前言：中文期刊網精心挑選了事故案例范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
事故案例范文1
生命是珍貴的，遵守交通規則就是珍愛生命。今天，我上網查了一下交通事故案例，我有了深刻的感想。
通過閱讀網上查到的資料，我知道了交通事故絕大部分都是違反了交通規則而造成的。比如有的人是由于在馬路上跑，有的人是不看左右的車，還有的人故意違反交通規則，造成了許多慘劇的發生。看一看不遵守交通規則的悲慘結局：1998年6月18日，山西太原8歲的小學生曹某與小伙伴們結伴上學，下了電車從車前繞過，高喊著“沖刺流星”向校門沖去時，一輛載著12噸石子的大貨車將曹某撞倒并碾于輪下,當場死亡。這一沉痛的案例發生的原因就是孩子沒有按路線通行，司機在視覺盲區造成的事故。
通過閱讀一例例的案件，使我對遵守交通規則有了更加深刻的認識。特別是作為小學生，我們更要從小養成遵守交通規則的良好習慣。比如上學和放學的時候要戴上黃色帽子，引起司機的注意。在交通路口要聽警察叔叔的指揮，遵守交通信號：紅燈停，綠燈行。要走人行橫道，不亂穿馬路；過馬路時要左右看一看是否有車輛通行，不要跑，要快步通過。
為了更好地遵守交通規則，記一記下面這首兒歌吧：
大馬路上車潮涌，警察指揮要服從。
紅綠黃燈是命令，標志標線要看清。
事故案例范文2
通過這次視頻案例的觀看和學習，作為生產一線員工，應認真做好安全工作，時刻把安全放在首位，為了能進一步把好安全關，切實做好安全工作，結合自身實際，下面就視頻案例來談談自己的心得體會：
1、
牢固樹立“安全第一”思想。
加大安全宣傳教育力度，執行嚴格的安全考核制度，使職工牢固樹立“安全第一”思想，提高安全意識，把安全工作放在重中之重，使安全工作在整個生產工作中置于首位。
2、加強安全教育培訓，提高職工安全意識和技能
在安全生產中，事故發生的直接原因往往是人的不安全行為，人為失誤占較大的比例，因此，加強安全生產教育培訓，提高員工安全意識和安全素質，是防止產生不安全行為，減少人為失誤造成事故的重要途徑。要提高安全水平，就必須加強安全教育和培訓，通過各種安全知識的培訓、考試和考核，職業道德和安全責任心教育，班組安全活動等方法，正確認識和掌握安全生產規律，提高職工的安全素質，使職工熟悉必要的安全技術知識，熟練掌握本崗位所需的安全操作技能，把安全生產的理念融入職工的思想，變“要我安全”為“我要安全，我會安全”，將安全潛移默化為自覺行動和
良好習慣，使職工形成良好的安全意識，遵守企業有關安全的規章制度，杜絕違章指揮、違章作業和違反勞動紀律的行為，從根本上保證生產安全。
3、自檢自查，預防為主
通過這次事故的教訓，舉一反三，排查自身存在的不足和事故隱患，通過定點、定時等巡回檢查，可以及時發現生產過程中的異常狀況和事故苗頭，采取措施，及時排除。查隱患、抓規范、不斷揭示問題；做好事故的應急防范、應急處置；保證各種設備的運行率、完好率，動態地保證生產過程中的安全，同時應該認真落實生產設備的計劃性維護保養工作，保證生產設備的安全性和可靠性，從而避免各類事故的發生。
安全生產是一場攻堅戰、持久戰，只有起點沒有終點。大家都應清醒地認識到安全工作的極端重要性，牢記“安全生產，責任重于泰山”，樹立憂患意識，堅持“安全第一，預防為主”的方針，堅持“安全就是效益”的思想，從提高認識抓起，從反違章抓起，從教育培訓抓起，從規范化管理抓起，不斷改進安全管理水平，牢記使命，振奮精神，再鼓干勁，共同開創安全發展的新局面！
事故案例范文3
[案例1]不該切除的闌尾
案情：某女，21歲。因“停經38周”，下腹墜脹4小時余”入住某衛生院。因胎位異常為臀位，在持續硬膜外麻醉下行剖宮產術，術中加行闌尾切除術。術后第2日起，病人持續發熱，術后第11天，病情無好轉，轉某市級醫院，確診為結腸子宮陰道瘺。術后14天在全麻下行闌尾殘端修補術、腸粘連松解術、部分腸切除術、子宮瘺修補術。術后18天好轉出院。半年后因“腹痛6小時”入住某市級醫院，診斷為粘連性腸梗阻。
