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疾病健康管理方案范文1
一、出臺背景
職業性放射性疾病包括外照射急性放射病、外照射亞急性放射病、外照射慢性放射病、內照射放射病、放射性皮膚疾病、放射性腫瘤、放射性骨損傷、放射性甲狀腺疾病、放射性性腺疾病、放射復合傷以及根據《職業性放射性疾病診斷標準（總則）》可以診斷的其他放射性損傷。為深入貫徹落實國務院常務會議和國務院職業病防治工作推進會的有關精神，根據福建省衛生健康委辦公室《關于印發2020年放射衛生監測項目工作的通知》（閩衛職健明電〔2020〕413號）、《泉州市衛健委關于印發2020年泉州市職業性放射性疾病監測工作方案的通知》（泉衛職健發明電〔2020〕150號）要求，決定在全區范圍內繼續開展職業性放射性疾病監測工作（以下簡稱監測）。特制定以下工作方案。
二、工作依據
（一）監測方法
2021年職業性放射性疾病監測采取常規監測、職業健康檢查、醫學隨訪、現場調查、網絡報告、質量控制工作相結合的方式進行。市疾控中心負責本監測項目的具體實施、指導、技術培訓、質量控制等總體技術支撐工作。區衛生計生執法大隊根據區實施方案的要求，完成相關監測內容及任務。
（二）監測內容
1．放射診療機構職業健康管理基本情況調查。監測內容包括全區的放射診療機構數量、放射工作人員數量、個人劑量監測率和職業健康檢查人數等有關數據。
2．放射工作人員職業健康檢查情況。監測內容包括開展放射工作人員職業健康檢查機構的基本情況、本年度職業健康檢查的情況、在崗期間的外周血淋巴細胞染色體畸變分析情況、眼晶狀體健康檢查情況、甲狀腺檢查情況和職業健康檢查數據庫情況等。
3．過量受照人員醫學隨訪。監測項目承擔機構負責收集、整理轄區內既往職業性放射性疾病患者、事故受照人員及年劑量≥20mSv放射工作人員的基本情況。對上述人員開展醫學體檢，總人數原則上不少于2例，提交健康檢查數據，撰寫過量受照人員醫學隨訪報告。
4．醫院放射工作人員職業健康管理情況。監測內容包括監測醫院基本情況、個人防護用品配備情況、放射防護配套設備和放射工作人員職業健康監護等情況。
本方案監測內容所涉及的相關表格詳見《工作手冊》，《工作手冊》由省衛健委另行下發。
三、工作范圍
職業性放射性疾病監測項目包括放射診療機構職業健康管理基本情況、放射工作人員職業健康檢查情況、過量受照人員醫學隨訪和醫院放射工作人員職業健康管理情況四部分。
（一）放射診療機構職業健康管理基本情況、放射工作人員職業健康檢查情況、和過量受照人員醫學隨訪。監測覆蓋全區放射診療機構、職業健康檢查機構。
（二）醫院放射工作人員職業健康管理情況。監測對象為泉州市泉港區醫院、泉港區婦幼保健院、泉港合眾醫院。
四、落實措施
（一）組織實施
1.局綜合監督和政策法規股負責本轄區內監測項目的組織實施，制定本轄區具體工作實施方案。
2.區衛生計生執法大隊協調組織監測醫院開展監測工作，督促監測機構按時報送轄區內監測醫院基本情況、監測數據和工作總結等監測項目內容，確保監測工作順利進行。
（二）監測工作報告與監測數據的利用
區衛生計生執法大隊將職業性放射性疾病監測實施方案、業務培訓、過程管理、抽查、實驗室間比對、質量考核或質量評估、經費分配與使用、各分項工作評估等情況分別于2020年10月15日、12月15日前上報市衛生計生執法支隊。
區衛健局及時組織區衛生計生執法大隊對監測工作中發現的問題與整改情況進行監督檢查，并依法處置。
疾病健康管理方案范文2
一、指導思想
以科學發展觀為指導，堅持以人為本、預防為主、防治結合、重點干預、廣泛覆蓋、依法管理的原則，充分發揮多部門職能作用，全面加強精神疾病醫療救治能力建設，提高綜合服務管理水平，減少重性精神病人肇事肇禍行為的發生，維護社會和諧穩定。
二、工作目標
（一）建立縣、鄉、村三級精神疾病防治服務網絡。
（二）縣、鄉兩級精神衛生機構建設得到加強，醫療服務水平明顯提高。重性精神疾病患者有效管理治療率年達到60%，年達到80%。
（三）開展精神疾病社區康復服務的鄉鎮（社區）年達到70%，年達到85%；精神疾病患者接受康復服務的比例年達到60%，年達到80%。
（四）將重性精神病人全部納入基本公共衛生服務項目規范化管理，建立重性精神疾病患者健康檔案，年達到60%，年達到80%。
（五）心理健康教育、心理健康指導、心理行為問題預防和心理危機干預工作能力顯著提高。居民獲得心理健康指導的比例年達到80%。
三、工作內容
（一）建立以精神衛生專業機構為主體，綜合醫院為輔助，基層醫療衛生機構為依托的精神疾病防治服務網絡
