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各種護理診斷及護理措施范文1
中醫在數千年的臨床實踐中，積累了豐富的診治疾病和護養患者的經驗，并形成了獨特的理論體系，其基本特點是整體觀和辨證論治。因中醫歷來醫護不分家，強調“三分治，七分養”，因而，其基本理論同樣是護理工作的指導思想?，F代的整體護理模式與中醫護理有著十分相似的內涵，在中醫院開展整體護理的目的，就是要將現代的護理觀與中醫的基本理論有機地結合起來，創建具有中國特色的整體護理，以進一步豐富整體護理的內涵?，F就中醫護理人員在運用護理程序的臨床實踐中，應如何體現中醫的特色和優勢，簡要論述如下，以供進一步探討研究。
1 中醫護理評估
評估是通過對護理對象和相關事物進行全面的了解，做出準確的推斷，為護理活動提供可靠的依據。中醫護理的評估方法須在掌握中醫基本理論的基礎上，通過“望、聞、問、切”的手段，收集與病因、病位、病性有關的資料，為辨證施護提供依據。例如：患者表現神昏煩躁、面色紅赤、惡熱喜冷、口渴欲飲、手足煩熱、小便短赤、大便燥紅、舌尖紅、苔黃、脈數，則屬熱證，病位在心；表現納呆腹脹、面色蒼白、惡寒喜熱、口淡不渴、手足厥冷、小便清長、大便溏薄、舌淡苔白、脈沉遲，則屬寒證，病位在脾胃；病程較長，表現腰膝酸軟、精神萎靡不振、聲低氣短息微、腰痛喜按、舌質淡、胖嫩、少苔或無苔，脈細無力，屬虛證，病位在腎；病程較短，表現高熱，精神尚佳或興奮煩躁，聲高氣壯息粗，腹痛劇烈拒按，舌苔厚膩，脈實有力屬實證，病位在大腸。同時，要了解發病原因是與感受“風、寒、暑、濕、燥、火”之邪有關，還是因“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”過度，損傷相關臟腑，或由于飲食、勞倦、外傷所致。在基本分清寒、熱、虛、實及病位、病因的基礎上，才能為“寒者熱之”、“熱者寒之”、“虛則補之”、“實則瀉之”的護理法則提供可靠的依據。因而要求護理人員對患者的臨床表現能運用中醫理論正確判斷。這絕非一日之功，臨床實踐中須在熟練掌握中醫基本理論的基礎上，加強與患者的溝通，提高觀察能力，不斷積累經驗，才能真正掌握具有中醫特色的評估技能。
2 中醫護理診斷
護理診斷是對護理對象生理、心理、社會文化及精神、情志方面現存或潛在的健康問題反應的一種臨床判斷。其診斷范圍必須是在護理職責范圍內能解決或緩解的問題。現代醫學從健康自理能力方面、營養代謝方面、排泄方面、心理活動方面、活動鍛煉方面、睡眠方面、感知能力方面、癥狀及體征等方面歸納出128個護理診斷，每一診斷有名稱、定義、診斷依據以及原因、促成因素和危險因素組成。
關于中醫護理診斷的描述，不必強求全部采用中醫理論，例如：自理能力缺陷與肢體偏癱有關；知識缺乏與缺乏對本病的認識有關等。但某些護理診斷是從中醫護理評估中產生的，其健康問題和相關因素是應用中醫辨證分析作依據的，描述中可采用中醫理論或增加中醫辨證的相關因素，以更全面、細致地反映患者現存的或潛在的健康問題。
例如：關于營養代謝方面的，可以提出辛涼解表飲食的需要與外感風熱有關。以此類推，可根據患者的證候提出各種飲食的需要。如：滋陰飲食的需要與肝腎陰虛有關，溫補飲食的需要與脾腎陽虛有關，清熱生津飲食的需要與燥熱傷津有關等，從而提供有針對性的飲食指導。又如：關于排泄方面的，除西醫護理診斷中的相關因素外可增加便秘與胃腸積熱有關，或與氣虛傳導無力有關，與血虛津少有關，與飲食不節、過食辛辣有關等，以采取更有針對性的措施解決便秘問題；關于體溫方面，可提出壯熱（體溫過高）、惡寒發熱、寒熱往來、但熱不寒、但寒不熱、畏寒肢冷等，可以更形象、準確地表述患者存在的健康問題，其臨床依據、相關因素各不相同，護理措施也完全不同；關于睡眠方面，可提出不寐、多夢易醒、入睡困難、早醒等，其相關因素中的病理因素除西醫提出的以外，可增加肝火擾心、心神失守、氣血不足、心神失養、痰熱擾心、神不守舍、飲食不節、胃中不和等，護理措施內容也可更有針對性。但中醫護理診斷還有待于專門的學術機構探討和研討，以確立一系列具有中國國情和中醫特色的護理診斷。
3 中醫護理計劃
