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多層次的醫療保障體系范文1
【關鍵詞】城鎮職工醫療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。
其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。
最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。
二
建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。
3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。
三
多層次的醫療保障體系范文2
醫療保障權是一項基本的社會保障權，因此也是一項基本的人權，是憲法賦予每個人的平等權利?，F代意義上的醫療保險權相比傳統意義上的醫療保障權還是具有比較大的區別，后者只是明確在居民生病時已所能及的提供相應的治療技術和基本藥物，以供其脫離疾病。而前者的內涵則更加寬廣，可以從宏觀和微觀兩個角度進行剖析。從宏觀角度看醫療保障權是指為居民的生命與健康提供必要的保障，并且政府為了讓這種保證能夠順利進行，會通過相關的政策、法規來建立基本的醫療保障制度，最終目標是保證居民享有衛生保障。從微觀上講，醫療保障權主要指個人有權在醫療機構進行健康檢查，患病時有權得到醫療部門的檢查、診斷、治療等衛生服務?！妒澜缛藱嘈浴返?2條：“每個人，作為社會的成員，有權享受社會保障?！薄渡鐣?、經濟、文化權利國際公約》第九條：“本締約國承認人人有權享受社會保障，包括社會保險。”國際勞工組織《社會保障最低標準公約》規定，公約生效的成員國至少應當為本國工人提供包括醫療、疾病津貼、失業津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項津貼中的3項保障。
農民工是隨著我國城鄉經濟體制改革的深化而產生并發展壯大的群體，為中國的城鎮化、工業化和現代化做出了巨大的貢獻，應該與城鎮居民一樣分享改革開放的成果。據估計“我國20世紀最后二十年9%以上的經濟增長率中，勞動力流動的貢獻占到1.5個百分點”。而他們面對市場經濟和工業化帶來的各方面社會風險時，傳統的家庭保障和土地保障已不能滿足農民工的而需要，包括醫療保障制度在內的社會保險對于緩解農民工的社會風險具有十分重要的作用。
農民的生活成本越來越高，于是大部分農民開始拋棄家里的土地，進城務工。但是農民工在城市沒有在農村時的土地作保障，生活中會面臨各種風險，特別是醫療事故風險。政府雖然意識到了這個問題，但是在實際建設社會保障體系的過程中，對于其系統的保障是嚴重缺失的。通過調查發現，在中西部地區農民工生病以后，高達59.3%的人看不起病，農民因此死于家中的比例高達60%―80%。即使在經濟發達地區的農村，也有30%―40%得了絕癥的農民因無錢醫治而死在家中。另外40.7%花錢看病的人，他們人均支出是885.46元，而他們就業所在單位為他們看病的支出卻僅為人均72.3元，不足實際看病費用的1/12。
根據公平的原則，每個公民應該享受最基本的國民權益和保障，國家不應該從基本政策和制度上根據出身、來源地和職業等而區別地對待每個公民，因為每個公民都履行了同等的國民義務和責任。但由于農民工自身的一些特殊性和各地的醫療水平及政策都有很大差異，所以農民工的醫療保障權的實際落實過程中還存在很多的問題。
綜上所述，雖然農民工被賦予了極其崇高而神圣的政治地位，社會應對各階層的勞動者一視同仁。農民工有權依照相關法律規范享有利醫療保障的權利，并且依據農民工對社會的奉獻，也具備享有這種權利的必要性。但是在實踐中，由于受到各種因素的影響，農民工享有的醫療保障權是十分有限的。
二、建立農民工醫療保障制度面臨的困境
（一）農民工受二元戶籍制度的限制
具有鮮明中國特色的城鄉二元經濟結構，在一定的歷史時期對于經濟的發展發揮了十分重要的作用。工業經濟的長期發展，使得人們的生活成本提高，但是由于我國的特殊原因，農業經濟規模化又存在困難，因此很多農民都選擇了進城務工。但是和二元經濟結構相適應的二元戶籍制度使進城務工的農民無法獲得城市戶口的身份，是阻止農民市民化的主要制度障礙。這種限制帶來的后果是農民工是居住在城市里的身份不同、權利不等的“二等公民”，他們并不能享受國家為城市成功提高的醫療保障體系，如果農民工生病他們絕大部分的費用來源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以從政府得到一點補償，那也只是從民政部分得到的微薄之力。
（二）農民工收入水平低，醫療保障意識不強
農民工的從小是在家庭的庇護下成長，他們的生活依靠的血緣文化，一家有事，八方來朝。因此農民進城務工后，依然保持著這種落后的理念，即使有人建議繳費參加醫療保險，他們大多數情況下都會拒絕。農民工的工資水平低也是一個很重要的原因，農民工的收入一部分用來生活，一部分要養活孩子，還需要支付房租，基本上很少有錢可以用來支付醫療保險費用。而目前我國的醫院格局還是一個壟斷的態勢，沒有市場化的醫療價格必定會給農民帶來很大的負擔，部分農民工采取的措施就有病硬抗，帶病工作一方面工作效率降低，另外一面極有可能因為一時的疏忽造成更多的問題。這種惡性循環會使農民的工資水平得不到提升，看病難問題一直存在。
（三）醫療保險制度存在內在缺陷
