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醫保管理工作，規范醫保醫療行為，更好地為參保病人服務，最大限度地滿足參保人員的基本醫療需求，確保醫保管理各項工作任務的完成，結合我院醫保工作實際，制定本責任書。
一、責任目標
⒈認真貫徹執行上級基本醫療保險政策規定，增強責任心，嚴格執行工作程序，把各項任務落實到實處，診療過程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴格執行收費標準，全方位為參保人員做好醫療服務。
⒉嚴把參保人員入院審核關，收住科室要認真填寫《寧陽縣城鎮職工基本醫療保險住院審核單》，認真審查參保人員是否人、證相符，并出具門診病歷，對不列入基本醫療保險基金支付范圍的情況（因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒及參與違法犯罪引發的醫療費用，不納入統籌基金支付范圍，由責任人自己負擔。因交通違章事故，醫療事故以及其他責任事故引發的醫療費用，應由事故責任者負擔），不予辦理醫保入院手續。已經辦理的，其發生的醫療費用由收住科室承擔。
⒊嚴格執行《山東省基本醫療保險藥品目錄》《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》《山東省城鎮職工基本醫療保險服務設施項目范圍》有關規定。參保人員住院期間確需使用《藥品目錄》以外的藥品和屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目、醫療服務設施項目時，一定要填寫《醫療保險統籌基金不予支付費用項目審定表》（一聯交住院病人，一聯附入病歷中），向患者或家屬講明使用理由并簽字后方可使用。否則發生的費用由收住科室負擔。“目錄”外的藥品費用要控制在參?；颊呖偹庂M的內。
⒋參保人員大型儀器設備檢查陽性率要達到上級規定要求。檢查陽性率≥，磁共振檢查陽性率≥，毫安×光檢查陽性率≥，超檢查陽性率≥。
⒌嚴格執行轉診轉院審批手續
參保病人因病確需轉診轉院治療的，須由收住科室患者和科主任提出轉診、轉院意見，并填寫《城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審核表》，經院醫?？茖徍?、分工院長同意簽字后報縣醫保處批準方可實施。轉往醫院必須為醫保定點醫院。
⒍嚴格特殊病種門診診療手續
對持有縣醫保處發給的《基本醫療保險特殊病種門診病歷本》的患者，就診時相關專業批準的專（兼）職醫師要認真審驗參保人員的有關證件。因病施治，合理用藥做到人與證、病與藥、藥與量相符，每次處方量一般控制在兩周內，并將每次就診時的病情、檢查治療，用藥等情況在《特殊病種門診病歷本》上做詳細記載，使用《藥品目錄》以外的藥品及統籌基金不予支付費用的診療項目，醫療服務設施項目時，要向患者講明理由，由患者在《特殊病種門診病歷本上》簽字同意后方可使用。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。
⒎切實做好離休人員醫療管理服務工作。
認真履行與醫療保險經辦機構簽訂的服務協議，保障離休人員的醫療需求，規范醫療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。嚴禁弄虛作假，索要藥品或重復檢查等現象發生。
⒏做好異地參保人員醫療管理服務工作。
嚴格按照上級和醫院各項管理規定，做好選定我院為定點醫院的外地參保人員醫療管理服務工作，門診用藥、檢查、治療提供復試處方、檢查治療通知單，并將病情及治療情況詳細記載到門診病歷本上，住院及其他事宜按我縣及醫院各項管理規定嚴格執行。
⒐嚴格執行各項政策規定和各項工作程序。認真書寫醫保病歷，不準涂改、偽造，現病史要準確詳細地描述（尤其是不列入參保范圍的病種）。各種檢查治療及用藥都開寫醫囑，臨時用藥要在病程記錄中講明用藥理由。出院帶藥只能帶與病情有關的繼續治療藥物，急性病不超過天量，慢性病最多不超過天量，中草藥不超過劑，并在病歷中記錄。否則其費用由收住科室負擔。
二、檢查落實
對以上責任目標，院醫保科將采取日常檢查與定期、不定期檢查相結合的辦法進行。定期檢查每季度一次。檢查結果作為年終考核依據之一，對違反上級及醫院醫保規定的科室責任人及指定醫師，要給予相應的行政和經濟處罰，觸犯刑律的移交司法機關處理；對嚴格執行基本醫療保險政策規定，服務質量特別優良的科室，醫院予以表彰。
本責任書自年月日至××年月日止
醫?；颊咦≡汗芾硪幎ǚ段?
隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫保政策執行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫療服務，醫保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫院的可持續發展。我院通過規范醫療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫療保險管理小組，實現了醫、患、保三方的滿意，促進醫院良性發展。
1 醫療保險管理組織
醫療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫保工作的管理，設置醫療保險管理科，配置專職人員負責醫療保險日常結算管理工作。
2 轉變觀念，提高認識，創建和諧的醫患關系
醫療保險管理制度使醫院除了要接受衛生行政部門的管理外，還要接受醫保管理機構的監督和管理。通過組織全院職工在醫院各種會議上的醫療保險政策制度、醫德醫風的學習和培訓，提高技術水平和服務質量，在保證醫療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫保管理機構對醫保費用的拒付，營造良好的就醫環境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫療服務。
3 加強業務溝通和學習，完善制度，提升管理
醫療保險制度涉及醫學、經濟等多個領域，作為醫療保險政策執行部門，為保證醫療保險政策在醫院的順利實施，結合醫院的實際情況，需要對全院職工進行醫療保險政策制度的培訓，并對實際執行過程的各個環節進行監督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。
醫院每年在年初與醫療保險管理機構簽訂協議后，都會根據新的協議內容和新的醫保政策制度及時的調整內部管理規定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規定下發到科室要求各科組織學習，醫院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫保工作走向制度化、規范化。
及時更新醫院HIS系統中藥品編碼信息?，F在醫保結算采取聯網出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統一建藥品檔案、醫?？曝撠熀硕ň幋a的方法，并在HIS系統里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。
4 加大醫療費用監督力度，促進醫療費用的合理增長
根據醫保管理協議關于人均費用的規定，有效的監督管理是控制醫療費用、保證醫保政策順利實施、避免醫院遭受損失的基礎。為此，醫院將醫保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。
醫院每月會根據上月醫保管理機構審核時發現的不合理現象扣除的金額在財務部門發放阿績效時扣除當事醫生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。
為避免冒名頂替現象的發生，醫院實行首診負責制，由首診醫生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續后三天內要求患者必須將社?？?、身份證拿到住院收費處進行醫保入院登記。
嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規定執行造成患者拒付的由當事醫生負責。 醫保結算人員在結算時會根據出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫保管理從事后管理變為事前監督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫療行為發生，確保參?；颊叩那猩砝?，減少醫保拒付費用。
