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醫療質量管理獎懲辦法范文1
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
⑴病歷書寫制度及規范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫師負責制及查房制度
⑷術前討論及手術審批制度
⑸醫囑制度
⑹會診制度
⑺值班及交班制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業務學習制度
⑿查對制度等
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
醫療質量管理獎懲辦法范文2
文件編號
X-WI-QM03-2016
受控狀態
受控
版本號
B/0
文件名稱
質量體系運行監督管理
制度
生效日期
頁
次
5
第一章
總則
第1條
目的
為加強對公司各部門質量管理工作的有效監管,保證質量管理體系的運行符合《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械經營監督管理辦法》、《醫療器械經營質量管理規范》的相關要求，特制訂本管理制度。
第2條
適用范圍
適用于本公司各部門質量管理工作的審核監管。
第3條
權責
1.質量管理部負責質量管理體系運行情況的監督審核。
2.各部門負責配合質量管理部進行質量管理體系監督審核。
3.各部門依據本部門職責和管理制度及時完成相關工作，保證審核活動順利進行。
第二章
工作程序
第4條
質量管理自查與評價
各部門應對本部門質量工作開展自查活動。質量管理自查的依據是《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械經營監督管理辦法》、《醫療器械經營質量管理規范》及公司質量管理制度及支持性文件。
第5條
質量管理自查內容
1.
質量管理自查內容包括質量管理制度的符合性，質量管理制執行的有效性。
2.
公司各部門需嚴格按依據《醫療器械經營質量管理規范》條款的要求進行作業，并建立相關記錄，定期對本部門工作進行檢查；
第6條
質量評審類別
1.
質量部定期對公司部門質量管理工作的執行情況進行審核，對審核過程中發現的不符合項各部門需及時整改。
2.
一般審核：各部門按時間節點完成本部門內部質量記錄的匯總，并將質記錄提交質量部進行審核。審核完成后由質量部對各部門質量工作完成情況作出評價，將評價結果反饋給部門主管領導，并提交人力資源部存檔。一般審核每月進行一次。
3.
定期內審：為使質量管理體系運行適宜、充分和有效，質量部定期組織開展質量內審活動。開展內部審核可以促進質量管理體系發揮預期的作用，并將內部審核過程中識別的薄弱環節和潛在風險進行整改，降低公司的經營風險，保證質量管理體系有效運行。定期內審每季度開展一次。
第5條
審核范圍
1.
人力資源部：
a)
員工檔案，包括勞動合同、簡歷、學歷、崗位職責；
b)
人員培訓：包括年度培訓計劃、培訓記錄；
c)
人員健康檔案；
d)
員工績效考核；
2.
行政部
a)
經營場所、庫房，產權證明、租賃協議；
b)
經營場所環境衛生管理文件；
c)
基礎設施設備管理文件及管理記錄；
d)
檔案管理、外來文件管理；
醫療設備事業部:
3.
銷售部
a)
年度工作計劃；
b)
銷售人員資質證明；
c)
銷售合同；
4.
商務部
a)
收集、審核二類醫療器械供方加蓋企業公章的企業資質文件和銷售人員授權書。
b)
收集審核二類醫療器械購貨方加蓋企業公章的資質證明文件；
c)
合格供方名錄、供方評價；
d)
建立銷售記錄，記錄內容符合《醫療器械經營資糧管理規范》要求；
e)
客戶滿意度調查的實施情況，客戶投訴的解決情況；
f)
數據分析：包括顧客滿意度調查分析、顧客投訴問題匯總分析等相關記錄；
g)
合同評審；
5.
市場部
a)
年度營銷計劃；
b)
市場活動策劃、實施、輸出文件；
c)
市場分析、發展、規劃文件；
醫療服務事業部:
6.
采購部
a)
供方資質收集審核，收集加蓋供方企業公章的企業資質文件和銷售人員授權書。
b)
提供首營企業現場審核報告或書面質量調查報告；
c)
采購合同或采購協議內容與應符合《醫療器械經營質量管理規范》要求；
d)
采購記錄內容應符合《醫療器械經營質量管理規范》要求
e)
采購合同評審；
f)
建立合格供方名錄，開展供方評審；
g)
退換貨、不合格品管理文件及記錄；
7.
倉庫
1)
現場
a)
倉庫布局、區域劃分明確；
b)
辦公區與儲存區由隔離設施；
c)
保持環境要求：整潔無污染源、內墻光潔、地面平整；
d)
設施設備：保持貨架、隔離設施完好，做到物盡其用；
e)
產品包裝標識符合《醫療器械說明書和標簽管理規定》（國家食品藥品監督管理總局令第6號）要求。
2)
計算機系統和文件
a)
計算機系統應符合《醫療器械經營質量管理規范》、《北京市醫療器械經營企業計算機管理系統功能要求》的內容；
b)
提供庫房管理制度文件及環境監測記錄；
c)
提供盤點記錄做到帳物相符；
d)
提品維護記錄；
8.
