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健康保險對健康管理的意義范文1
[關鍵詞] 健康保險 發展現狀 原因分析 經營對策
所謂健康保險,是指以被保險人的身體為保險標的,使被保險人在遭受疾病或者意外事故所致傷害時發生的醫療費用支出和收入損失獲得經濟補償或給付的一種人身保險,包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和護理保險等內容。近年來,盡快建立一個適應市場經濟發展需要的新型社會保障體系,已成為人們的廣泛共識,而作為社會保障體系的重要組成部分---健康保險,是轉移風險最常用的方法之一,在滿足人們日益增長的健康保障需求、促進國民經濟發展和穩定社會等方面發揮著日益重要的作用。
一、我國健康保險發展狀況分析
1.我國健康保險的發展現狀
隨著醫改的不斷推進,作為對社會醫療保險重要補充的商業健康保險,逐漸成為保險市場上的新熱點和公眾關注的焦點。近年來,各保險公司對健康保險的發展進行了有益探索,積累了一定經驗。在此推動下,我國商業健康保險發展迅速。據介紹,目前已經有29家壽險公司和8家財產險公司經營健康保險,提供的健康保險產品數量也已經突破了300個,中國保監會統計顯示,商業健康保險年均增長速度達到46%。2008年我國健康保險市場潛力超過2000億元,將主要體現在城鎮職工群體的補充醫療保險需求、非城鎮居民群體大額住院醫療保險需求和學生群體的醫療保險需求。許多業內人士也據此認為,未來幾年,我國商業健康保險市場將迎來一個高速發展時期。
二、我國健康保險發展中存在的問題
1.健康險市場競爭日趨激烈
目前保險企業都想利用醫改契機,積極搶占補充醫療保險和農民合作醫療保險市場。通過健康險作為業務突破口,展開全方位的市場競爭。這種競爭的挑戰是全方位、多層次的,既有單純的同業之間在產品、服務和價格上的競爭,也有在經營模式、市場策略上的激烈交鋒,更有深層次的在發展戰略、經營管理理念上的差異。而此時專業健康保險公司的出現,不僅是健康保險經營主體不斷增加,也使競爭領域向技術、服務、理念等縱深方向發展。因此對任何經營健康保險的企業來說,必須積極應對市場變化形勢,迎接挑戰。
2.利潤虧損是商業健康保險公司健康險業務持續發展的最大
障礙
目前市場上的健康險產品三分之一以上是虧損經營,而這個問題的本質在于健康險經營管理:比如風險管理的能力還很低下,風險管控的手段還很有限。健康險的效益狀況直接影響公司短險利潤的完成情況,直接關系著分公司分級分類考核結果,直接影響到全社會對商業健康保險的信心。
3.健康保險市場很不規范,導致現實中存在著兩大矛盾,即“供求矛盾”和“市場潛力與市場風險矛盾”
一方面市場空間大得驚人,另一方面保險公司躊躇不前;一方面社會公眾需求迫切,另一方面市場供給乏力?！肮┬枞笨凇钡木置姹惝a生了現階段,巨大的健康保險市場需求空間,對于保險公司來說,理應是一個難得的發展機遇。但總體上看,各公司健康保險業務規模并不大,險種單一、數量少。價格高、保障程度低是當前健康保險市場供給狀況的真實寫照,已遠遠不能滿足多層次的市場需求。還有, 所有壽險公司都看到了健康保險市場蘊含的無限商機,但出于對醫療費用失控風險的憂慮,誰也不敢在這個充滿風險的市場中盲目冒進,兩者遂產生了矛盾。面對如此誘人的市場前景,保險公司卻似乎顯得無動于衷,盡管市場上時常有新的健康保險險種推出,但銷售規模未有質的突破。因此,如何理順保險公司、醫療服務提供者和被保險人的關系,有效避免道德風險,降低醫療費用,實現健康保險參與者三方和諧“共贏”,也是健康保險企業經營繞不過去的坎兒。
三、發展我國健康保險的對策
1.營造寬松的外部經營環境
從2002年起,總理曾經連續兩次對商業健康保險的發展作出重要批示,指出逐步發展商業健康保險,把商業健康保險與社會醫保結合起來,不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求,而且有利于發展經濟、穩定社會。2004年中國保險行業協會健康保險工作部成立,以及前不久多家保險業協會參與的“2005年健康保險論壇”在京召開,探討“醫療機構信用評估、行業協會與定點醫院的合作”等問題,實際上都是在為解決健康險發展的外部環境等問題積極地努力。
(1)充分認識發展我國商業健康保險的意義,爭取各方面的支持。發展商業健康保險的意義在于:有利于健全社會保障體系,完善社會主義市場經濟體制;有利于支持醫療衛生體制改革,促進公共衛生服務體系的形成;有利于滿足健康保障需求,提高人民生活質量;有利于增強消費信心,拉動消費,促進國民經濟發展?？梢哉f,沒有商業健康保險的積極參與,完善的醫療保障體系是不可能建立起來的。既然如此,政府就應該支持它的發展,給它一個與社會醫療保險平等的地位,將其作為社會醫療保障體系的一個重要組成部分而納入其中,并以相關法律、法規等形式確定下來,使得商業健康保險與社會醫療保險共享管理成果、管理手段和管理設施。
(2)提高商業健康保險的社會認同感。保險公司應定期運用典型賠付案例,積極宣傳商業健康保險在保障社會安定、促進經濟發展等方面的作用,大力普及健康保險知識,增強社會各界的保險意識,以提高商業健康保險的社會認同感與親和力,使政府重視,政策支持,企業歡迎,百姓擁護。
2.商業健康保險需要專業化經營
由于健康保險是以發病率為依據而非以死亡率為依據,其風險控制難度大,專業技術要求高,在風險特性、保險事故特點、風險控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人壽保險,決定了發展商業健康保險必須遵循其經營特征和內在發展規律,獨立于入壽保險業務,走專業化經營之路。
專業化,首先應當是經營理念的專業化,就是要認識健康保險不同于一般壽險業務的特殊性,樹立按照健康保險自身特點實施專業化經營的理念。其次是管理制度的專業化,就是要把握健康保險自身規律,建立專業化的風險控制體系、專業化的技術標準和產品開發體系、專業化的經營服務體系、專業化的核算和考評體系等。第三是經營管理人才的專業化,就是要完善健康保險的組織體系和培訓體系,逐步培養一批高素質的健康保險的專業人才。
3.積極探索補充健康保險的商業化經營模式
目前,商業保險公司開發出來的健康保險險種不外乎兩種:一種是與基本醫療保險的保障水平具有較強替代性的保險產品,該種產品交費低,保障程度也低,因而缺乏較大吸引力;一種是與基本醫療保險相銜接的團體補充醫療保險產品,該產品相對于個人健康保險而言,承保條件較寬松,保障程度較高,保險費率較低,有利于中國低收入群體、特別是無基本醫療保險的群體獲得更全面的保障。
所謂商業化經營模式,主要包括:(1)完全商業化模式。即已參加基本醫療保險的單位,在自身財力允許和自愿的前提下,基于本單位職工對超過統籌基金“封頂線”之上的高額醫療費用風險的憂慮,統一向保險公司投保商業大額醫療保險,由保險公司按照商業化原則來經營和管理的一種模式。(2)社保機構管理,保險公司參與運作的商業化模式。即社保機構與保險公司就補充醫療保險業務開展合作,由社保機構通過招標的形式選擇保險公司作為承保公司,并將其經辦的補充醫療保險費用逐步轉移給保險公司運作。而且,社保機構要與保險公司就有關醫療保險的條款、費率、理賠等權利和義務簽訂合同,社保機構可以作為保險公司的機構收取一定的手續費,以彌補在與保險公司合作過程中產生的相關費用。
總之,有效的經營模式可創造出政府、保險公司、醫院、保戶“全贏”的局面:政府解決了醫改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫療費用無從控制的隱患,醫院在醫改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障?？梢灶A見,我國健康保險的發展將逐步循入正軌,發揮穩定社會、促進國民經濟發展的重要作用。
參考文獻:
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[2]利普•科特勒:《營銷管理•分析•計劃和控制》[M].上海:上海人民出版社.2001.05.