5 加大宣傳、加強溝通、主動協調
醫?；颊咦≡汗芾硪幎ǚ段?
目的：構建完善的住院病人醫療欠費管理系統，最大限度減少欠費情況的發生。方法：在欠費信息化管理和組織管理兩個層面構建全方位多維度的住院病人欠費管理系統。結果：組織管理和信息化管理兩個層面的有機結合，形成了完整的閉合管理鏈條，使管理效率大大提高，欠費數額大幅下降。結論：兩個層面相互補充，缺一不可，共同構成完善的管理系統，最大程度減少欠費情況發生。
關鍵詞
住院病人；醫療欠費；管理系統
住院病人醫療欠費是醫院管理的永久性話題，特別是近年來醫患矛盾突出，醫療糾紛頻發，患者滯留醫院并拖欠費用的情況時有發生，加之欠費管理和信息化技術的有機結合容易被忽視，準確計算醫保個人自付金額又有一定難度，故許多醫療機構住院欠費不降反升，成為醫院普遍存在的社會問題。欠費管理難度升級，加重了醫患關系緊張程度，嚴重影響了醫院的正常醫療秩序，因此構建完善的住院病人醫療欠費管理系統勢在必行。
1當前醫院欠費主要原因及特征
對近三年來某綜合性三甲醫院的住院患者欠費情況進行了調查，發現當前醫院住院欠費呈現以下特征：不可控欠費人數和金額所占比例較少。主要包括意外事故急診入院無力支付費用的患者和無主患者，這類病人所欠費用占總欠費額5%，所占比重較小。一方面，這與國家對各行業安全生產的重視程度較過去大幅提升有關，另一方面也與近年我國民生得以改善，社會保障制度較過去大有好轉密不可分。此類欠費不可抗不可控，醫院一直將其作為救死扶傷的人道主義付出，所欠費用醫院通常獨自承擔[1]；可控欠費人數和金額大幅上升，該類欠費額占總欠費額95%，所占比重大。主要欠費原因如下：一是因醫療糾紛患方中斷繳費，二是因患方費用支付陷入法律糾紛，后續住院費遲遲未予判決而中斷繳費，三是因醫院流程設置欠妥、管理不善導致漏計漏收，事后患方無法聯系或拒絕補繳費用導致欠費，四是預期費用與實際花費相差甚遠，患方無力支付導致欠費。如器官移植、骨髓移植等重大疾病，其治療費用昂貴、病情兇險變化快、疾病轉歸和預后個體差異大，治療順利與否所產生的費用差異巨大，如若出現不好的治療效果，往往需要投入更多的資源挽救患者生命，所花費用難以控制，科室迅速陷入患者雖然欠費還不得不進行強化治療的窘境。
2構建信息化和組織管理兩個層面的住院病人欠費管理系統
2.1信息化層面
2.1.1針對非醫保病人設置押金預警數據
該系統實時更新，主要顯示病人預繳金總額、住院費總額、預繳金余額。通常設置一定的預警值，提取預警值以上的病人費用數據，如我院將住院費總額達到預繳金總額70%的費用納入預警范圍?？剖?、收費等部門通過該系統適時監控患者費用，提前告知患者續繳。
2.1.2針對醫保病人研發醫保押金預警系統
醫保病人的醫療費用包括統籌支付和個人自付兩部分，過去的情況是只有病人出院結算時系統才有確切費用分割數據，而一旦患者需自行承擔的費用大于所繳押金數，很容易以不知情為由拒付費用。我院研發醫保病人押金預警系統，對各類在院醫保病人的自付費用和統籌金支付費用進行計算，實時顯示患者醫療費用分割情況，科室、藥房、結算處均可通過該系統對患者的押金使用情況進行全程、實時監控，確?；颊呃U納足額押金[2]。使用該系統后，醫保病人在醫保押金繳納方面更容易理解和配合，欠費情況明顯減少。
2.1.3針對患者需求設置住院費用和醫保物價政策觸摸屏自助查詢系統
在各病區各樓層設置觸摸屏自助查詢系統，一是可以提供所有收費項目的價格及其醫保報銷屬性查詢，二是提供住院費用明細查詢，包括項目分項總額，費用明細清單，每日費用清單查詢。在護士站和醫生站也設置有費用查詢系統，并可打印每日清單，通過全方位安裝使用上述系統，患者可充分知曉自身醫療項目使用和花費情況，消除疑惑，主動配合費用的續繳。
2.1.4針對異地患者建立互聯網住院票據查證功能
