證明，這些還遠遠不夠。
根據記者從中國保監會披露的若干數據資料中的搜集，進入21世紀以來，除了2002年、2003年，健康險曾經出現過成倍數的增長外，基本保持在10％-20％的增長區間。
2001年-2008年的8年間，我國每年的健康險保費收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。
數據顯示，2008年健康險保費一反常態增長迅猛，得益于2008年整個保險行業的超常規增長，及幾家專業健康險公司的全力推動。
其中，中國人民健康保險公司(簡稱“人保健康”)全年實現保費收入137.8億元，同比增幅超過4倍；平安健康保險公司(簡稱“平安健康”)實現保費收入3329.6萬元，瑞福德健康保險公司(簡稱“瑞福德”)保費收入2.4億元，昆侖健康保險公司(以下簡稱“昆侖健康”)保費收入1964.6萬元，后三者的同比增幅更高達十余倍甚或數十倍。
但其中不乏“水分”。前述健康險人士稱，專業健康險公司獲得的超過140.7億的保費中，八成以上來自帶有理財性質的業務，規模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。
而今年初，在全行業保費增速放緩的大背景下，健康險的增速也同時下降，且低于人身險總體的增長速度。今年前兩個月，全國實現人身險業務保費收入1658.2億元，同比增長13.8％，其中健康險保費收入81.6億元，同比負增長0.013％。
單看增長速度，還不足以說明健康險發展的緩慢，而健康險在人身險總保費中的占比，則可以清晰地反映出健康險在中國人身險市場上的地位和在消費者的保險保障中扮演的角色。
據上述同源數據顯示，自2001-2008年，健康險占人身險保費規模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權平均值為7.39％，遠遠低于國際成熟保險市場中健康險保費收入30％左右的占比。
此外，2004年保監會批準的5張專業健康險公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開展業務，但其總保費規模在健康險中的占比也十分有限。保監會的統計數據顯示，2006年國內健康險的保費收入中，4家健康險公司的貢獻占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。
自2002年后幾年間，國內健康險曾出現高達46％的增速。2005年末，有機構就曾經做出測算，預計2008年我國的健康險市場將達到1500億元～3000億元的規模。但現實的結果卻很殘酷，2008年當年以超過50％的增幅才實現了586億元的規模，遠遠低于之前的預期。
這些數字直接傳遞出的信息是，近年來。健康險市場的發展狀況并沒有因為專業健康險公司的誕生而產生大的改觀，市場寄希望于專業化公司的專業化經營，指引健康險市場走出發展遲緩的盤算幾乎落空。
健康險“獨立運動”
眾所周知，壽險保障的責任是生命保障，包括生存或者死亡，財險保障的是財產，而健康險的保障責任是疾病、住院、手術、護理等，與產壽險有著截然不同的性質和分工。
以一直致力于健康險產業發展的慕尼黑再保險公司為例，在公司內部財險、壽險和健康險是完全獨立運作的三個部門，可見其差異性。
也正是由于健康險的特殊性，使其從產品的定價、銷售、核保、核賠、風險控制，甚至信息系統等環節都與壽險迥異，也比普通的壽險業務更為復雜，因此專業化運作在國際上都是通行的做法。
而國內，早在1996年，平安壽險就率先成立了醫療保險部，隨后中國人壽、泰康人壽、太平洋壽險、新華人壽等保險公司也先后在總公司成立健康保險部或醫療保險部。
最終奠定了在國內以專業化公司的形式運作健康險的基礎是在2002年。是年，國家有關領導曾連續兩次對商業健康險做出重要批示：“逐步發展商業健康保險，把商業健康保險與社會醫保結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展社會、穩定社會?！?/p>
2003年底，中國保監會頒布《關于加快健康保險發展的指導意見》，鼓勵保險
公司推進健康險專業經營。
2006年6月，國務院下發《國務院關于保險業改革的若干意見》(通稱“國十條”)中再次明確提出，“統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。”
“國十條”明確指出，商業保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強對專業健康險公司等專業公司的扶持力度，促進商業健康險的發展。