護理計劃應包括護理診斷的陳述、預期達到的目標、準備實施的措施和健康教育，制定一份具有中醫特色的護理計劃，應遵循以下原則：（1）在中醫理論指導下，對護理對象及相關因素進行全面、細致評估的基礎上制定，因而必須加強與患者及家屬的溝通，掌握關鍵的信息。（2）對收集到的臨床資料、癥狀、體征應進行最基本的辨證分析，確立其病因、病性、病位的前提下，才能提出更有針對性的護理措施。（3）在制定護理措施及健康教育計劃時，應充分發揮中醫護理的優勢，開展有辨證施護，應用中醫傳統技術。才能使護理對象獲得真正具有中醫特色的優質護理。
中醫護理計劃除以上介紹的護理診斷外，中醫特色主要應體現在護理措施和健康教育中。
3.1 護理診斷
體溫升高（惡寒發熱）與外感風寒有關；預期目標：患者無惡寒，體溫降至正常范圍；
3.2 護理措施
（1）臥床休息，限制活動。（2）遵醫囑給予辛溫解表中藥，服藥后喝熱牛奶一杯或熱稀粥一小碗，加蓋衣被，靜臥休息2h。（3）觀察汗出、脈象及體溫情況，若微汗出，脈靜熱退為順，若大汗淋漓或汗不出，熱不退，患者煩躁不安，應及時報告醫生。（4）汗出后及時用溫熱毛巾擦干，必要時更換衣被。（5）給以清淡半流質飲食，可進蔥姜熱湯面、香菜肉末粥等具發散解表作用的食品，忌油膩煎炸食物。（6）保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜，防止患者直接吹風。
3.3 健康教育
（1）向患者講解外感病須臥床休息的意義。（2）向患者及家屬宣教解表藥的服法及服藥后的注意事項，以取得最佳藥效。（3）向患者及家屬宣講熱退汗出后應及時擦干汗液或更換汗濕衣被，防止受風的方法和意義，以免重感。（4）指導患者及家屬調配飲食的方法，并講解其必要性。
以上護理診斷是在惡寒、發熱、咽癢、流涕、頭痛、鼻塞等臨床表現中提出的，其護理計劃針對外感風寒證的發熱制定的。能密切配合醫療，達到辛溫解表、退熱祛邪的目的，比一般的高熱護理有更好的效果。
中醫護理計劃也有待于系統整理，可按“病”和“證”制定中醫標準護理計劃，以供臨床實施。
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關鍵詞：護理程序;護理查房;心臟外科護理
心臟是人體諸多重要器官中獨一無二、終身不停跳動的生命動力器官，與其他器官疾病對人體的影響相比，心臟疾病致殘、致死的可能性都比較大。隨著診斷技術以及灌注、心肌保護、手術技術的改善，心臟外科發展迅速，而心臟外科手術的增多，對心臟外科護理查房也提出了更高的要求。如何提高護理查房水平、做好手術的護理配合、規范護理操作、減少術中術后護理并發癥，已成為手術護理的重點。護理程序是臨床護理中的一個完整的、科學的確認問題和解決問題的工作過程，它以系統論、人的基本需要論、應激與適應、溝通等多學科理論知識，作為收集資料、分析問題的理論基礎。以病人的需要為核心，作為針對病人問題采取措施的依據。以系統論為框架，與周圍環境相互作用，將病人的基本情況輸入，通過評估、計劃、實施，輸出護理后病人健康狀況信息、通過評價、反饋結果。若病人未達到預定目標、則重新評估，修改計劃、實施，直至病人達到健康目標。護理程序也進入下一個新循環。
1護理查房安排與內容
1.2護理查房安排
（1）護理部主任或副主任護師以上職稱人員進行查房，每季度1次。由護理部成立三級護理查房小組，定期組織副主任護師及其以上職稱人員進行高級護理查房，用標準、規范的查房制度來調整整個外科病房的護理工作。要求全院護士長參加，對病房護理工作起到行政監督和檢查落實的作用。（2）護士長查房，每月1次。由護士長進行中級查房，根據外科病房特點和護理工作中的薄弱環節，有傾向性地進行病例選擇，根據實際查房的情況調整查房次數。（3）病區責任護士查房，每天1次。對所在病房進行統籌安排，調整好護理人員查房的時間表，統一歸主管查房的護師管理。
1.3護理查房內容
（1）外科病房整體護理質量。由分管護士口頭進行熟練的匯報，提出外科患者目前存在的護理問題和護理措施，主管護師根據病情分析護理工作的問題，當場對發現的護理問題進行反饋。（2）執行常規的護理規章制度和技術操作。對護理人員操作技術掌握程度及操作的目的、步驟和可能出現的問題、預防措施進行分析，加強護理體檢意識和統一的規范程序。（3）外科疾病的健康指導。健康宣教一直是護理工作的重要組成部分，也是臨床護理人員的基本職責，要求分管護理人員在查房前完成各種宣教工作。