銷售
a)
三類耗材購貨方資質收集審核；
b)
銷售合同、合同評審記錄；
9.
質量管理部
a)
組織制訂質量管理制度，指導、監督制度的執行，并對質量管理制度的執行情況進行檢查、糾正和持續改進。
b)
負責收集與醫療器械經營相關的法律、法規等有關規定，實施動態管理；
c)
督促相關部門和崗位人員執行醫療器械的法規、規章及規范；
d)
組織驗證、校準相關設施設備；
e)
組織開展內審管理評審工作；
f)
產品入庫驗收和出庫復核記錄；
第6條
審核方式與獎懲辦法
1.
一般審核：
a)
每個月10號開展月度質量記錄審核工作審核期為一周，各部門應在10號前提交各自質量記錄。
b)
審核過程中對不符合《記錄控制程序》要求和不符合相關法律法規要求的記錄填寫方式進行標注，并發回提交部門進行整改。整改完成后再次提交進行審核，審核無誤準予歸檔。
c)
對不能按時提交記錄或不能按時完成整改的部門，將情況上報人力資源部，對部門或個人當月績效進行相應減分。
2.
定期審核
a)
質量部制定審核計劃，并將計劃下發相關職能部門，各部門按計劃實施內審工作。具體內容依據《內部審核控制程序》執行。
b)
個部門應積極相應、大力配合完成內審工作。內審首次會議與末次會議部門主管領導應到場。對內審中出現的問題制定整改措施，并按要求及時完成整改。
c)
內審結束后由質量部形成內審報告，對體系運行情況作出評價，并對內審中發現的不合格項進行匯總，將不合格項上報總經理審批，并針對不合格項目制定糾正預防措施。各部門根據糾正預防措施開展整改活動并在規定期限內完成整改。
d)
整改完成后由質量部編制，上報總經理批準后關閉糾正預防措施。
e)
對不能提交審核資料以及未按時間期限完成整改的部門，質量部將具體情況上報總經理并提交人力資源部，對相關部門或個人年度績效考核進行相應減分。
相關文件
《記錄控制程序》
Ryzur-QP4.2.4-2016
《內部審核控制程序》
Ryzur-QP8.2.4-2016
條相關記錄
無
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審核人
批準人
日
期
日
期
醫療質量管理獎懲辦法范文3
醫院藥學部門管理體系首先應強化管理的整體觀念，在此基礎上管理體系的各層次之間應該職責分明、有效管理。自2007年起，我院在原有醫院藥事質量監督管理體系的基礎上進行了持續改進和優化，首先對醫院整體的藥事管理工作制度及管理體系進行了梳理和完善，規范并優化了醫院藥品質量管理組（醫院藥事管理與藥物治療學委員會下設組織）、藥學部質量監督管理組和藥學部各部門質量監督管理專員三位一體、互相配合、層級管理的醫院藥事三級質量監督管理體系，明確各級人員和職責，制訂年度工作計劃并監督實施，緊緊圍繞保障患者用藥安全的管理目標，結合管理工作中遇到的具體問題，持續改進藥學部門質量監督管理流程和工作重點。
1.1醫院藥品質量管理組的構成在確定該組人員構成時充分考慮相關規定及評審標準要求，從醫院藥學質量管理工作實際需求和醫院藥品管理主體出發，在以藥學部質量管理人員為主要人員構成的基礎上，盡可能將與醫院藥物使用管理過程緊密相關的部門如臨床科室、護理部等人員納入。如我院藥品質量管理組由1名主管副院長、4名藥學部質量管理人員（從藥學部主任，各科科長、副科長，專職質管人員中選擇）、1名護理部大病區護士長和1名臨床中心專職質管人員組成，且人員構成、工作任務和工作職責由醫院以正式文件的形式予以明確，以充分發揮該組在全院藥品質量監督管理上的宏觀調控和全面監管職責。
1.2藥學部質量監督管理組的構成因我院藥學部下設藥品供應調劑科、制劑科和臨床藥學科3個部門，為確保日常質量監督管理工作的高效、專業、細化，將藥學部質量監督管理組分為3個小組。每小組人員構成原則：由1名科室負責人帶隊，組員分別從3個科室中各抽調1～2人組成，組員經由藥學部專門會議討論決定，以確保每月末的藥學部質量監督檢查工作的權威性、專業性和公正性。藥學部質量監督管理組設專職秘書負責例如報表匯總、質量監督檢查結果定期分析總結的撰寫和上報、質量持續改進項目的確立及推進等日常工作，以確保體系有效運行；該組工作職責、工作任務和獎懲辦法由藥學部會議討論決定，成員名單交藥學部秘書備案，作為質量監督管理人員每月績效考核的參考依據。
1.3藥學部各部門質量監督管理專員的構成藥學部各部門均設質量監督管理專員1名，由各部門組長指定并按季度調整人員，專員的工作職責、工作任務和獎懲辦法由藥學部質量監督管理組會議討論決定，人員名單交藥學部秘書備案，作為質量監督管理人員每月績效考核的參考依據。
2修訂、規范各級質量監督管理考核標準和指標
