前言：中文期刊網精心挑選了醫院醫療保障方案范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
醫院醫療保障方案范文1
關鍵詞:醫療保障制度醫院管理
我縣地處湘南，比鄰廣東，地處五嶺山脈，農業人口居多，屬于國家級貧困縣，長期以來，“就醫難，用藥貴”使得很多老百姓有病不能就醫，擔心一病致貧。自從2007年普遍開展新型農村合作醫療政策（簡稱農合）和2009年推廣城鎮居民保險政策（簡稱居保）以來，醫療保障體系不再是職工的特權，這種狀況正逐步得到改變，也對我院的管理產生了一系列的影響，對醫院的管理提出了更高的要求。
一、我院醫療保障制度的實施情況
醫保政策在我縣已經實施多年，為廣大干部職工、離退休老干的生病就醫提供了保障，而農合與居保制度的普及推廣更在不同程度上減輕了廣大病患和病患家庭的負擔，讓所有人病有所醫。我院作為全縣的公立性醫院，責無旁貸地成為廣大群眾就醫的首選對象，從2007年-2010年間，病人的住院費用和三保（醫保、農合、居保）病人醫藥費用占我院業務收入的比重等數字彰顯了醫療保障制度在我院的成功實施。具體數字見下表：
二、加強管理，設置機構
為了對參保人員實現統一管理，及時處理參保對象在就醫過程中發現的問題，我院設立了獨立的醫療保障管理機構，規范醫保、農合、居保服務的工作程序和制度；同時建立了三保管理的信息化系統，包括醫保費用的管理、參保人員身份識別、處方審核、特殊檢查項目申請認定以及費用結算等流程，實現了我院與醫療保險管理機構間的相關信息資源共享，簡化了繁雜程序，減少了參保人員在就醫、報賬等過程中東奔西跑，為患者及其家屬提供方便，極大地提高了工作效率。
三、不斷完善管理制度
我院根據國家醫療保障相關政策，建立健全了一系列的醫保、居保、農合管理制度和服務流程，如分別制定了《三保管理方案》，《離休干部管理細則》《生育保險管理細則》《農合報賬制度》，等等。以制度的形式要求各崗位工作人員從自身崗位職責出發，將管理工作逐步細化，責任到人，措施到位，形成了高效優質、規范合理的管理機制。尤其是對資金的使用過程加強監管力度，層層把關，從未出現套取國家資金和拖欠參保人員資金的現象，確保了基金的安全運轉。
四、促進合理用藥、合理檢查的實施
新醫改著重強調要以患者為中心，為患者提供“方便、有效、優質、價廉”的服務。隨著醫療質量萬里行和“三好一滿意”活動的開展，我院進一步加強了醫療質量管理，不斷規范臨床路徑，大力推行單病種限費管理措施，讓患者得到真正的實惠，切實做到讓利于人民。基本用藥目錄的使用杜絕了大處方、大檢查，同時嚴格規范抗生素的合理使用，堅持對癥檢查和因病施治，并將上述措施寫進了醫院目標管理方案，對照方案嚴格執行，處罰到位。通過一系列的措施，開大處方的現象正大輻減少，從2007年到2010年之間我院藥品收入占醫藥收入和的比重呈不斷下降的趨勢。
五、解放思想，更新觀念
在以前，醫生只管看病，護士只管打針，從來不管就診過程之外的事情。隨著三保政策的實施，現在，醫務人員還要懂得國家相關的法律、法規及政策，了解如何為患者爭取更多的保障資金，讓患者在政策允許的范圍內獲得最大利益。
六、改善環境，讓群眾滿意
我院現只開設了273張床位，三保政策的實施對我院業務量的提升起到了推波助瀾的作用，就診人數一路攀升，每年的出院人數從2007年5424人上升到2010年15670人（具體出院人數見下表），病床用率高達133%。
就醫條件簡陋，環境擁擠，就連病房的走廊上、醫生辦公室也擠滿了病人。為了改變這種狀況，我院積極爭取國債資金、中央預算外資金和地方配套資金等，克服重重困難興建門診住院綜合大樓，成為我縣為民辦實事重大工程項目之一，目前正進入全面裝修階段，相信不久地將來，這棟大樓將為我縣廣大的老百姓看病就醫發揮巨大的作用。
從我院的情況可以看出，我國醫療保障體系的覆蓋面積還不高，很多公民都無法享受到國家的醫療保障，“看病難”和“看病貴”甚至看不起病的現象在我國還廣泛存在。因此，國家在進行進一步的醫療體制改革時，應該加大對醫院各項設施的投入，不斷擴大我國醫療保障體系的覆蓋面積，使更多的人能夠看得起病，能夠有病看病，無病保健。而且目前的醫療費用報銷比例還不是很高，在有的地方即使已經在醫療保障體系的覆蓋范圍之內，還是有很多人看不起病。隨著我國社會經濟的不斷發展，我國的經濟實力也能夠做到加大醫療費用的報銷比例了。
參考文獻：
醫院醫療保障方案范文2
新醫改方案的頒布和實施似己不遠，對于即將到來的變革，百姓心中有更多期待，也引發了各界的關注與熱議。其中關于發展商業健康保險的部分，更是猶如平地一聲驚雷，牽動著商業保險公司的神經。有人說，新醫改正在“邊緣化”商業健康保險，也有人看到了新醫改下，商業健康保險的機會。
人保健康發力“結合型”業務
李玉泉 人保健康股份有限公司總裁
在新醫改基調下，由政府提供政策支持和業務平臺、由商業保險公司按商業化模式運作的“結合型”健康險業務試點，將面臨巨大的發展空間，以此進一步提高公眾的保障程度。
中國人民健康保險股份有限公司總裁李玉泉表示，“在我們看來，要構建覆蓋城鄉的醫療保障體系，需要社會醫療保險、商業健康保險、醫療救助等多方協調發展和共同推動，大力發展商業健康保險在當前既十分必要又十分緊迫，結合型業務正是商業健康保險發揮其必要補充作用的重要突破口。”
據了解，在此領域先行一步的人保健康，截至2008年底，其社會保險補充醫療險業務已經覆蓋到12個省的84個地市。在青島、沈陽、天津、湛江、錦州等越來越多的城市，人保健康通過與地方政府合作，將業務觸角延伸至城鎮職工基本醫療、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉低保人群大病保險、公務員補充醫療等諸多保障領域。
“大力發展商業健康保險，積極參與社會醫療保險的委托管理，可以分擔社會醫療保險的壓力，有助于迅速擴大醫療保障覆蓋面?！?/p>
李玉泉認為，隨著醫改的啟動，目前整個商業健康險行業正處在一個非常關鍵的發展時點上，盡管還面臨著不少發展上的制約因素，但如果想在未來國家醫療保障體系中扮演重要角色而不被邊緣化，就必須創新思維走專業化和規?；嘟Y合的道路。
他還透露，作為全面參與國家醫療保障體系建設的主要途徑，今后人保健康將加大與政府合作力度，在關注農民工和失地農民醫療保險問題的同時，繼續拓展職工補充醫療保險業務，并積極參與城鎮居民醫療保險試點，以體現政府引導和市場化運作的專業優勢。
商業健康險大有可為
林瑤珉 昆侖健康保險公司董事長
昆侖健康保險公司早在今年的2月份，就組織召開了“對話新醫改”主題論壇，對“新醫改方案”進行了整體解讀，分析了新醫改對商業健康保險的影響、新醫改背景下健康保險公司如何拓展市場機會、如何深化與醫療結構的合作、如何完善多層次的員工醫療保險福利體系等內容。