最終鑒定：醫方在剖宮產手術過程中同時行闌尾切除術，未得到家屬同意簽字，違反了醫療常規；且手術粗糙，闌尾殘端未能處理好，術后造成盆腔感染、腸粘連、結腸子宮陰道瘺而導致須二次行闌尾殘端修補術、腸粘連松解術、部分回腸切除術及子宮瘺修補術，損害了患者的身心健康。上述后果和醫方的醫療操作行為有直接的因果關系，構成三級丙等醫療事故，醫方負全部責任。
點評：醫生治療病人，首先該病人得有疾病的存在。如果病人沒有病，去給病人施行手術，切除了某一個好像沒用的器官，簡直是不可思議的事情，這種事情居然就發生了。詳細閱讀整份病歷，均沒有記載病人曾有過急性闌尾炎的表現及診斷，這個手術做得一點理由也沒有。手術審批單形同虛設，就是家屬要求切除闌尾，根據病人臨床表現，醫方也不應該同意，而且手術是由具有助產士資格的人員作為術者，違反了“執業醫師法”，醫方存在著明顯的過失行為。術后出現下腹感染，逐漸形成腹腔膿腫、結腸子宮瘺、腸粘連，是醫方施行闌尾切除術時操作不當造成的術后并發癥，不僅給病人帶來痛苦，還造成結腸部分切除的后果。一次毫無道理的手術，帶來的沉痛教訓，值得深思。
[案例2]病情加重并非醫方責任
案情：某男，56歲。因“雙下肢乏力伴行走不穩2月余”住入某醫院神經外科。診斷：頸椎??；頸2-3、4-5、5-6椎間盤突出；胸12-腰1椎間盤突出；腰1-2椎間盤突出。在全麻下行頸前路切開、減壓、植骨+鎖定鋼板內固定術。病理診斷：（頸3-4椎體）髓核組織變性。術后兩周出院。出院后患者訴病情未見緩解，且癥狀加重，先后到多家醫院就診。行高壓氧等治療，癥狀稍有改善但不明顯。
最終鑒定：醫方診斷正確，有手術指征，手術方法正確，術后處理符合醫療原則。患者術后癥狀加重，四肢部分功能障礙系原發疾病脊髓變性所致。與醫方手術無因果關系。本病例不屬于醫療事故。
點評：分析本案，應該說醫方的檢查是比較全面的，診斷是準確的，由于手術指征明確，醫方所選擇的頸前路減壓、植骨及內固定的手術方案是符合常規規范要求的，這一手術方案是國內外目前治療頸椎病最常用的方法，手術過程無違規及失誤，并未對頸髓造成直接損傷。因此，認為醫方的診療行為構成醫療事故的理由不能成立。分析該病人手術后效果不滿意的原因，主要是由于頸髓長期遭受突出的頸椎間盤的壓迫，已發生不可逆性損傷，這種損傷一旦進入快速發展期，短短數月之后病人即可能出現癱瘓，對于這種損傷，手術治療的目的是希望對頸髓解除壓迫后，病人的癥狀和體征能夠得到改善，病情的發展能夠得到延緩或停止。由于受目前的醫學技術水平的限制，術前還不能準確判斷脊髓受損的程度，因此手術效果如何在術前也是無法準確判斷的，所以就出現有的病人術后效果很滿意，而有的病人術后不僅沒有效果，反而會比術前更差。
本案中醫患雙方術前交流不夠，特別是醫方對病人術前的疾病狀況及手術目的、術后可能出現的問題向病人解釋不夠，致使病人對手術效果期望值過高，而對手術風險的心理準備不足。
[案例3]沒有金剛鉆 別攬瓷器活
案情：某男，40歲，因“腰痛伴右下肢痛麻5年，加重9天”收住某鄉鎮醫院。診斷：腰椎間盤突出癥。入院后次日在持續硬膜外麻醉下行腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出髓核摘除術，兩周后出院。兩個月后因“腰椎間盤突出髓核摘除術后，右側腰腿痛2月余”住入某市級醫院。予脫水及神經營養治療。三個月后行MRI檢查報告示：腰椎骨質輕度增生，腰4-5、腰5-骶1椎間盤信號減低，腰5-骶1椎間盤術后，右側椎板部分缺如，其間盤右后緣可見局限影，對硬膜囊有壓迫，脊髓及椎管內未見異常信號影。四個月后住入某市中心醫院，在硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查術，術后予抗炎治療。
最終鑒定：1、醫方在診治過程中，診斷正確，有手術適應癥，行腰5骶1髓核摘除方法正確，但同時行腰4-5椎間盤膨隆髓核摘除指征掌握不嚴。2、醫方屬一級醫療機構，行腰椎間盤突出癥手術，屬超范圍行醫。3、醫方對患者手術中取出的標本未作病理檢查。4、目前患者右足功能障礙與醫方醫療行為有一定因果關系。定為三級戊等醫療事故，醫方承擔次要責任。