在醫院門戶網站開通住院收費票據查詢鏈接，為消除系統安全隱患，通過專用安全存儲介質，將數據由內網導入外網數據庫，按周更新結算數據，實現了互聯網及時查詢患者出院結算費用。此舉滿足了全國各地住院收費票據報銷真偽查證，為患者所在地社保管理部門稽查費用提供了便捷通道，有效提高了患者住院費用的報銷速度，從而為需再次住院的患者提供了可靠的費用來源[3]。
2.2組織管理層面
2.2.1堅持住院押金足額收繳制度
住院處在辦理患者住院手續時，應嚴格核對患者身份，詳細填寫入院信息，并根據患者的費別、病種和病情讓患者繳足首次押金，同時，確認患者繳費后，方可發放住院相關手續。需急診、搶救、手術的欠費患者可由醫務部值班室開通綠色通道先行救治，如需住院治療，須報主管領導審批。
2.2.2堅持住院押金預警和催繳制度
患者住院期間，主管護士應每天查看本科患者押金情況，將欠費情況通報作為各科早交班固定內容，對押金超過報警線的患者，應及時報告科主任和主管醫生。同時，主管醫生應根據信息系統提示隨時關注患者費用情況，并負責向患者催款，確保押金足額。對于已經通知病人及家屬補繳押金、三天內仍持續欠費者，主管醫生應告知患方其治療、檢查和用藥將受到一定限制。
2.2.3堅持當天出院當天結算制度
住院患者出院當日應到出院結算處辦理結算手續，各科主管護士負責核實結算收據或通過信息系統查詢，確認患者離院之前已結賬；對于享受后付款的各類醫?；颊?，各科主管護士需根據押金預警系統提示，確保押金足額方可安排患者離院。
2.2.4特殊情況欠費管理制度
確屬特殊情況欠費（特困、糾紛等），應填寫《欠費患者出院申請單》，由患者本人提出申請，經科室主任同意，報醫務部及臨床部領導批準后，在出院結算部門備案方可辦理出院。糾紛患者欠費出院，由所在科室提交申請，經有關部門審批后安排出院，相關單位對所欠費用按規定承擔相應責任。
2.2.5住院病人延期結算擔保制度
對欠費患者有延期結算需求、且有人愿意為其擔保的，要填寫《欠費病人延期參考文獻結算擔保書》，擔保書手續齊全后在經管科備案方可辦理出院。如果逾期未結，擔保人負有具體經濟責任。
2.2.6堅持住院病人欠費報告制度和考評制度
出院結算每月向醫務部報告病人欠費情況，并在局域網首頁對出院欠費患者信息予以列表公示。同時，核算部門根據有關規定在績效考核中兌現欠費管理獎懲制度。
2.2.7建立惡意欠費病人黑名單制度
對欠費多次催繳不還的患者，由信息科建立欠費病人黑名單，在信息系統中予以提示，不再收治入院。急診來院的欠費病人，視病情予以基本治療，并對患者催繳費用，待繳齊費用后可刪除黑名單，并收入院治療。
2.2.8建立欠費追繳制度
機關和相關科室成立欠費追繳小組，對欠費3個月以上且多次聯系仍拒絕繳費患者，由保衛辦牽頭，相關部門配合聯系患者當地政府共同協助追繳，必要時由醫療辦協調法律顧問通過司法訴訟形式進行追繳。
2.2.9建立出院結算人員欠費管理內部分工制度
出院結算人員負責出院病人欠費管理工作，一是指定專人每日與各科聯系催促患者及時結算并在費用匯總條上做好記錄；二是指定專人負責辦理各類欠費報表的登記存檔；三是按周制表向科務會通報病人欠費情況，按月制表向醫務部報告病人欠費情況。
3體會
我院一直在積極推進欠費管理信息化進程，也陸續出臺了相應的管理規定，取得了較好的階段性管理成效，但由于欠費原因復雜，加上醫療內外環境不斷變化等情況，導致醫院欠費現象曾一度抬頭。經過探索實踐，一方面充分利用信息技術，研發了一系列信息化管理系統，另一方面加大欠費組織管理，將制度和操作規范植入醫院各相關環節，形成完整的人機閉合管理鏈條，構建了完善的欠費管理體系，收到了良好效果。2015年開始力推上述制度措施，欠費額較2014年下降了70%，欠費數額大幅下降，極大地提高了管理效率。
作者：但秀娟 王琳娜 苑萍 王曉京 冷金昌 單位：總醫院第一附屬醫院衛生經濟管理科
參考文獻
[1]曾艷彩.軍隊醫院醫療欠費管理[J].醫院管理雜志,2009,16(3):270-272.