2護理程序步驟
護理程序運作是一個綜合、系統、連貫的過程，主要分為三個階段，五個步驟。
2.1準備階段
聽：交班報告、床頭交接班，目的是了解病人情況。閱：護理記錄、診斷問題表，目的是了解護理問題?？矗翰∪酸t囑、治療服藥單，目的是了解診療情況。備：護理用品，弄清合作者，下病房為病人解決問題。
2.2操作階段
2.2.1評估
進病房，打招呼，介紹自己，有針對性地與病人交談、體查，了解病人健康狀況、生長發育狀況、生活方式、環境對疾病的生理、心理反應等情況，對病人當前情況進行評估。
比如術前護理，評估患者的身心狀況，并給予針對性的心理疏導，講解各種治療護理的目的、意義及方法、手術方式、麻醉相關知識;說明術前、術中、術后可能出現的情況及配合方法;說明術后留置各種管道的意義，減輕患者術前緊張、恐懼、焦慮等心理，增加患者參與治療和護理的意識，以積極樂觀的態度接受手術。
術后護理，患者清醒仍帶氣管插管者注意語言及非語言溝通及指導，用肢體語言安撫患者，減少其緊張及恐懼的心理，及時告之手術效果，以取得配合。
2.2.2診斷
對病人生理、心理、社會文化發展及精神方面健康問題進行判斷，并通過護理方法解決，屬于護理職責范疇以內的護理問題，如一位病人少尿、無尿、高血鉀、尿素氮及血清肌酐升高等，診斷為急性腎功能衰竭。
2.2.3計劃
計劃是一個決策的過程，需要實施的措施是應注意尿色變化，維持尿量1ml/kg.h.y疑為腎功能衰竭者，需配合醫生完成各項檢查嚴格記錄出入量，限制水和電解質攝入;補液應量出為入，寧少勿多，每日水入量=前一天液體排出量+500ml;嚴格控制高鉀食物，如橘子、香蕉、紅棗等。
2.2.4實施
實施是評估、診斷、計劃的延續，是將計劃付諸實現。準備用物、具體操作，同時進行宣教，指導家屬。操作完收拾用物，按PIO格式書寫護理記錄，并繼續收集資料。
如術前1天腸道準備、配血、藥物過敏試驗、沐浴、洗頭、剪指（趾）甲，更換清潔衣褲、進行手術部位標記等。術日晨準備：（1）測量T、P、R、BP。（2）皮膚準備：清除手術區域毛發和充分清潔手術野皮膚。皮膚準備范圍：①正中切口：前胸左腋后線至右腋后線，包括雙側腋下;②右進胸切口：右側的前胸正中線至后脊柱線，包括右腋下、上從鎖骨水平線至劍突下;③介入切口：下腹部及會包括臍孔。（3）其他：患者準備好生活用品交至監護室護士，取下義齒、發夾、眼鏡、手表、首飾等;準備手術需要的物品，將病歷、胸片、胸引瓶、術殊用藥等一并清點，交給手術室接送人員。
2.2.5評價
預期目標實現與否，實現預期目標后又重新估計，進入下一個新循環。
2.3結束階段
離開病房前，為病人準備好開水、電鈴、便壺，告訴病人隨時會來看望他。護士在這一程序運作中充當了決策、實施、教育、組織和聯絡者角色，體現了主動護理、護患合作的過程。
3討論
通過護理程序在心臟外科護理查房中的應用可以促使護士加強心臟外科?？谱o理和基礎護理的學習，豐富了專業知識，培養護士的正確思維方式，提高了護士的專業素質水平;提高護理程序查房的效果和護理人員學習的成效，以及在護理查房中的質量和效率。
參考文獻
[1]張琳.運用護理程序進行外科護理教學查房[A].全國外科護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[C].2002
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1.1病房護士與床位比不達標。病房護士與床位比應該達到0．4∶1的標準[4]。要實施整體護理，首先需要配備充足的護理工作人員，就本院而言，現有病床100張，在編護士21名，護士與床位比為0.21∶1，護士與床位比例嚴重不足。
1.2招聘三證齊全的臨時護士困難，護理隊伍不穩定。為開展整體護理，需要招聘臨時護士，以前本院招聘臨時護士時都要求三證齊全，但招聘數年均未實現，現用臨時護士10名，三證齊全的臨時護士有6名，余4名只有護理專業畢業證，有的臨時護士覺得本院待遇太低又到其他醫院就業，護理隊伍不穩定，這也是職工醫院護理管理的難點。