點評：在本案例中，醫方診斷是明確的，腰5-骶1椎間盤突出明顯，有手術指征，術中行腰5-骶1椎間盤髓核摘除無可非議，但腰4-5椎間盤僅為輕度膨隆，無手術必要，醫方亦行髓核摘除屬指征掌握不嚴。醫方為鄉鎮醫院，屬一級醫療機構，根據《江蘇省醫院手術分級管理規定(暫行)》規定，一級醫院是不應該開展腰椎間盤突出癥的手術治療的，該院的行為屬超范圍行醫，存在違規行為。腰椎間盤髓核摘除術是在脊髓和神經根周圍開展手術，具有一定的難度和需要一定的手術技巧，稍有不慎，很容易造成無法挽回的損失，雖然目前能夠開展此類手術的醫院已相當普及，但作為鄉鎮一級醫院，其技術水平及設備條件尚不具備開展此類手術的能力。由于目前醫療體制方面的原因，鄉鎮醫院生存困難是個不爭的事實，但不能為此而忽視病人的醫療安全，盲目冒險的做法是絕對不可取的。目前鄉鎮醫院因超范圍行醫而引發的醫療糾紛，有逐漸上升的趨勢，應引起鄉鎮醫院領導及醫務人員必要的重視。
[案例4]患者不滿意≠醫療事故
案情：某女，因“左腕部絞傷后疼痛，流血，活動受限2小時余”住入某市級醫院。初步診斷：1、左腕、左手嚴重碾挫傷；2、左腕大部分離斷傷；3、左橈骨遠端粉碎性骨折，舟狀骨骨折；4、左正中神經、尺神經、尺動脈斷裂；5、左手中、環、小指屈肌腱斷裂，小指伸肌腱斷裂。入院后急診手術“清創、探查、修復+內固定術”。術后患肢石膏托固定，抗感染、支持治療。術后病程錄多次記載左手中、環、小指血運差，有可能壞死，向家屬交待病情。術后8天查體發現：左手中、環、小指及尺側半掌已呈干性壞死。經科室內術前討論，認為已無保留價值，故于入院后第10天在臂叢麻醉下行“左手尺側半掌及中、環、小指切除術”，術后行抗感染治療，術后第4天患者家屬要求出院?！∽罱K鑒定：本病例左腕部碾挫傷（左腕大部分離斷，僅有1/4范圍軟組織相連），診斷明確。醫院先后二次手術，采用清創、固定、縫合等手術方法正確。術后采用抗感染、抗凝、解痙等治療，符合醫療常規。目前病人左手殘疾和功能障礙，與醫療行為無因果關系。本病例不屬于醫療事故。
點評：診療過程符合常規規范要求，雖經醫方努力，病人術后仍然出現左手掌尺側半和中、環、小指干性壞疽。病人不能接受此現實，認為此傷完全可以治愈，而且有成功的病例，造成左手部分壞死的主要原因是醫方診療不當，屬于醫療事故。本案具有一定的社會意義。有些病人常常因為對治療結果不滿意而認為或懷疑醫方存在醫療事故，而當鑒定結論不利于自己時，常常又認為或懷疑鑒定專家有意袒護醫院。其實治療結果是否滿意并不是衡量醫療事故的主要依據，《醫療事故處理條例》第二條中對什么情況下屬于醫療事故有明確的界定。醫療事故鑒定時，專家通過調閱原始病歷資料和醫患雙方的申訴材料、現場醫學調查，進行綜合分析后重點看兩個方面：一是看醫方在整個診療過程中有無違法違規行為。二是看有沒有因為違法違規行為而造成患者人身損害后果。并據此作出是否構成醫療事故的結論。醫患之間盡量能夠互相理解，共同構建和諧的醫療環境，這樣不僅有利于廣大患者，同時也有利于醫療衛生事業的健康發展。
[案例5]輸錯血 制度停在紙上
案情：某女，56歲。因“頭痛半年，視物不清三個月”入住某市醫院神經外科。診斷：右蝶骨嵴內側腦膜瘤。因“護理失誤”，病人被誤輸入B型血20～30ml（病人血型為O型），被家屬發現后立即停止，即行對癥治療，急請血液科等相關科室搶救治療。病人全身出現皮疹，10天后病人“神志轉清”，主訴“雙目失明，全身皮膚瘙癢”，多次請院內有關科室會診，3個月后出院。
最終鑒定：醫方對病人患有“右蝶骨嵴內側腦膜瘤”診斷明確，有手術適應癥，手術方法正確，符合診療常規。但在術后的治療過程中，醫方輸入錯誤血型的血液，引起病人溶血反應，屬過失行為，具有因果關系，應負完全責任。本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔完全責任。