1、在縣醫院開設精神病?？崎T診，并設立康復病區。主要負責一般精神疾病的預防、治療和康復工作。
2、在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）設立公共衛生科，村衛生室（社區衛生服務站）指定公共衛生服務人員。負責為重性精神疾病患者建立健康檔案，定期開展精神疾病患者隨訪評估和健康體檢，實施精神疾病患者分類干預及宣傳教育工作。
（二）加強精神衛生工作隊伍建設和培養
1、在縣醫院精神病專科門診配備3-6名精神心理疾病?？漆t師。
2、逐級組織開展精神疾病治療專業人員知識和技能培訓，鼓勵在崗精神疾病治療專業人員參加繼續醫學教育，重點提高基層醫護人員在精神心理疾病預防、篩查、評估、診治、康復等方面的專業水平。
（三）規范開展重性精神疾病患者管理服務項目
1、建立居民健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，記錄家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息，為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。
2、定期隨訪。對于納入健康管理的患者，通過預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式，每年至少隨訪4次。根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。
3、健康體檢。重性精神疾病患者每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的可增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查。
4、分類干預。
（1）對病情穩定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定）的患者，若無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。
（2）對病情基本穩定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩定”和“病情穩定”之間）的患者，若無其他異常，醫生可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管醫生取得聯系。調整過一次劑量后，可連續觀察4～6周，若患者癥狀穩定或雖然癥狀明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；若仍無效果，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
（3）對病情不穩定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病）的患者，建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
（四）組織開展心理咨詢服務與宣傳教育
組織精神疾病防治專業人員編制影音、圖片、文字等形式的宣傳資料，通過電視、廣播、報紙、文藝活動等多種途徑開展精神心理疾病宣傳教育。定期組織專家深入社區、鄉村、學校等開展精神心理衛生知識宣講普及活動，預防精神心理疾病發生。
四、主要措施
（一）加強組織領導
成立精神疾病患者服務管理工作領導小組，負責有關工作的組織、協調和重大事項的決策與部署等。
（二）明確職責分工
衛生部門
1、衛生行政部門
負責建立和完善精神疾病防治服務網絡，制訂精神疾病防治工作計劃與方案，組織成立精神疾病防治專家組，組織開展精神疾病管理服務監督檢查。
2、專業醫療衛生機構
（1）縣精神疾病專科治療機構
為精神疾病患者提供診療服務，向精神疾病防治機構提供重性精神疾病患者信息，承擔轄區重性精神疾病患者應急醫療處置任務。
（2）縣疾病預防控制機構職責
在衛生行政部門領導下，組織開展精神疾病防治服務管理和心理衛生教育工作。
3、基層醫療衛生服務機構
負責重性精神疾病患者的定期隨訪、信息收集與報告，為重性精神疾病患者建立健康檔案，提供患者服藥及家庭護理指導，開展精神疾病防治知識健康教育工作。
財政部門
負責按照公共財政的要求，落實相關財政補助政策并安排有關經費。
民政部門
對符合民政部門醫療救助條件的人員，及時予以救助。
發展改革部門
負責將精神疾病防治納入縣國民經濟和社會發展規劃，根據國家投資計劃，安排精神衛生建設項目。