1.3整體護理要求護士是教育者和操作者，護士要具備豐富的知識，能夠設計完整的方法以全面研究人類。現在職工醫院30％的護士缺乏整體護理知識，年資低的護士不愿做一些基礎護理，如剪指甲、刮胡須、梳頭等；還有20％的護士由于知識面不足，與患者溝通困難，不能把患者真正地看成是一個生物的、心理的、社會的統一體，導致護理過程存在薄弱環節。
1.4護理病歷的書寫難點：護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，其是臨床護理工作的重要組成部分之一。由于尚無標準化、規范化的護理病歷書寫規則出臺，護士照抄醫生的診斷、病程記錄、治療方案，護理措施的落實記錄不全，不能正確給出護理診斷，有的護理措施的落實與醫生的記錄不相吻合，48％的護士不能獨立完成護理診斷，整體護理難度增加。
1.5護理管理需要科學化、系統化。護理管理者不能機械地照搬照抄執行，單獨靠行政手段抓落實，科室護士長忙于抵班和做常規護理工作，整體護理制度得不到有效落實，護理管理工作沒有主動性，對護理人員進行素質管理時，只重視表面，只采取考試、檢查等措施，沒有注重對護理人員綜合素質的培養，不能有效地實施整體護理。
2對策建議
2.1增加護士編制，使病房護士與床位比例達標，醫院建立完善臨時護士的招聘、管理制度，提高臨時護士的待遇，杜絕護士無證上崗。
2.2提高護理人員業務水平、加強技術培訓。注重護士繼續教育，提高護士整體素質，樹立整體護理新觀念。
2.3加強護理人員理論培訓，把整體護理的理論思想貫穿于護理工作中。整體護理的內涵是把人視為一個整體，從生理、心理、社會、文化、精神5個方面考慮人類存在的或潛在的健康問題，并通過護理程序來解決這些問題。
2.4帶領、督促護理人員學習整體護理知識，適應護理模式的轉變，建立新的護理管理機制，通過管理來促進護理人員加強學習，提高思想、文化素質和能力。一名合格的護士除了具備醫學護理知識以外，也要具有社會學、心理學、人文科學、自然科學等知識，根據年齡、職業、生活環境、經濟情況等的不同，采取不同的護理措施，有效地進行整體護理。
2.5護理部組織各種技術和整體護理知識培訓，鼓勵護士參加自學考試及職業培訓，提高護士的職業素質，使護理人員完成好整體護理，樹立以患者為中心的護理觀念。
2.6護理管理人員要求護士書寫護理文件應及時、準確、真實、標準，從執法的高度提高對護理記錄的認識，規范護理記錄以預防醫療糾紛的發生。
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入院病人的評估
為了使護理病歷具有完整性、連續性，我們認為護理病歷應該從患者一入院就有一套完整的資料。為此，我們設計制定的護理病歷的第一個內容為入院病人評估，內容包括一般資料、主觀資料、客觀資料、護理級別、入院宣教?；颊呷朐汉笥挟敯嘭熑巫o士完成“入院病人評估”，在收集患者資料的同時，對患者進行入院宣教，從病房的環境、主管醫生、主管護士的介紹，到病房設施使用方法的介紹，均詳細地對患者及家屬講解清楚，減少患者初次進入陌生環境的恐慌感，縮短護患之間的距離，使患者盡快熟悉醫院環境，配合做好各種治療。宣教結束，要求患者或家屬簽字認可，責任護士簽字，護士長確認后簽字。收集資料后對患者進行評估，并將詳細情況交給接班護士，使下一班護理人員對患者進行連續性的觀察護理。
護理工作計劃
任何工作都要有目的、有計劃、有實施方法、有效評價等。護理工作對計劃、措施要求就更加嚴格。“護理工作計劃”中有提出護理問題的開始日期、時間，及執行護理措施的開始日期和時間。存在期、時間，及執行護理措施的開始日期和時間。存在的護理問題得到解決后有停止的時間，其相關的護理措施也有停止的時間。我們要求：對一級護理以上的患者，責任護士8小時內完成護理計劃，提出護理問題，制定護理措施并組織實施。隨病情好轉與惡化及時修訂護理計劃。修訂前后有責任護士簽字，組長或護士長對計劃進行評估并檢查護理措施落實效果，對不符內容提出指導修改意見，確認后簽字。
一般護理記錄