醫保患者住院管理規定范文4
關鍵詞：醫保；管理；現狀
1 概述
醫療保險制度是國家醫療衛生體制"三項改革"之一，是通過立法而強制實施的一項社會保 障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關系到社會和諧發展和穩定[1]。醫療保險管理涉及到醫療保險經辦機構、定點醫院及患者三方：患者則是要通過在定點醫院就醫得到滿意的醫療服務，同時充分享受到醫療保險服務。
1.1醫療保險體系 我國醫療保險主要是以政府為主導的醫療保險，目前我國主要有四大公共醫療保險：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助，再加上個人購買的商業醫療保險，共同組成我國的醫療保障體系[2]。
1.2醫療保險結算方式 醫療保險結算方式是指社會保險經辦機構支付屬于基本醫療保險范圍內的醫療服務實際發生費用的方式，即對醫療服務提供方的付費方式。目前通用的支付結算方式主要有按服務項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按總額預付付費和按人頭付費五種[3]。
1.3醫療保險結算方式發展趨勢 其發展趨勢體現出由單一向復合、由后付向預付的發展趨勢，其宗旨就是控制醫療費用的過快增長，合理使用醫療保險基金，增強醫院和參保人員的費用節約意識?？傤~預付的支付方式促使醫院及其醫務人員強化成本管理意識，從管理、服務等各個環節加大成本控制力度，實行單病種醫療費用最高限價，可以提高醫療效率，減少不必要的損耗，最大可能精簡醫療資源。
2 存在的問題
2.1醫保政策不統一 醫保政策的屬性、地域性及其他的種種不統一造成醫保管理混亂。職工醫保、居民醫保、新農村合作醫療等各種不同的醫保種類由于國家補貼比例不同、患者繳費額度不同、各地的經濟發展水平的差異，造成門檻費以及報銷比例的不同，這就給醫保的結算工作帶來許多的不便。
2.2社保機構醫保宣傳力度有待加強 社保機構的相關政策宣傳不到位，患者僅從醫生口頭宣講、患者之間了解、醫院醫保咨詢等方式得到醫保信息，而無詳細宣傳資料等。上述一些因素導致患者對醫保政策與知識理解存在偏差、對醫保政策知曉率低，理解有誤，對各項就醫、報銷流程不熟悉，在就醫服務不能達到患者的期望值時就容易產生不滿，這是導致醫患關系不和諧的一個重要因素。
2.3醫務人員對醫保工作依從性有待提高 醫院領導對醫保管理和認識只是處于醫保管理部門支付和拒付的醫療費用情況的重視，醫務人員既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的主體，又是直接控制醫療費用的載體，還要負責具體解釋、溝通、落實醫保政策。
2.4醫保拒付導致多方矛盾 由于醫保拒付可能導致醫療機構與物價部門、與患者、與醫保監督管理部門等多方矛盾，醫院在實施相關新技術項目時，不得不采取替代收費、參照其他項目收費、甚至自立項目或自定"套餐"收費，導致醫保機關核查時按照不合理收費而拒付；相關考核標準缺乏科學性，醫院很難達標；各種原因造成的醫療方不合理用藥、檢查、治療，醫療文書書寫缺陷，物價及醫保管理不足等導致的拒付；患方盲目就醫、指揮醫師、冒名就醫等行為導致的拒付。
3 應對策略
3.1健全完善制度管理 臨床一線的操作和相關管理措施的制定、醫院組織制度是否健全直接關系醫保政策的落實。因此，醫院只有建立完善的組織和管理制度，才能使醫保管理順利有效的施行。首先地方相關部門需根據所在地區的特殊民俗風情和生活群體，制定相應的醫保管理法規政策，既要維護患者的合法權益，也要保證醫院的利益不受侵犯。其次醫院也要制定相應的規則，以服務患者為重，不得利用便利條件做有損醫院和患者利益的事情。
3.2完善醫保信息核查系統，引導規范就醫 醫院自身加強管理，通過優化服務流程、挖掘現有人員潛力、提升信息系統功能等途徑提升服務能力，盡可能為更多的患者提供服務；到門診病歷記錄認真、完整，檢查、治療、用藥與病情一致，嚴格執行門診處方的管理規定，嚴格掌握住院標準，不符合醫保規定的患者不能按醫保收入院。醫?；颊咦≡簳r，要求接診醫生、護士認真核實患者與醫?？ā⑸矸葑C，并且填寫"參?；颊呱矸莺藢崋?留存于病歷中。
3.3各級管理部門與醫院加強合作、協調互動 加強同省、市醫保管理部門的溝通與合作醫院的醫保管理工作既要做到對內控制，同時也要做到對外開拓，爭取得到各級管理部門的政策指導、工作支持和理解完善結算方式，提高定額結算標準，滿足醫院新技術、新項目發展的需要；充分發揮醫院在醫保政策制定過程中的作用，提高醫保政策的合理性和科學性；完善醫?；藰藴省⒓訌娀岁犖榻ㄔO、優化稽核流程、縮短審核周期和返款周期等。
3.4完善醫保質量管理體系 通過健全三級醫保質量管理組織體系、建立指標考核體系、完善多部門協調機制、規范醫?？乒芾淼韧緩剑业皆斐舍t保拒付的主要原因及相對應的措施，然后，通過發揮醫保質量管理委員會、醫?？啤⑴R床科室醫保質控小組三級組織體系以及指標考核體系的作用，不斷規范醫療行為和收費管理，逐步減少醫保拒付。抓好醫保服務協議的落實，嚴格執行醫保審核規范，每月對醫保拒付費用進行分析，達成共識。
3.5加強醫保部門審核、審計流程管理 加強醫保審核流程管理，如引進PDCA循環模型等，持續改進不斷學習，實現醫院醫保審核質量及效率的持續提高。如何平衡患者不斷增大的醫療需求和尚顯有限的醫療資源，如何在新時期實現醫療資源最大化，仍然將會是一個值得探討的問題。
參考文獻：
[1]王宇哲.中國醫科大學附屬第一醫院醫療保險管理體系構建研究[D].長春：吉林大學，2013.