昆侖健康保險公司董事長林瑤珉指出，從大環境來看，此次醫改強調了商業健康保險的補充作用，相信未來在政府的關注下，商業健康保險的支持政策會陸續出臺，逐步明朗。
“作為商業保險，在整個社會的保障體系當中，總體上應當發揮非常重要的作用，而商業保險和社會保險如何互補，才能使整個社會的保障體系更加具有可操作性，目前在人壽和財險領域顯得還不是那么敏感，但是在健康保險領域，這個問題卻是非常突出。”林瑤珉指出，新醫改雖然使社會的基本保障提高，但與整個醫療費用的飆升相比，顯得很微弱，“應該發揮商業健康保險的作用，來緩解政府在醫療衛生融資當中的壓力。”
數據顯示，2008年，全國實現保費收入9784.1億元，同比增長39.1％。其中健康險業務僅為585.5億元，同比增長52.4％。雖然增長幅度較大，但健康險的保費規模仍然偏低。
“就目前的商業健康保險公司來說，發展都不太好，壓力比較大，但我覺得，隨著社會的進步、老百姓對于健康的認知和觀念的改變，可能希望健康保險公司提供的不僅僅是醫療費用的補償，而是包括養老金，以及老年的護理、康復、養生等方面的花費。”林瑤珉認為，中國的健康保險公司要真正發展起來還需時間。
商業健康保險發展應有新定位
張劍敏 華夏人壽副總經理
新醫改方案將商業健康保險作為基本醫療保障的補充，張劍敏認為，不應人為地將商業健康保險簡單定位于補充地位，更重要的是要解決社會醫療保險和商業健康保險的合理定位問題。目前國家醫療保障制度存在的種種問題，很大程度上是因為沒有解決好兩者之間的角色定位和業務邊界的劃分問題。而只有回到原點，首先回答好在解決全民醫療保障這件事情上政府做什么、做到什么程度，商業保險公司做什么這些問題，我們才能真正找到商業健康保險的發展方向。
在國家醫療保障體系中，社會醫療保險要做商業健康保險“不愿做、做不了”的事情，在達到全民享受同樣的基本醫療保障水平之前，不能急于提高一部分人的保障水平。要給商業健康保險留出有利可圖的市場空間，只有這樣才能調動社會資本投入健康保險事業，共建完善的醫療保障網。
在國家醫療保障體系中，商業健康保險則充分體現商業競爭規律，最大程度地追求經營的盈利性，一定要以客戶需求為導向，以較高收入人群為主要保障對象，吸引社會資本投入，重點滿足社保保障范圍以外的更高層次、多樣化的保障需求。
目前商業健康保險經營最大的風險來自于賠付風險，商業保險公司作為獨立于醫患雙方之外的第三方付款人，缺乏對醫療服務提供者的有效約束機制，難以控制醫療費用的不合理支出，從而導致商業健康保費賠付水平居高不下。要徹底改變這種狀況，必須從法律法規和政策的制定著手，打破現有的“第三方付費”模式，在保險公司與醫療服務提供者之間建立“風險共擔、利益共享”的機制，使商業保險公司可以介入客戶的醫療管理過程，解決和醫療服務提供者之間的信息不對稱，建立對醫療服務提供者的監督和約束機制?？刂漆t療費用的不合理支出，有效降低賠付風險，提升商業健康保險盈利水平。
明確商業健康保險在醫療保障體系的地位和作用
鄧建華 昆侖健康保險運營總監
眾所周知，全社會醫療保障體系由三個部分組成，即社會醫療保險、商業健康保險和社會醫療救助體系。在我國，基本醫療保險、商業健康保險和社會救助都是醫療保障體系中的重要組成部分，為維護社會經濟穩定發展和提高人民群眾醫療保障水平起到了十分重要的作用，三者相互促進、互為補充，共建體系。因此，應明確商業健康保險和醫療救助在醫療保障體系中的地位和作用，以相關法律、法規形式確定下來，給予政策扶持，共享管理成果和管理手段，滿足人民群眾多層次的醫療保障的需求。
對于基本醫療保險制度建設，“新醫改”方案強調了公平和政府主導，卻忽略了效率和市場參與，希望將現有制度轉變成為一種高度統一、效率低下、服務水
平較低的新的覆蓋城鄉的基本醫療保險制度，將會令“公費醫療”重蹈覆轍，其實，西方一些福利性國家，由于多年積累下來的財政負擔，正在逐步進行改革。而我國作為一個發展中國家，要建立福利性的醫療保障體系，僅靠財政負擔是遠遠無法達到的。據有關專家估計，國家要建立這一體系，必須使用財政收入的三分之一，這顯然是不現實的，因此，須引入商業健康保險等社會力量管理社會醫療保險，形成有序競爭，提供管理效率，實現管辦分離，從而更好地服務參保人群，平衡各方利益，形成一個良性發展的態勢。
商業健康險是為基本醫保拾遺補缺
郝演蘇 中央財經大學保險學院執行院長
針對一些專家認為商業健康保險和基本醫保應該是并重的觀點，郝演蘇教授表示不贊成，商業健康保險是為基本醫保錦上添花的。
新的醫保方案出臺以后，社會基本醫保對商業健康險市場不會造成擠壓，因為我國商業健康險所占市場份額是非常小的，從保費規模來看，僅占8％。如果從人口覆蓋面上看，這個比例就更低了。今后即使造成了擠壓，也是中國百姓的福音，因為這意味著中國的社會基本醫療保障已經相當完善，人民用不著再花更多的錢購買商業健康保險了。
但是，社會醫保即使做得很完善，我相信還是會有高端人群對商業健康險有所需求。他們希望得到更多的保障，更便捷的服務。這才是商業健康保險的用武之地。
商業健康險是為基本醫保拾遺補缺的，因此，在新的醫保方案出臺以后，商業健康險必須適時調整其產品結構和經營策略，以配合基本醫保制度。大家應該思考的問題是，“基本醫保有哪些不足，這些不足是如何造成的?是財力造成的，還是覆蓋面造成的?商業健康險如何針對這些不足做文章?”商業健康保險公司應該針對有需要的人群來拾遺補缺。
商業健康保險公司不要認為政府的動作砸了自己的飯碗。因為商業健康保險公司是商業機構，而不是福利機構。從世界范圍內看，一個國家的社會醫療保險制度再發達，也總會有人需要商業健康險。何況中國的基本醫療保險制度還不甚發達。買保險就好像喝水，這是必須的。
所以，商業健康保險公司在新的醫保方案的制度框架下，首先要考慮的是客戶的定位問題。其所面對的客戶，一定是那些“僅喝礦泉水得不到滿足的人”。
健康保障＋健康管理專業健康保險的發展基石
黃建始 健康管理專家、中國醫學科學院教授
新醫改方案中基本公共服務將包括重大疾病防控、慢病管理、免疫接種、婦幼衛生、精神衛生、慢病管理以及逐步建立居民健康檔案。由此看出，我國政府把國民健康管理的計劃提上議事日程。實際上，健康管理服務作為一種新興的個人健康顧問式服務，也正在悄然興起，這對于現階段從根源上解決百姓“看病貴，看病難”的問題有著積極的意義。
建立覆蓋城鄉的醫療保障體系，需要社會醫療保險、商業健康保險、醫療救助等的協調發展和共同推動。其中，大力發展商業健康保險，將有利于擴大醫療保障覆蓋面，提高醫療保障體系運行效率，完善醫療保障機制。