由零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國部分城市的醫療保險存在著很多不公平的現象，特別是衛生資源在覆蓋的區域內分配并不是公平的，城市內的醫療補貼大部分給予了相對富有的市民，而不是急需醫療補貼的農民，這就是分配中的馬太效應。其結果就會導致原本是用來熨平收入分配不合理的補貼手段，卻變成了加劇收入分配不公的罪魁禍首。這種內在不合理的制度，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，使得作為農民工的作為平等主體得到醫療保障的權益受到侵害。并且各地政府的醫療保障制度是以各地的收入水平、財政支出為基礎進行設計，在繳費水平、支付水平上有很大的差距，這使得農民工流動時并不能很到的受到醫療保障。
（四）農民工的醫療保障缺乏法律保證
改革開放以來，我國的關乎公民權益的法律法規都存在選擇性的對農民缺位，農民工的主人公地位并沒有得到體現?！妒I保險條理》是1999年頒布的，其主體主要是城鎮企事業單位的職工，農民合同工并不享受此種待遇，若工作滿1年，也只能得到社會保障機構支付的微薄的一次性生活補助。另一方面，我國對于規定農民福利的實體法也是缺位的，大部分立法關注的是老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。對于農民福利的體現只能是在憲法和勞動法中宣言性的規定，只是做了一個原則性的規定，并不能指導實際操作。
三、構建多層次結合的農民工醫療保障權制度相關建議
面對上述問題，建立多層次的農民工醫療保障制度可以有效的緩解上述情況，并且這也是我國建立小康社會必須邁出的一步。建立多層次的醫療保障體系，關鍵在于明確健康保障中不同層次的服務保障的物品屬性，進而確定該層次醫療保障中的政府、社會、用人單位和個人的責任。我們可以從以下幾個方面為建立和完善多層次農民工醫療體系創造條件。
（一）推進戶籍制度改革
城鄉分割的戶籍制度是目前農村流動人口社會保障制度的最大制度障礙，也是造成農民工受到不平等待遇的根本原因。改革我國戶籍制度的核心在于解決如何適應勞動力市場的發展的客觀要求，逐步實現人口的自由遷徙問題，讓人口完全自由地流動，允許公民依法自由選擇和變更居住地。與此同時，還要相應的改革和完善戶口登記制度，只依據職業來確認身份，這種確認只具有統計意義。應該統一的登記為居民戶口，不再劃分“農業戶口”或“非農業戶口”。因此，從長遠來看，取消現行的二元戶籍制是將農村流動人口納入城市社會保障制度，最終建立城鄉統籌的社會保障制度的根本舉措。
（二）促進醫療保險管理的一體化和網絡化
要切實的保護農民工的醫療保障權利，則必須建立城鄉一體化的醫療保障體系。這種醫療保障體系必須以農民工本身的現實需求情況與條件為基礎，以多層次、多類型為原則，逐步實現城鄉醫療保障體系的接軌。政府可以從以下三個方面完善相應的制度。（1）首先在地、市一級建立醫療保險關系信息庫，并與醫療機構、公安戶籍、工商、稅務、銀行等部門進行信息共享。（2）逐步實現農民工醫療保險關系信息庫在地市間、省市間的聯網與信息共享，最終實現全國社會保險關系信息互聯互換。并制定統一的農民工保險基金省際轉移管理辦法，保證農民工保險基金能夠隨之進行轉移和對接。（3）建立農民工醫療保障分類管理信用制度，對農民工進行分類管理。對符合一定條件的農民工應納入所在務工城鎮的醫療保障體系，實行與城市職工相同的醫療保障。對于短期務工沒有固定和穩定工作單位暫時不符合一定條件的農民工，應逐步建立與其身份證相一致的醫療保障個人賬戶，保證其個人賬戶能在全國范圍內轉移。以此擴大醫療保險的范圍，最終達到不分所有制、不分職工工作性質的統一繳費、統一待遇的醫療保險系統。
（三）完善慈善事業制度
社會的分配機制有三重：一是市場機制的首次分配，企業通過經營獲得收入；二是政府通過稅收機制實施第二次分配；三是在自愿的基礎上實行第三次分配，即慈善公益事業。其中，慈善醫療救助是一種重要的社會救助方式。慈善醫療救助是指社會通過各種慈善行為，對患病或遭遇意外傷害而無經濟能力進行治療的貧困人群實施幫助和經濟支持的一種制度，是政府主導的醫療救助制度的有益補充。目前，我國的希望工程實際上發揮了從城市向農村、從發達地區向貧困地區、從中高收入階層向低收入階層的轉移，起到了濟貧濟弱、緩解矛盾的作用。我國的慈善醫療救助制度還不完善，政府可以聯合農民工醫療保險管理部門通過財政撥款、社會募捐、農民工與用人單位繳費等方式湊集資金，用于農民工的大病統籌。還可以加大宣傳力度，積極營造慈善氛圍，探索開展多種形式的具有公信力和運作能力慈善醫療救助。并且給予慈善醫療救助機構或組織一定的政策支持，完善慈善法規；據悉，對第三次分配進行規范的《基金會管理條例》已由國務院頒布，明確了基金會的公益性質，細化分類標準，提高設立“門檻”，規范組織結構，這將大大促進第三次分配的作用。
（四）發揮醫療保險的公共性和自我管理性
我國的醫療保險更多的體現出社會保障體系的公共性，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。在目前農民工尚未完全納入社會醫療保障體系的情況下，針對農民工中存在的重大健康與疾病問題，可以組織醫院、醫務工作者直接進入農民工密集區域，免費為農民工義診，發放藥品，傳授基本醫療衛生知識，普及工傷自救和互救的有關技巧。強化農民工自我保健意識和能力，提高農民工自身的綜合維權素質，才能根本上維護醫療保障權利。
（五）法律層面明確農民工享受社會保障的權利