[3]劉 愈:《保險學概論》.西安:陜西人民出版社.1998.P98-103
健康保險對健康管理的意義范文2
關鍵詞：商業健康保險；醫療行業；融合
中圖分類號：F840.684；C913.7 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-0000-02
一、醫療行業現狀及存在的問題
1.看病難、看病貴
醫療衛生服務關系國計民生，公立醫院的公益性呈現出公平、普惠、非營利的基本特點[1]。但自從我國醫療衛生服務改革至今，醫院越來越注重對于自身利潤的追求，由此而引發醫療消費上漲過快，人民群眾普遍感覺“看病難、看病貴”，而這一問題，也已經成為社會不和諧、不穩定的因素之一。
究其原因，第一是由于就醫人數的增多造成。人口數量在增長的同時，經濟也在增長，人們除了滿足溫飽，更多的開始關注健康的維護與疾病的治療。一旦有了疾病，更多的選擇積極的尋醫問藥，到醫院診治。另一方面，現代人們飲食起居無規律，缺乏體育鍛煉的生活方式以及三高的飲食結構導致人們體質下降，發病率上升，就醫率增高。最后再加上優質的醫療資源集中在少數地區或者少數醫院，導致就醫過度集中，人民群眾無不抱怨“看病真難”。
原因第二則是藥價虛高、檢查項目過多，檢查費用高等因素造成的醫療價格的過快上漲。醫療價格的過快上漲成為了廣大群眾沉重的負擔，特別是在面對重大疾病的時候，往往會不堪重負。“因病致貧、因病返貧”成為很多家庭真實的寫照。
2.公立、非盈利性醫院政府投入不足
公立、非營利性醫院占據了醫療資源，特別是優質醫療資源的絕大部分比重。然而這些醫院的建設和投入應該是以政府為主導，然而，這部分的投入相比醫院快速的發展而言，杯水車薪。因此，醫院要生存、要發展只能通過診療業務收費來維持[2]。
與此同時，醫院要維持運轉就需要較高的成本。醫院之間會通過新設備、新病房、新大樓、新就醫環境等來競爭，而這些競爭需要高投入，政府的投入遠遠不夠。面對這些，醫院除了治病救人，還需要考慮如何開源節流。經濟效益已經成為醫院各職能科室考核的重要指標，也是醫療從業人員工資、獎金、福利等收入的重要來源。
3.醫療糾紛突出
隨著社會的進步和發展，公眾的維權意識明顯增強，對醫療服務的期望值不斷提高，醫患關系發生了重大的轉變，由以前的和諧共處變得越來越緊張，醫生與患者之間的矛盾一觸即發。
隨著醫學科技的發展，新的治療技術、新藥品的使用對疾病的治療起到了積極的作用，但同時也增長了醫療行為的風險，增加了醫療行為的難度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性與病情轉變的突發性，有的甚至是無法預測，無法避免、無法治愈的。由于患者以及患者家屬專業知識的缺乏，再加上與醫護人員溝通不夠，甚至是“醫鬧”的非法參與、輿論的不正確引導與宣傳，往往會引發矛盾，造成糾紛。
不可忽略的是，許多患者為了治病幾乎是花費全部積蓄，甚至要舉債就醫，花了很多錢，卻達不到理想中的效果，難以接受這樣的現實，從而采取不理智的維權方式，導致了醫患矛盾的多發和升級。
二、商業健康保險與醫療行業的深度融合
1.商業健康保險定義及其轉變
商業健康保險的定義在我國保監會頒發的文件當中被兩次提及，第一次是在2006年保監會《商業健康保險管理辦法》第二條，從這里我們不難看出，商業健康保險的險種包括疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險。第二次是2014年《關于加快發展商業健康保險的若干意見》的第一條，再次對商業健康保險進行的重新的定義。第二次定義與第一次相比有兩點明顯的區別。一是擴大了商業健康保險承保的范圍，從原來的僅僅因健康原因導致的損失給付保險金的保險，變成了因健康原因和因醫療行為導致的損失給付保險金的保險。二是增加了相關的險種業務，增加了醫療意外保險、醫療責任保險。這為商業健康保險與醫療行業的深度融合在概念上和政策上提供了依據。
2.商業健康保險開展健康管理服務
健康管理作為一種新興的健康服務理念和服務方式，受到了世界各國的關注。商業健康保險的目的不僅僅是在疾病發生以后的對其費用進行補償，更重要的應以提供健康管理服務、促進被保險人的身體健康為最終目的。保險公司可以提供預防保健、健康體檢和疾病后的康復等多種項目的健康管理服務，在正確健康管理觀念的指導下，促進和鼓勵客戶保持身體的健康，降低疾病發生率，降低就醫率，從而減少醫療費用的支出。
為積極應對健康問題和挑戰，《“健康中國2020”鷴匝星殺ǜ妗販直2008年啟動、2012年正式，首次提出突破醫療衛生局限進行大健康管理的建議。2012年12月，《國務院關于印發服務業發展"十二五"規劃的通知》提出大力發展健康服務業，其中就包括健康管理。2013年9月，國務院出臺的《關于促進健康服務業發展的若干意見》、，2013年9月，保監會了《關于商業健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》、2014年8月13日，國務院正式《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，其中第六條明確要求提供與商業健康保險產品相結合的疾病預防、健康維護、慢性病管理等健康管理服務。
從以上國家的宏觀政策不難看出，商業健康保險不僅僅只是承擔保險事故發生后的保險金的給付，更重要的還包括提供健康管理服務。通過健康管理理念的引入，保險公司將單純的事后賠付（給付）模式轉變為事前預防、事中管理、事后賠付（給付）全過程的保險保障及服務模式。這樣的模式最大的意義在于能夠通過預防保健和健康教育等手段有效降低疾病發生率，從而減少醫療費用的支出，減少賠付金額。同時，在廣大人民群眾心中樹立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”為標志的“大健康險”產品既是未來保險公司競爭的主要領域，也必將成為未來商業健康保險發展的趨勢和主流。
3.商業健康保險化解醫療糾紛
在醫療糾紛中，使用最多的方式是醫患雙方協商解決[3]。其次是訴訟，衛生行政調解次之。在近幾年，人民調解作為一種新興的方式解決醫療糾紛逐步受到關注和認同[4]。
商業健康保險除了針對個人提供健康保障之外，也是針對醫療風險的一種保險實務。在最新的商業健康保險定義中，已經明確了商業健康保險可以分散和轉嫁醫療執業風險，新增了醫療意外險和醫療責任險。2014年10月27日，國務院辦公廳以〔2014〕50號印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》第三點明確提出醫療責任保險、醫療意外保險以及其他形式的醫療執業類別保險的發展。這一意見充分表明，國家希望通過商業健康保險機制來分散醫療執業中的風險，促進醫療糾紛的化解和處置，保障正常醫療秩序，推動建立平等和諧醫患關系。
4.商業健康保險參與醫療機構的改革
商業健康保險的定位不僅僅是基本醫療保險的經辦者好補充醫療保險的經營者，而且是醫療機構改革的參與者。商業健康保險將會助推公立醫院的改革以及私立醫院的兼并重組、股權合作，將產業觸角深入到醫療衛生服務的提供領域。養老機構的開設，私立醫院的建設，“醫養”結合模式的探索為商業健康保險的發展提供更大空間[5]。
2014年10月27日，國務院印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》提出：引導保險機構投資健康服務產業，以出資新建等方式新k醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，承接商業保險有關服務。建立以商業健康保險為核心，銜接醫療、養老、護理、健康管理服務的健康產業鏈，提供系統化的養老、護理、保健、疾病管理等服務，更好地服務于廣大民眾。
參考文獻：
[1]宋瑞霖，張正光.對我國醫藥衛生體制改革面臨挑戰的深層思考.中國新藥雜志，2009，21.