積極參與醫療保障體系建設，是商業健康保險義不容辭的責任，健康保險必須將自身發展與服務社會緊密結合起來，主動履行社會責任和企業公民義務，積極參與醫療保障體系建設。把握健康保險發展規律，走專業化經營之路，打造產品精算、風險控制、信息技術等方面的專業化技術優勢，滿足客戶多層次需求的產品與服務的差異化競爭優勢等方面的精細化管理優勢，高效決策、執行有力的系統化運營優勢等，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保險需求，全面參與醫療保障體系建設，迅速擴大覆蓋面的同的，著力提高醫療保障體系的運行效率和健康保障力度。
新醫改帶領健康險市場朝正確的方向發展
約翰?P?杜梅卡 康眾總裁
作為進入中國市場不足1年的新公司“掌門人”，康眾(上海)企業咨詢服務有限公司總裁兼首席執行官約翰?P?杜梅卡(John P.Domelka)表示了對新醫改的期待。“毋庸置疑，我們非常關注新醫改方案給商業健康險帶來的機會?！奔s翰?P?杜梅卡指出，中國政府已經注意到了健康險市場的巨大需求，并正在積極推進醫療衛生體制的改革，“我們認為，新醫改方案正帶領著中國健康險市場朝一個正確的方向發展，我們希望且有能力參與中國政府即將啟動的新醫改方案?！?/p>
在約翰?P?杜梅卡看來，“處理好政府與商業機構的平衡，是健康險市場發展的關鍵?！贬t療衛生體制改革十分復雜，政府承擔著沉重的壓力，有很多問題需要解決和處理，商業機構的參與能夠在很大程度上級解政府的資金壓力，并幫助醫療提供商抵御風險。
另一方面，中國的醫院正在逐步走向市場化，醫院和健康保險經營機構之間的經濟利益聯系將大為加強。因此，約翰?P?杜梅卡認為，隨著新醫改方案的公布，商業健康保險將與醫院之間建立起戰略伙伴關系。
醫院醫療保障方案范文3
[關鍵詞] 城鄉居民；醫療保障制度；醫院內部管理；居民醫療服務
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04
今年1月國務院出臺《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，從“六統一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務效能[1]。要求各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關于切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，t療保險水平與經濟社會發展水平相適應；堅持城鄉統籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫療保險統籌管理能力和公共服務效率；堅持統一規劃、整體推進、分級負責、屬地統籌，逐步縮小區域之間的差距[3]”的基本原則基礎上，2014年底前，通州區完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統籌地區，根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統一的居民基本醫療保險實施辦法，同步開發居民基本醫療保險信息系統，2015年4月1日起，各統籌地區按照新的居民基本醫療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過《南通市居民基本醫療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》，上半年已經完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理職能移交、經辦機構整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統一的基本醫療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫療保障制度的堅實基礎。
近年來，伴隨著我國城鎮職工醫療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫保制度的整合并軌，可結合城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療兩項制度的整合并軌業務上的綜合性分析，依照相應的分割處理，解構城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎上，實現提升醫院內部管理效率的目標，促進衛生資源的合理利用[6]。
1 基本醫療保險制度的三種典型模式分析
隨著城鄉社會的不斷發展，城鄉差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發展也要做出適應性調整。目前，從醫療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據不同區域發展階段探索呈現的城鎮結構，其醫療保險制度的調整也能較好地適應和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調整[7]?；踞t療保險制度的三種典型模式主要如下。
1.1 “三保合二”的分檔模式
在相應的城鄉基本醫療保險制度實踐中，為滿足對基層衛生服務體系和公立醫院管理制度改進，可結合改革方針，并通過對醫保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉在醫療保險制度上的模式執行調整，并以此來實現對城鄉綜合配合形式上的合理化調整。在管理制度建設過程中，建設好“一體化”醫聯體管理制度和醫療保障制度改革方向上的協調，從而確保實現一系列制度的改革創新，并為最終實現新型農村合作醫療、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保制度的統一，綜合實施多個可執行模式。對于醫保制度的全覆蓋調整，促進對制度在改革方向上的統籌計劃改善，并依照城鎮居民保險制度調整，以此實施多種模式的共同執行[8]。
在進行此類模式的建設上，需要結合醫保和城鄉居民的醫保關系進行轉移調整，在全面數據化信息技術的支持下，完成對綜合體系的全面建設。對于城醫療保證體系的失業結構建設，并完善對醫保制度上的執行調節，通過合理的繳費制度調整，完善對轉移渠道上的綜合性建設。對于不同的醫保制度，以及調節的分析模式，可結合現有的醫療衛生服務體系，完善對城鄉結構的轉移調節。對于經辦部門管理模式，在整合經辦機構上，通過順利的管理體制整改，從而實現對醫保管理資源在保障基金安全運營的基礎上，探索商業化[9]。
1.2 “三保合二”的再保險模式