農民工的享受城鎮社會保障的權利并沒有在法律體系中具體明確，在上述各項措施和政策都得到實行后，為了保障農民工的權利，必須在法律層面明確相關的權利。上層建筑決定經濟基礎和人們的行為，有了法律的強制性效果，地方政府就不會怠慢農民工的醫療保障福利。當農民工的合法的醫療保障權益受到侵犯的時候，農民工可以團結起來聘請相關的律師維護自己的合法權益。
多層次的醫療保障體系范文3
[論文摘要]農民工是當代中國正在崛起的一個龐大的新型階層，在我國經濟發展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數還游離于醫療保障體系之外。農民工的醫療保障問題既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，建立和完善面向農民工的醫療保障體系，為農民工提供一道醫療保障“安全網”，具有重大的現實意義。
目前我國流動人口已經達到1.2億至1.4億,占我國總人口數的10%。其中絕大多數是農民工。農民工為城市的發展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。因此，透析農民工醫療保障問題顯得十分必要。
一、農民工醫療保障的現狀
迄今為止，我國已經基本建立了城鎮人口的醫療保障制度和在試行中的新型農村合作醫療體制。但對于農民工這一特殊群體而言，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。
1.農民工很少參加城市所提供醫療保障在一般情況下，城市的醫療保障政策往往忽略了農民工群體具有極強流動性這個特征，把農民工當成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫療保險的農民工估計為80萬,占總數的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫療保險80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。
2.農民工不愿參加農村所提供的合作醫療隨著集體經濟的解體，建國初期為農民提供的醫療保障已不復存在，現在的“新型農村合作醫療”方興未艾。據衛生部統計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區、直轄市共有333個縣開展了新型農村合作醫療試點工作，約覆蓋10691.09萬農業人口。在新型合作醫療的國家級試點地區湖北公安、省級試點地區山東泰安，當地政府出臺了有關新型合作醫療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當地戶籍的外出打工農民。而且兩地的試行辦法均規定，農民在參加新型農村合作醫療時要做到一家一戶為單位參加合作醫療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現了一個怪現象：幾乎所有的農戶在參加合作醫療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫療。
二、農民工醫療保障缺失的原因
盡管我國目前出臺了一些關于農民工醫療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：
1.二元醫療保障體制的影響建國后，我國以戶籍為標準，在全國分別建立以公有制為基礎的城鄉二元的醫療保障制度。農村是集體保障為主，國家適當扶持，城市實行的是國家——單位負責制。由于國家在城鄉醫療保障中承擔的責任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉經濟發展差距進一步拉大，導致目前我國的醫療保障制度在一定程度上出現了城鄉之間、農民工與市民之間二元割裂的狀態。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農民工因傳統體制造成的醫療保障缺失問題。
2.醫療環境問題嚴重我國的三醫問題極為嚴重。所謂“三醫”問題是指醫療（衛生）問題、醫藥問題和醫療保障問題。醫療問題又可進一步分為醫療衛生體制、醫療費用、醫院管理和服務等問題。其一，我國的醫療衛生體制改革滯后；其二，醫療費用增長過快；其三，醫院收費高，服務和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮和農村醫療保障制度建設也存在一些問題。根據《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示，87.4%的農村人口沒有任何醫療保障。由此可見，“三醫”問題對農民工的醫療保障自然會產生直接影響。
3.醫療保險制度顯失公平根據2004年12月零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國衛生資源分配中的不公平不僅僅體現在醫療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內也是存在的。城鎮內部不同群體占有的衛生資源是不一樣的。大量的醫療補貼給了少數富人而不是城市中的貧民。中國的醫療保險制度在規則設計上存在著內在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農民工而言，當然無法以平等主體的身份享受醫療保障權益。