2006年8月，保監會正式頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱“辦法”)，這是健康保險第一部專門化監管規章。而該辦法首次統一了保險公司在健康險業務經營上的監管標準，其中專業化經營的基本思想貫穿始終，如設定經營健康保險的專業化條件、明確支持保險公司加強與醫療機構深層次合作、管控醫療服務質量、強化健康管理服務等。
就在這一階段，健康險同時得到國家決策部門的高度重視，并在保險監管機構的引導及推動下，商業健康險的專業化經營已經被業界廣泛認同。
按照《辦法》的規定，保險公司經營健康保險，應當持續具備七項條件，包括建立健康險業務單獨核算制度、精算制度和風險管理制度、核保制度和理賠制度、數據管理制度和相對獨立的健康險信息管理系統；并配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員。
“七項條件”的合力約束下，等同于敦促健康險上演一場“獨立運動”，而《辦法》正是獨立宣言。
事實上，行業內也曾對所謂專業化的模式進行過論證。一位健康險業者告訴記者，包括壽(產)險公司中設立相對獨立的專業職能部門，也是目前最主流的方式，如中國人壽。
“選擇這樣的組織制度形式，是各保險公司權衡內外部環境的結果。這些公司的健康險專業經營理念基本形成，但基于目前健康險外部的政策環境及發展現狀，不愿尋求突破，采取較保守的經營態度，雖然在公司內部有專門的部門和人員管理健康險，但仍多以壽險理念經營健康險及管理風險?！鄙鲜鋈耸空f。
組織機構設置形式多樣而復雜，還有以事業部或利潤中心為目標設置的部門，或以社會基本醫療保障相關業務管理為主設置的部門。
“壽險的成功是銷售的成功，健康險的成功則是運營的成功，主要體現在對醫療網絡的精細化管理和客戶服務的差異化等，事業部或利潤中心的架構，能夠較好地保障健康險的專業化運營。”前述人士稱。
因此，這種形式可以實現獨立核算，自主經營，還可以運用公司已有的銷售渠道，擁有主要的專業風險控制人員(包括核保、核賠、醫務管理等)和風險控制系統、作業流程；通常還可以自主開發產品，擁有獨立的或與其他業務系列共用而功能相對獨立的IT技術支持平臺和數據庫系統。
但健康險業務只是事業部或利潤中心的主營業務，并不是整個公司的主營業務。目前，國內友邦保險的意外健康險中心屬于利潤中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險事業部。
與上述兩種模式不同的是，獨立法人的專業健康險公司具有完整的健康險發展戰略和規劃，可以獨立進行資金運用、人員招募、財務核算；在業務方面，還可以獨立進行產品開發、銷售，擁有獨立的IT支持平臺，具備主要的技術、專業和銷售人才，可以做到對風險的事前、事中、事后的全程控制，銷售渠道也更加多元化。
反復論證和調研后，2005~2006年的兩年時間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業健康險公司相繼開業，國內健康險專業化經營跨出實質性一步。
平安重啟合資路
然而，相繼開展業務兩三年后，被寄予厚望的四家專業公司并沒能肩負起提振健康險市場的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。
平安內部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對象，目前最大可能的合資目標是英國保柏(Bupa)。
合資的最大動因來自業績。根據保監會公布的統計數據，平安健康開業至2009年2月末，賺取的保費規模合計5376.39萬元，其中1770萬元來自今年前兩月。
2005年5月獲準開業的平安健康，因為背靠中國平安金融集團的大樹，成立之初就被戴上了無數光環。尤其在中國平安董事長馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發展的一大核心業務，并將成為平安未來的盈利增長點。
然而，平安健康似乎始終沒有找到一條適合于自身發展的業務模式，也沒能找到一位能夠帶領平安健康突破困局的領軍人物。
平安健康從一開業就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設在經濟最發達的三個城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷售隊伍，業務拓展倚賴集團內兄弟公司的交叉銷售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務。