實現目標管理的關鍵在于科學規范地確定崗位工作的質量管理考核標準和指標。近幾年，醫院藥學部門的工作內容和模式發生了很大的變化，為保證我院藥學部門質量監督管理體系適應相關管理標準和要求的更新，藥學部依據相關法律法規要求、等級醫院評審標準和美國醫療機構評審國際聯合委員會國際醫院管理標準（JCI評審標準），以患者用藥安全為核心目標，針對藥學部員工對合理用藥知識、藥品不良反應處理、突發事件應對等方面的能力進行考核，對藥學部各部門的質量監督管理考核標準進行了重新梳理和規范，結合醫院藥學工作實際和藥學部不同工作部門的工作性質，修訂了我院藥學部門全面質量監督管理考核標準和指標并詳細賦分。藥學部質量監督管理組每月末將檢查結果以評分形式上報匯總并在科室全體員工大會上定期予以公示。在更新、規范考核標準的同時，為鼓勵藥學部各部門及其員工積極工作并發揮其管理、科研創新能力，管理組在藥學部各部門每月末的質量監督管理檢查過程中會收集整理各部門的工作亮點和有效建議，匯總并上報藥學部，經科室領導集體討論制訂考核加分項目及績效獎勵方案，在每次的檢查中加分項目由該管理組負責人予以界定和加分，并在月末的藥學部績效考核中予以體現。此措施施行以后，員工的工作積極性和創新思維能力得到了明顯提高。
2.1醫院藥品質量監督管理重點在醫院層面，對于藥學部整體的質量監督管理的重點，應建立在以患者和醫護人員的滿意度、采購藥品質量、院內各藥品儲存和管理、使用部門的藥品規范化管理情況、情況、經濟效益等質量監督管理考核指標上。
2.2藥學部質量監督管理重點在藥學部層面，對藥品供應調劑，應以處方調配差錯率、盤點符合率、藥品供應情況、藥品規范分類存放、藥品效期管理、特殊藥品管理、藥品庫存管理、庫存藥品周轉率、藥品報損率等為重點建立考核指標；對制劑生產，應以自制制劑生產量、批記錄、全檢率、一次檢驗合格率等為重點；對靜脈藥物配置中心，應以藥品管理、藥品調配供應完成情況、靜脈藥物配置管理等為重點；對藥品檢驗，應以外購藥品檢驗完成情況、自制制劑檢驗完成情況等為重點；對臨床藥學，應以藥品不良反應報告、治療藥物監測（TDM）、處方和醫囑合理性評價分析、合理用藥咨詢、臨床藥師工作考評體系等為重點；對科研教學，應以研究課題申報及完成情況、實驗設備和試劑的日常管理、教學工作完成情況等為重點建立考核指標。
2.3藥學部各部門質量監督管理重點在藥學部各部門質量管理專員層面，要明確細化其每日、每周、每月和每季度工作內容及工作職責，并作為其績效考核的重要參考依據。指定其負責本部門各類質量管理記錄、資料的收集存檔工作，并做好交接工作，保證各項質量管理記錄的完整性、準確性和可追溯性，確保管理工作的常態化和規范化。
2.3.1每日：部門質量監督管理考核指標的控制及有效執行、相關記錄的登記（特殊藥品管理，溫濕度記錄，冰箱溫度記錄，近效期藥品登記，近效期標識檢查及更新，藥品再分裝登記，破損藥品登記，藥品調配差錯登記，消防安全記錄，實習生、進修生考勤登記，病區儲備藥品檢查登記，小組學習記錄等）。
2.3.2每周：依據本部門質量監督管理考核指標對本部門工作進行自查和評分，對存在的問題提出改進措施并做好記錄。
2.3.3每月：針對每月本部門質量監督自查結果，撰寫本部門質量管理總結，并上報藥學部質量監督管理小組（電子版和紙質版各1份）。
2.3.4每季度：收集匯總本部門藥品質量管理及藥事管理相關的問題、建議，按照質量持續改進工作模式[如：計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）質量管理循環即PDCA循環]進行問題分析并提出持續改進的措施。每季度撰寫本部門質量檢查總結分析報告并上報藥學部質量監督管理小組（電子版和紙質版各1份）。
3強化藥學專業技術人員全面質量管理意識和教育
人員配備和對人的管理是現代管理科學的重要課題。近幾年，在我院藥學部門質量監督管理考核工作過程中發現存在3個方面的質量管理薄弱環節：首先，接受考核的藥學部各部門及其人員對質量考核標準和要求的掌握程度高低不一；其次，實施考核的檢查組成員對藥學部各部門質量監督管理考核標準和要求的理解和判定不統一、不規范；最后，藥學部部分新進人員質量管理意識淡薄。針對此現象，藥學部質量監督管理組從多方面著手，邀請院內或院外質量管理專家，分別針對質量監督管理組成員、各部門質量管理專員和新進人員進行了定期專項培訓；同時，在藥學部全面質量監督管理實施方案中明確規定以下內容，確保相關制度標準的落實到位以及質量監督檢查的公平公正：（1）嚴格按照相關法律法規要求藥學部各部門人員資質；（2）新進人員崗前教育必須進行醫院藥學工作相關法律法規、部門規章制度和工作規范及質量管理等內容的學習和培訓；（3）定期進行藥學部全體員工與質量管理相關知識的培訓和學習，并納入藥學部專業技術人員目標考核內容；（4）對違反醫院藥學工作相關法律法規、規章制度和工作規范的人員進行個別強化教育；（5）建立藥學部專業技術人員工作質量考評體系。