4.農民工醫療保障觀念相對滯后在我國，醫療保障作為一種具有現代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫療保障政策；有的由于少數官員經常挪用醫療保障費用，對政府倡導的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫療保障。因此，農民工并沒有在心目中及時確立現代意義上的醫療保障觀念。這是造成農民工醫療保障缺失的又一個重要原因。
三、解決農民工醫療保障問題的主要途徑
構建農民工醫療保障體系不僅是解決“三農”問題的切入點，而且是維護社會穩定和經濟持續發展的保證，是體現社會效率和社會公平的需要。它既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應根據農民工的實際需要與經濟承受能力，逐步建立和完善一整套農民工醫療保障體系。其主要途徑如下：
1.建立多層次的農民工醫療保障體系如果將農民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮居住的農民工；第二層次是短期在城鎮生活，到一定年齡返回農村的農民工；第三層次是農閑時在城鎮打工，農忙時又回到農村務農的農民工。針對不同層次的農民工，應建立內容完整而層次不同的醫療保障。第一層次的農民工在身份上已較接近城鎮居民，應將他們的醫療保障與城鎮市民的醫療保障有機結合起來進行管理；第三層次的農民工，重心仍在農村，其醫療保障的內容應與“新型農村合作醫療”基本一致；而第二層次的農民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農民工不同，所以他們的醫療保障既不能套用城鎮市民的醫療保障，又不能套用“新型農村合作醫療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統一的醫療保障制度?？傊?，面對農民工的不同層次，必須建立多層次的農民工醫療保障體系。
2.擴大基金來源渠道，設立個人賬戶并保值增值資金是醫療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫療保障制度就無法運行。但目前農民工醫療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現實，這就要求農民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫療保障制度。按照平等性、統一性的原則，針對城市農民工流動性強的特點，要實行社會保障統籌賬戶的全國統籌，以利于社會保障關系的全國性轉接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發行福利彩票；四是社會慈善機構的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農業或存入銀行等，以保證資金的保值增值。
3.加強農村醫療保障體系的制度建設由于農民工醫療保障體系宏觀上歸入農村醫療保障體系，因此首先要加強農村醫療保障體系的制度建設。一方面要建立全國統一的、權威的農民工醫療保障管理機構。另一方面也要加強農村醫療保障制度的立法工作。農民工醫療保障問題已經不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的,最根本的辦法就是建立健全有關的法律法規,加強執法力度,將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫療保障事業的長遠發展,并針對目前農民工流動性強、工資水平低等特點,制定規范、合理的社會保障法規,明確政府、用人單位和農民工參保的責任,懲治那些消極對待或逃避為農民工提供醫療保障的雇主,強制用人單位和相關的業務主管部門協同作業,確保農民工醫療保障工作的順利開展。
多層次的醫療保障體系范文4
【關鍵詞】城鎮弱勢群體 醫療保障 醫療保險 社會救助
城鎮弱勢群體是社會轉型期間出現的一個特殊群體，主要是指憑借自己力量難以維持一般生活，需要國家和社會扶助、支持的社會困難群體。目前，我國城鎮弱勢群體主要包括下崗、失業人員、打零工維持生計的人、殘疾人和孤寡老人、進城的農民工以及較早退休的“體制內”人員等，這些人群數量較大、收入不高、生活困難，他們的醫療保障現況令人擔憂，業已引起了社會各界的廣泛關注。據有關統計資料顯示：目前全國有近2000萬城鎮人口沒有脫貧，再加上進城的農民工，全國有上億城鎮弱勢群體，他們的生活保障水平很低，因此，迫切需要建立和完善弱勢群體醫療保障制度。
城鎮弱勢群體的界定
本文所述弱勢群體是指那些生活在城市、在社會資源的分配過程中處于不利地位、生活處于相對貧困狀態、無力支付醫療費用以及易“因病致貧，因病返貧”的人群，具體來講主要包括困難企業、破產企業退休人員，在職職工和退休人員中的困難人群以及享受最低生活保障的城鎮居民、城郊失地農民、職工家屬和進城務工農民等。
弱勢群體是相對的，因此，在對城鎮弱勢群體進行界定時，不能僅依據某一方面的屬性或特征來界定，需要從弱勢群體的生活狀況、經濟待遇、身體健康狀況以及是否已獲得醫療保障等方面綜合考慮。筆者認為界定城鎮弱勢群體時，重點應考慮以下幾個方面：首先看是否參?；蛳硎茚t保待遇，將沒有參保或未享受醫保待遇的人群視為弱勢群體；第二看身體健康狀況和經濟狀況，如果患者身體狀況較差且患病或傷殘后因支付醫療費用而影響其基本生活的人群視為弱勢群體；第三看生活狀況，如果需要靠最低生活保障或社會捐助和救濟來維持基本生活的人群視為弱勢人群。只有對弱勢群體進行科學界定后，才能有針對性地制定相應的政策和措施。