醫保患者住院管理規定范文5
關鍵詞：病歷修改 基本信息 規定 制度
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.584
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0391-02
近幾年來，隨著我國衛生事業的快速發展，病歷資料的真實性和準確性越來越受到醫生及患者的關注。不少患者為了報銷醫療費用而需在出院后復制、復印病歷，但病歷中基本信息的錯誤填寫導致患者被各種類型保險“拒付”，患者只能再次返回醫院要求更改個人信息中的某些偏差。如何完善病案并在法律認可范圍內修改病歷記錄已成為醫務工作者需認真研究思考的問題[1]。
1 患者基本信息錯誤常見原因
1.1 患者姓名填寫錯誤，主要是因患者在更換二代身份證時更改名字，但患者本人因長期使用舊姓名已成習慣，而我國又沒有相關法律規定患者必須持身份證就醫，造成入院時患者自己將姓名登記錯誤。
1.2 患者籍貫填寫錯誤，有些患者是少數民族，但在填寫病歷時醫生直接填寫了“漢族”。
1.3 身份證號填寫錯誤，患者入院時未出示身份證，僅憑印象登記了身份證號，或由于患者病情較急，由家屬代為辦理入院手續，家屬將患者身份證號登記錯誤。
1.4 家庭住址、單位地址等填寫錯誤，由于入院患者未能重視，潦草填下個人信息。
2 患者基本信息錯誤不利影響
影響患者各項保險報銷，尤其是各種商業保險的報銷；影響病案人員正常工作，復印病歷時發現姓名有誤而產生糾紛；影響醫師正常診療工作，如相關治療同意書的簽署問題；影響病案質量的提高，等級醫院的創建；影響醫師正常對患者疾病情況的隨訪工作[2]等。
3 病案基本信息修改應遵循的規定與制度
3.1 病案修改的法律依據。在衛生部2010年1月22日實施的《病歷書寫基本規范》的第一章第七條中規定：“上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！币虼酥灰t師嚴格依照規定修改患者基本信息，是有法可依的，是法律、法規明令允許的。然而修改病案絕不能混淆于篡改和偽造病案，雖然法律允許修改病案，但嚴禁篡改和偽造病案。
3.2 篡改及偽造病案的禁止性法律法規規定。對于篡改病案我國法律法規有明確規定，《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》第三章第十四條：“醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?！薄吨腥A人民共和國執業醫師法》第五章第三十七條：“醫師在執業活動中，違反本法規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的。”因此修改病案應保持病案真實客觀的原則，絕不可更改病案實質性內容。
4 避免患者基本信息錯誤的對策
4.1 ①配合醫保部門，加強宣傳實名制就醫，在醫院設立溫馨提示：“請使用真實姓名，主動出示身份證等有效證件”等標識牌。②患者填寫“患者就診信息資料卡”后，工作人員進行信息核對及登記。③患者入院后，在“住院通知單”中要求患者/家屬對個人信息進行確認簽字，并提出相應的法律責任[2，3]。
4.2 ①加強醫務人員培訓教育，充分認識患者基本信息的重要性。②醫院制定相關制度，對于因責任心不強而發生錯誤的人員進行相應處罰。③各部門互相監督，互相配合，對患者基本信息層層把關，加強醫保卡信息與身份證信息的核對工作。
5 制定嚴格的更改程序
由患者持有效身份證明提出書面申請說明更改原因住院醫師確認證明科室主任審核簽字確認醫務部門再次審核確認病案室審核無誤后方可由醫師進行更改書面申請留存在病案中。
對病例中個人信息偏差的修改問題，我國法律還沒有明確的規定，各地醫院做法不一。為維護病歷的真實性、權威性，法律應就如何修正病歷中個人信息的偏差進行明確規定。
參考文獻
[1] 影妍，楊延斌，徐燕玲.關于病案修改的法律思考[J].中國醫院統計，2009，16（3）：271-273
[2] 袁瑞良，鄧瓊，劉祖華.患者姓名差錯2341例原因分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（27）：6689-90
醫保患者住院管理規定范文6
關鍵詞：城鎮職工；基本醫療保險；醫保待遇
隨著城鎮職工基本醫療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應發展的需要，2014年7月1日開始實施的《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》)，擴大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費基數、繳費率、享受基醫療待遇的條件以及基本醫療保險待遇四個方面闡述需要注意的問題，以期對廣西北部灣經濟區各單位的HR以及職工有所幫助。
一、有關繳費基數方面需要注意的問題