[2]張子揚，張國棟，姜玉泰.過度醫療不止，看病貴難解.大眾日報，2011-3-5（4版）.
[3]李麗潔.我國醫療糾紛化解機制多元化構建研究[J].醫學與社會，2012，25（09）：39-42.
健康保險對健康管理的意義范文3
關鍵詞：商業健康險；醫療保障體系；醫院管理
1國際經驗借鑒：他山之石、可以攻玉
商業健康險是一個國家醫療保障體系的重要支柱，但是由于政治、經濟、社會、文化發展水平原因，不同國家的醫療保障體系存在巨大差異。美國的醫療保障制度以商業健康險為絕對支柱，其保障體系和醫療服務體系都以私營體系為主導；與之相反，中國的醫療保障制度則以政府基本醫保為絕對支柱，保障體系和醫療服務體系都以公立體系為主導。筆者曾在2016年赴德國進行專題考察時發現，在醫療和醫保領域，如果說美國和中國目前的制度體系是私立和公立的兩個典型代表，那么德國則是兩者的平衡，或許對于中國醫療、醫保的發展更具有借鑒意義。
1.1德國醫療保障體系概覽
德國是世界第四大經濟體，人口8230萬，2015年GDP為3.36萬億美元，GDP增速1.4%。德國是保費收入世界排名第六的市場，2014年總保費收入達2546.44億美元，占世界總份額的5.33%。2014年，德國保險市場保費規模1870億歐元，其中健康險保費360億歐元，占比約19%。德國實行社會強制性醫療保險（SHI）和商業醫療保險（PHI）相結合的雙軌制度。政府針對所有工作人群（除去公務員體系和自由職業者以外）都有法定的健康保險繳納義務，從公司工資中固定扣除，由參保人及其雇主聯合承擔。法定繳納義務僅與收入水平掛鉤，與承保風險無關。繳納費率也會根據支出情況進行必要的調整，補償標準是在州一級由各個自主利益集團(例如醫師協會)通過復雜的社會協商來決定。所有就業公民以及其他(如領取養老金)月收入低于4350歐元的居民和他們的家屬都被免費覆蓋入SHI；政府公務員保險則由政府稅收支付。進入21世紀以來，德國開始實行法定的長期護理險體系，要求除特定人群以外的所有工作人群都繳納長期護理險。與此同時，政府也規定超過一定收入的人群有權選擇純市場化的商業健康險和商業護理險，為自己獲取更高的保障。在德國，對有較高收入的年輕人來說PHI更具有吸引力，因為PHI保險可以以低廉的保費換取更廣泛的保險服務，比如PHI內可以涵蓋使受保人員使用更好的設施或者涵蓋一些牙科護理的附加費用。因此很多德國人選擇用SHI覆蓋一些常規的或主要的健康保險，然后根據自身需求使用PHI加以補充。在政府的合理引導下，德國的商業健康險市場獲得了穩步的發展，業務規模占總體保險市場的20%左右。德國商業性健康保險產品主要包括商業醫療保險、補充醫療保險、商業護理保險三大類。
1.1.1商業醫療保險
2014年，商業醫療保險保費收入257.75億歐元，占健康保險總保費收入的70.96%，覆蓋人群約883.44萬人。商業醫療保險是作為法定醫療保險并行的醫療保險制度安排。在德國總體人口中，法定醫療保險覆蓋人口89%，商業醫療保險覆蓋率為11%。覆蓋人群主要是收入超過一定標準的高收入人士、自由職業者等人群。商業醫療保險涵蓋了住院和門診的檢查費、診斷費、治療費、手術費、護理費、康復費、住院津貼、海外治療和急救、牙科和眼科治療，甚至健康體檢和驗光配鏡等。保障范圍和水平不得低于法定醫療保險，但參?？蛻粝碛懈玫尼t療服務，如可自行選擇醫院、提供牙科保障等。
1.1.2補充醫療保險
2014年，補充醫療保險保費收入77.66億歐元，占健康保險總保費收入的21.38%，覆蓋人群約2434.24萬人。德國的社會醫療保險改革減少國家和雇主責任，增加個人責任，個人參加法定醫療保險之后的負擔主要包括：購買處方藥費用、住院治療時日支付費用、康復治療日支付費用、醫療輔助設備費用、牙科費用等。因此，德國約26%的人既參加法定醫療保險，又投保補充醫療保險。補充醫療保險主要是為法定醫療保險參保人提供更高質量的醫療服務，既有終生保障的產品，也有短期保障的產品，能提供單間病床、鑲牙、選擇性治療方法、心理疾病的治療等。從險種來看，可分為門診補貼、非急需醫院服務補貼、牙科補貼、按日疾病補償金等。
1.1.3商業護理保險
2014年，商業護理保險保費收入20.13億歐元，占健康保險總保費收入的5.54%，覆蓋人群約947.27萬人。德國從1995年開始實施護理保險制度，并遵循“護理保險遵從醫療保險”原則。醫療保險和法定護理保險的覆蓋面超過總人口的90%，所有購買商業醫療保險的人必須同時購買商業護理保險。另外，約76萬人在法定護理保險的基礎上又購買補充護理保險。商業護理保險保障范圍和水平不得低于法定護理保險，還包含支付更高比例或全部的私人護理費用、更高的家庭護理費用、更高的住院費用等保障。
1.2德國醫療保險管理主體及運作機制
在德國，政府的法定保險體系由不同的法定醫療保險基金負責運作和管理，全國有上百支類似基金。這些法定醫療保險基金相對獨立運營，同時國家層面建立一定的統籌體系。政府作為監管者并不直接負責基金的運作，其作用體現在框架設計、合同關系設計和指導建立聯合管理體系。聯邦聯合委員會（JointFederalCommittee）是最高的決策機構，該機構成員不僅包括各個層級的醫療保險基金，還包括醫院、醫生、藥房等醫療服務的提供方。通過建立聯合自制的體系，該委員會負責建立臨床指南，對新的治療技術進行審批以及確定不同治療項目的收費標準。通過聯合自制的制度設計和各保險基金的相對獨立市場化運作，不僅可以更加有效地控制醫療賠付成本，更有助于提升醫療基金的管理和運作效率。同時，這些基礎體系的建設也為商業健康險體系的運作奠定了扎實的基礎。在商業健康保險領域，德國《保險監督法》規定，人壽保險、財產保險和健康保險必須分業經營。專業健康險公司在法律允許范圍內經營健康保險。除去大型保險集團下的商業健康險公司，多數商業健康險公司獨立運作。即使隸屬于大型保險集團，商業健康險公司也完全獨立運作。在德國，健康保險公司包括兩種法律形式：股份制保險公司和互助制保險公司。德國有50家專業健康險公司，其中股份制31家，互助制19家；前五大德國商業健康險公司占有超過50%市場份額。商業健康保險與法定醫療保險按照法律規定各有自己的領地，在某種程度上相互補充，但實際上，兩者之間的競爭關系也客觀存在，主要在于法定醫療保險和商業健康保險的覆蓋范圍有個交叉地帶，根據法律規定，高收入雇員可以選擇加入商業健康保險，也可以選擇法定醫療保險，因此，高收入雇員成了兩者共同爭取的目標。因此，法定醫療保險基金的管理者也建立了相對市場化的體系，以吸引客戶。例如德國BIG是一家法定保險基金的管理機構，他們也非常重視客戶體驗，強調以客戶為中心，通過為特定人群提供優質服務來提升吸引力并實現更優的財務表現，在探索數字化潛力方面也付出了積極的努力。
1.3德國醫療服務體系