“但業務始終不理想，廣州尤其艱難。整個集團內壽險、財險，甚至養老險公司都在銷售健康險。”前述平安人士稱。
早期被同業艷羨不已的金控架構，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對同業競爭之前，先體驗了集團內部的競爭。
同時，還有人事頻繁變化給平安健康帶來的困擾。
2005年7月，保監會批準了吳冠新出任平安健康的董事長兼總經理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨立董事，張學武任董事會秘書，康仁德為副總經理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負責人。
2003年8月出任中國平安集團公司副總經理兼首席稽核執行官的吳冠新，此前曾任聯合保健亞洲公司首席執行官兩年，接掌平安健康時被給予厚望。
但平安健康還沒滿周歲，就迎來了第二任高管。保監會在2006年3月、6月，先后核準了張振堂董事長的任職資格和張文璐擔任總經理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經理。
前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團隊”年薪高達1200萬，而形成鮮明對比的是，截至2006年底，保監會按月公布的保費收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產品開發精髓的精算師畢海轉會，現任泰康人壽健康保險事業部的市場部總經理。
2007年3月，剛剛進入開業第三個年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產管理公司原總經理吳平接過了平安健康董事長的重任，張振堂則專任平安集團副總精算師兼平安人壽副總經理。
是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔任中國平安壽險產品開發部總經理助理、集團精算資訊部副總經理、集團電腦管理部副總經理、集團信息管理部總經理、平安壽險協理、平安人壽副總經理兼集團資產運營中心主任，擁有豐富全面的保險從業及企業管理經驗。
吳平上任后，平安健康開設了三家分公司，2008年的保費規模達到了3329.6萬元。
前述平安人士稱，平安健康的現狀仍沒能令集團領導尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團管理層開始頻頻接洽跨
國健康險機構，目前最可能的合資對象是英國BUPA。
事實上，早在平安健康成立之初，平安就曾經想走合資路線，先后接觸過美國wELLPOINT、德國DKV和美國聯合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經和美國聯合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒舍得讓出一半的股份給對方，最終致談判失敗。
前途未卜的瑞福德
首家開業專業健康險公司――人保健康，與平安健康一樣被業界賦予了很多“神話”，但也沒能脫離在業務定位上的猶豫徘徊。從最初走專業化的道路，到后來的粗放式經營，迅速鋪設分支機構，通過銀行渠道大量銷售帶有理財性質的產品，直至把自己逼到了償付能力嚴重不足的墻角，被保監會叫停銷售該產品。
在訴求股東的援助后，初期占有股權高達19.9％的德國DKV公司因其“不務正業”，拒絕在是次增資中給予援助，結果大股東人保集團自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權也驟然被稀釋至6.33％。
同時，人保健康自今年初展開了“急剎車”般的業務轉型，年初制定的保費計劃也從2008年實現的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產品也更加注重體現保障功能?！霸鲑Y事件”終于把人保健康帶回到專業健康險的主業上。
據一位接近DKV的人士稱，DKV并沒有完全放棄增資權，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發展主業的決心和表現。
與人保健康同時被冠以“不務正業”之名的另一家專業公司――瑞福德可沒這么幸運。
成立于2006年1月的瑞福德，注冊資本金3億元，股東主要為來自深圳的幾家民營企業。瑞福德的前身是陽光健康險公司，開業之初就曾經歷一次股東的洗牌，開業第三年再度面臨股權的重大調整，甚至有從此不復存在的可能。