從現有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執行模式，是現在醫院醫保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉居民醫保的統籌管理，實現不同保障水平上保險額度調劑，以此完善對發達地區在不同結構下的地區結構。從最基本的制度上，實現信息整合，并從三元的分割狀態來進行醫療衛生服務體系內的醫療保障制度執行，通過醫院管理手段調控醫院行為，進行反饋調節，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉居民、城鎮職工保障制度的銜接，保證統籌層次形式上實現衛生資源有效管理。通過對市區與鄉鎮之間衛生管理機構、醫療機構、藥品保障供應機構間的互動來實現對整體的經典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結合個人籌資信息進行適當的醫療保險再投保，為居民醫療保障增加一個保護罩[10]。
1.3 “三保合一”統一模式
在我國國內某些地區，執行了“三保合一”統一模式，并通過安全統一的社會醫療保障體系，為醫?；鸬陌踩\行提供了較好的執行基礎。并通過統一資源整合，實現了新型農村合作醫療與其他醫療保險經辦機構的有機整合，并為醫療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫療信息管理系統和醫療保險結報系統進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫院、職業、戶籍等人口信息管理上的不統一，難以保證在不同對象、不同醫療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫院等級待遇標準，針對城鎮農村戶口居民的界限進行適當調控，并依照鄉鎮居民的醫保執行，從而實現對制度歸并體系上的表達，促進對醫保合作管理的合理執行。通過調整不同等級醫療機構保障待遇可報銷比例，合理引導分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉鎮界限，在突破居民身份限制上綜合性調節，并依照其城職結構的保障并軌調節，從而實現對不同模式的制度改良。
針對這一模式下的居民醫療保障制度，需要做到人人享有基本醫療服務和相應保險保障待遇的理想，并建立其統一的制度標準以及基金調節模式，為基本醫療服務提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調節，并以此來實現對發達地區在代表性執行機構上的調節，并以此來實現對整體探究經驗和經濟發展結構上的綜合性調節。
2 城鄉醫保模式的三種典型結構影響分析
從實際的操作執行情況來看，對于不同的影響模式，以及調節的醫療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫保制度提供了相應的保障參數。下面對其模式的影響，尤其是對醫院內部管理的影響進行簡要分析。
2.1 “三保合二”分檔模式的影響
在“三保合二”分檔模式執行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮職工提供了安全保障，通過居民在相應繳費保障體系上建設，為政府的基金籌資管理，提供相應的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內容變化，可結合年度決策進行整體調節。其使用的保險在調整前后的數據參數如表1所示。
2.2 “三保合二”再保險模式的影響
從當下的制度變化情況來看，其影響結構如表2所示。
2.3 “三保合一”統一模式
在統一模式中，其最終結果保證了居民、職工在工作生活中的醫療保障，并為其后續的發展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調整來看，最大額度上調20萬，而門診報銷也調整為60%，其中包括所有的醫療保險項目。
2.4 三種典型模式對醫院內部管理的影響
三種典型模式對醫院內部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛生計生部門管理，在調控基金盤子安全和醫院規范運行可以實現良性互動，衛生資源總籌集與衛生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫院能動管理和績效考核的積極性[11]。
整合后醫保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛生計生部門所轄醫療衛生機構作為衛生服務的提供方，而參加醫保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協調工作比較難，如果加上藥品、耗材供應商一方，問題就更加復雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎[12，13]。作為醫院內部管理，醫院精力主要集中于提高醫療衛生服務水平，醫院管理者在開展內部管理時，更加注重于對高技術、多服務的激勵，對于控制醫保經費濫用沒有足夠的動力[14]。
如果沒有有效的“三醫”聯動做基礎，“三種典型模式”的城鄉居民醫療保障制度整合并軌，乃至發展更進一步的建立城鎮職工、城鄉居民統一的基本醫療保障制度，對醫院內部績效管理制度改革不會產生深刻影響，難以達到通過影響醫院內部管理實現控制衛生費用不合理增長趨勢[15，16]。
3 總結
隨著現代社會的不斷發展，在進行現有的醫療保險制度改革中，需要依據當地的醫療需求來進行合理的制度調整，作為對居民醫?；I資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調節，保證人均籌資標準在相應資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫改在不斷深入，“三醫聯動”在不斷完整和調整中，醫療保障制度改革是整合醫改成敗的關鍵環節，通^整合城鄉居民醫療保障制度，逐步為建立統一、完善的基本醫療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫療服務”提供了安全保障制度提夯實基礎，并最終深刻影響我國醫院內部管理制度變革和國民就醫行為模式，合理引導分級診療，整體提高健康水平。
[參考文獻]
[1] 黃衛星. 城鄉統籌在基本醫療保障制度建設中的必要性[J]. 現代商業，2013，（8）：71-72.