在醫療服務的供給端，德國醫療服務體系目前是以公立醫療機構和私立醫療機構并存的格局。2014年，德國醫院數量接近2000家，其中公立醫院和慈善機制運營的醫院數量占比接近65%，私立醫院的占比約為35%；從床位數來看，私立醫院占比為18%左右。在過去20多年的時間中，私立醫院的數量和規模都顯著提升，1992年，私立醫院的數量占比僅有15%，而在2014年已經上升至35%；與此相對應，公立醫院的數量在這20年間大幅縮減。從醫?；鸬挠猛緛砜?，在政府醫?；鹬?，35%用于公立醫院，醫生和牙醫分別占比為17%和7%，藥品占比為17%，其余用于其他醫療服務機構（例如急救中心等）。德國目前有三大私立醫療集團，分別是：Fresenius、Asklepios和Sana。其中Fresenius從2005年開始進入醫院業務領域，先后通過若干收購成為德國目前最大的私立醫療服務集團。2015年收入約為56億歐元。商業性醫療保險是私立醫療服務機構的主要支付來源。在德國，即使是公立醫院，也可以建立專門的業務體系，為商業健康險客戶提供差異化的服務。這種制度設計確保優質醫療服務的供給與商業健康險業務構成了完整的閉環，使得商業健康險體系得以運轉。
1.4德國醫療保障體系借鑒意義
從德國醫療體系來看，目前無論是在支付端還是在服務端都形成了較為均衡的格局：支付端以政府醫保體系為主導，以商業保險為有機補充；服務端以公立醫療機構（包括慈善機制運行）為主導，以私立醫療機構為有機補充。同時，無論是政府醫?；鸷蜕虡I醫?；穑€是公立醫療體系和私立醫療體系之間，不僅有機補充，而且存在一定程度的競爭，這也促進了兩個體系之間的良性互動，推動了整個醫療保障體系的有機運行，也催生了商業健康保險產業和私立醫療服務產業的蓬勃發展。
2中國商業健康保險行業發展前景
2.1我國醫療保障及服務體系現狀
與德國等發達市場的體系相比，我國的醫療保障體系和醫療服務體系呈現出以下三個典型特征：第一，絕對公立主導的格局。從醫療保障體系來看，政府醫?；鹫紦丝傮w醫療費用總支出的絕對主導，商業性健康保險占總體醫療費用總支出的比例不足2%；從醫療服務體系來看，公立醫院占據絕對主導，私立醫療機構無論是數量和床位數占比都保持在較低水平，而且醫療服務技術水平存在顯著差異，差異化的優質醫療服務供給嚴重不足。第二，參與主體的市場化和專業化運作機制不足。在德國，即使是政府醫保基金的管理者也采用獨立公司化管理和運作的模式，建立市場化的運作機制；與之相對應，我國的政府醫?；鹜耆哉疄楣芾碇黧w，運作機制行政化。盡管近年來，不少地方政府已經開始嘗試通過政府購買服務的方式借助商業保險公司的力量管理醫?；穑强傮w的運作機制仍然沒有實現市場化和專業化。第三，商業化保險和私立醫療機構發展嚴重滯后。從商業保險市場來看，我國目前的專業化健康險公司數量有限，而且業務規模很小，在整個保險體系中的作用很小。發展滯后的原因主要有幾個方面：一個是傳統意識轉變難，老百姓習慣了幾十年的公費醫療，很難在短時間內讓大家普遍接受需要自己付費的商業性保險；二是保險公司與醫療機構之間的信息不對稱，保險公司幾乎觀察不到醫院、患者的行為，導致我國健康保險在開發、推廣和應用等方面存在諸多障礙；三是患者就醫行為的隨意性，使得商業健康保險費用無限上漲，多年虧損狀態讓保險公司望而卻步；四是醫保改革遲緩，政策落地的執行力度較弱以及保障措施的不完善也是制約商業健康險發展的主要瓶頸之一。從醫療服務市場來看，私立醫療機構普遍規模偏小、技術水平有待提升，在整個醫療服務供給中的作用無法充分發揮。伴隨著人民群眾物質生活條件和支付能力的提升，人民群眾對于差異化醫療服務的需求日益上升。人民群眾日益增長的差異化服務需求與有限的優質醫療供給之間的矛盾已經成為我國醫療服務行業所面臨的主要矛盾之一。缺乏優質醫療服務供給的原因是多方面的，其中重要原因之一就是缺乏支付體系的支持，僅僅依靠病人自付并非可持續的籌資來源渠道?？梢哉f，在我國目前的醫療保障體系下，商業性健康險的滯后發展已經成為整個醫療服務產業發展的約束性因素。
2.2商業健康保險將迎來重要發展機遇
國家已經充分意識到商業健康保險發展的重要性和緊迫性。2013年以來，國家陸續出臺了《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》等文件，凸顯國家對商業健康保險的高度重視，同時也對健康險專業化發展提出更高的要求。《健康中國2030規劃》中明確提出到2030年，商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高。從國內來看，健康保險市場持續快速發展，2000年以來，商業健康保險保持年均25%以上的高速增長，2015年，我國商業健康保險實現保費收入2410.5億元，同比增長51.9%，全國有100多家保險公司開展商業健康保險業務。商業性健康險市場的發展需要多方的共同努力。一方面，需要國家積極的政策支持，盡管國家已經推出了稅優政策，但是在實際推行中商業性保險機構積極性不高，政策效果差強人意；另一方面，商業性保險機構也需要提高健康險業務的專業化能力。相比傳統的壽險等保險產品，健康險定價基礎更為復雜，道德風險更為突出，風險測算難度更高，產品開發、精算定價、經營模式、核保理賠、客戶服務、信息系統與一般壽險、財產險都有很大不同，唯有專業化才能保證穩健經營。在國家政策的鼓勵和各類市場化機構的努力下，我們有充分的理由相信，在未來的5～10年內，商業健康險市場將獲得飛速的發展，這也將為私立醫療服務產業的發展提供重要的籌資來源，推動私立醫療服務運營機構成為醫療服務市場中不可或缺的力量。這些變化將深刻改變醫療服務行業的運行機制，帶來巨大的機會和行業變革。
3商業健康保險發展對于現代醫院管理的挑戰
從發達國家醫療保險發展經驗來看，在保險、醫院、患者的“鐵三角”模型中，作為支付方的醫療保險運營主體與作為醫療服務提供方的醫院之間，存在天然的相互影響、相互制約關系，而且前者往往在雙方彼此的較量中處于強勢地位。在我國目前的醫保體系下，政府醫?；鹗侵饕闹Ц斗剑殡S著醫?；饓毫Φ某掷m提升，醫保控費已經成為近年來的主題。醫?？刭M力度的加強已經給不少醫院帶來了巨大的運營壓力，對醫院管理帶來了新的挑戰。未來，隨著醫療服務需求的進一步釋放和國家醫改的不斷深入，醫療服務支付結構也將發生深刻變化。醫療衛生籌資中，居民自費比例將逐漸下降，基本醫保和商業保險比例快速上升，醫療服務市場中的買方影響力將逐漸提高，醫療機構競相與保險經辦機構合作將成為必然趨勢，這就要求醫療機構具備更高的管理水平和管理能力來滿足保險支付方的管理需求。具體而言：
3.1更加規范的醫療行為管理
商業健康保險可持續發展的關鍵是醫療保險方可以有效影響并控制醫療行為，從而達到合理控制醫療支出和賠付成本，確保醫保基金的可持續運行。我國目前商業健康保險發展面臨的一大障礙就在于商業保險公司無法有效控制醫療行為，進而無法控制合理的賠付，導致商業健康險機構“做的越多、虧的越多”。未來商業保險的發展，必然要求商業保險機構具備控制和影響醫療行為的能力。目前，商業保險機構正在基于政府醫保經辦業務逐漸培養和提升醫?？刭M的能力，未來無論是政府醫保經辦方還是獨立的商業保險運營方必然將控費作為首要任務，并且逐漸將控費延伸至醫生和醫療行為本身，這要求醫院建立更加規范的醫療行為管理機制。
3.2更高水平的醫院精細化管理