點評：輸血過程中進行嚴格的血型檢查是防止發生事故的一項最重要及最基本的制度。護士在工作中必須嚴格進行“三查七對”，以保證病人的安全。而更為嚴重的是，輸錯血型的血液是由家屬首先發現，再與醫方交涉，才停止繼續輸血，反映了該院一定程度上的管理混亂。衛生部規定的醫院核心制度中，對輸血的查對作了極其嚴格的規定，其中需要醫護人員核查輸血單與血袋標簽上的供血者姓名、血型、血袋號及血量是否相符；嚴格核查病人床號、姓名、住院號、血型，輸血前須經二人核對無誤后方可執行，輸血過程中如發生過敏，應立即停止輸血。所幸的是，該病人僅輸入異型血20～30ml，并被家屬發現后立即叫停，否則后果不堪設想。
[案例6]讓產婦爬樓梯 醫方負主責
案情：某女，37歲，因“停經39＋2周，下腹疼痛伴陰道流水5小時”，于午夜2時40分入院。入院診斷：G5P2孕39＋2周，臨產，LOA；胎盤早剝。入院后，于3時10分因電梯停運，步行上下樓做B超檢查。3時40分胎心80～90次/分，考慮為臍帶脫垂，行臍帶還納術。4時50分在局麻下行剖宮產術，5時娩出一女嬰，1分鐘Apgar評分為1分，經搶救無效死亡。
事故案例范文4
關鍵詞 典型事故；案例分析；判斷；處理
中圖分類號TM6 文獻標識碼A 文章編號 1674-6708（2011）34-0118-01
1 客戶設備事故經過
某部隊（一級重要客戶）10kV供電方式接線圖為：
八一建軍節前夕。21時32分，天九線接地（C相），即通知客戶檢查內部設備運行狀況，正在在檢查的過程中，22時10分，天九線跳跳閘。后客戶匯報內部設備沒有發現明顯異?，F象，請求將負荷倒至備用線路線1唐秦線（公用線路）帶。將負荷倒至備用電源后，在送3分路時，出現異常（有異常響聲），突然高壓中相沒電，后檢查發現1唐秦線51-13#柱上開關（用戶第一斷路器）送電正常，但第二道令克（屬客戶設備）B相保險絲熔斷。將所有母線上設備所有解備，對備用電源進線電纜搖絕緣正常。對客戶10kV所有分路搖絕緣時發現3分路B相100%接地。即可對3分路進行故障隔離，第二道跌落熔斷器B相保險絲更換后，再次送備用電源對母線充電正常，送其它分路負荷時均正常。
2 事故跳閘原因分析、存在問題及正確處理方法
2.1 事故跳閘原因分析
天九線跳閘后，按照程序即對天九線進行停電解備，經過對天九線的耐壓試驗，發現天九線C相100%接地。后進行故障點查找發現，因修路推土機誤碰天九線電纜，致使C相全接地。因單相全接地，導致非故障相兩相電壓升高至線電壓，又因客戶內部10kV出線3分路存在絕緣薄弱環節，致3分路線路B相被安全擊穿接地，B、C兩相分別全接地，構成構成短路造成天九1跳閘。天九2開關也有過流和速斷保護，為什么沒有跳閘？后經過認真查找分析得知，該客戶直流系統因畜電池長期匱乏，直流回路沒有電，致天九2保護拒動。
2.2 事故處理方面存在一定的問題
1）按照事故處理程序規定，在設備發生事故后，一定要查找故障點，并將故障點迅速隔離。若查找不到故障點，確需送電時，一定對停電設備進行認真檢查和試驗，設備試驗合格后，方可對停電設備進行送電；
2）本次線路跳閘事故，先是接地，后又跳閘，理應先查找故障點，因沒有明顯故障點，需要對停電的設備進行檢查試驗，正因為如此，沒有及時發現客戶內部3分路的B相全接地故障，造成備用電源送電后導致第二道熔斷器保險絲熔斷；
3）主供電源天九線跳閘，故障原因到底是天九線短路造成，還是另有原因。
2.3 本次事故正確處理方法
1）因是天九線先是接地，后又跳閘，到底是不是天九線故障短路引起跳閘，不能確定。此時，應將天九線停運解備，對天九線做個簡單的搖測絕緣的試驗，這時候，你會知道天九線C相全接地，而單相接地故障是不會造成開關保護運行跳閘的，進而安全可以判斷客戶內部設備也同時出現了問題；
2）經過對內部設備認真檢查，并對客戶內部分路進行停電搖測絕緣試驗，就會發現3分路B相全接地，將3分路進行故障隔離后，按照送電程序，將備用電源投入運行，帶非故障設備負荷；
3）盡快安排故障設備的查找與處理，故障線路處理完后經試驗合格，方能恢復送電。