[2] 馬旭東. 甘肅省城鄉居民大病保險制度建設探討[J]. 甘肅金融，2015，2（2）：64-66.
[3] 四川省人力資源和社會保障廳. 關于四川城鄉居民大病保險政策的問答[J]. 四川黨的建設（農村版），2014，（6）：27.
[4] 汪心海. 山東省城鄉居民醫療保障制度運行現狀研究[D].山東大學，2015.
[5] 銅陵市編辦. 整合城鄉居民基本醫療保險資源[J]. 中國機構改革與管理，2013，（6）：45.
[6] 張宗久，周軍，梁銘會，等. 推進我國大病保障制度建設工作的思考與設想[J]. 中國衛生政策研究，2013，6（1）：2-6.
[7] 王曉玲. 構建統籌城鄉醫療保障制度的機制創新――基于湛江實踐的比較分析[J]. 農業經濟問題，2014，35（2）：95-101.
[8] 王利娟. 我國城鄉居民消費結構比較分析[J]. 對外經貿，2015，（7）：117-118，128.
[9] 邢偉. 城鄉居民醫療保障制度整合的實踐探索及改革建議[J]. 中國經貿導刊，2013，（10）：41-43.
[10] 王薇. 統籌城鄉醫療保障制度的研究[J]. 中外企業家，2015，（23）：201.
[11] 周新發，白薇，石安其琛，等. 從湖南省城鄉居民大病保險試點工作的成效看完善對策[J]. 保險職業學院學報，2014，28（4）：49-50.
[12] 廣西壯族自治區發展改革委. 廣西城鄉居民大病保險工作實施方案（節選）[J]. 人事天地，2015，2（6）：43-45.
[13] 張英. 常熟市開展大病補充醫療保險的情況報告[J]. 新經濟，2014，1（11）：51.
[14] 李玉華. 城鄉居民大病保險制度運作中的政府職責――基于政府購買公共服務的視角[J]. 南方金融，2016， 2（4）：81-86.
[15] 顓慧玲，丁潤萍，李小偉，等. 統籌城鄉醫療保障制度的政策構想――以山西為例[J]. 經濟問題，2014，3（6）：126-129.
醫院醫療保障方案范文4
關鍵詞：醫療保險體系 醫療保障制度 管理模式 著力點
隨著高等教育體制和醫療衛生體制改革的進一步深入，我國2500多萬在校大學生的醫療保障制度已不能滿足當前形勢的實際需要。本文中，筆者結合自身工作實際，認為建構合理的大學生醫療保險體系是解決我國大學生醫療保障問題的根本途徑，并對大學生醫療保險模式的建立提出了個人見解，相信有一定現實意義。
一、我國大學生醫療保障的現狀
1、大學生醫療保障實施的依據
我國在校大學生的醫療保障制度大多沿襲上世紀50年代國家制定的公費醫療制度。多年來，相關政府職能機構對此幾乎沒有進行過系統地調研及深層次地改革，高校也基本上是依據國家有關政策的要求，自行制定補充細則或細化方案來組織實施和管理。
2、大學生醫療保障的經費來源
公費醫療制度下，國家對高校學生的公費醫療標準沒有統一規定，一般是在不同地區按生均標準下撥公費醫療費用，大多數高校將此經費統籌，由國家撥一部分，學校投入一部分，個人負擔一部分，建立高校公費醫療基金。少數高校通過其他形式增加費用建立類似的醫療基金。
3、大學生醫療保障的管理部門
一般情況下，高校都是明確由學校醫療醫務部門（如衛生室、衛生院、衛生所或附屬醫院等）中設立大學生醫療保健保障崗位，由醫務人員兼職處理日常事務性工作。
4、大學生醫療保障的實施程序
（1）每年，國家按標準撥付給高校公費醫療經費，學校在財務上建立統籌基金；
（2）一年內，學生一旦得病，若能在學校醫療機構治愈的，就按正常的手續接受治療；
（3）若學生患重大疾病必須要到校外醫療單位接受治療的，就要由管理部門出具相應的轉（出）院證明；
（4）關于費用報銷的問題，一般在學校醫療機構治療的，學生的醫療費用較低（一般僅承擔掛號費，醫藥費全免）；轉（出）院的，則按一定的比例或協議來予以報銷，在這種情況下學生承擔的費用較重，學校和學生往往在費用報銷的環節上容易有很大的意見分歧。
二、我國大學生醫療保障存在的根本問題
1、對于國家而言，國家缺乏對大學生醫療保障問題的應急反應能力
由于已經將大學生的公費醫療費用下撥，對大學生醫療保障，國家一般都是以宏觀協調和管理為主，具體的介入很少。所以一旦出現重大的問題，國家一般是依靠高校來解決問題，應急反應能力就顯得不足。
2、對于高校，出現的高額的醫療費使得學校不堪重負
隨著醫療費用的不斷上漲，學生人數的不斷增加，沉重的醫療費用突出，已經令學校不堪重負。為了彌補舊制度下的公費醫療的不足，許多高校動了很多腦筋，想了很多辦法，出臺了形式不一、標準不同的新的學生公費醫療方案，比如“國家拿一點，學校負擔一點，個人承擔一點”方式，但此方式類似于“慈善機構”，沒有相應的法律保障暫且不說，對于大學生的實際醫療需求也僅僅是維持低水平的醫療服務。
3、對于學生和家長，“病不起”、“看不起”已成為大學生的精神負擔與生活壓力
患病給學生及其家庭帶來了沉重的壓力，往往會造成一個家庭的經濟崩潰。目前，在校大學生一旦患重病，看病費用的解決途徑一是靠家庭籌措；二是靠學校醫療報銷，在突發疾病和意外事故前，公費醫療的那幾百元顯得蒼白無力；三是靠社會捐助，但這種捐助有很大的不確定性，而且往往是杯水車薪不能解決根本問題。
4、對于社會，由于高等教育是一個潛力無限的巨大的市場，很多企業都想介入高校從事有一定收益的教育產業，但高校自成系統的特殊性，讓社會除了捐錢捐物外，一般是很難進入高校醫療保障系統，對于出現的問題往往都表現為愛末能助。
三、建立多層次的醫療保障制度、切實解決大學生醫療保障問題的設想
筆者通過多年學生工作的實際經驗，認為應該建立多層次的醫療保障制度，以切實解決大學生醫療保障中出現的問題：
1、要建立和明確“醫療費用必須由學生個人承擔”的思想
市場經濟條件下，大學生上學費用已全部納入個人教育成本的范疇，屬于該成本中的醫療費用也必須由學生個體來承擔，國家、社會或高校只是起著協調的作用，這點是全社會都應明確的，大學生本人也必須明確。
2、大學生醫療保障應充分納入社會統籌的范圍。
近幾年來，高校已經逐步想社會開放，以往與社會完全隔離的“”這種方式必須考慮到政府的成本，完全由政府承擔學生醫療風險的可能性是很小的。
3、建立全社會的大學生醫療救助應急機制。
一方面要完善醫療救助制度，將貧困學生和當地低收入居民一道納入社會醫療救助的范疇；另一方面要發展公益慈善事業，讓學生在需要時得到一定社會援助。
4、在高校中引入大學生商業性醫療保險。
四、近幾年我國大學生醫療保險商業性經營的實踐
（一）實踐的基本情況
將商業性保險引入校園，可以說是大學生醫療保險商業性經營的萌芽，實施的較為成功的高校主要集中在北京、江蘇、廣東和上海等經濟較發達地區的高校中。一般高校的做法是：
1、學生自愿投保（少部分高校是采用半強制的方式），保費由學校和個人平攤（高校主要投入公費醫療費用，而學生投保低于上述費用）；
2、學生和保險公司由學校牽頭，簽定統一的保險合同，學校的學生教育管理職能部門承擔校內管理工作，保險公司委派專人負責公司的理賠等管理工作；
3、在保險期限內，學生若出現重大疾病或遭受意外傷害住院治療的，支出的醫療費用由保險公司根據合同在保險金額范圍全額賠付。
（二）存在的問題
當然全國高校中，率先進行大學生醫療保險嘗試的，也出現了相當多的問題：
1、市場需求量大，而保險公司對險種的開發卻十分乏力。
大學生醫療保險供給主要是通過醫療服務的形式實現的，因此，醫療服務的數量和質量對醫療保險供給有著非常重要的影響。醫療單位對醫療保險的患者提供的醫療服務應適當而有效，即醫務人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節省和降低醫療保險金的開支，從而相應地擴大醫療保險的供給。而目前在我國的醫療市場上，因為醫療服務質量差、醫療資源浪費以及醫德醫風等人為因素，造成醫療費用開支失控，以致形成了大學生醫療保險需求大而保險公司不敢大力開發醫療險種的局面。同時，保險公司更多的希望是“一校一制”，不愿意在一個學校中實行多品種的醫療保險種類，客觀上也制約了市場的開發和學生投保的積極性。