商業健康保險的發展除了要求更加規范的醫療行為外，隨著保險產品和支付方式的多樣化發展，醫院將面臨更大的成本管理壓力，通過服務項目管控、醫療流程改進、運營績效優化來降低服務成本，擴大利潤空間。目前，我國很多醫院在成本控制、精細化運營管理方面做出了很多積極的努力，但是這些距離可以對接商業健康保險依然存在著巨大的差距?，F代化的醫院管理將要求更加精細化的醫院成本核算和醫院績效管理。這也會對醫院的運行機制產生重大的影響。
3.3更加嚴格的醫師資質管理
出于保險控費和醫院運營管理的需要，醫療費用的給付將很大程度取決于醫療服務的技術水平和結果質量（包括危急重癥診療和長期健康管理），這就要求醫師診療手段更精準有效，傳統粗放式診療方式必然會因醫療成本的上升而被拋棄。所以，在保險支付的杠桿作用影響下，醫院只有通過更加嚴格的醫師資質管理，確保醫師具有符合要求的能力水平，才能真正提高醫療服務的競爭力，實現可持續發展。
3.4更現代化的醫院信息化管理
健康保險對健康管理的意義范文4
[關鍵詞]健康保險，市場特征，客戶需求，服務網絡，營銷渠道，產品開發
深圳地區作為我國改革開放的前沿陣地，經濟發展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費能力遠遠高于國內其它地區。在商業健康保險市場領域，由于深圳的經濟發展水平和居民消費觀念與國內其他地區的顯著差異，呈現出了極其明顯的地區特征。
一、深圳健康保險市場的環境分析
(一)政策環境
深圳市自建市以來，一直把建設現代金融中心城市作為發展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業發展的優惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業創新發展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機構聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術和管理經驗引進創新中心、保險產品研發中心、保險人才交流培訓中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優勢，加強深港保險業之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設立保險機構，這些措施包括對新設立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設立保險機構地區總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優秀保險人才也非常關注，出臺很多針對境內外保險人才的優待條件，比如優先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業等等。
(二)經濟環境
深圳市是我國第一批對外開放城市之一，經濟發達程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均GDP達59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫療保健類支出1162.32元，遠遠高于國內其它地區。同時，深圳市私營企業發達，已發展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業人員已近150萬人，占全市就業總數的45%以上，這就給團體健康保險市場非常廣闊的發展空間。
(三)社會環境
深圳地區居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質比較高，因此健康投入意識強，對健康產品、健康服務需求特別強烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉變。從深圳地區的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫療保障情況發展滯后，根據深圳市統計局公布的數據，目前深圳常年平均人口已達到1200萬人，其中能享受社會醫療保險的人口總數為231萬人，僅占人口總數的19.25%。職工家屬、部分三資企業、民營企業和私營企業職工，城市流動人口、自由職業者、中小學生等均不能充分享受基本社會醫療保障。
二、深圳健康保險市場狀況
2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據深圳保監局2004年度對全市保費收入的統計顯示，商業健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫療費用支出只占全部醫療費用支出的6%，而這兩個數字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業保險公司等機構提供的醫療保障。
(一)市場總體狀況
截至2004年底，深圳保險業總資產為2496.98億元，累計實現保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區對健康保險的需求非常旺盛，呈現出按照收入水平劃分的層次化需求結構，2004年實現健康險保費收入2.16億元，企業和居民的購買能力很強，對健康險產品的選擇和服務要求也比較高。
由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內其他地區較低。一些團體客戶往往從自身需要出發，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務和產品優勢取得競爭優勢。
(二)市場經營主體
截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機構6家，保險分支機構270家，外資保險機構代表處8家，專業保險中介機構74家，保險兼業機構2515家，從業人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產險公司也可以經營意外傷害保險和短期健康保險業務，深圳市場上經營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內第一家專業健康保險公司——人保健康深圳分公司開業，推出了“健康保障健康管理”的創新理念，為深圳地區的健康保險市場增添了新的活力。
(三)市場上主要的健康險產品
深圳市場上的健康保險產品，只有人保健康、平安、國壽等少數幾家大型保險公司和專業健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補貼個險產品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術類和意外醫療類產品。其他一些保險公司的健康保險產品大多屬于附加型產品。相對來說，團體健康保險產品類型比較靈活，目前主要有團體門急診費用醫療保險，團體住院費用醫療保險、團體住院補貼醫療保險、團體重大疾病保險和團體疾病醫療保險、女性和生育健康保險等。高額補充醫療保險、農村醫療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經開發，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產品。