2009年一季度，在短短兩個月內，瑞福德被保監會通報批評兩次。一次是因為瑞福德銷售一款名為“福滿堂”健康護理服務計劃時，違反保監會有關產品的監管規定，以向客戶返還健康維護保險金、健康體檢獎勵金等名義給客戶提供附加利益。
之后不久，保監會通報批評了該公司的總精算師，少提、漏提準備金及相關負債等。
一位精算師告訴記者，以精算師的專業功底，不會犯這樣的低級技術錯誤，向資產負債表注水最合理的解釋是粉飾公司業績，掩蓋償付能力缺口。
公開資料顯示，瑞福德目前已經開設上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實現規模保費5293.75萬元、1588.19萬元和2.43億元，在專業健康險公司中排名第二。
粗放式的經營模式，把瑞福德帶上了不歸路。
今年初，與償付能力出現問題相伴而生的還有市場上不斷傳出中國太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機構的人士向記者證實，兩家公司確實就股權轉讓問題進行了密切的磋商，而中國太保也已對瑞福德進行盡職調查，只是尚未確定最終的轉讓價格和股權。
近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國太保全權收購瑞福德的股權，并將其歸入中國太保集團框架下，成為其全資至少是絕對控股子公司。甚或將其整合為太保壽險的一個健康險事業部。
如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業部，“瑞德福”的名號都將不復存在。同時，如果被整合成太保壽險的事業部，結果是本已稀缺的專業健康險牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險從業者都不愿看到的”。該人士續稱。
正華變長青
值得一提的是，5張稀缺的專業健康險牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險公司)，現在的“長青”(長青健康險公司)，目前的總部設在上海。
2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發表完“告別演說”后，黯然辭去了副總裁的職務。
一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對健康險的鐘愛，而這份鐘愛至今未退，即便經歷了籌備正華的失敗。
該人士稱，2001年，在國外接受健康險培訓十數月的孫偉光，被健康險深深吸引，也看到了健康險蘊藏的機會，回國后立刻在新華人壽建立了健康險中心。
但在一家以壽險為主導的公司里，想獨立的開展專業健康險業務，還是會遇到很多機制上的障礙，很多資源的調配不能完全滿足健康險專業化的需求。
2004年前后，監管政策的變化給設立專業健康險公司帶來了契機，更加點燃了孫偉光在新華人壽設立一家專業健康險公司的希望。
正當孫偉光為申請專業公司一籌莫展時，保監會批準了正華健康險的籌建，再加上公司股東的反復游說，孫偉光毅然投身希冀已久的專業健康險公司。
他認為，正華未來的核心競爭力應該體現在：堅持開發銷售費用健康險產品，建立完備的信息系統，合理有效率的建立和管理醫療服務網絡，嚴格進行核保核賠等關鍵環節的風險管控。
孫偉光籌備正華的同時，已經有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級公司的身影，如英國BUPA、美國聯合健保等。
但是天有不測風云，正華的籌備還是以失敗告終，同時也折射出新公司籌備時期命運的多舛。
前述接近孫的人士告訴記者，正當正華籌備進展如火如荼，幾乎到了可以遞交開業申請的時候，公司的幾家主要股東才正式召開集體會議，而戲劇性的轉折正發生在是次會議上。兩家參會股東代表分別落座后，突然發現雙方在業務上有著很深的過節，絕非短時間內可以彌合。于是，會議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。
2007年，經過一輪資本的重新整合后，正華變成了現在長青。然而重獲新生的長青，不知是否能夠擺脫命運的安排。
就在2008年下半年，長青的籌備組負責人已經高調宣布將在年底前開業后，時間已經過去了4個月，不但沒有長青開業的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長青的專業健康險牌照轉為壽險牌照，而監管機構似乎也有支持的意思。