2、為了控制醫療費用開支，保險公司開辦醫療保險通常采取定點醫療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的醫院就診。而保險公司或是在醫院設監督小組，或是與醫院簽訂合同，核查各項醫療費用支出是否合理。定點醫療的做法，使醫院可以隨意控制醫療標準，致使保險公司或被保險人的利益可能被損害。
定點醫療在減少醫療過程中的浪費，協調醫療保險各方關系中起到了一定的作用。然而，定點醫療在實施過程中也暴露了不少問題：一是定點醫院數量單一，不方便學生就醫；二是醫療行為具有隱蔽性與復雜性，同種病可以有不同費用的治療方案，決定權在醫生，保險公司很難對此進行干預，容易形成醫療服務壟斷，醫院可能會偏向于采用高費用的診療方案；三是采用醫療經費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。
3、大學生醫療保險經營的專業人才缺乏。
經營醫療保險的風險很大，它的經營和管理活動的對象又是廣大未走向社會的大學生，其從業人員除了在風險管理、條款設計、業務監督等方面具有一定的專業水平，還需要具備一定的大學生思想教育和管理方面的知識，但保險公司的專業人員往往具備風險分析、選擇和鑒別的能力和素質，在其他方面的業務知識仍很缺乏。
4、大學生醫療保險的經營時間短，經驗少。
我國普通醫療保險是從1986年下半年由原中國人民保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫療險。而大學生的醫療保險都是近兩三年內才推出的，總的來說，我國大學生醫療險從開辦至今經歷的時間較短，對于學校、學生個人及保險公司而言顯得能夠借鑒的經驗較少，實施過程中出現的問題較多，解決問題的能力也較弱。
五、國外大學生醫療保險實施的成功經驗及可借鑒之處
國外對大學生的醫療保險大都采取強制的形式，主要是因為學生是弱勢群體，必須加以保護。國外大學生醫療保險體系歷經百余年的發展與演變，現已基本定格為如下四大類型。
（一）美國大學生的商業保險模式
美國是實行商業醫療保險最典型的國家。在美國，醫療保險以盈利為目的，完全按市場法則運作。其基本原則是“參保自由、靈活多樣、保障隨保費增加而增大”，故能適應不同的需求層次。
美國有的州立法規定，在校學生必須買保險，像哈佛大學規定，所有的全日制學生必須參加哈佛大學健康計劃，并繳納強制性學生健康保險費。斯坦福大學每年從學費中劃出一定數額作為保險費。
（二）以德國為代表的社會保險模式
該模式的大學生醫療保險基金參與社會統籌，互助互濟，政府酌情補貼。在德國，無論是德國學生，還是外國留學生，原則上都參加法定的醫療保險。每月交納不超過100馬克的保險金，但是卻有許多好處：參加醫療保險的學生可以免費得到治療，如有需要也可以在醫院得到治療，經過申請，可得到免費的藥品。注冊入學時，學生必須提交參加醫療保險的證明。沒有醫療保險證明不能注冊入學。在第14個學期結束或30周歲以前，學生參加醫療保險每月交付的保險金十分低廉。
（三）以加拿大為典型的全民保險模式
這種模式是由政府直接創辦醫療保險事業，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供免費(或低價收費)服務。一名進入加拿大大學學習的學生，在入學注冊的時候，學校保險中心就會給你一個學生保險號碼，而且將來每次續保時，號碼都不會改變，以便將來查詢方便。一年165加元，看病無憂，這是辦理外國學生在加國一年學生居留證所必須的。這165加元的醫療保險中規定，普通的頭疼腦熱全報，較大的病癥如肺炎、腫瘤、癌癥等，按照一定比例報銷。
（四）儲蓄保險模式
強調個人責任，通過立法迫使個人儲蓄積累為醫療保險基金。新加坡是成功運行儲蓄醫療保險的典范。
六、建構“強制實行、政府補貼、商業運作、規范管理”的我國大學生醫療保險體系的探討
借鑒國外高校的成功經驗和國內部分高校醫療保障制度的模式，筆者認為我國大學生應該建構“強制實行、政府補貼、商業運作、規范管理”的醫療保險體制確保高校大學生醫療保障制度最終實施完善。
“強制實行”：即大學生醫療保險需要強制實行。
為了約束保險公司和學校在具體投保時的操作不合規定，保監會曾規定任何單位和個人不得強制學生購買商業保險。但大學生的醫療保險是一個學校、家庭、保險公司和社會四方受益的事情，如果其流程合理、實施規范就應該在全社會提倡實行強制性的保險。
“政府補貼”：即大學生醫療保險需要政府加以補貼。
大學生沒有被列入城鎮居民醫療保險體系之中，但是他們也是城鎮戶口，在校期間大學生又沒有自己的個人穩定收入，所以由政府、學校、家庭（學生）三方各負擔一部分的方法是比較合理也是容易讓各方面接受的，目前學?？赡贸龉M醫療費用，家庭（學生）金額可略低于學校費用，政府可參照城鎮居民醫療保險的費用來設立保險統籌基金進行三方共同投保。
“商業運作”：即大學生醫療保險采用商業運作模式。
保險公司有自己經營團體健康險的經驗和優勢，而且大學生在校的時間固定，不存在個人積累的問題，交由保險公司作定期經營比較適合。同時在大學生醫療保險上，保險公司亦希望有所收益，所以大學生醫療保險應采用完全保險公司商業化運作模式，不可強求保險公司的社會效益。
“規范管理”：大學生醫療保險的管理要規范。
一方面要求在學校中建立起大學生醫療保險管理的職能部門和機構，通過實踐這一職能部門和機構宜放在與學生日常聯系比較緊密的學校學生處、團委等部門中，同時在學生所在院（系）中也應該建立相應的管理組織和專職管理人員；另外保險公司也應該委派專門人員積極參與到高校的管理機構中，講解保險專業知識，同時自身也要了解和掌握大學生成長的規律。
參考文獻
1、尹宏怡，大學生醫療保險的實施與效益評估，中國校醫，1994（4）
2、魏新民，大學生參加醫療保險情況分析，中國學校衛生，1999（5）
3、孟秀紅、江啟成，大學生醫療保障問題的探討，中國初級衛生保健，2004（6）
醫院醫療保障方案范文5
【論文摘要】本文在對澳大利亞醫療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業健康保險發展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫保背景下商業健康保險的定位與發展思路。
澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫療福利方面，澳大利亞實行全民醫療保健制度，所有公民都必須參加醫療保險。并可免費在公立醫療機構獲得基本醫療服務。這樣高的醫療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業健康保險的發展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫療保障體系，即“全民醫保”，在這樣的背景下，如何對我國商業健康保險進行定位并促進其健康發展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫療保障制度簡介
澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門，以及私立健康機構和私人醫療衛生從業者共同組成。