4規范醫院藥學部門質量監督管理檢查模式
4.1醫院藥品質量管理組監管模式依據年初制訂的醫院藥品質量管理組工作計劃和方案，定期組織相關質量監督管理考核專家進行檢查，有重點地對醫院整體藥品質量和藥學工作質量及服務水平進行考核和評價，對考核結果進行反饋并在下一階段的檢查中督導相關部門持續改進。
4.2藥學部質量監督管理組監管模式依據藥學部各部門質量監督管理檢查標準及藥學部質量監督管理小組分工，各小組由本組組長帶隊定期（每月1次）對藥學部各部門進行檢查，通過現場抽查和提問等多種形式考核藥學部各部門管理情況，及時分析、處理存在的問題，督促標準的落實和持續改進。定期（每月）檢查臨床科室儲備藥品質量及管理和特殊藥品管理情況（每月末檢查由藥房質量監督管理專員具體執行，藥學部質量監督管理組每季度檢查1次，督導持續性改進情況）。針對之前質量管理專員檢查臨床科室儲備藥品和特殊藥品管理情況中出現的檢查內容和標準不統一的問題，管理組優化設計了病區藥品檢查記錄，以表單勾選方式將臨床科室儲備藥品質量監督檢查內容和標準統一和規范化。
4.3質量管理專員監管模式明確細化藥學部各部門質量管理專員每日、每周、每月和每季度工作內容及工作職責，確保工作的常態化和規范化。
5制訂獎懲辦法，提升員工工作積極性和創新性
5.1月末績效考核
5.1.1部門考核：每月藥學部質量管理監督管理組依據檢查標準對藥學部各部門當月工作情況進行綜合評分，評分實行百分制，每扣除1分扣50元，每加1分獎勵30元。
5.1.2質量監督管理組考核：該組成員以出勤率、按時完成率等指標進行評價，要求均為100％，達標則每月獎勵80元，一項不達標則不予獎勵。
5.1.3質量管理專員考核：以工作實際參與情況、各類記錄完成情況及月末、季末總結分析報告上報情況等進行綜合評價，完成情況良好者，每月獎勵50元+（5×部門人數）元，完成情況較差者當月不予獎勵。
5.2季度評優選先
依據每月檢查評分結果，每季度在藥學部范圍內以科室為單位評選藥學部質量管理優秀獎并予以獎勵。
6利用現代質量管理工具及模式持續改進醫院藥學部門藥事管理水平
在藥學部質量監督管理體系建設中，如何充分利用現代質量管理工具及模式，持續改進醫院藥學部門藥事管理服務水平是現代醫院藥學部門需要面對的一個重要課題。如品管圈（QCC）活動能提高全員解決問題的能力，強調“團隊合作、自主改善”，倡導以一線部門為中心，組成質量改善圈，共同學習和運用品管手法，討論、發現、解決工作中存在的問題，形成自下而上卓有成效的質量改善機制，使質量改善真正成為一種文化、習慣及團隊工作，是一種以人為本的新興的藥學服務方法和品質管理模式。在近幾年的等級醫院評審標準及JCI評審標準中，無論從醫院層面還是部門層面，均將是否進行質量持續改進項目作為評審的一個重要內容進行考核和評價。為適應相關評審標準和要求，推動藥學部質量監督管理體系建設，近幾年我院藥學部通過建立績效考核方案的激勵機制，以醫院藥學部門三級質量監督管理組織工作實踐為基礎，在質量持續改進項目的立項和推進方面做了很多顯著而有成效的工作。例如：為減少臨床科室不合理醫囑發生、減少配制輸液過程中的玻璃碎屑等，通過上述一系列質量持續改進項目的實施，在提高工作效率、防范用藥錯誤等方面均取得了良好效果。
7建設效果
通過不斷完善和持續改進藥學部門質量管理控制體系，我院藥學部門質量監督管理控制標準及監督管理模式得到了細化和規范，藥學部門質量管理工作水平得到了明顯提高。如2012年藥庫盤點符合率保持在100％，藥品調配差錯（包括患者取藥前發藥人員發現的差錯及患者取藥后投訴的差錯）率＜1/10000；門診處方收費前審方率達到100％，全年平均處方合格率由2011年的62％提高到2012年的94％，覆蓋科室由2011年的24個提高到2012年的37個；藥品不良反應上報例數由2010年的113例增加到2012年的163例；抗菌藥物合理使用各項控制指標基本達到國家衛生和計劃生育委員會管理要求，抗菌藥物用藥醫囑點評數量從2010年的1835份病歷增加至2012年的20970份，用藥合理醫囑百分比從11.99％提高至80.73％，全院醫師合理使用抗菌藥物的意識和行為有了明顯改善和提高。
8結語
醫療質量管理獎懲辦法范文4
一、醫療質量管理
1、參加醫院質控管理委員會進行查房每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。