主要的原因是，一方面是已經開業的幾家專業健康險公司經營窘迫，舉步維艱，尤其是與長青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運，讓股東甚至監管機構都心有余悸。另一方面，由于健康險市場始終沒有得到發展，市場上缺乏專業的健康險人才，包括技術人才和領軍人物。以長青為例，公開渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。
目前的環境下，再開設一家新的專業健康險公司的確風險偏大，若能夠轉成壽險牌照，或許是所有利益相關者最樂見的結果。但是，在對資本進行了最大的救贖后，健康險市場的未來又將何去何從?一位多年從事健康險的人士感慨道。
專業化的困擾
昆侖健康董事長林瑤珉感嘆說：“當
初決定設立專業健康險公司的初衷很好，但對市場的預期樂觀了點，市場分析還不夠深入?！?/p>
昆侖健康是目前幾家公司中發展較平穩，股東和股權結構相對穩定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發展平穩”和“股東的耐心”之間做出權衡。
不過林瑤珉表示，目前資方與經營方的溝通相對順暢，資方也表示愿意給昆侖時間和空間讓他逐漸成長。但他同時透露，在經過一段時間的積累后，今年昆侖健康也將加快發展的步伐，踏上向外擴張的道路，計劃中的目標城市是上海和廣州。
新醫改方案的出臺給商業健康險帶來新的機會，但對于目前國內健康險市場的發展現狀，林瑤珉認為仍難言樂觀。
他說，國外的實踐證明財險、壽險、健康險因其業務的不同，大都以獨立法人機構的形式運作，而發展路徑也是先產險，再壽險，最后演進到發展健康險，而一旦進入健康險發展階段，就呈現出勢不可擋的趨勢。
但林還說，不得不承認，在國內設立健康險公司之初，中國的法律法規環境、消費者心理、市場競爭等很多因素估計都不充分，現在才開始真正的反思。
發達國家人身險保費收入中30％來自健康險，但仔細分析，這部分健康險大都來自于醫療費用險種，隨著全球健康危機的不斷爆發，而扮演著越來越重要的作用，于是在美國等發達國家，醫療費用型保險產品大行其道。
而受國內醫療體制所限，發展商業醫療費用險制約頗多，例如社會醫療保險覆蓋面的逐步擴大，按醫療服務項目進行收費的醫療支付體系等，都給商業健康的發展帶來挑戰。
同時，專業健康險公司還要在成立之初，就要與資產規模較大、銷售渠道較強，已經形成一定市場占有率的成熟壽險公司和產險公司短兵相接。而這些公司優勢在于，既可以銷售產壽險產品又可以銷售健康險產品，而按照監管的要求，健康險公司則只能銷售健康險產品。
慕尼黑再保險北京分公司健康險部總經理博偉強告訴記者，其他國家通常只有專業健康險公司才能銷售健康險產品，同樣，如果公司想銷售健康險就需要建立專業機構。
但一位接近保監會的人士告訴記者，這樣的政策調整保監會也曾考慮，但由于現有的專業公司發展過于緩慢，無法承擔消費者的全部健康險需求，還需要再積累一段時間。
換句話說，短時間內寄希望于衛生醫療環境和保險監管環境的改變，誘發商業健康險的大發展是不切實際的，由專業健康險公司及更多的由商業保險公司締造的健康險市場還需要依靠保險業自身的力量進行挖掘。
即便如此，專業化仍是健康險發展必由之路，而組織形式的專業化并不代表健康保險已經實現了專業化，一位從事健康險多年的人士如是說。
他認為，目前行業內存在很多誤區，首先是缺乏專業的隊伍和職能部門進行專業化管理。盡管大部分的公司都在經營健康險業務，但僅國壽、太平洋、平安、泰康等少數公司設立了專門的健康保險部或醫務管理部，很少有公司完全達到保監會《健康保險管理辦法》規定，造成行業內人才奇缺。
《辦法》規定，保險公司經營費用補償型醫療保險，應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。
這一點也是行業欠缺的，也是健康險賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導致公司無心經營健康險的原因之一。此外，缺乏專業的數據管理、缺乏專業的信息管理系統都制約著健康險的發展。
該人士透露，醫療信息需要有一整套醫學編碼記錄和儲存數據，來記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫療行業現狀，保監會把醫療服務機構代碼和疾病分類代碼做為行業標準要求行業執行，但目前行業執行的情況很不好。
“如果不能標準化編碼處理，幾乎所有的數據只能是‘垃圾進’、‘垃圾出’，不能形成對產品定價、客戶服務、風險管理的幫助?！痹撊耸空f。