3 單相接地故障原因、防范措施及對策
3.1 10kV配電線路發生單相接地故障的主要原因
1）地埋電纜受外力破壞造成損傷；2）空氣濕度大時，樹枝對導線安全距離不夠、鳥害、飄浮物（如風箏、塑料布、鐵絲等）、其它偶然或不明原因；3）線路上的分支熔斷器絕緣不良，又不跌落；4）線路雷擊造成絕緣子擊穿、脫落線路對桿塔放電、線路燒斷搭在橫擔上導致單相接地；5）配電變壓器臺上的10kV避雷器絕緣被擊穿；6）配電變壓器臺上高低壓線路交叉、導線風偏過大，與建筑物距離過近，引起單相接地。
3.2 防范措施及對策
1）明確事故處理的原則。在事故發生后，盡快查出事故地點和原因，消除事故根源，防止擴大事故。采取措施防止行人接近故障導線和設備，避免發生人身事故。盡量縮小事故停電范圍和減少事故損失。對已停電的客戶盡快恢復供電；
2）事故發生后應沉著、冷靜，盡量避免外界因素干擾；
3）所有的倒閘操作，都要按調度命令執行，認真核對操作程序和規程，程序步驟不能亂；
4）加強設備巡視和檢查，發現缺陷及時記錄處理；
事故案例范文5
【關鍵詞】建筑工程安全事故 成因 人為因素 典型案例
建筑業的死傷率一直位于各行業的前列。在我國，建筑業是僅次于煤炭行業的第二大事故行業。建筑業安全事故的頻繁發生不僅給施工企業帶來巨大的經濟損失，而且影響工程項目的各項目標的實現和企業的經濟效益和信譽，同時也嚴重影響我國和諧社會主義的建設。在此背景下，本文重點研究了影響建筑工程施工現場安全管理的主要因素以及成因，通過對典型案例的分析研究進一步指出了人為因素是建筑工程安全的最主要因素[1]。這對于提高建筑企業的安全意識和管理無疑具有現實意義。
1 安全事故的類別及原因分析
1.1 安全事故的分類
從建筑活動的特點及事故的原因和性質來看，建筑安全事故可以分為五大類：高處墜落、觸電、物體打擊、機械傷害、坍塌事故。
（1）高處墜落事故：有臨邊、洞口墜落；無防護設施或防護不規范；腳手架墜落。主要是搭設不規范；懸空高處作業時墜落。主要是在安裝、拆除腳手架、井架、塔吊和在吊裝屋架、梁板等高處作業時的作業人員，沒有系安全帶，也無其他防護設施或作業時用力過猛身體失穩而墜落。
（2）觸電事故：有外點線路觸電事故主要是指事故中碰觸事故現場周邊的架空線路而發生的觸電事故。還有施工機械樓電造成事故：建筑施工機械要在多個施工現場使用，不停地移動，環境條件較差，帶水作業多，如果不保養好，機械往往易漏電；施工現場的臨時用電工程沒有按照規范要求做到“三級配電，二級保護”；手持電動工具漏電，電線電纜的絕緣皮老化、破損及接線混亂造成漏電以及照明及違章用電。
（3）物體打擊事故：高處落物、費蹦物擊、滾物傷害。從物料堆上取物時，物料散落、倒塌造成傷害。
（4）機械傷害事故：施工指揮者指派了未經安全培訓合格的人員從事機械操作。為趕進度不執行機械保養制度和定機定人責任制度，指揮“歇人不停”。使用報廢機械。還有違章作業，即沒有使用和不正確使用個人勞動保護用品。沒有安全防護和保險裝置或不符合要求。機械不安全狀態。
（5）坍塌事故：基坑、基槽開挖及人工擴孔樁施工過程中的土方坍塌。樓板、梁等結構個雨棚等坍塌。房屋拆除、模板、腳手架、塔吊傾翻、井字架坍塌。
1.2 建筑工程安全事故的成因分析
導致建筑施工工程安全事故的原因很多，大致有高處作業風險，由地質、環境、設備、材料、人員等因素組成，有時幾種因素相互產生。但總的來說，主要是人和物的不安全狀態造成。人的不安全行為，占到事故發生率的96%，另一個是物的不安全狀態，占到4%，具體來說，有幾下幾個方面[2]：
1.2.1 施工企業領導重視不足，機構設置和人員不健全，管理不規范
事實證明，多數的安全事故發生都存在著或多或少的管理責任，缺乏管理也是事故發生的根源。完善有序的管理是降低安全事故發生的有力武器之一，包括人員管理、設備管理、制度管理等。對機械設備的維護保養不當，缺乏責任意識，設備只用不管，防護裝置形同虛設，機件老化不換等等，現場防護設施搭建不規范，甚至亂搭亂建現象嚴重，防護網破損嚴重等，都將對人員安全產生嚴重影響。安全防護經費投入不足也是造成安全事故發生的原因之一。工地現場水電管理不到位，在施工過程中，由于用電發生的事故也在逐年增加。不熟悉正確的消防設施使用方法，未經過嚴格的消防安全培訓或達到合格消防安全人員的要求。