以前護士在工作中將患者的病情變化記錄在交班報告中。眾所周知，交班報告不隨醫療病例保存，對搜集舉證資料非常不利。而“一般護理記錄”既解決了保存舉證資料的問題，又符合衛生部護理中心的要求。我們參照《醫療事故處理條例》及配套文件匯編中住院病歷書寫要求及內容一章，對不需要記重癥記錄的患者，一級護理需交班者應每班記錄一次護理記錄；不需要交班的一級護理患者至少2天記錄1次護理記錄，二級護理至少3天記1次，三級護理至少5天記1次；病情發生變化是隨時記錄，患者出院必須記錄。書寫內容有銜接性，修改方法正確，無錯別字，應用醫學術語。
重癥護理記錄
根據不同患者病情的需要，我們制定和使用了同類型的“重癥護理記錄”單。對普通病房的危重患者要記錄生命體征、血氧飽和度、病情變化、液體出入量、治療處置等，則使用重癥護理記錄（Ⅰ），重癥護理記錄（Ⅰ）的內容包括了危重患者全部需要的記錄項目；重癥護理記錄（Ⅱ）的內容是只記錄患者的生命體征和簡單處置；而重癥護理記錄（Ⅲ）則是針對需要要記錄液體出入量患者設計的。這樣做可減少重復記錄內容，節省護理人員書寫復雜表格的時間，使護理人員能夠更多的為患者做一些實際的護理工作，同時也達到了對危重患者及時觀察和處理的目的。
護理健康教育實施記錄
健康教育是對患者實施整體護理的重要內容之一?！白o理健康教育實施記錄”內容包括：①疾病及治療檢查知識介紹：講解疾病的臨床相關知識；講解并發癥的防治；遇到危機情況時的處理措施；講解?？萍膊∽o理知識及自我護理方法；留取化驗標本的方法及化驗目的；各種相關檢查的目的及注意事項；講解所用藥物的作用及不良反應；講解如何配合醫生護士做好各種治療；手術前準備及術后康復指導；飲食指導；活動及鍛煉方法等；②出院指導：嚴格遵醫囑按時服藥；注意勞逸結合，生活規律，預防感冒；出院后保持良好的心情和穩定的情緒；飲食指導；如有不適及時就診；患者的聯系方法等。要求護士按時根據病情需要向患者或家屬進行健康指導和效果評價，指導結束由患者或家屬簽字確認，指導護士簽字，護士長確認簽字。
討 論
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【關鍵詞】Roy護理程序；立體定向；護理
文章編號：1009-5519（2007）21-3180-03 中圖分類號：R47 文獻標識碼：A
Nursing care of the intraoperative patients of brain stereotaxic biopsy by using Roy's nursing program
WANG Xiao-dan，QI Chao-ying，JIANG Yu-mei，et al.
（Operating Room，The First Affiliated Hostipal of SUN Yat-sen University，GuangZhou 510080，China）
【Abstract】Objective：To investigate the adaptive problem of the patients during stereotaxic biopsy. Methods：To analyse patients' problem and nursing intervention about physiological need， self-concept， role function and correlative dependence in intraoperation of stereotaxic biopsy by using Roy's nursing program. Results：Nurses could hold the patients' adaptive problem allroundly. The patients had good adaptivity and could co-operate with the operation well.Conclusion：Making use of the Roy's nursing program， nurse can promote the patient's adaptive reaction.