城鎮弱勢群體醫療保障存在的問題及原因
醫療保障制度存在缺陷。我國對弱勢群體的保障主要集中表現在養老保險、失業保險和基本生活保障等方面，從理論上看，城鎮職工和居民的醫療保障可以從社會醫療保險、基本生活保障、商業保險以及社會救助等多個渠道獲得，但由于這一制度“既先天不足、又后天失調”的原因，導致大多弱勢群體沒有參與或被納入基本醫療保險范圍而游離于醫療保障制度之外。據不完全統計，在全國貧困群體中，有近70%的人沒有參加醫療保險。因此，由于醫療保障的覆蓋面較窄，從而導致絕大多數弱勢群體難以享受到醫療保險待遇。
獲得其他醫療保障的途徑非常有限。雖然我國社會福利和救濟制度實施已久，但是社會福利津貼數量很少，對大多數弱勢群體而言，這只能是“杯水車薪”，加之社會救濟和救助主要是解決弱勢群體的最基本生活問題，很難解決他們的就醫、繳納醫保費等問題。因此，一旦弱勢群體生病就醫，就只能用低保金和救濟金來支付，這樣就會使弱勢群體陷入更加窘迫的境地。另外，目前的救助形式雖多種多樣，救助金額也在不斷上升，但各種救助計劃缺乏規范性的政府干預和主導，沒有建立有效的運行和管理機制，加之社會和民間救濟的不穩定性，容易出現救濟金額少、次數有限等問題，從而導致救助效率難以達到最大化。
商業保險可望而不可及。商業保險原則上可抵御任何風險，但是對于弱勢群體而言，他們很難支付得起與自身風險相關的保險費。據相關調查，貧困人群參加各類商業保險的比例很低，不到5%，其中參加大病醫療保險的僅僅占0.5%。同時，目前各家保險公司開辦的醫療保險多屬附加類險種，主要是附加重大疾病保險和住院補貼保險等，而普通百姓（包括弱勢群體）最為關注的日常門診的醫療保險則很少涉及，因此，弱勢群體很難擁有商業醫療保險。
醫療保障和救助資金明顯不足。我國的醫療救助資金全部來源于政府的財政撥款，資金來源渠道狹窄。對于我們這樣一個人口眾多，貧困家庭所占比例較大的國家來說，這不僅給國家造成沉重的經濟負擔，也使國家有限的財政支援的救助能力有限。同時，社會救助主要是解決弱勢群體的溫飽，對弱勢群體的看病就醫的作用微乎其微，救濟的金額和次數也十分有限。
構建城鎮弱勢群體醫療保障機制的措施
應高度重視弱勢群體醫療保障問題。隨著我國社會保障體系的實施和完善，曾被忽略和遺忘的弱勢群體醫療保障問題已引起社會的廣泛關注和重視，因為它既是經濟問題，也是社會問題，同時又是涉及到社會穩定的政治問題。因此，政府各部門需要高度重視，齊抓共管，把弱勢群體醫療保障納入到政府的議事日程中去，制定相應的政策措施，加大財政投入力度，以確保弱勢群體醫療保障的有效實施。
多層次的醫療保障體系范文5
其中最突出的問題是醫療衛生費用的快速增長對政府財政產生了巨大的壓力。據歷年來中國衛生部公布的統計數據，20世紀90年代以前，我國衛生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內生產總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛生總費用的年平均增長率明顯高于國內生產總值的年平均增長率。隨著我國經濟體制改革的深化，有些地區的公費、勞保醫療制度使得國家財政和企業的負擔過重，實際上已經難以維持，大批干部職工得不到基本醫療保障，已成為影響社會穩定的重大隱患。
在中國農村，合作醫療是中國農村衛生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區和城市郊區，農村合作醫療并沒有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛生部進行“第二次國家衛生服務調查”顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56%，其中合作醫療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農村經濟發展遲緩，農村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。
至于有的地方的工會組織和醫院以互助共濟的形式開展的醫療保險業務，總體保障水平不高，規模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質疑其增加了企業負擔和風險，從而有悖于國家醫療保險體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫療保障問題應該如何解決？答案就是大力發展商業醫療保險，讓商業醫療保險作為必要的一部分，在我國醫療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。
商業醫療保險在醫療保障體系中的作用
商業醫療保險擴大我國醫療保障制度的覆蓋面。雖然我國經濟體制改革的深化和現代企業制度的建立都已初見成效，社會上仍將產生大量缺乏醫療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。而商業醫療保險將醫療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫療保險所不能覆蓋的人群。
商業醫療保險分擔高額度醫療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫藥費用的持續上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業醫療保險才能減少潛在的風險。