2、病案質量管理
（1）環節質量每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環節病歷，嚴格按照《**省醫療文書書寫規范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。
（2）終末病歷每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。
3、重點科室監管
（1）針對icu質量的監控，每周不定期對icu進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度；
（2）對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及品管理的執行。
對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。
4、加強科室自身建設
根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在20**年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。
二、繼續醫學教育
1、強化專業技術人員業務培訓根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。
2、繼續加強業務學習管理嚴格周一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫師的專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。
3、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作，保證相關專業人員均能參加。
4、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。
5、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。
6、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少于兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創造有利條件。
7、嚴格院外進修、實習人員管理在接受德州衛校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衛生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。
醫療質量管理獎懲辦法范文5
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-7-178-01
2005年開始,我院以發展為主題,以病人為中心,以提高醫療服務質量為重點,以深化改革和科技創新為動力,扎實開展創建三級甲等綜合醫院工作, 對照三級甲等醫院《江蘇省醫院評價標準與細則》,不斷查擺問題,找出差距進行整改,保持持續改進。通過全員努力拼搏,2008年,順利通過了三級甲等醫院評審。創建工作促使我院在跨越發展、科學發展、和諧發展的道路上邁出了更加堅實有力的步伐,有力推動了醫院管理全面發展,推進了醫院與時俱進。
1 創建等級醫院,全面提升了醫院內涵質量和管理水平
1.1 圍繞目標攻堅克難
在創建幾年中,我院始終圍繞創建三級甲等綜合醫院這一主線開展工作,把創建的過程作為推動醫院與時俱進的過程、促進各項工作全面提高的過程,以全面提升內涵質量和管理水平為重點,從細節入手,從點滴抓起,從基礎做起,通過著力營造創建氛圍,對照標準細找差距、狠抓重點、層層分解、落實創建任務,明確時間節點和創建責任,完善創建決策機制和運行機制,加大創建督查力度,認真組織創建自評工作,確保創建工作有力、有序、有效開展。2008年10月順利通過了省廳對我院的現場評審,被省廳評定為三級甲等綜合醫院。
1.2 提升了醫院品牌形象和競爭力
醫院等級是醫院綜合實力的體現。創建的過程,增強了全院職工的凝聚力和向心力,在創建材料目錄匯編、資料審核與完善、規范化管理、標準化建設、質量的持續改進、技術項目的開展與匯總、基礎設施的改造、信息化建設的推進、相關醫療設備的購置、工作流程的優化、就醫環境的改善、行風建設的深化、長效管理機制的探索等方面做了大量細致的工作,達到了通過創建促管理、促改革、促發展的目的。提升了醫院品牌形象和競爭力,為醫院搭建了更高水平的發展平臺。