人社部門
根據實際情況，將重性精神疾病納入慢性病管理范圍，按規定報銷藥品費用，保障病人門診和住院治療。
疾病健康管理方案范文3
【關鍵詞】 2型糖尿??；社區管理；治療
糖尿病是環境和遺傳共同作用于機體而導致的代謝性、慢性和全身性疾病， 是一種胰島素不足， 胰升糖素分泌過多而導致的雙激素異常疾病， 患者常存在血脂、血糖和蛋白質以及水電解質的代謝紊亂， 臨床上表現為“三多一少”的癥狀， 如血糖控制不佳可能威脅患者的生命[1]。當前， 2型糖尿病患者不斷增多， 日益威脅著人們的健康。2011年1月～2013年3月， 在本社區衛生服務中心隨訪的2型糖尿病患者244例， 現將治療結果報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 2011年1月～2013年3月， 在本社區衛生服務中心隨訪的2型糖尿病患者244例， 其中男128例， 女116例， 年齡38～74歲， 平均年齡44.28歲。全部患者符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標準?？崭寡牵?.24±2.14）mmol/L， 餐后2 h血糖（14.08±1.78）mmol/L。
1. 2 監測指標 治療1年后檢測患者的空腹血糖和餐后2 h血糖情況。
1. 3 管理方法
1. 3. 1 健康教育 要叮囑患者改善不良生活習慣， 合理飲食、戒煙、限制飲酒、加強身體鍛煉。指導患者要定期到醫院監測血糖、血脂、血壓、眼底和體重等情況。教予其正確的血糖測量方式和良好的血糖值。使患者掌握糖尿病的相關知識， 預防不良反應的發生， 從而提高生活質量， 改善預后。
1. 3. 2 藥物治療 指導患者正確、合理的用藥， 勿機械用藥。注射胰島素控制血糖的患者要告知患者一個部位不能多次重復注射， 應交替使用， 防止脂肪萎縮和硬結的發生；對于行口服降糖藥的患者， 要囑其用藥時間和進餐時間的配合， 要注意劑量的準確應用， 如發生低血糖可口服糖水。
1. 3. 3 血糖的監測 加強患者血糖的監測。對于有條件的患者囑其每周行1次血糖和尿糖監測， 病情穩定后可每月檢測1次， 掌握好患者的血糖變化情況， 以期能夠及時調整治療方案， 維持患者正常的血糖水平， 這樣才能延緩病情的發展， 防止并發癥的發生。
1. 3. 4 個性化的治療方案 在本社區隨訪的患者中老年患者占有較大比重， 針對這一特點， 合理應用治療糖尿病和其他基礎疾病的藥物， 盡量避免藥物不良反應， 制定個性化的藥物、飲食和運動方案， 使其與患者個體特征相符。要使患者有正確的疾病治療觀， 使其能夠接受規范化的治療方案， 約束其不健康的生活方式， 從而達到治療疾病的目的。
1. 3. 5 運動療法 2型糖尿病與肥胖、缺少運動相關。運動可加速脂肪的分解， 加強脂肪細胞中酶的活性， 使得血脂降低， 體重減輕。對于2型糖尿病， 運動還可改善患者的胰島素抵抗， 加強血糖的消耗， 使得血糖降低。要使患者知曉運動療法的重要性和長期性， 應循序漸進、長此以往、持之以恒。要根據不同的患者和不同的病情制定不同的運動方案， 囑其勿空腹運動， 以免發生低血糖。
1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0進行統計分析。計量資料采用t檢驗。P
2 結果
經1年的積極管理， 患者的空腹血糖和餐后2 h血糖（7.22±1.18）mmol/L、（9.27±1.32）mmol/L， 與在社區管理前相比， 差異有統計學意義（P
3 討論
糖尿病是常見和慢性終身性疾病， 發病幾率高， 患者因此生活質量嚴重下降， 若診治不及時會導致病情惡化， 甚至有生命危險。社區隨訪患者缺乏專業醫務人員的指導和監督， 往往對疾病以及預后認識不足， 對治療有較大的隨意性， 容易受到生活方式、個人習慣和生活環境的影響， 此時社區醫師應發揮該有的作用， 強化患者的角色， 使其正確認識疾病， 嚴格按照個性化的治療方案進行血糖的控制， 使患者通過不斷的學習、正確的治療以及健康的生活習慣， 達到良好的治療效果[2]。要告知患者保證社區隨訪， 進而保證正確的用藥， 這樣才能保持血糖的長期穩定， 另外， 勿要因為并發癥遲遲不出現而憂心忡忡， 告知其疾病的終身性， 并發癥的發生一般會較長時間出現， 勿要被疾病所束縛， 經常參加社區老年娛樂性活動， 培養健康、愉悅的心情， 以期能夠提高生活質量， 改善患者預后。
參考文獻
[1] 李金生. 2型糖尿病血糖控制不良原因及對策探討.中國醫刊， 2004， 31（15）：8-10.