《暫行辦法》規定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數，職工以個人上年度工資收入為繳費基數，新成立的單位或個人，無法確工資收入的，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數，新參保的職工以本人當月工資收入作為繳費基數，如果職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個人收入低于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業人員以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%作為繳費基數；第三，失業人員領取失業保險金期間，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數，醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不用繳納。對于單位及職工個人醫療保險的繳費基數，由于《暫行辦法》規定了最低的基數，許多企業為了節約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數給職工繳納醫療保險，卻不知這樣做違反了國家的規定，給國家統籌基金造成了損失，職工劃入個人賬戶部分也會減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領取失業保險金期間的失業人員的醫療保險。由于失業人員的醫療保險費從失業保險基金中支付，單位和職工個人不需要繳費，加上職工已經離職，單位對失業職工關注相對少，單位HR及失業職工本人都不了解醫療保險政策的情況下，失業職工如果在領取失業保險金期間因為生病住院治療，很容易會誤以為不能享受基本醫療保險，這就給失業職工造成了不必要的損失。
二、有關繳費率方面的相關規定
通常單位及其職工參加的是“統賬結合”的基本醫療保險，單位繳費率為8%，職工個人繳費率2%，社保經辦機構為員工建立個人賬戶。參加“統賬結合”的基本醫療保險，職工可以憑手里的社會保障卡到定點的藥店購買藥品，也可以到定點醫院門診看病，員工住院可以享受住院報銷，還可以享受門診特殊慢性病待遇、門診特殊檢查以及門診特殊治療。部分有困難企業，選擇參加單建統籌基金或者住院醫療保險，降低繳費率。參加單建統籌基金，單位繳費率為5.6%。不建立個人賬戶，不能享受門診看病及藥店買藥，只能享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫療保險，用人單位繳費率為5%，職工本人不繳費，也不建立個人賬戶，只享受住院醫療報銷待遇。根據桂人社發[2015]81號文，從2015年12月14日起，不再設“單建統籌基金”和“住院醫療保險”的參保繳費檔次，新參保的單位和個人，一律參加“統賬結合”的基本醫療保險。
三、享受基本醫療保險待遇的條件
很多企業HR都認為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫療保險。其實，享受醫療保險是有一定的條件的：企業和個人當月按時足額繳納醫療保險費后，可以當月起享受基本醫療保險待遇，一些單位因為欠繳基本醫療保險費，被停止享受基本醫療保險，如果足額補繳完所欠基本醫療保險費以及滯納金之后，從補繳完當月起可以享受基本醫療保險待遇。在這里，需要強調的是，如果單位實在無法按時支付基本醫療保險費用，需要到社保經辦機構，按照《社會保險費申報繳納管理規定》提供擔保并簽訂延期繳納基本醫療保險費協議。只有簽訂了延期繳納基本醫療保險費協議，本單位職工在延期繳納期間發生的醫療費用，在足額補繳完所欠基本醫療保險費之后，統籌基金支付部分才會按規定予以支付。如果參保單位沒有簽訂延期繳納基本醫療保險費協議，欠費期間所發生的醫療保險費統籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個延期繳納協議，單位發生欠費后，沒有及時去社保經辦機構辦理，最終導致員工無法享受基本醫療保險待遇。對于靈活就業人員參保的，初次足額繳納基本醫療保險費之月起，第三個月才可以開始享受基本醫療保險待遇。也就是說，初次參保人員，會有2個月的等待期。靈活就業人員經常因為忘記，或者說要續保的時候正好資金有困難，沒有及時續保，這樣就造成了中斷繳費。《暫行辦法》規定，參保后連續中斷繳費超過3個月再續保，從足額補繳醫療保險費之月起，第三個月才開始享受基本醫療保險待遇，這樣又有2個月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費，以免造成不必要的損失。達到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫療保險費滿25周年，退休后可按規定享受退休基本醫療保險待遇，單位和個人不再繳納基本醫療保險費。符合條件享受基本醫療保險待遇的退休人員，享受的醫療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說職工退休后，他們的醫療保險待遇不再受到單位經營好壞的影響。如果達到退休年齡，滿足退休條件時，累計繳費不滿25周年的，在辦理退休手續時，按規定一次性繳納不足的年份后，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。
四、基本醫療保險待遇