商業醫療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫療保險制度配套文件看，人們就醫將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫療保險將不予支付費用；對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障僅能提供最“基本”的醫療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。這樣可以發揮商業醫療保險自愿投保、全面保障的優點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫療需求。
商業醫療保險發展的有利條件
我國商業醫療保險雖然起步較晚、規模不夠、產品還沒有豐富起來，但是經過前一段時間的積累和探索，已經具備了非常有利的發展條件：
國家政策的傾斜。社會醫療保險和商業醫療保險共同構筑了我國的醫療保障體系，目前我國高層領導意識到社會醫療保險還不能滿足我國商業醫療保險市場的需求，已經高度重視商業醫療保險的發展。朱總理在1998年就指出，我國醫療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫療保險和商業醫療保險為基礎，包括醫療福利和醫療救助的多層次的醫療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業醫療保險發展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業醫療保險的成績，鼓勵大力發展商業醫療保險。
較快的發展速度。由于醫療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發展策略，主要以附加險的形式辦理醫療險業務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業務發展和積累壽險客戶。盡管如此，商業醫療保險仍然取得長足的進步。目前，國內已有12家人壽保險公司開展了各種商業醫療保險業務。全國商業醫療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業務。
一定的人才儲備。商業醫療保險要求從業人員同時具備保險和醫學方面的知識，對醫學、風險管理、市場調研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經過這幾年的發展，我們已經儲備了一定數量的商業醫療保險專業人才，專業橫跨保險、精算、統計、醫學、法律等學科。他們與美國、德國的醫療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統和全面的掌握了醫療保險的產品設計、精算、風險控制等關鍵技術，并且在我國的農村健康保險、城市社會醫療保險和商業醫療保險的實踐中取得了成功的經驗。
初步的產品開發能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業醫療保險產品開發方面進行了有益的嘗試，目前已經積累了一定的經驗數據，比較熟練地掌握了醫療保險開發的精算理論和方法，具備了較強的商業醫療保險產品開發能力。目前我國商業醫療保險市場上經營的產品涉及國際上通行的多數類型和各種保障期限的產品，既有醫療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內容有意外、殘疾、住院、手術、重大疾病、特種疾病和手術、門診等100多種產品，為保險市場的不斷創新奠定了一定的基礎。
比較有效的風險控制體系。我國商業醫療保險在幾十年的發展歷程中業已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產品、銷售、核保、理賠等環節建立了一套專業的業務流程，經過技術處理規避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構、分險種、分人群等）動態風險監控系統，及時發現并控制商業醫療保險經營中的各種風險。
由此可見，我國商業醫療保險已經具備了比較有利的發展條件，有能力在我國的醫療保障體系中發揮其重要作用。
但是，應該看到我國商業醫療保險發展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發展的多方面的現實困難：
財稅政策對商業醫療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業醫療保險發展的一個主要因素。投保人購買商業醫療保險仍然不能享受稅收優惠，個人及絕大部分團體購買的醫療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業醫療保險的積極性、提高保險產品的價格、增加商業醫療保險產品的難度。
規范約束醫療機構行為的法律法規不健全。長期以來形成的醫療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業醫療保險的經營風險，必須對醫療服務的提供方——醫院和醫生的行為進行規范，使醫院和醫生在制定醫療方案的同時考慮到醫療成本的因素。醫療衛生服務體制的配套改革與發展商業醫療保險相輔相成，兩者缺一不可。