疾病健康管理方案范文4
【關鍵詞】高脂血癥；高血壓；高血糖；健康管理；多元回歸
高脂血癥(hyperlipidemia)是各種原因導致的血漿中膽固醇或三酰甘油水平升高的一種疾病。高脂血癥是動脈粥樣硬化的首要危險因素[1]，與冠心病、腦血管疾病的發病率有直接相關性。隨著社會經濟的快速發展及人民生活水平的不斷提高，健康意識的滯后與飲食習慣、運動方式的不合理，導致高脂血癥人群呈逐年增長趨勢，隨之而來的是心腦血管疾病及糖尿病的發病率不斷升高。研究表明膳食中脂肪、動物性食物過多，谷類食物比重過低的人群，可能引起血脂水平增高，發生冠心病的危險性增加[2]。
2009-03—2010-07，我院啟動了對慢性病及高危人群的集中分層健康療養干預計劃。為完善我院高脂血癥人群健康管理模式，現以2009年在我院進行體檢的5 999例公務員人群進行橫斷面調查，分析探討了公務員人群高脂血癥流行病學特征及其相關因素，為高脂血癥及心血管疾病的科學、系統、有效、更具針對性的健康管理方案的制定提供依據。現將結果報告如下。
1對象與方法
1.1研究對象本研究采用模斷面研究方法，隨機抽取2009-01—12在我院體檢中心參加血脂等檢查項目的公職人員共5 999人，從中淘汰測驗項目不全人員293人，剩余有效觀察對象5 706人，其中男性4 062人，女性1 644人；年齡最大89歲，最小20歲，平均年齡(44.8±13.1)歲，其中男性平均年齡為(44.49±13.04)歲，女性平均年齡為(45.48±13.22)歲。
1.2研究方法健康體檢者檢查項目包括性別、年齡、身高、體質量、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，采用全自動生化分析儀測定空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)。
1.3診斷標準
1.3.1高脂血癥高脂血癥判定標準依據2007年中國成人血脂異常防治指南[3]，包括高膽固醇血癥、高TG血癥、低HDL血癥和混合型高脂血癥(血清TC與TG水平均增高)。
1.3.2高血壓高血壓診斷標準SBP≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或DBP≥90 mmHg，或近2周內未服用降壓藥物[4]。
1.3.3高血糖高血糖按照2007年中國2型糖尿病防治指南診斷標準[5]，FPG受損：6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L；糖尿病(DM)：FPG≥7.0 mmol/L和/或既往有糖尿病病史，以上兩種情況統稱為高血糖。
1.4統計學方法將研究對象按年齡、性別、不同高脂血癥類型進行分組，應用SAS 9.2統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。多因素分析采用多元回歸將高脂血癥與高血壓、高血糖、年齡、性別進行相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1高脂血癥檢出的一般情況體檢資料齊全者共5 706人，共檢出高脂血癥1 633人，患病率為28.62％。年齡最大86歲，最小24歲，平均(47.30±12.30)歲，其中男性平均年齡為(45.91±11.82)歲，女性平均年齡(53.82±12.42)歲。男女比例為1∶0.22。
2.2高脂血癥性別、年齡分層特征(表1)共檢出高脂血癥1 633人，其中男性1 346人，患病率為33.14％；女性287人，患病率為17.46％。年齡分布以50～69歲為主，60～69歲年齡組所占比例最大，占總例數的36.34％；其次為50～59歲年齡組，占34.47％。表1結果顯示，按年齡、性別分層后，高脂血癥患病率均有隨年齡增加而增高的趨勢，其中男性在40～49歲年齡組最高，患病率為39.71％，女性在70歲以上年齡組最高，患病率為35.42％。男性組高脂血癥患病率在30～39歲組開始明顯增高，到40～49歲組達高峰；而女性組于50～59歲組才開始明顯增高，直到70歲后仍保持較高的檢出率。各年齡組比較，男性高脂血癥患病率除70歲以上年齡組外均高于女性，除60歲以上年齡組外差別均有統計學意義(P＜0.05)。
2.3各組高脂血癥患病率比較本組體檢者同時進行體重指數(BMI)、SBP、DBP、FPG檢查，資料齊全者5 706人。高脂血癥分類情況及不同類型高脂血癥、高BMI、高血壓、高血糖發生情況(表2)。由表2可見高TC血癥共405人，高TG血癥共534人，其中高TG血癥發病人數最多。3種類型的高脂血癥中以混合型高脂血癥者高BMI率最高。
2.4高脂血癥與高BMI、高血壓、高血糖的相關性分析(表3)結果顯示BMI、FPG、DBP、性別、年齡與高脂血癥的發生密切相關。在被調查的因素中，高BMI與高脂血癥關系最為密切(標準偏回歸系數=0.154 39)，高BMI與高脂血癥的發生最為相關，其次為FPG、DBP、年齡、性別，說明高BMI、高血糖、DBP升高、年齡越大高脂血癥患病率越高，反映出高脂血癥者血管硬化、血液黏稠度升高導致DBP升高。本組資料顯示高脂血癥與性別有關，男性高脂血癥患病率較女性高?？赡艿脑蛴校孩倌行燥嬀频谋壤^大，進食高脂肪食物的機會較多。工作壓力大，運動時間少。②女性在絕經前肥胖較少，只在絕經后由于雌激素水平的下降，肥胖才明顯增多。也與女性為保持身材比較注意節制飲食有關。
3討論
3.1健康體檢人群中高脂血癥發病情況分析根據本次調查結果顯示，在5 706例體檢人群中，高脂血癥共檢出1 633人，患病率為28.62％。這與公務員人群以靜坐為主要工作方式、缺乏運動、飲食和起居不規律等生活方式關系密切。表1顯示北京市公務員群體隨著年齡的增長，高脂血癥的發生率呈上升的趨勢。其中60～69歲年齡組所占比例最大，其次為50～59歲年齡組。男性在40～49歲年齡段高脂血癥患病率較高，男性組高脂血癥患病率高峰段比女性組出現較早，且各個年齡段男性普遍較女性患病率高，這與男性吸煙、飲酒過量，工作壓力、社會壓力較大等其他危險因素較女性多有關。結果提示男性在40歲以上年齡段更應關注血脂情況。
3.2高脂血癥與高BMI、高血壓、高血糖等相關性分析多元回歸分析顯示高脂血癥與BMI、FPG、DBP、性別、年齡具有相關性，說明BMI越高發生高脂血癥的幾率越大，許多研究證明BMI與高血壓、糖尿病和高血脂有密切關系[6]。