【Key words】Roy's nursing program；Stereotaxis；Nursing
Roy適應模式是美國護理理論家Sister Callista Roy于1974年提出的一種護理理論，Roy認為人是一個整體，是由各個部分在一起行動所形成的整體。這個整體為了維持自身的完整狀態，持續地適應環境的變化，與環境不斷進行信息、物質和能量的交換，這種特征被稱為開放性[1]。機體內外環境的刺激作為輸入進入機體后，機體適應系統通過一系列應對機制對其進行控制、調整，并通過效應器表現出來，即產生生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴方面的變化。Roy的適應模式強調人的適應，即人對環境的應激原進行適應的過程。Roy根據適應模式發展的護理程序分為6個步驟，即一級評估、二級評估、護理診斷、護理目標、護理措施和評價。神經外科行立體定向活檢手術的患者由于術前準備時間長，術中使用局麻，始終保持清醒的狀態，術中可能會出現各種應激反應。另外，立體定向要求高度精確， 誤差不超過±1 mm。因此術中護理變得尤為重要，護士要進行有效的具有針對性的護理，使患者積極配合，保證手術順利、安全的進行，防止患者的消極或過激反應。本文旨在探討如何應用Roy護理程序對腦立體定向活檢手術患者進行護理。
1 對象與方法
1.1 對象：初步診斷為腦占位性病變、性質不明，于2005年6月~2006年9月在我院手術室行腦立體定向活檢手術，為明確診斷，以待進一步治療的患者32例。其中男14例、女18例，所選患者均為意識清醒、溝通無障礙。
1.2 方法
1.2.1 生理功能：一級評估：評估患者的生命體征，實驗室檢查，有無饑餓、口渴等。 二級評估：主要刺激有手術。相關刺激是術前12小時禁食、禁飲。術前半小時予魯米那鈉0.1 g加阿托品0.5 mg肌肉注射。固有刺激／剩余刺激：術前一晚的睡眠質量。（1）護理診斷：①疼痛：與手術有關。②體液不足：與術前禁食及肌注術前針藥有關。（2）護理目標：患者能對出現的疼痛及體液不足的癥狀有一個清楚的認識，耐受能力得以提高。（3）護理措施：①在注射局麻藥之前提醒患者，麻醉的過程會有點痛，但是可以忍受，就像在手上打針一樣。同時要告訴患者如果在術中有強烈的疼痛要及時告知醫務人員，適當的分散其注意力。②向患者講授術前準備的相關知識，讓患者理解禁食的重要意義和術前針藥的不良反應，使患者在獲得知識的基礎上，清楚自己目前的生理狀況是一種正常的反應，并增強對這種反應的耐受力。③術中要嚴密觀察患者的生命體征及患者主訴的變化，如有異常立刻通知麻醉師和手術醫生積極處理。（4）評價：患者對相關知識的了解狀況，是否能配合相關的手術操作，并表現出相當的耐受能力，生命體征是否平穩。
1.2.2 自我概念
1.2.2.1 生理自我：一級評估：身處陌生的環境，自我感覺有否緊張。二級評估：主要刺激：身體制動，頭部固定；相關刺激：頭部佩戴立體定向固定架，個人形象受到影響；固有刺激／剩余刺激：手術室醫務人員的陌生，本來熟悉的主管醫生經無菌包裝后變得陌生。（1）護理診斷：①恐懼：與環境陌生有關。②自我形象紊亂：與術前剃頭及佩戴頭架有關。③軀體移動障礙：與手術制動有關。（2）護理目標：①患者盡快適應陌生的環境并感到一定的舒服。②對自己的形象有重新的評估。（3）護理措施：①患者步入手術間時向其介紹負責這次手術的洗手巡回護士和麻醉師，同時帶他參觀手術間的全貌和所需的儀器設備并稍作講解。②給患者盡量擺置既適合手術又相對舒適的，軀干下面墊哩墊。注意患者的自我感覺。③在不影響手術進程的前提下，給患者放些輕松的音樂。④保證頭架固定完好，講解頭架在手術過程中的重要意義，幫助患者認識到目前的形象是暫時的，對日后的正常生活不會有任何影響。（4）評價：患者的緊張心理有否減輕，能否配合手術的精確操作，身體尤其是頭部的固定狀態。
1.2.2.2 個人自我：一級評估：患者是否有特殊信仰或有何種個人期望。二級評估：主要刺激：患??；相關刺激：術后診斷結果及術后一系列的可能并發癥的影響；固有刺激／剩余刺激：有親屬、朋友或通過某種信息途徑了解相關腦腫瘤患者的不良預后。（1）護理診斷：①焦慮：與疾病預后及家庭負擔有關。②情境性自我貶低：與不良預后和負面信息有關。（2）護理目標：減緩焦慮程度，對自己的康復有一定的信心。（3）護理措施：①介紹我院高水平的診斷和治療環境，針對患者病情，做好健康宣教。②給患者講述好診斷、好預后的范例，助其找到重塑信心的動力，強化自我感覺良好的意識。（4）評價：患者是否認可護士的觀點，對自我將來的發展有了一定程度的憧憬。