1.2.2 施工一線工人作業水平不高，操作不規范
在施工過程中，大量的勞動力聚集，人員素質參差不齊，技術水平、工作能力、安全意識等觀念不一；各工種交叉作業，互為干擾，不遵守安全操作守則，任意而為。管理人員的安全意識薄弱，更缺乏有效管理，各級管理人員安全責任分工不明，缺乏責任心，對待事故發生抱有僥幸心理等各種因素都將對安全事故的發生產生極為不利的影響。
1.2.3建筑材料不符合規格
建筑材料是構成工程的最基本單元，將直接影響到建筑物的質量等級、結構安全。由于材料質量不合格，導致工程安全質量事故的情況時有發生，建筑材料經常出現的問題有：送檢材料樣品與工程中所使用的材料不同、使用材料未檢先用、檢驗資料與材料不符等，嚴重影響工程質量安全。
1.3 安全事故的風險評價體系建立
安全事故風險評價體系通常就工程來說，指安全事故發生的相對危險度，以及安全事故發生時對該工程的破壞影響程度的大致評價。風險評價雖然有人為影響因素，但依據工程經驗與技術手段得到的相對風險評價[3]，對安全事故管理仍有一定的指導意義。安全事故評價研究的一般過程可以概括如圖1。
2 安全事故典型案例分析及對策研究
2.1 事故簡介
2015年4月7日，某商住樓工程發生一起圍墻倒塌事故，造成3人死亡，直接經濟損失63.5萬元。
2.2 事故發生經過
該商住樓為18層框架結構，總建筑面積2.47萬m2。于2014年3月15日開工建設。事發當日2時左右，施工人員在清理現場圍墻外側的碎石時，圍墻突然倒塌，將3名施工人員砸在下面。造成3人死亡。
2.3 事故原因分析
直接原因：在施工的過程中，臨時圍墻被當作支擋碎石的擋土墻使用。同時圍墻無墻垛，使圍墻缺乏必要的穩定性。圍墻內堆放的碎石對圍墻產生向外的水平推力，圍墻倒塌前已出現傾斜。加上在圍墻外清理碎石過程中，鏟車擾動了圍墻地基土。在清理掉圍墻外的碎石之后，平衡圍墻內碎石向外的水平推力喪失，圍墻失去支承，最終倒塌。
間接原因：
（1）在施工過程中，現場管理和技術人員安全意識薄弱，缺乏責任心且專業素質欠缺，對施工中存在的安全問題存在僥幸心理。
（2）工程項目部拒不執行公司和有關部門提出的圍墻安全隱患整改要求，在圍墻已傾斜的情況下，強令施工人員清理圍墻外的碎石。
（3）施工單位安全生產意識淡薄，安全生產責任制不落實，在圍墻已傾斜的情況下，沒有監督工程項目部整改。
（4）建設主管部門對該工程施工現場存在的事故隱患尤其是圍墻外長期堆放碎石等明顯隱患，監督管理不到位。
2.4 事故的結論與教訓
（1）包括施工單位在內的建設各方應加強對施工現場臨時設施的安全管理。盡管臨時設施對于整個工程的價值和用處都相對較小，施工結束之后一般也會進行拆除。但是在施工過程中臨時設施的施工也要遵循嚴格的安全要求，保證滿足國家相關法律法規的要求，不能草草了事。
（2）政府有關責任部門應依法行政，切實履行職責。要及時對工程施工的安全管理和現場操作等環節和方面進行檢查和監督，一旦發現問題或隱患，就要進行通知，并進行持續地跟蹤落實，直到得到圓滿解決，將事故隱患及時予以控制以至消除。
3 結語
（1）從建筑活動的特點及事故的原因和性質來看，建筑安全事故可以分為五大類：高處墜落、觸電、物體打擊、機械傷害、坍塌事故。
（2）建筑工程安全事故的形成有許多因素，主要是人的不安全行為和物的不安全狀態造成。其中，人的不安全行為，占到事故發生率的96%，是最主要因素。
（3）通過對典型案例的分析研究，進一步說明了人為因素是建筑工程安全的最主要因素。加強施工安全管理，注意安全隱患，加強預防，就可避免絕大多數安全事故的再次發生。
參考文獻：
[1]徐德蜀，邱成.安全文化通論[M].北京：化學工業出版社，2004.
[2]張彥民.施工安全技術與管理[M].氣象出版社，2001.