專業化經營醫療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫療服務提供者三方關系，而醫療服務提供者的介入增加了醫療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經營醫療保險的公司，醫療保險都是壽險公司在經營，多數壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經營醫療保險，結果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。
商業醫療保險專業人才資源儲備相對不足。醫療保險的經營要求從業人員必須對醫學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫療保險業務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質的醫療保險專業營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業務規模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫療保險專業核保人員，導致在醫療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質量，增加了醫療保險的經營風險。
經驗數據收集、整理和分析的體系有待完善。商業醫療保險綜合性、技術性很強，它的險種設計和經營需要有周密的市場調研、大量的基礎數據分析、嚴密的精算來支持。而我國商業醫療保險剛起步，積累的經驗數據較少，目前都是以國外的經驗數據作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數據必然有偏差，全盤照搬國外的經驗數據，勢必加大商業醫療保險的經營風險，給商業醫療保險的業務發展埋下隱患。
為了使商業醫療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業醫療保險發展的現實困難，我們提出相應的政策措施：
內部機制的建立
建立多層次的經營機構網絡體系。為了發揮商業醫療保險在整個國家醫療保障體系中應有的作用，必須建設好商業醫療保險經營體系及其組織架構。這個架構中包括專業經營主體——全國性專業性醫療保險公司、專業管理主體——壽險公司中成立的專業化醫療保險管理部門、銷售主體——銷售醫療保險為主的經紀公司或機構以及健康服務主體——承擔管理醫療服務提供網絡、費用結算、后期客戶健康服務等工作的專業性健康管理公司，逐步形成“經營—行銷—服務”一體化的專業性組織體系。
完善內部管理制度和運行機制。在行業中各經營單位建立起自上而下的統一、規范、高效、便利的內部業務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業統一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業內部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫療保險業務的特性和醫療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數據的多樣性和準確性，因而，長期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發展商業醫療保險不可或缺的基礎工作。
建立健全多層次的人才培養體系。為培養出高素質的醫療保險專業化人才隊伍，應建立以有關大學、研究機構和各個經營機構為主體，其他專業管理協會為輔助的、多層次的醫療保險專業人才教育培訓體系。
建立科學高效的風險防范系統。醫療保險的可控性經營風險主要包括決策性風險和經營管理風險。它主要涉及業務開展中售前、售中和售后的各個環節。加強風險防范的重點在于根據現行政策，充分利用各種條件，制定合理發展戰略，調動醫療服務提供者參與費用控制的積極性；在業務開展的各個環節建立起相關風險控制機制。主要做好業務規劃制定、市場調研分析、經營模式選擇、產品開發定位、核保和理賠、業務統計分析、信息反饋等工作，最終實現既能開拓市場，又能控制經營風險的目標。
外在環境要求和配套政策支持
加強法律和財稅政策的支持。在構建新的醫療保障體制的過程中，應盡快明確商業醫療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業醫療保險發展的財稅政策，根據經營業務的性質，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業醫療保險最主要的方法之一，市場經濟條件下的財稅政策不僅對商業醫療保險的供需雙方具有雙重的調節功能，而且可以擴大醫療保險覆蓋面，促進經濟發展和社會穩定。
多層次的醫療保障體系范文6
關鍵詞:醫療保險;覆蓋城鄉;保險制度
我國基本醫療保險制度改革,從城鎮職工醫療保險1994年“兩江”試點開始,伴隨著15年經濟社會的偉大變革和發展,醫療保障體系建設經過全面探索和全面推進后,逐步擴大到農村人口和城鎮非從業人員,目前實施的三大基本醫療保險,即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療,作為關系民生的重大熱點問題,采取多種方式積極探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理體系,尤其要堅持科學發展觀,按照統籌城鄉發展和經濟社會發展的要求,在目前經濟社會形勢下,搞好基本醫療保險制度建設,實現覆蓋城鄉醫療保障體系的目標,其意義重大而深遠。