1.3 推動醫院管理年活動的開展
按照上級的部署和質量、安全、服務、費用等方面的目標要求,在前三年醫院管理年活動的基礎上,結合醫院實際,制訂了《2008年醫院管理年活動實施方案》,進一步明確了管理年活動的工作思路,提出了主要目標、工作任務和關鍵舉措;召開了推進大會,圍繞"重質量、強學科、抓服務、促創建"等四項重點工作,及時將任務進行了分解,確保各項工作扎實開展。同時,將管理年活動的有關目標要求融入到創建三甲醫院工作中,統籌安排,相互促進。在活動過程中,堅持質量取勝,始終把醫療質量管理作為基礎管理的核心內容來抓,不斷完善總體醫療質量持續改進工作方案,確保質量和安全管理有了新突破。
1.4 加大了督查考核力度
通過組織行政查房,開展質量考核、病歷質控、病歷檢查、夜間檢查,召開醫療質量持續改進會議、醫療質量與醫療安全形勢分析會、醫院管理年活動督查會議等,及時總結質量管理經驗,查找薄弱環節,制定整改措施,并將督查考核結果與綜合目標考核掛鉤,兌現獎懲規定。制定了《醫師定期考核實施方法》,啟動了首次醫師定期考核工作。
1.5 加大了新技術、新項目的開展力度。
先后成功開展了腹腔鏡下直腸癌根治術、后腹腔鏡下左腎切除術、腹腔鏡下腎癌根治術、腹腔鏡下腹膜代陰道成形術、注射硬化劑治療食管胃底靜脈曲張、兒內科心臟介入治療術等新技術20多項。我院被衛生部批準為十年百項PCC項目示范點,通過了省衛生廳組織的“愛嬰醫院”復核檢查,臨床核醫學和放射診斷項目通過省驗收。邵仲凡發明的“胸腔鏡滑石粉噴灑裝置”獲得國家專利。
1.6加大了平安醫院的創建力度
出臺了年度創建活動實施方案和考核細則,并就相關內容進行了分解,積極探索醫院長治久安的工作機制。扎實開展“安全生產行政執法年”活動,在狠抓醫療質量安全管理,強化行風建設的同時,不斷加強消防和內保工作。院保衛處被評為全市2007年度重點單位治安保衛工作先進集體。
2 創建等級醫院,推進護理服務質量更上新臺階
2.1 強化了護理質量管理
定期召開護理質量管理委員會會議,注重發揮科護士長的橋梁和紐帶作用,加強了護理管理體系建設。與護士長簽訂了《護理工作目標管理責任書》,有效地調動了各護理單元的工作積極性和創造性。認真落實護理工作各項規章制度和各級護理人員崗位職責,抓好環節質量監控,努力減少差錯發生。修訂了護理工作考核獎懲辦法和護理質量檢查標準,加大了對專科護理檢查考核力度,有效地保證了臨床護理工作質量。高度重視危重病人護理工作,整體水平不斷提高。規范臨床護士用藥要求,保障病人用藥安全。加大對供應室、產房、ICU、手術室、血透室等內部管理的跟蹤檢查,使其流程更加科學、功能不斷擴展、質量持續提升。建立了護理不良事件報告制度,定期召開護理質量安全分析討論會、排查護理安全隱患,制定并落實防范措施,保障了護理安全。
2.2提升了護理隊伍素質
通過組織參觀學習、外出進修等途徑,從業務技能、管理理論等方面對護士長進行了強化培訓,較好地提升了護理管理隊伍的整體素質。選派部分專科護理骨干外出參加專題學習班,加強了?？婆嘤枴Ｒ龑w護理人員學習護理新理念、新知識、新技能,不斷提升護理服務品質。扎實開展新護士五年規范化培訓,加快培養年輕護士。成立了院護理技能培訓與考核委員會,加大護理技能培訓力度,全面提升了護理隊伍素質。
2.3 強化了溫馨服務
通過為出院病人提供電話咨詢服務、發放護患連心卡、制作溫馨提示牌、強化護患溝通等服務舉措,從人性化的護理語言、行為、流程、環境等方面打造了護理服務新品牌,進一步深化了護理服務內涵,贏得了病人的廣泛贊譽。
3 創建等級醫院,推進了“科教興院、人才強院”戰略的實施
3.1 科技工作成果較為豐碩
僅2008年全年申報科研課題107項,獲立項科研課題18項,其中《藥敏試驗后抗菌藥物合理選擇分析》課題獲省藥師協會立項;市科技局科研課題4項;市衛生局科研課題13項。全年通過科研鑒定24項。全年獲市科技進步獎9項,其中二等獎2項、三等獎7項;獲省醫學新技術引進二等獎1項,獲市衛生局醫學新技術引進一等獎1項、二等獎7項、三等獎11項。
3.2 繼續教育工作扎實開展
醫院一直重視“三基三嚴”的培訓,制定了“三基三嚴”培訓、考核計劃與管理規定。在協助各科做好“三基”培訓、考試的同時,科教、醫務等部門組織全院醫技人員“三基”考試;對科室負責人進行了核心制度、醫改政策專題培訓、考試;開展臨床醫師基本技能培訓與考核。護理部加大了對全院護理人員“三基”訓練與考核力度。醫院被省衛生廳確定為省第一批全科醫師培訓基地、第一批住院醫師規范化培訓基地。在2008年,我院成功舉辦了醫院技術創新與發展院士論壇,論壇的成功舉辦,對于搭建高層次學術交流平臺,進一步活躍學術氣氛、提升學術水平、加快創新型衛生事業建設,將起到巨大推動作用。