三、深圳健康保險市場的特征
(一)客戶需求旺盛，對服務要求較高
深圳居民的物質生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關注。通過對一些居民的訪談，發現他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優質的健康管理服務和醫療服務。深圳是一個非常年輕的城市，大多數居民對待工作的態度不是追求穩定，而是追求工作的挑戰性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強了他們的保險意識，特別是商業健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業氛圍，人們擁有成熟的經濟頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產品感興趣。深圳發達的服務業使得客戶對服務的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務內容和優良的服務品質，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。
(二)外來勞務工形成了巨大市場空間
深圳有500多萬外來勞務工，這些勞務人員缺少基本的醫療保障，合作醫療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務工就醫難”在“移民之城”深圳表現非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經營主體來說，既是機會也是很大的挑戰。外來勞務工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領深圳市場具有重要意義。
(三)市區醫療網絡比較成熟，有利于搭建健康管理服務網絡
作為新興城市，深圳市的社區規劃非常完善，整個城市可以按照社區組織各種各樣的活動。深圳市衛生局利用這一優勢，根據地理位置劃分醫院轄區，由各醫院在所屬轄區內建立了若干“社康中心”，負責社區內居民的醫療和衛生保健。截止到目前，深圳市擁有衛生醫療機構856家，其中醫院87家(不合婦幼保健院)，衛生機構擁有床位15069張，全市有衛生技術人員2.29萬人，建立健全了市、區、鎮及社區級的疾控中心、健康服務中心、衛生監督所和市、區及較大型醫院醫療急救中心或醫療急救組織?！边@一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務網絡，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。
(四)地區發展不均衡，關內關外市場差異較大
由于特區設置的歷史原因，深圳地區被劃分為關內和關外兩個地區，關內包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區，關外有龍崗和寶安兩個區。由于經濟發展水平和城市規劃定位的不同，各地區的發展不均衡，關內關外的健康保險市場區別較大。關內市場比較類似于內地發達城市的市場，而關外的小型民營企業很多，這些小型團體客戶對服務和保障擁有與關內客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關外地區本地人較多，大多講客家話，性格、風俗習慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產品開發和市場開拓過程中，需要結合客戶的購買偏好進行策略研究。
四、深圳健康保險市場的營銷策略建議
(一)營銷渠道
綜合深圳地區的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統的渠道類型以外，應大膽進行渠道創新，重點關注一些新型渠道。首先，要重點發展門店銷售渠道。健康險業務具有理賠次數頻繁、單筆業務金額較小等特點，而深圳地區的社區醫療、社區管理、社區文化活動等發展比較成熟，居民對服務的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應深圳地區健康險的特點，使渠道觸角往縱深發展。其次，要重視職團開拓渠道模式。深圳市的企業比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團開拓，能夠充分開發團體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進與國家醫療保障政策配套、受政府委托的健康保險業務，參照“深圳市工傷意外補充保險”的銷售模式，與社保機構開展深層次合作，利用社保網點等代辦外來勞務工醫療保險。
(二)產品設計
根據深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產品設計和開發，包括社保補充型、老年護理型、收入損失補貼類和保障類產品等。另一方面，要針對特定客戶群開發與之相對應的產品。比如針對建筑業客戶開發建工類產品，針對關外小型民營企業開發不同保障層次的醫療費用補貼保險等。
(三)服務策略
服務是實現產品差異化的關鍵途徑，同時也是風險控制的重要手段。根據深圳市民需求的現狀，保險公司可以通過與醫療機構合作，建設以醫院、社康中心為網點的服務網絡，不斷豐富服務內容，為客戶提供預約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預約等服務項目。在服務品質上，要建設客戶關系管理系統，通過服務績效監督考核制度、客戶投訴制度、服務過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務質量。
(四)促銷方式
健康保險在深圳地區的發展潛力巨大，有很多領域還處于空白狀態，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領市場，形成先人優勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務質量和服務內容的特點，采取“買產品、送服務”、“產品服務優惠套餐”等方式拓展市場，既達到產品銷售的目的，同時也可以通過服務增強客戶對新型健康管理內容的體驗，為進一步開拓市場打好基礎。
(五)價格策略
深圳市的高收入人群相對于國內其他地區較多，同時也存在收入較低的勞務工群體。因此，在健康保險產品的定價策略上應深入分析客戶群的心理因素、消費偏好，針對不同目標客戶群、不同產品、不同市場定位進行區別定價。