一般都知道，繳納了醫療保險費之后，可以拿社?？撮T診、買藥、住院還可以報銷。其實，基本醫療保險除了享受門診醫療待遇、住院醫療待遇以外，還可以享受門診特殊慢性病醫療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門診醫療待遇和住院醫療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門診特殊慢性病醫療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。1.門診特殊慢性病醫療待遇。門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執型精神障礙）、類風濕性關節炎、腦血管疾病后遺癥期、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調節治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長期服藥治療控制，不需要住院治療。根據《暫行辦法》規定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關的材料向就診的定點醫療機構醫保辦（科）提出申報，經過專家評審、認定后，可以享受門診特殊慢性病待遇。在選定的定點醫療機構發生的符合門診特殊慢性病支付范圍的費用，在職人員統籌基金支付70%，退休人員統籌基金支付75%，每個病種統籌基金起付標準是每人100元/月，每個病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫藥費用是800元，那么統籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負擔。但就是這么一個對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類職工錯失了享受門診特殊慢性病醫療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關心職工，及時了解職工的病情，指導職工正確就醫，讓職工得到及時的治療以及待遇的享受。2.門診特殊檢查、特殊治療。一些特殊的門診檢查項目費用非常高，《暫行辦法》規定，單價在200元以上的乙、丙類醫療服務項目，可以享受門診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價格在200元以上800元以下的項目，只要到定點有的醫?？苹蛘哚t保辦審批；單項價格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點醫院的醫保辦或者醫?？茖徍?，社會保險經辦機構審批后，統籌基金按規定比例進行支付。符合統籌基金支付的，在職人員統籌人員支付70%，退休人員統籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個價格為800元的檢查，經過審批后，統籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.異地就醫問題。上述提到，《暫行辦法》適應范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社?？ú⒉煌ㄓ茫@些城市之間同樣存在一個異地就醫的問題。所謂異地就醫就是指到統籌地之外的地區就醫。如一位職工在南寧市社會保險事業局參保，那么對他來說，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點醫療機構就醫，結算時出示社?？ǎ涂梢灾苯咏Y算醫療費，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫，那就屬于異地就醫。對于異地就醫，只有辦理了異地就醫審核備案的參保人員才可以按規定比例報銷醫療費用，需要辦理異地就醫備案審核的人員通常有以下幾類：第一，異地安置退休人員（指離開參保統籌地去長期跨省或者在北部灣經濟區外異地居住，并且根據戶籍管理規定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經濟區外一點工資或者居住3個月以上的人員；第三，因公出差、學習、探親、休假等原因需在統籌地區外異地居住超過3個月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會保險經辦機構辦理異地就醫審核備案。辦理完畢異地就醫備案手續之后，在居住地定點醫療機構就醫的，方可按規定的比例結算醫療費用。社會保險是我國的重大民生工程之一，是建設小康社會，構建社會主義和諧社會的重要內容，也是全社會關注的熱點問題。作為企業的HR，應該及時理解和掌握各類社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地為企業和職工服務。
參考文獻：
[1]廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳.《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》[Z].2014.