1.2.3 角色功能：一級評估：第一角色是患者的年齡、性別即社會角色。第二角色是職業及家庭角色。第三角色是患者。二級評估：主要刺激：由健康者的第二角色轉變為患者；相關刺激：工作事業的停滯；固有刺激／剩余刺激：家庭和社會對成年人的期望。 （1）護理診斷：①角色沖突：與疾病住院有關。②角色失?。号c工作停滯，無法投入患者角色有關。護理目標：能意識到患者角色的重要性，愿意做好患者角色促進手術的順利進行。（2）護理措施：①做好宣教，讓患者知道自己的積極配合是手術成功重要原因，要全身心的投入患者角色中。②講道理，健康是保證成功扮演社會角色的前提，而做好患者角色是重返健康的第一步。（3）評價：患者是否可以接受患者角色。
1.2.4 互相依賴：一級評估：患者不能照顧家庭成員并離開家屬的陪伴。二級評估：主要刺激：進入手術間，沒有親人和好友的陪伴；相關刺激：來到手術室，沒有歸屬感，對手術室的護士缺乏信任；固有刺激／剩余刺激：病友及社會關于手術室護士態度冷淡說法的印象。（1）護理診斷：孤獨：與缺少心理依賴有關。護理目標：患者基本適應手術室環境，對手術室護士充滿信心和依賴。（2）護理措施：①平時注意提高自己的業務水平，把嫻熟的技術和肯定的態度展現給患者，從而取得患者的信任。②與患者溝通要以肯定、和善、教導的口氣，使患者愿意把心理和生理上的不適講給護士聽，以尋求并依賴護士的幫助和照料。（3）評價：患者對護士的信任和依賴程度，護患溝通得是否融洽?；颊咴谛g中的配合情況。
2 結果
接受Roy適應模式護理的32位患者術中適應良好：生命體征穩定，術程順利，患者無1例出現因術中配合欠佳而導致的并發癥。
3 討論
3.1 Roy適應模式把人、環境、健康和護理四個概念有機地結合在一起，認為人是一個有生命的適應系統[2]。這一系統的行為分為適應性反應和無效性反應，通過生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴四個方面表達，護理的目的是在了解人的適應水平以及所有的刺激的基礎上，促進與此四個方面相關的適應性反應。此觀點提出一個整體的框架，強調護理的完整性和整體觀，是現代護理的特征和取向，值得推廣和應用。
3.2 Roy護理程序有其相應的實施準則：一級評估要收集四方面的行為，判斷其有效性，考慮這些行為是否有助于健康，以及需要護士幫助的適應性反應。二級評估要收集各種刺激的資料，將這些資料進行分析，發現護理問題、提出護理診斷。護理目標的提出要尊重個人的利益和權利，并且可能達到。措施的制定要著重于擴大人的應對能力和適應能力。評價的過程要注重再調整和改進護理措施。
3.3 目前腦立體定向腫瘤活檢術以其定位準確，對腦功能損傷小等優點已廣泛應用于神經外科，特別是對腦深部重要結構區的病變更具有優越性，不僅可達到定性診斷的目的，還可為下一步治療提供可靠的病理學依據[3]。護士應用Roy護理程序，可以對該手術患者存在的適應性問題進行正確評估，幫助護士做出采取正確行動的決定，使患者達到良好的適應水平，體現整體健康。同時，Roy護理程序為手術室貫徹整體護理提供了一個有效的方法，加強了護士對整體護理的認識及實施。但是，Roy護理程序是針對最普遍的人這個系統，所指的對象較泛泛，缺乏?？铺厣趯Ω鲗？苹颊叩膽眠^程中需要臨床護士針對患者的具體情況及手術方式不斷充實相應的專科內容，應用起來才能更加得心應手，取得事半功倍的效果。
參考文獻：
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各種護理診斷及護理措施范文6
【關鍵詞】 急性闌尾炎；術后護理；療效；預后
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.426 文章編號：1004-7484（2013）-08-4460-01
急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現，但是急性闌尾炎的病情變化多端，因此對每一具體病例都應認真對待，詳盡詢問病史，仔細檢查，這樣才能準確診斷，早期手術，防止并發癥。在明確診斷及治療的基礎上，加強對患者術后護理措施，能夠顯著提高患者的預后情況，值得臨床重視。本文將對急性闌尾炎患者的術后護理措施介紹如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 本文所觀察的60例患者均為2010年1月――2013年4月在我院進行急性闌尾炎手術治療的患者，患者的年齡介于16-72歲，平均年齡為42歲；其中男性患者為42例，女性患者為18例。按照兩組患者就診的先后順序將患者均分為2組，即觀察組及對照組，每組患者各30例，兩組患者的一般情況相似，無明顯的統計學差異，P>0.05。