一、醫療保險制度改革成效
醫療保險制度改革的初衷,是在解決原公費勞保醫療制度弊端的基礎上,在市場經濟條件下滿足更廣大群眾的基本醫療保障需要。原公費勞保醫療制度的弊端可以概括為:個人看不起病、單位掏不起錢、更多農村人口和制度外居民的醫療權益得不到保障。經過數十年改革與發展,我國首先基本實現了制度功能的重新創建與政府職能的重新定位,逐步構建起一個覆蓋更廣的、獨立于單位之外、實行社會化管理的醫療保障體系。建立了以三大基本醫療保險制度為主體的多層次醫療保障體系,健全需求保障機制和費用制約分擔機制,從而逐步實現保障權益、維護穩定、促進改革和發展的目標。
二、現狀分析及存在的主要問題
基本醫療保險制度改革進行到今天,一個主要覆蓋城鎮從業人員的城鎮職工基本醫療保險,一個主要覆蓋城鎮非從業人員的城鎮居民基本醫療保險,一個主要覆蓋農村人口的新型農村合作醫療,已在政策上基本實現全覆蓋,與每位公民休戚相關,其社會關注度前所未有的提高,成為名副其實的熱點。分析其現狀,三項保險可以概括為:人員分類、政策分立、經辦分開。主要有五點不同:
一是主管部門不同。在大多數城市,目前城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險歸口勞動保障部門管理;新型農村合作醫療歸口衛生部門管理。
二是資金籌集渠道不同。城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納;城鎮居民基本醫療保險費和新型農村合作醫療費由居民(農民)個人或家庭繳納,政府給予適當補助。
三是籌資標準不同。城鎮職工基本醫療保險費年/人籌資額一般在1200元以上;城鎮居民基本醫療保險費年/人籌資額一般為220元至500元;新型農村合作醫療年/人籌資額,一般為100元。
四是政府補助標準不同。城鎮職工基本醫療保險政府不補助;城鎮居民基本醫療保險政府年/人補助不少于90元;新型農村合作醫療政府年/人補助80元。
五是享受的待遇水平不同。城鎮職工基本醫療保險報銷比例一般為80%—90%;城鎮居民基本醫療保險報銷比例一般為65%—75%;新型農村合作醫療報銷比例一般為45%—55%。
從分析可以看出,目前各項政策將職工、居民、農民不同人員的基本醫療保險從費用征稽(繳費、補助)到待遇一般享受(門診、住院)都進行了太過細致的分類,人為地增加了管理難度,加大了基層工作人員的工作量。同時,由于各地信息管理系統分別開發,平臺不統一,信息管理系統軟件不到位,應用也不順手,大量基礎工作仍靠手工操作,易造成人員參?；拘畔①Y料不全,管理漏洞大。社區信息平臺建設滯后,與群眾的要求還有一定的差距。
醫療保險制度改革,既是制度創建的過程,也是創新與探索的過程;既是不斷發揮制度作用的過程,也是不斷發現問題、揭示矛盾、化解難題的過程。醫療保險制度改革在取得積極進展的同時,更深層次的矛盾、困難及問題也已顯現,曝露出許多亟待解決的問題、矛盾和困難。
一是公共財政投入機制不到位,基本醫療保險及經辦服務體系建設存在經濟障礙。
二是管理服務體制不統一,整合基本醫療保險制度和統一經辦管理服務體系存在體制障礙。
三是分擔機制發揮作用的同時,不同需求的保障渠道還沒有形成,仍然存在個人負擔過重的情況。
四是醫療保險法制建設不健全,強制性參保和規范性監管存在法律障礙,醫療保障制度體系建設和推進方式都缺乏有力的法律支持。
三、發展思路
經濟社會的不斷發展,必然要求各項制度改革的深入發展,而且人們的觀念逐步轉變,對政策、制度的敏感會推進矛盾的演變和轉化,筆者認為,目前單純靠工作力度甚至現行政策已經難以從根本上解決基本醫療保險制度運行中出現的問題,需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性變革,只有這樣,改革才能取得突破性進展。
一是政府應進一步加大公共醫療衛生服務改革力度,實現全體公民享有基本醫療服務的廣泛性;進一步加大公共財政投入,實現全體公民參加基本醫療保險的普惠性。二是政策應實現待遇水平的層次性,根據不同的收入狀況設置多種繳費標準的險種,體現制度的層次性和可選擇性,各類群體可根據自身的經濟承受能力和健康消費需求,選擇不同繳費標準的險種,并享受相應的保障待遇,同時通過實施大病醫療救助、商業補充醫療保險等,形成多層次的保障體系。三是政策要實現保障方式的貫通性,在全民醫療保險制度涵蓋的不同層次的保障形式之間,通過不同的繳費標準,建立各險種之間的通道,實現體系內各險種的有效銜接,使得公民能夠在各險種之間流動。四是政策要實現管理服務的統一性,統一的全民醫療保險制度決定應當采用統一的、獨立于行政部門之外的管理服務機構,并利用社會化的服務網絡和醫療服務資源,提高制度運行和管理服務效率。
(一)實現三個統一。一是統一政策:對三項醫療保險制定一個適用于不同人群可自由選擇參保、轉換統一的政策,從政策上滿足所有人群的醫保需求。二是統一管理:對現有的醫保管理體制,歸口一個部門管理。三是統一標準:統一規范政府補助標準和社會各類人員的繳費標準,制定對相應的待遇標準。政府補助標準不分人員類別實行一個補助標準,簡便易行,方便工作;門診、住院待遇標準與繳費掛鉤,實現權利與義務對等、平等互助。
(二)健全三個平臺。一是要健全醫療保險經辦機構醫療管理信息平臺;二是要健全社區醫保信息應用平臺;三是要健全定點醫療機構醫保待遇信息平臺。通過現代高科技手段,實現統一、快速、便捷的業務經辦。