事故案例范文6
【關鍵詞】 信息通信 調度事故 基于案例推理 決策系統
Study on Decision Information Communication Scheduling Accident Case based Reasoning
YANG-Shibo 1， Liu Ning 1，JIN-Xin1，CHEN-Baojing1，CHAI-Jing1
（1.Priorities of Gansu Province Electric Power Company Information Communication， Information and Communication Control Center， Lanzhou 730070，China）
ABSTRACT：The paper introduces case based reasoning approach to solve the information utilization and dissemination issue on basis of information communication scheduling accident knowledge characteristics. This paper applies CBR to information communication scheduling accident knowledge domain and builds the system structure including case representation，retrieval and revise such phase tasks in combination with other AI technology. The information communication scheduling decision system is then constructed and accident validation is established.
KEYWORDS：information communication；scheduling accident；Case based reasoning；decision system
前言
信息通信行業近年來飛速發展，通信調度事故的頻繁出現給社會造成了巨大損失。如何從事故與失敗中總結知識經驗，并有效的傳達給相關專業的人員，防止類似事故發生，是一項具有重要意義的工作。
在調查分析信息通信調度事故現狀及原因的基礎上，通過搜集事故案例，并對事故案例的經驗進行挖掘運用，完成完整信息庫的建立從而對已有事故經驗知識進行學習借鑒成為智能決策的重要研究思路。
相關研究表明人類學習和解決問題往往基于以往案例推理，基于案例推理（Case-Based Reasoning，CBR）[1]以人類認知心理學模型為基礎來解決專家問題。Schank[2]提出在動態的內存結構中保留過去的經驗來進行學習和回憶的理論。Anderson[3]也認為人類學習、解決問題是將過去的案例作為模型來利用，也是專家最重要的解決問題的方法。本文采用案例推理方案，設計合理的信息通信調度事故案例庫，對案例信息進行存儲統計，可為應急指揮人員實時指供與當時事故相似的案例信息進行輔助決策。
一、案例推理和決策相關理論及應用
作為對人類思維經驗的一種模擬，基于案例的推理是一種基于過去實際經驗或經歷的推理。完整的案例推理系統由案例組成，這些案例可以描述問題、結果、解決方案，并可對其效用進行評估。同時能夠通過修改和補充過去案例的解決方案以適應新的類似案例。CBR推理的過程歸納為以下四個步驟：檢索、重用、修正、存儲。如圖1所示。
決策支持系統（Decision Support System，簡稱DSS）是用來處理半結構化與非結構化問題，允許決策者直接干預并能接受決策者的直觀判斷和經驗的動態交互式計算機系統的計算機軟件系統 [4]?；诎咐耐评硪言趹睕Q策環境展現出其優勢，該方法能通過與網絡海量數據的整合發揮其知識發現和學習的優勢[ 5]。
考慮到基于案例推理的方法在理論層面的優勢及其諸多領域的推廣應用，本文以基于案例的推理為基礎，發揮其在非結構化或結構化程度低的領域中的優勢，應用于信息通信調度中完成事故決策。
二、基于案例推理的信息通信調度事故決策方案
信息通信調度事故的形成過程復雜，涉及面較廣，包括人員操作、線路故障及環境等各種因素綜合作用。考慮到信息調度事故的發生具有隨機性、模糊性和不確定性，基于規則的推理方式無法對其進行決策和處理 [6]。領域專家已在事故處理中已積累了豐富的經驗，存在大量的實際案例。采用CBR作為決策的基礎，符合人類的認知心理。
本文對照CBR模型中的任務流程，結合國網甘肅省電力公司信息通信調度事故知識特性對信息通信調度事故決策進行功能模塊策略設計，根據用戶所提交的事故情況，提供合適的事故解決方案，輔助工作人員進行智能決策[7]。
具體來說，首先，將信息通信調度事故按照特定知識表示方式進行規范化和統一化表示，形成信息通信調度事故案例存入案例庫 ；然后，用戶可限定某些檢索條件作為問題描述部分，案例推理系統通過特定相似性運算規則檢索出與當前問題相匹配的信息通信調度事故案例，如兩者問題描述部分完全相同，則輸出該信息通信調度事故案例，否則推薦相似度較高的信息通信調度事故案例。