1.2 方法 對兩組患者均進行常規的術前、術中以及術后的常規護理措施；對觀察組患者在常規護理的基礎上，根據患者的病情及手術特點加強術后護理措施。采用如下的術后護理措施：
1.2.1 術后常規護理 ①護理：根據患者使用的麻醉方式不同，選擇合適的術后，如針對腰椎麻醉病人采取去枕平臥6-12小時，防止腦脊液外漏而引起頭痛。連續硬膜外麻醉患者采用低枕平臥；對放置有引流管的患者，待血壓平穩后應改為半臥或低姿半臥位，以利于引流和防止炎性滲出液流入腹腔。②生命體征觀察：密切觀察患者術后的生命體征，定期進行血壓、脈搏的測量，同時及時觀察傷口部位，針對異常情況采取必要診療措施。
1.2.2 術后并發癥的預防護理措施 急性闌尾炎患者術后一出現一些手術并發癥，如：切口感染、腹腔內出血、腹腔殘余膿腫、闌尾殘端結扎線脫落或手術時誤傷腸管等。在術后應加強對常見及多發并發癥加強觀察，及時進行護理處理，并將患者的情況及時如實的告知主管醫生，以便采取相關的治療措施。
1.2.3 加強對老弱患者的護理觀察，注意術后的保暖護理措施，定期拍背幫助痰液的排出，從而有效預防墜積性肺炎等相關術后并發癥的發生。
1.2.4 術后飲食指導 指導患者術后盡早下床活動，促進腸蠕動恢復，防止腸粘連發生，同時可增進血液循環，加速傷口愈合。同時根據患者的腸道功能恢復情況，患者進行飲食控制。急性闌尾炎患者術后應由流食逐漸過渡到正常飲食，在術后一周內應清淡且富于營養，同時避免將食物粗渣帶入飲食中。忌食雞肉、火腿以及各種蔬菜的湯類。限制含粗纖維素的食物，如：芹菜、蒜苗、韭菜、菠蘿等，以減少大便次數和未消化的粗纖維對傷口的磨擦。禁食肥甘厚膩的物品，減少機體的代謝負擔，加快身體的康復。
1.3 療效評定 ①治愈：手術切除闌尾，癥狀、體征消失，切口愈合，無并發癥。②好轉：手術未能完全切除闌尾，癥狀減輕，有待再手術治療，部分手術并發癥出現。③無效：手術未能切除闌尾，患者的臨床癥狀未見明顯好轉，病情加重，手術并發癥出現。
1.4 統計學方法 數據比較采用t檢驗，選擇統計學軟件SPSS13.0進行統計，以P
2 結 果
2.1 結果治療2月后，對比觀察兩組患者的臨床療效 見表1。
3 討 論
急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，護理急性闌尾炎病人，術前應做好急癥手術準備，術后鼓勵早期活動，應嚴密觀察內出血、腹腔殘余膿腫等術后并發癥。切口感染多因手術操作時污染，壞疽或穿孔性闌尾炎尤易發生。腹腔內出血闌尾動脈出血均因闌尾系膜結扎線脫落，患者可出現面色蒼白、伴腹痛、腹脹、脈速、出冷汗，有血壓下降等休克癥狀，必須立即平臥，鎮靜，氧氣吸入，靜脈輸液，同時抽血作血型鑒定及交叉配血，準備手術止血。腹腔殘余膿腫患者可持續高燒，感覺腹痛，腹脹，有里急后重感，出現中毒癥狀。應將患者半臥位引流，使分泌物或膿液流入盆腔，減輕中毒現象的護理措施。早期診治及術后采取有效的護理措施，患者可短期內康復，患者的死亡率較低約為：0.1%-0.2%；如果延誤診斷和治療可引起嚴重的并發癥，甚至造成死亡。因此加強對患者的術后康復護理措施。急性闌尾炎診斷明確后，應早期外科手術治療，既安全，又可防止并發癥的發生。早期手術系指闌尾還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時手術切降，此時操作簡易。如化膿或壞疽后再手術，操作困難且術后并發癥顯著增加。由于該病的手術方式與患者的疾病類型、有無闌尾穿孔、有無膿腫的形成等多種因素有關，患者的手術切口以及手術難易程度各不相同。在對患者開展術后護理措施后，應更具患者的臨床情況采取術后護理措施。
此外，急性闌尾炎對患者的身體影響較大，應加強對該病的預防護理，如：飯后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌貪涼過度，尤其不宜過飲冰啤酒，以及其他冷飲。平時注意不要過于肥膩，避免過食刺激性。應積極參加體育鍛煉，增強體質，提高免疫能力。如果有慢性闌尾炎病史，更應注意避免復發，平時要保持大便通暢。增強體質，講究衛生、注意不要受涼和飲食不節，及時治療便秘及腸道寄生蟲，減少該病的發生概率。
參考文獻
[1] 孔素娟.77例急性闌尾炎患兒圍手術期護理[J].護理實踐與研究，2010，12（08）：116.
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