健康保險對健康管理的意義范文5
關鍵詞：人身保險；融合化；保險監管；保險機構經營
文章編號：1003-4625(2008)06-0090-03 中圖分類號：F840，62 文獻標識碼：A
人身保險按照承保的具體風險不同區分為人壽保險、健康保險和意外傷害保險，隨著保險實踐的發展，上述三種人身險的區分界限逐漸模糊，出現相互融合的趨勢，這種融合已經成為產品創新的特殊形式，其創新思路的科學性逐漸顯現，但同時也伴生出新問題，對公司管理和保險監管提出了新的更高層次的要求。
一、人身保險的傳統分類
(一)各類人身保險的傳統界定
《保險法》明確規定，人身保險業務分為人壽保險、健康保險和意外傷害保險業務。一般認為，人壽保險是以被保險人的壽命為保險標的，以被保險人死亡或在約定期限內仍然生存為保險金給付條件的保險。健康保險是指以被保險人身體為保險標的，以被保險人罹患疾病，或因疾病、分娩導致殘疾、死亡以及產生醫療費用、護理費用支出等財產損失為保險金給付條件的保險。意外傷害保險是指以被保險人身體為保險標的，以被保險人因遭受意外事故而致殘疾、死亡以及產生醫療費用、護理費用支出等財產損失為保險金給付條件的保險。
(二)各類人身保險的保障范圍
人壽保險、健康保險和意外傷害保險的區別主要在于保險標的和保險金給付條件上，其中保險金給付條件的差異根源于保險標的的差異。由于人壽保險是以人的壽命為保險標的，人在壽命上呈現的狀態只有“生存”和“死亡”兩種，因此人壽保險的保險金給付條件包括被保險人死亡或在約定期限內生存兩種情況，由于人壽保險的保險期限一般較長，為附加投資功能提供了條件。而健康保險和意外傷害保險以人的身體為保險標的，通常均以被保險人殘疾、死亡、產生相關費用及財產損失為保險金給付條件，有時罹患某些疾病本身就構成保險金給付條件，如重大疾病保險。傳統的人壽保險、健康保險和意外傷害保險均有自己的功能特點和適用范圍。
二、人身保險融合化的具體表現
(一)人壽保險中以殘疾為給付條件
人壽保險因其保險標的為被保險人壽命，通常以被保險人死亡或滿期生存為保險金給付條件，人壽保險也因此被細分為死亡保險、生存保險和生死兩全保險，以被保險人殘疾為保險金給付條件的情形通常只出現在健康保險和意外傷害保險中，但現實中常出現以被保險人殘疾為保險金給付條件的人壽保險，突破了人壽保險只以被保險人死亡和滿期生存為保險金給付條件的界限。如某公司的“美滿人生終身壽險”等即是。
(二)健康保險與意外傷害保險賠付條件互融
通常情況下，健康保險和意外傷害保險的保險事故分別為疾病和意外傷害事故，但現實中某些健康保險產品在設定給付條件時，將因意外傷害造成的殘疾或死亡也包括在內，如某公司的《康寧重大疾病保險》；而某些意外傷害保險產品在設定給付條件時，將被保險人因疾病導致的死亡或殘疾也包括在內，如某公司的“學生幼兒平安保險”等。
(三)重大疾病保險將某些意外事故等同于疾病
一些重大疾病保險產品直接將因意外事故導致的身體傷害作為疾病看待，構成該保險的給付條件，如嚴重燙傷、嚴重頭部創傷、肢體缺失等，如某公司的“專家定期重疾保險”。中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》也將某些因意外事故導致的身體創傷視為疾病，如因意外傷害導致的意識喪失、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、嚴重腦損傷、嚴重Ⅲ度燒傷、語言能力喪失等。
(四)重大疾病保險以殘疾或死亡為給付條件
由于重大疾病對人體的損害一般較大，重大疾病保險的給付條件通常為被保險人罹患約定的重大疾病事件本身，不需要被保險人因疾病導致殘疾或死亡的結果，但某些重大疾病保險產品的保障范圍延伸到因疾病(不限于重大疾病)導致的被保險人殘疾或死亡(《健康保險管理辦法》有相關規定)，同時包括因意外事故導致被保險人殘疾或死亡等，保障范圍比普通重大疾病保險更廣，如某公司的“萬全終身重大疾病保險”等。
(五)人壽保險包含重大疾病保障
重大疾病保險的保險金給付僅與被保險人是否罹患約定的重大疾病有關，與被保險人是否因疾病死亡、殘疾，以及是否支出了醫療費用無關，這是重大疾病保險與普通健康險和壽險的主要差別。但某些人壽保險產品所保障的范圍不僅包含死亡、生存保障，對被保險人罹患某些重大疾病也提供保障，超出了原壽險產品的保障范圍，如某公司的“康泰終身保險”等即是。
(六)意外傷害保險增添投資功能
是否具有投資功能是人壽保險與健康保險、意外傷害保險的又一重要差異，這一功能通常體現于產品滿期的給付和分紅等條款，也即在約定期限屆滿后返本償息或者按期分配投資收益。投資功能曾是人壽保險的專利，但某些健康保險和意外傷害保險產品也具有此項功能，雖然返本型和分紅型健康保險已被叫停，但目前仍有機構通過產品組合的方式實現，而投資型意外傷害保險也悄然出現，如某公司新推出的“金娃投資保障型意外傷害保險”即是。
(七)兩全保險只提供意外傷害保障
兩全保險提供生存給付和死亡給付兩種保障，其中死亡給付的條件一般包含疾病和意外傷害兩種情形，但現實中一些兩全保險僅對因意外傷害造成的死亡進行給付，如某公司的“定期意外傷害兩全保險”。此種保險與普通意外傷害保險的主要區別在于，前者包含生存給付和死亡給付兩項保障，后者不包含生存保障，其與普通兩全保險的區別在于，前者不提供疾病保障，而后者同時提供意外傷害和疾病保障，因而此保險的特點介于普通意外險和兩全壽險之間。
(八)醫療費用保險兼具二元屬性
《健康保險管理辦法》規定健康保險包括醫療費用保險，同時保監發[2006]95號文件規定，保險責任僅包含意外事故造成的醫療費用補償的保險產品，適用保監會有關意外保險產品的監管規定。這就意味著醫療費用保險不再一概認定為健康保險，而是依據醫療費用產生于疾病或意外傷害，分別認定為健康險或意外險。但現實中有些醫療保險產品所保障的內容同時包含疾病醫療保障和意外傷害醫療保障，使該類保險兼具健康保險和意外傷害保險性質，如某公司“世紀泰康團體醫療保險”。
(九)產品組合使意健險具有壽險特征或功能
某些保險組合產品使各險種在功能和特征上高度融合，使被組合的意外險或健康險具有壽險的一些特征或功能。如某公司推出的“安行保長期意外保障計劃”，為兩全壽險和意外險的組合，保險期限20年，使其中的意外險也具有較長的保險期限；又如某公司推出的“健康萬能計劃”，實際為萬能壽險與重大疾病保險的組合，但其中的重大疾病保險只從現有保單價值賬戶中收取保障成本，不再收取額外的保費，其同時具有緩交保費功能，投保人暫時無力繳納保費時，保單仍然有效，而這些通常都是壽險產品具有的特征和功能。
三、人身保險融合化的本質及原因分析
(一)人身保險融合化的本質