3.3 加快了學科建設、人才培養與引進工作進度
堅持以人才隊伍建設帶動學科發展、以學科崛起實現醫院騰飛,大力推進院“1331人才工程”和“322學科建設工程”,組織院內外專家對申報的院級重點學科、重點人才進行了評審,出臺了對重點學科、重點人才傾斜政策。改造后的ICU投入使用,成立了血管外科、輸血科、靜脈藥物配置中心。大力引進博士研究生、碩士研究生等人才。創建等級醫院,促進了學科建設和人才培養與引進工作的進度。
4 創建等級醫院,提升了醫院的社會贊譽度
4.1 行風建設責任制得到了明確
院黨委與市衛生局黨委簽訂了黨風廉政建設責任書,院內召開了黨建暨行風建設工作會議,層層簽訂了黨風廉政建設責任狀、行風建設責任狀,印發了《醫院黨風廉政建設和反腐糾風工作實施意見》、《醫院黨風廉政建設責任制及糾風工作考核辦法》、《醫院民主評議行風工作實施意見》等,營造出了糾風工作“人人參與、人人有責”的濃厚氛圍。
4.2 教育活動得到深化
通過自學、上黨課、舉辦專題報告會、撰寫學習心得體會、召開座談會、開展民主評議黨員工作等多種方式,組織全體黨員認真學習貫徹黨的十七大、十七屆三中全會精神、和在紀念黨的召開30周年大會上的重要講話。
4.3 熱點問題治理得到加強
通過細化措施,繼續深入開展治理商業賄賂專項工作。在組織學習有關文件精神的基礎上,制定了年度專項治理工作方案,扎實有效地開展了宣傳教育和自查自糾工作。認真做好對藥品、醫療器械、后勤物資、計算機耗材招標采購和基建等審計監督工作,維護了醫院經濟利益。積極探索建立防治商業賄賂的長效機制,取得了明顯成效。實行藥占比上限指標控制制度,加大“三合理規范”落實力度,對抗感染藥物使用情況實行多站點實時監控,嚴格執行醫保政策,制訂并不斷完善部分單病種臨床路徑,推行部分單病種限額收費,縮短平均住院日,實行醫學檢驗檢查結果互認制度,定期公布、及時上報醫療服務信息,對違規行為明確具體處罰規定,大力發展惠民醫療,對流浪病人、無名氏、醉酒人員、無經濟能力病人實行醫療救助,對特困病人、低保對象和優撫對象等繼續給予費用減免優惠,嚴格執行物價政策和收費標準等綜合措施,努力遏制看病費用過快增長的勢頭。
4.4 監管力度得到加大
醫療質量管理獎懲辦法范文6
一、原因分析：
1、法律法規嚴重滯后。任何法規的頒布和實施對于相關事務的促進和推動作用都是至關重要的。我國目前有關醫療器械不良事件監測的法律法規嚴重滯后，《醫療器械監督管理條例》里面缺乏針對醫療器械不良事件監測工作的相應條款，《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》至今仍未頒布。20__年3月1日開始實施的《安徽省藥品和醫療器械使用監督管理辦法》盡管在第二十三條規定了使用單位應上報醫療器械不良事件，但對不上報行為無相應的處罰條款。這些已成為影響我國醫療器械不良事件報告的根本原因。
2、重要性未得到廣泛認可。與藥品不良反應監測工作相比，具有相似作用的醫療器械不良事件監測工作則起步較晚。不僅如此，從管理者到生產企業再到醫療機構，對醫療器械不良事件監測工作的重要性都未真正認識到位，在很大程度上影響了醫療器械不良事件的報告。管理者尚未真正認識到不良事件監測是醫療器械上市后監管的重要環節之一，在政策制定、資源配置方面不夠重視；生產企業責任意識不強、淡化或者回避器械自身存在的安全性問題，缺乏主動上報不良事件的意識；醫護人員害怕由此引起醫療糾紛、不了解不良事件的概念、上報范圍和時限等是不爭的事實。凡此種種，無不影響醫療器械不良事件的報告。
3、醫療器械專業人員缺乏。一是醫療器械涉及學科門類較多，產品、規格分類較細，醫療器械產品具有數量大，品種多，涉及門類廣、學科多的特征。按照現有醫療器械分類規則，我國醫療器械共分43個大類，259個亞類，涉及物理（聲、光、電、磁）、化學、機械、材料學等基礎科學，更有各學科的交叉和綜合應用，技術領域之廣、技術水平之高是其他行業所不能比擬的。以上特征決定了不良事件發生原因的復雜性及分析評價工作的難度。而一些醫療機構缺乏醫療器械或生物醫學工程專業人員，管理人員無法有效發揮質量管理職能。二是在整個監管過程，普通存在重藥輕械思想，藥品監管部門醫療器械專業人才嚴重缺乏，監管人員對醫療器械產品、專業及法規知識的缺乏也制約著醫療器械監管水平的提高。醫療機構涉械人員對與醫療器械尤其是高風險醫療器械有關的法律法規了解不夠，在采購、驗收、入庫、出庫、使用等各個環節忽視查驗產品質量。