經統計分析高脂血癥與SBP升高無顯著相關性，而與DBP有明顯相關性，反映出高脂血癥者血管硬化、血液黏稠度升高導致DBP升高。在對高脂血癥進行健康管理過程中，需對多重危險因素進行綜合干預。對高BMI、FPG升高、DBP升高、30歲以上男性公務員群體應加強對血脂的監測，及早干預以防止高脂血癥的發生。近年的臨床干預試驗表明[7]，恰當地改變生活方式對多數血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，在有效控制血脂的同時可以有效減少心血管疾病的發生。
3.3高脂血癥健康管理的必要性健康管理是一個對健康危險因素的檢查監測(發現健康問題)評價(認識健康問題)干預(解決健康問題)再監測再評價再干預的循環，其中干預(解決健康問題)是核心[8]。國外利用健康管理來降低慢性病發生的研究已有20多年了，美國人在過去20年利用健康管理的辦法使他們的冠心病死亡率降低了2/3[9]。心腦血管疾病在我國呈逐漸上升趨勢，其中冠心病的發生率與死亡率已成為我國居民主要的健康威脅。因此對高脂血癥的干預是防止動脈粥樣硬化及冠心病的重要因素。血脂異常與飲食和生活方式有密切關系，所以飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。
隨著人們對養生保健、健康維護的質量要求越來越高，當前僅以治療疾病為主的就醫方式已無法滿足人們對健康的進一步需求，針對慢性病患者對慢性病控制、并發癥預防的迫切需求，我院經過多年健康管理經驗的積累，逐漸形成了對高脂血癥等慢性病獨有的健康管理模式，通過長期科學合理的健康維護方案，從根本上改變患者的健康理念，整體提高高脂血癥人群健康素質，真正實現身心健康，有效避免心腦血管等疾病的發生，提高生活質量，改善體質，促進全民健康事業的發展。
3.4高脂血癥患者中西醫結合健康管理方案探討我院通過多年的慢性病健康管理實踐，針對高脂血癥等慢性疾病提出了相應的健康管理方案，對高脂血癥人群健康進行全面監測、分析、評估、咨詢，提供中西醫結合健康管理的干預方案，由西醫系統體檢、體檢報告分析結合中醫體質評估指導、中醫四診等體檢結果，給予飲食處方、運動處方、藥膳處方、中醫養生調理處方、健康管理與健康療養相結合的健康管理模式，對高脂血癥相關危險因素進行綜合干預，并定期隨訪調整藥膳、中藥保健處方，為高脂血癥健康管理人員提供全面、科學、中西醫結合的健康管理、健康療養方案，以達到有效預防高脂血癥引發的心腦血管疾病的目的。研究顯示[10]，健康管理對血脂異常的有效率達到96.15％，使用這種辦法可以有效地改善高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、高低密度脂蛋白血癥、低高密度脂蛋白血癥，從而降低血脂異常相關疾病的發生發展。
我院慢病健康管理模式融健康管理與健康療養為一體，體現了我院“小湯山、大健康”的概念。除科學、系統、綜合的慢性病健康管理方案之外，我院獨有的優美的自然環境、得天獨厚的歷史文化、優質的溫泉水療及藥浴、寬敞的健身場館，提供了更利于慢性病康復療養的環境，使高脂血癥患者在接受高質量中西醫結合健康管理干預方案之余，也達到心理調適的療養目的，最終獲得生理、心理的全面健康。
參考文獻：
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疾病健康管理方案范文5
一、工作目標
建立完善與慢性病防治形勢相適應的工作機制，優化政策支持環境，為患者提供個性化診療服務和精細化防治管理，有效降低慢性病發病率、致殘率和死亡率。
（一）全區以鄉鎮、街道為單位，高血壓、Ⅱ型糖尿病患者發現率分別在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者發現率在3.5‰以上。對常住人口“三病”患者實行區政府指定的藥品免費配送治療。
（二）社區35歲以上首診病人測量血壓率≥95%；高血壓、Ⅱ型糖尿病患者規范管理率≥60%，服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。
（三）建立完善的區、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。
二、實施步驟
（一）調研訪談，摸清基數（5月1日至5月31日）
1、組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、社區衛生服務站，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。
2、以鄉鎮、街道為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。
3、召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案。
（二）完善組織，制定方案（6月1日至6月30日）
1、區政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉、鎮人民政府、街道辦事處和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。
2、衛生部門建立專家指導組、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。
3、組建4支診療團隊。每支診療團隊由區級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，各鄉鎮、街道社區衛生服務中心相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。.
4、召開全區動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。
（四）落實措施，精細管理（7月1日至12月）
1、建立區“三病”信息管理平臺，各鄉鎮、街道以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。
2、社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。
3、專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。
三、保障機制
（一）統一思想，提高認識
“三病”綜合防治項目是惠及我區千家萬戶的民生工程，減少慢性病的發生有利于提高全區人民的健康水平，從基本上緩解“看病難”。各單位務必提高認識，按照本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。