人身保險融合化的本質是對原有人身保險具體特點和承保風險的重新組合，是對原有人身保險金給付條件和給付方式的重新確定。通過風險重組，或者改變了原有險種的特征和功能，或者在保留原有特征和功能的同時，又增加了新的保障內容，從而使產品保障的靈活性和針對性更強、保險責任范圍進一步擴大。經過融合的人壽保險、健康保險和意外傷害保險，其字面含義已經無法涵蓋其全部保障內容，在傳統名稱之下，所含內容卻相互交融，三類人身保險間絕對和嚴格的區分界限受到挑戰，只能依據保障的側重點不同進行大致和相對的區分。值得注意的是，很多時候人身保險中各險種在相互融合時，仍然保留自身原有特色，經過融合的保險產品通常被認為是普通保險產品功能的延伸，所延伸的功能與原有產品功能通常并不處于對等的地位，即產品以原有功能為主，以延伸功能為輔。此外，保險融合產品的名稱與普通保險產品通常并無二致，從名稱上往往不能分辨是否為融合化產品。從廣義角度看，保險融合產品屬于保險組合產品的一種特殊形式。
(二)人身保險融合化的原因
人身保險融合化的根本原因是市場的現實需要，傳統的人壽保險、健康保險和意外傷害保險承保的風險各不相同，三者有明顯的區分界限。但也正因為這種明顯的區分，使之不能完全適應不斷發展的保險市場的需求。當人們需要保險給予保障的風險分別處于人壽保險、健康保險或意外傷害保險中時，一般只能購買多份保險產品，但有時三種保險所提供的保障并不都是自己所需要的，從而造成保險消費“不經濟”，即使所涵蓋的風險保障均為消費者所需要，多次投保承保也對消費者造成時間、精力和物質上的損失。如果固守人身保險中各險種的嚴格區分，消費者有時會因找不到合適的保險產品而抑制其購買保險的積極性。因此，人身保險的融合化實際上是保險機構適應市場發展要求，打破原有人壽保險、健康保險和意外傷害保險的界限，不拘泥于已有的條框限制而進行的保險產品創新，也是最大限度滿足消費者保險需求的一種手段和途徑。
四、人身保險融合化的警示意義
(一)對保險機構的警示
人身保險融合化對保險機構經營管理思路和方式的轉變提出了新的要求，首先，融合化對風險管理提出了新要求。融合后的產品對原產品特征和承保的具體風險進行了重新組合，其風險特點與原產品存在差異，原有風險管理模式或方法不能完全適應融合后的新產品，保險機構在開發推廣融合化產品時，應充分重視風險管理的同步跟進，在滿足消費者需求的同時，保證自身健康可持續發展。其次，要警惕險種融合演變為險種趨同或險種雷同，導致產品同質化。在對保險產品通過融合方式進行創新時，要保證產品具有自身特色，避免將各險種功能簡單相加。再次，要保證險種融合的科學性。對可承保的各種具體風險究竟如何組合，如何將各險種的特點融合為一體，要以自身的風險管理能力和當地經濟社會的實際以及公眾的保險需求為準。最后，不能僅僅滿足于對已有保險產品所具有的特點和所保障的風險進行重組，更要積極開拓創新，不斷擴大新的可承保風險的范圍，不斷推進產品創新。
健康保險對健康管理的意義范文6
【關鍵詞】日本醫療保險制度；改革；政策取向；借鑒意義
一、日本醫療保險制度概況
日本是亞洲最早建立醫療保險制度的國家，并于1922年頒布第一部醫療保險法《健康保險法案》，主要為雇員超過10人的私營企業工人提供醫療保險；1938年，頒布《國民健康保險法》，主要針對自雇人員；1961年，開始實行覆蓋全體公民的醫療保險制度。
日本醫療保障制度體系主要由雇員健康保險制度、國民健康保險制度和特殊行業健康保險制度組成。日本醫療保險制度不僅在推動國家經濟發展和提高國民素質方面得到國際上的認可，并且在醫療效果的評價上也位居世界前列。2000年的世界健康報告顯示，日本醫療保險制度的綜合目標實現程度名列世界第一；2011年世界衛生組織公布，日本人的平均壽命繼續保持83歲，位居世界第一。
二、日本醫療保險制度的改革背景
從20世紀70年代后半期開始，日本政府就著手進行醫療保險制度的調整和改革。雖然日本是世界上醫療水平最好的國家之一，而且醫療衛生費用支出比例低于其他發達國家，但仍面臨著一些問題。
(一)人口老齡化逐年加劇。
日本人口老齡化進程迅速，根據日本政府在2010年公布的老齡社會白皮書，老齡人口比重達到22.7％。據推測，這一數值在2025年將增長到30.5％，2050年將高達39.6％。但與此同時，日本的嬰兒出生率卻一再跌破歷史最低點，日本將完全變成一個“老人社會”。
(二)醫療費用增加。
人口老齡化進程加速以及醫療水平的提高，導致醫療費用不斷增加，造成日本國家財政醫療負擔過重。醫療保險費用支出占國民收入的比例從1998年起每年以超過8％的速度增長。醫療費的逐年增加與經濟持續低迷形成了強烈反差，更加凸顯出日本醫療保險制度的財務危機。
(三)醫療保險制度不甚公平。
日本實行的是以不同的職業和地域為對象建立不同的醫療保險險種的制度，這就意味著醫療保險費的收取將隨著行業發展情況和地域經濟狀況而變化，從而導致公民享受不同的醫療保險待遇。例如，國民醫療保險的保費，在收費標準最高城市的繳付額可以相當于收費標準最低城市的4.7倍。
(四)醫療服務質量存在問題。
日本鼓勵民間開設各種醫療機構，而把有限的資金集中于建立高醫療水平的公立醫院。這導致醫療服務質量較低的民間醫院嚴重過剩，而醫療服務質量高的公立醫院卻遠遠滿足不了需求，使得有效的醫療資源需求相對不足，造成醫療資源的浪費。
三、日本醫療保險制度在21世紀的改革
日本醫療保險制度已有七八十年的歷史，對于醫療保險制度的改革從未間斷過。2003年3月小泉內閣確定了《關于醫療保險制度體系以及診療報酬體系的基本方針》，這一改革以增加患者的醫療責任分擔和優化醫療機構為主要內容，旨在控制醫療費用的增長速度，強化對藥品價格的監督管理。
(一)提高個人醫療費用負擔的比重。
日本政府提出新的醫療保險改革整體目標，一律實行70％支付，同時提高老年人的醫療負擔水平。政府管理的雇員健康保險的繳費率從8.2％提高到8.5％。
(二)改革醫療費用支付制度和藥品定價制度，提倡醫藥分離。
由于醫療保險市場上存在著嚴重的道德風險和逆向選擇問題，因此日本政府在醫藥管理上主張“醫藥分家’。醫院沒有藥品收人，只能通過降低成本和提高醫療服務質量來增強競爭能力；藥品生產企業減少公關費用，把更多的資金用于新藥研發；患者享受到質量更好、價格更低的藥品。但醫藥分家也帶來了諸如用量小的藥品可獲得性差，滋生新的腐敗和壟斷，部分醫療服務機構虧損等問題。
四、日本醫療保險制度改革對我國的借鑒意義
日本的社會醫療保險與我國的醫療保險在制度背景、模式結構、老齡挑戰、文化淵源等方面有許多相似之處，因而日本醫療保險制度改革對于我國具有極強的借鑒性。
(一)提高醫療保險覆蓋率。
目前我國醫療保險的覆蓋率不高，城鄉分化嚴重。農村醫療保障問題并未完全納入社會醫療保險體系的總體框架，實際參保人群仍有很大的局限性。參考日本模式，在推進醫療保險制度覆蓋全體公民的過程中，我國政府應該采取由易到難、逐步推進的方式，先覆蓋工薪階層，逐步打破行業的界限，實行統一制度。
(二)應對人口老齡化問題。
早在1999年我國就已進入老齡化社會，速度逐年加劇，高齡者的醫療費用問題日益嚴重，如何應對老齡化成為了我國亟待解決的問題。參考日本，我國應該適當提高個人醫療費用負擔所占的比重，緩解老齡化壓力。
(三)降低醫療費用支出。
堅決杜絕“以藥養醫”的行為，目前我國目前已逐步分離醫藥，并對醫藥分家的模式進行試點。藥品的定價必須經過主管部門的審核和批準，堅決杜絕藥品流通環節的暴利。參考日本模式，我國應當給予醫院、藥房實行醫藥分家以一定的過渡期，過渡期后藥房作為獨立的經濟個體，接受工商管理部門和藥品監督管理部門的審核、批準、管理和監督，實現徹底分離。