4、監測網絡不健全。不少醫療器械生產、經營、使用單位未開展醫療器械不良事件報告和監測工作。目前藥品不良反應監測網絡已經較為健全。但醫療器械報告和監測工作仍是一個新生事物，單位負責人、醫護人員等相關人員缺乏正確認識，對其危害性了解不夠，沒有引起足夠重視。
此外，醫療器械的使用存在從醫院和門診向家庭轉移的趨勢。近年來，隨著生活水平的不斷提高，人們對自身生命質量的重視程度逐漸加強，家庭擁有的醫療器械呈現從價格低廉、結構簡單、數量單一向價格昂貴、結構復雜、品種多樣發展的趨勢，包括大型的保健產品（理療床、制氧機等）、精密的診斷設備（電子血壓計、血糖儀等），價格都在幾千元甚至上萬元。由于現有器械的說明書或者使用指南通常都是針對專業人員的“行話”，對于外行的使用者或者病人來講很難理解和遵從；再加上銷售商的目的僅僅為推銷產品，很難對使用者進行全面、系統的使用培訓，尤其是關于發生故障或者可能造成不良事件時的處理或者預防措施，因此很容易引發不良事件。而基于目前醫療器械不良事件監測工作的實際，事件發生后大多數使用者或患者根本不知道該不該報、怎樣報，也在一定程度上影響了報告數量。
5、醫療機構管理不到位。一般來說，大醫院都有一套比較完善的確保高風險醫療器械質量的控制性文件，但對各個環節執行情況缺乏考核或者督查。如術后，病人對植入體內的醫療器械質量與功能恢復程度往往憑感覺判斷是否要復診，醫療機構缺乏隨訪，不利于醫療器械不良事件的跟蹤監測，使制度流于形式。而對于人員較少的鄉鎮衛生院則缺乏對醫療器械的質量管理。絕大多數醫療機構忽視了醫療器械使用后的危險，至今未建立高風險醫療器械有效管理制度和質量控制方法。
二、監管對策
醫療器械不良事件監測是實行醫療器械風險管理、保障公眾用械安全的重要手段，覆蓋醫療器械生產企業、經營企業、醫療機構、社會公眾和政府部門，涉及報告收集、評價、干預、控制各環節的不良事件監測和監督管理完整體系，是上市醫療器械再評價和退出機制的技術支持，是醫療器械安全監管工作的重要內容。應借鑒國際上發達國家開展醫療器械上市后監測的成功做法和我國近年來開展藥品不良反應監測的管理經驗和技術基礎，建立起包括法規、行政和技術相互依托的科學監測體系，促進不良事件監測工作的廣泛開展和監測結果的有效利用。
1、建議建立完善法律法規體系?，F今的醫療器械監管法規體系中，沒有對醫療機構在用醫療器械監管的規定，使在用醫療器械處于法規監管的空白。要盡快制訂相應的高風險醫療器械管理法律法規文件，補充完善現行的《醫療器械監督管理條例》，盡快出臺《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》，使執法人員在監督管理高風險醫療器械時有法可依。
2、建立健全監 測機構，完善醫療器械不良事件監測網絡?？h級藥品不良反應監測機構明確一名兼職人員從事醫療器械不良事件監測工作。要保證醫療器械不良事件監測辦公用房，配備計算機、傳真機、檔案柜、專業書刊等必備的監測設施設備，為監測工作創造良好的條件。建立本行政區域的醫療器械不良事件監測管理、報告、調查、信息管理等制度，將醫療器械不良事件監測工作納入醫療器械日常監管內容。各醫療器械生產經營企業和使用單位要成立本單位的醫療器械不良事件監測機構，建立由本單位有關部門參與的監測網絡，成立由分管領導負責的領導小組，指定專（兼）職人員承擔醫療器械不良事件信息的收集、分析、上報和反饋工作，明確監測職責，制定監測程序，并建立考核制度，實現醫療器械不良事件監測網絡的高效能、廣覆蓋。建立高風險醫療器械投訴舉報制度，鼓勵使用高風險醫療器械患者及其家屬在使用后出現不良事件時，及時進行投訴舉報。
3、建立醫療器械不良事件監測工作的長效機制。醫療器械不良事件監測要將醫療器械不良事件監測工作納入各單位目標管理和考核內容，制定年度工作目標，明確考核指標和程序，制定獎懲辦法。將醫療器械生產經營企業的醫療器械不良事件監測工作納入企業安全信用分類管理體系管理，對無專（兼）職人員、未按要求報告或隱瞞不報的，記入企業信用檔案，并依據有關規定予以通報處理。將醫療器械使用單位的醫療器械不良事件監測工作醫療機構醫療質量管理體系管理，明確單位醫療器械不良事件監測責任人，對于監測工作開展不力的單位和個人，要追究有關責任人的責任。
4、建立健全醫療器械技術監督體系。加大對高風險醫療器械監督抽驗力度，為醫療器械監督執法提供有效的技術支持。醫療器械不良事件監測工作的重要目標是開展對上市后醫療器械的安全性進行評價。要建立醫療器械不良事件監測數據庫，開展對醫療器械不良事件數據的分析、利用，定期對收集的醫療器械不良事件進行統計分析，提取警戒信號，預測可能存在的風險因素，提出應對措施和建議。