（二）明確職責，形成合力
區委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。
公安分局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。
區民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將符合條件的慢性病、精神病困難戶納入最低生活保障，并享受醫療救助政策。
區財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。
區人力資源社會保障局：著重研究逐步提高城鎮參保人員的慢性病、重性精神疾病患者的醫療費用報銷比例；努力為康復后的精神疾病患者創造或提供就業機會。
區衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高新型農村合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。
區殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。
區慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。
各鄉、鎮人民政府、街道辦事處：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村、社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。
（三）完善機制，確保實效
1、區衛生局要定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。
疾病健康管理方案范文6
關鍵詞：階段轉變理論 健康教育 個體化飲食方案 血液透析 體質量增長
Effect of health education based on the transt heoretical model and stage of change combined with individulized diet scheme on the hemodialysis patients
DAI Jing CHEN Youhua OU Yanli
The Second Affiliated Hospital of Nanhua University;
Abstract：Objective Effect of health education based on the transt heoretical model(TMM) and stage of change combined with individulized diet scheme on the hemodialysis(HD) patients. Methods 66 cases of HD patients admitted in the hospital from August 2019 to August 2020 were selected as the research objects, they were divided into observation group and control group according to the principle of basic feature matching between groups, with 33 cases in each group. The two groups received routine nursing, the control group received individualized diet scheme intervention, the observation group received TTM based on the health education combined with individualized diet scheme. The incidence of complications, compliance behavior before and after intervention, blood phosphorus level and the increase of body mass growth situation before intervention,3 months and 6 months after intervention were compared between the two groups. Results After intervention,the score of compliance behavior in observation group was signifi cantly higher than control group, the level of blood phosphorus was lower than the control group. After 3 and 6 months of intervention, the increase level of body mass growth situation in the observation group was signifi cantly lower than the control group. The total incidence of complications in the observation group was signifi cantly lower than the control group, the dif ference was statistically signifi cant(P<0.05). Conclusion TTM based health education combined with individualized diet scheme could improve the compliance behavior of HD patients, reduce the level of blood phosphorus, ef fectively control the rapid growth of body mass growth situation of patients and reduce the incidence of complications.