澳大利亞實行的是全民醫療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規定，每個公民都有享受同等機會的醫療保險．每個居民都必須參加醫療保險，所有居民均可免費在公立醫院得到基本醫療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫療衛生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫院的免費醫療服務和全科醫生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅?；镜闹笇枷胧恰案徽叨喑觥焙汀氨M力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業醫生和醫院與政府管理的全民保險基金統一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規定．醫院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張處方付費2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。
私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫療保險，但由于《健康保險法》明文規定，在公立醫院就診時病人無權選擇醫生和病房，也不享受優先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫療保險只提供醫院服務，既可去私立醫院看病，也可到公立醫院以自費病人身份就醫，但可選擇醫生和優先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫院的床位約占所有醫院床位的四分之一。私立醫院的開業醫生為患者提供大多數無須住院的治療，他們與領薪醫生一道，為患者提供多種醫療服務。參加商業健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。
二、澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展。作為全民醫療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現。澳大利亞的商業健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業健康保險經歷了三個主要發展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業健康保險。政策改革提高了商業保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業健康保險發展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據實施情況即時進行政策調整，促進了澳大利亞商業健康保險的發展。
在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．5 5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業健康保險則對其征收1％的醫療附加稅。
在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫療附加稅。
在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規定實施。
通過以上三個階段的改革措施與相關的政策扶持，澳大利亞的商業健康保險取得了較大的發展，具體表現在參加私人健康保險的人數、比例的增加以及年齡結構與性別比例的優化。
首先，參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加。據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的數據，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業健康保險，約占總人口的29．7％，到2001年這一數字達到1176萬人，占總人口比例約為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結構與性別比例得到了優化。根據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的不完全統計，55歲以下的參保人數占總人口比例增長了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫生、避免等候期、服務質量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經有公共醫療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫?！北尘跋碌纳虡I健康保險定位
澳大利亞的全民醫療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內沒有城市居民與鄉村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫療資源建立的，為特殊群體服務的醫療保障體系。全體人民都在同一個醫療保障制度體系內，享受統一標準的醫療服務及同等的醫療保障待遇。在經歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫改方案即將浮出水面。盡管醫改方案的設計達十個版本之多，但在醫療保障制度構建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮職工基本醫療保險已經覆蓋1．7億人，7．3億多農民參加了新型農村合作醫療，針對城鎮非從業人員的居民基本醫療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經濟基礎不一樣，因此所實施的醫保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經濟基礎好，實行的是全民統一的健康保險，而我國人口眾多，經濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設計的醫療保險，但是也基本實現了全覆蓋，所以全民醫保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業健康保險定位和政策對我們全民醫保模式下的商業健康保險政策設計具有借鑒意義。
在一個成熟的保險市場，商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫療費用支出7400多億元，同年商業保險支出僅18多億元，個人負擔的醫療費用約5800億元，醫療費用缺口為78．37％；同年商業健康保險提供的醫療費用支出僅占全國醫療費用支出的3％，個人自付部分的6％?，F實表明，我國商業健康保險的發展嚴重滯后于經濟和社會發展的需要，大力發展商業健康保險是構建和諧社會的必然選擇，全面推進商業健康保險制度創新是大力發展商業健康保險的必由之路。