Keyword：Transt heoretical model and stage of change; Health education; Individualized dietary programs; Hemodialysis; Body mass growth;
終末期腎衰竭患者臨床一般采取血液透析（HD）治療，HD治療周期較為漫長，患者長期治療易產生悲觀、沮喪等負面情緒[1]，久而久之，患者遵醫行為低下，影響治療效果，而且患者在治療期間存在體質量增長速度過快的現象，對預后效果造成影響。個體化飲食護理遵循以患者為中心的護理理念[2]，能幫助患者建立健康飲食行為，使飲食搭配合理，營養均衡，滿足機體所需要的營養[3]。而基于行為階段轉變理論（TTM）的健康教育能針對不同階段的患者制訂針對性的護理干預措施，讓患者加強自我管理的意識，促進行為轉變。目前個體化飲食方案、TTM健康教育廣泛應用于臨床[4]，但兩者結合是否能改善HD患者的治療效果，目前學界少有研究。本研究探討基于TTM的健康教育聯合個體化飲食方案對HD患者的影響。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取2019年8月—2020年8月醫院收治的HD患者66例為研究對象，納入條件：需行HD治療；HD治療時間至少在3個月以上；臨床資料完整；意識清晰。排除條件：合并精神疾??；合并心、肝、腎嚴重疾病；喪失行動能力；溝通障礙；無法應用手機；合并惡性腫瘤；處于妊娠期、哺乳期。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組與對照組，每組33例。觀察組中男20例，女13例；年齡25～85歲，平均58.96±5.24歲；透析時間5～60個月，平均42.35±5.63個月；對照組中男19例，女14例；年齡26～83歲，平均58.94±5.37歲；透析時間6～62個月，平均42.41±5.71個月。兩組患者性別、年齡、透析時間的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組
在常規護理基礎上，患者實施個體化飲食方案，首先由內科醫師、護士與營養師全面評估患者的營養狀況、基礎疾病等，根據評估結果制訂個體化飲食指導方案，蛋白質攝入量1.0～1.2g/（kg·d），且攝入以含有氨基酸的動物蛋白為主，對每周透析3次的患者，蛋白質的攝入量需增加至1.5 g/（kg·d），熱量根據具體患者實際情況而定，一般熱量為138～147 kJ/（kg·d），其中碳水化合物約為35%為宜。指導患者適量進食谷類、水果、蔬菜等，食物之間的調配可根據患者年齡、病史等多方面的因素進行綜合考慮。另外，對患者及家屬進行健康飲食教育，指導患者飲食，囑咐患者和家屬記錄飲食日志，指導小組對飲食方案進行核查，根據患者的實際情況和病情變化適當調整飲食方案，納入飲食指導檔案，在透析期間采取口頭教育、發放宣傳手冊等形式幫助患者提高飲食管理能力，干預時長6個月。
1.2.2 觀察組
在對照組基礎上采用基于TTM的健康教育，具體方案如下：
(1）前意向階段：向患者講解HD治療的相關知識，幫助患者了解疾病，培養自我管理能力，宣教分為2個課時，每個課時時長40～60 min，第一課時主要講解疾病知識、治療、服藥、并發癥等相關內容，借助提出問題的形式幫助患者思考影響疾病誘發的危險因素。由科室主任醫師在第二課時總結疾病的危險因素，并告知患者自我管理的重要性，講解既往成功的案例，幫助患者樹立治療信心，增強自我管理的意識。
(2）意向階段：護士要促進患者意識轉向行動，通過一對一訪談的形式全面了解自我管理的不足之處，分析未采取干預手段的原因，幫助患者認識到自我管理的重要性，能夠體會其對自身的益處。護士應輔助患者，使患者加強自我管理，改變自身錯誤的行為。
(3）準備階段：個性化干預計劃由專人制定，同時強化患者的家庭支持，依據患者的實際情況，使得可行性護理計劃更切實、具體，包括飲食干預、運動指導等，耐心解決患者的疑惑，鼓勵家屬多多關心、支持患者。組建病友微信群，相互鼓勵，經驗分享，明白自我管理對自身的益處。
(4）行動階段：全面提高患者的自我管理能力，如飲食需要確保合理膳食，嚴格控制脂肪的攝入量，食鹽每日不得超過6 g，多食瓜果蔬菜、雞蛋、肉類；運動可選擇慢跑、太極拳等有氧運動，以不勞累為宜，若出現不適，需及時就醫；家屬需提醒患者按時、按量、遵醫囑用藥；每月定期組織病友交流會，疾病控制理想的患者可分享經驗，以增強患者治療的信心。