我國商業健康保險的發展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫療保障體中，商業健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業健康保險只是作為社會基本醫療保險的補充，沒有成為國家醫療保障體系的組成部分。在推行全民醫保之前，我國商業健康保險的定位是作為城鎮職工醫療保險的補充來設計的，但是新型農村合作醫療制度的推行和城鎮居民醫療保險的建立，使得商業健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統籌考慮社會醫療保險和商業健康保險的協調發展，城鎮職工基本醫療社會保險和商業健康保險的定位不清，導致的直接結果是商業健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經營大數法則的要求，從城鎮職工基本醫療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優質的投保人資源，他們有相當的固定收入，年齡結構也比較理想，而商業保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構強制推出企業大額補充醫療保險，商業保險失去了在健全多層次醫療保障體系中本應由商業健康保險來經營的補充醫療保險。
因此，需要借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位。國務院《關于促進保險業改革發展的若干意見》明確了商業保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業健康保險定位的基礎。作為醫療保障制度重要組成部分的商業健康保險應當在和諧社會建設中發揮應有的作用。這是我們對商業健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫療保障制度，最大化發揮醫療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業健康保險發展的政策思路。
四、促進我國商業健康保險發展的政策措施
澳大利亞在社會醫療保險全覆蓋的基礎上，商業健康保險也得到了很好的發展，這主要得益于政府對商業健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業健康保險的發展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調整，通過政策激勵，使商業健康保險得到了快速發展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫療保險作為主要保障的同時也參加商業健康保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經驗，采取以下商業健康保險發展的政策措施：
1．在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級。需求方面差異化的醫療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫療體系建設的投入力度，重新分配目前醫院財政補貼的流向。商業健康保險覆蓋的中高收入人群的醫療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調整干預方向，保證現有的醫院能夠為受保障人群提供充足的醫療服務的同時，發展高水平的私立醫院。公立醫院主要負責基本醫療，費用由社會醫療保險資金支付。私立醫院的費用由商業健康保險支付。
2．促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫療保險要與經濟發展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫療保障需求，重點體現社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫療保障。基本醫療保障以外的需求，應當充分發揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決，充分體現不同經濟收入水平參保者的權利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫療保險強制從社保機構剝離，交給商業健康保險公司來經營，同時發揮商業健康保險對基本醫療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業健康保險報銷基本醫療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫療保險中需要個人負擔的部分，商業健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。
醫院醫療保障方案范文6
關鍵詞：城鎮職工 醫療保險 改革
一、城鎮醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效。具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
(一)各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院――上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院――長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
(二)在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成2個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
(三)各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革存在的不足
(一)改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
(二)對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。
(三)自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
(一)建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次，基本醫療保險。第二層次，補充醫療保險。第三層次，商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
(二)建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
(三)恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
(四)加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫藥衛生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網，2007.
[2]汪言安.醫衛改革拒搬國外模式 堅持公益走中國道路[N].第一財經日報，2008.
[3]王俊秀.三大“藥方”治醫改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.