(5）維持階段：做好醫院支持、家庭支持；醫院需要了解患者自我行為轉變的情況，及時糾正患者問題；病友群舉辦定時打卡活動，鼓勵患者每日在群內分享自身的計劃，每月匯總打卡結果，對積極配合的患者獎勵一些獎品；家屬需嚴格監督患者計劃的執行情況，強化自我管理能力，避免患者懈怠。干預時長6個月。
1.3 觀察指標
干預6個月后，評價指標包括：
(1）遵醫行為：遵醫行為評價維度分別為低磷控制和口服磷結合劑。采用的評價量表為血磷控制遵醫行為量表，該評價量表采取5級評分法，滿分55分，分數與遵醫行為呈正比。
(2）血磷水平：在透析當天清晨6:00，當患者處在空腹狀態下，采集靜脈血進行電解質檢查，觀察患者血磷水平。
(3）體質量增長：比較兩組患者干預前、干預3個月、干預6個月的體質量增長水平。
(4）并發癥發生率：并發癥包括高血壓、心力衰竭、肌肉痙攣、水腫。
1.4 統計學方法
應用spss 22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者干預前后遵醫行為、血磷水平比較
干預前，兩組患者遵醫行為評分、血磷水平的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患者遵醫行為評分高于對照組，血磷水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1 兩組患者干預前后遵醫行為、血磷水平比較
2.2 兩組患者干預前后體質量增長水平比較
干預前，兩組患者體質量增加相對值的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預3個月、6個月后，兩組患者體質量增加值較干預前顯著降低，且觀察組患者的上述指標均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2 兩組患者干預前后體質量增加相對值比較（kg)
2.3 兩組患者并發癥發生率比較
干預6個月后，觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異性有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3 兩組患者并發癥發生率比較
3 討論
終末期腎臟疾病治療的有效手段為HD[5-6]，該治療方法能幫助患者緩解臨床癥狀，有效延長生存時間。但單純HD治療療程過于漫長[7]，患者往往承受著身體與精神的雙重痛苦，長期以往，患者易對治療失去信心[8]，遵醫囑率大大降低，加之患者不當的飲食可能會使得血磷水平增加、體重增長過快等癥狀，嚴重影響治療效果，需要配合護理干預以提升療效[9-10]。
個體化飲食方案可充分依據患者的病情、營養狀況及飲食口味制訂合理、有針對性的飲食計劃[11]，該計劃充分結合了患者的個體差異，能為患者提供治療期間和康復期間的營養需求。在個體化飲食方案的基礎上加入TTM健康教育，不僅能夠滿足機體營養需求[12]，也能促進護患之間的有效溝通，確?；颊咦龅街泻弦弧TM健康教育能分析不同階段患者的心理、生活方面的需求，制訂個性化健康宣教方案，有助于糾正患者的不良行為習慣，配合個體化飲食方案能提高患者的遵醫囑行為、控制血磷水平、避免體質量增加過快[13]。本研究顯示，護理后，觀察組的遵醫行為評分高于對照組，血磷水平低于對照組；干預3個月、6個月后，觀察組的體質量增長水平低于對照組；且觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組。原因在于，TTM健康教育能根據患者不同階段的心理變化情況[14]，讓患者逐步意識到自我管理的重要性，如前意向階段，患者并無管理意識[15]，護士采取案例分享等方式喚醒了患者的自我管理意識，意向階段的患者認識到了自我管理的重要性，后續通過一對一訪談等方式幫助患者從意識轉向行為，患者自我管理行為越來越強[16]，遵醫囑行為也就越來越好。個性化飲食方案能確?；颊呷偷玫胶侠淼拇钆洌嬍尘?，故血磷得到有效控制，同時能避免患者體質量增長過快。
綜上所述，基于TTM的健康教育聯合個體化飲食方案，能提高HD患者的遵醫行為，降低血磷水平，有效控制患者的體質量增長過快，減少并發癥的發生率。
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