此外，用戶還可參考經過增、減的推薦信息通信調度事故處理方案直接執行，或酌情參考相似信息通信調度事故案例，以此形成新的信息通信調度事故案例。用戶還可以反饋新案例是否具有可行性，再決定是否作為新案例加入案例庫，以便為以后問題的求解使用，如圖2所示。
2.1 信息通信調度事故案例表示
案例表示是建立CBR系統需要解決的基本問題，是案例推理實現的基礎，決定著推理的廣度和應用范圍。案例表示的正確、恰當與否，直接影響著案例檢索的效率和診斷質量。案例的表示目前尚無統一模式，當前主要采用的方法包括邏輯表示法、規則表示法、框架表示法、語義網絡表示法和面向對象表示法等[7]。
考慮到案例表示包括問題描述和對應解決方案，本文用二元組形式進行表示，即。也由此明確案例檢索和案例修正的執行部分。具體來說采用案例特征屬性表示法，將案例特征屬性組成一個集合來表示相應的案例，通過對信息調度通信事故不同特征屬性分析，可將事故發生時間、地點、原因、過程、結果和處理手段綜合，以上6方面基本可以完成對信息調度通信事故規范化和完整化描述。因此案例可以表示為：Case = { 時間，地點，原因，過程，結果，處理手段}，值得注意的是特征屬性對于案例檢索和匹配的貢獻程度不同，本文利用專家賦權法，事先由信息通信領域專家根據經驗進行判斷給定特征屬性不同的賦權策略[8]。
2.2 信息通信調度事故檢索策略
案例檢索是通過一種檢索機制，從案例庫中檢索出與目標案例相似的一個或若干個源案例，當系統需要解決一個目標案例時，CBR利用相似性知識和特征索引對案例庫進行查詢，返回若干符合目標案例要求的源案例，其中與特征最相關的若干源案例將返回成為目標案例的參考結果。
本文將整個案例檢索分為三個步驟[9]：
一是對目標案例進行分析，獲取與目標案例相關的特征屬性；
二是從案例庫中查找與目標案例相關的若干源案例；
三是從初步匹配得到的源案例中選取一個或若干個與目標案例最相似的源案例。整個過程利用基于聯想語義網絡的智能查詢技術實現。
由于案例各屬性類型多種多樣的，為了正確地進行匹配，須對不同類型的數值采用不同的相似度計算方法。屬性值的相似度計算方法一般可以分為數值、有序枚舉、無序枚舉三種類型[9]。
2.3 信息通信調度事故修正
經過案例重用過程得到的建議方案，盡管與當前問題最相似，但可能還存在某些差別，從而導致建議方案中所記錄的解決問題的方法和求解策略不完全適合當前問題的求解，因此，需要根據當前問題的具體環境，做出一定的修正，以適合當前問題的求解，得到確認方案。案例修訂階段包括評價案例和案例調整與修改兩個階段。CBR系統在國網甘肅省電力公司是初期應用，案例較少，修正準確率相應較低。隨著新案例的不斷加入，系統能逐漸豐富自身內容，形成增量式的自學習過程。對于已成功解決的案例以及案例的處理方法按照一定的數據格式存數到案例庫中，能為今后類似案例的解決提供相應參考。
三、應用實例―異常訪問案例化
基于案例的推理（CBR）是一種重要的人工智能方法，就是對新案例在案例庫中檢索出舊案例，并進行修改，給新案例提供一種解的推理模式。甘肅公司于2013年8月27日18：32分接到總部調控中心郵件通知“上海信息災備中心通過IDS管理控制中心巡查發現以下一些IP對災備內進行異常訪問，顯示“UDP_MSSQL2000_遠程溢出[MS02-039]”。
源端通過掃描某一網段的1434端口來尋找SQL Server服務器的這種行為，可能會被某些病毒或者蠕蟲利用產生安全事件?；贑BR系統，可以將上述事故轉化成案例，如表1所示。
表1 事故案例庫
Tab .1 The accident case
時間 地點 原因 過程 結果 處理手段
2013.8.27 源端地址10.212.230.88 源端數據庫服務器感染病毒 源端通過掃描某一網段的1434端口來尋找SQL Server服務器 及時啟用防護措施。進行系統補丁升級及病毒查殺。 對源端地址進行排查，并且阻止主流的Web漏洞掃描和網絡爬蟲等行為。
通過上述案例化分析：在短時間間隔內，如果一臺主機向其余主機的多個端口建立連接，出現“UDP_MSSQL2000_遠程溢出[MS02-039]”可以認為發生異常訪問，預處理器就會報警，通過案例及時啟用防護措施，可以通過以下方法快速處理安全隱患。
1）加強巡檢，提高管理措施，確保主機、數據庫系統、PC終端安全穩定運行。
2）加強服務器、PC終端設備的維護，定期更新操作系統補丁，更新防病毒軟件。
3）加強對主機、數據庫系統、PC終端的安全防護漏洞掃描。
四、結束語
本文以國網甘肅省電力公司信息通信調度事故案例庫為背景，基于案例推理的方法運用到信息通信調度事故智能決策系統，不僅能夠通過合理的案例表示方法對事故信息進行結構化處理，而且結合領域專家知識、定性經驗知識，通過相近算法的匹配計算，有效提供符合用戶搜索條件并且給出實際的決策方案。另外，也可以及時啟發現事故和快速啟用防護措施，快速處理安全隱患。
參 考 文 獻
[1] Sshank R， Abe lson R R. Go als and Understand ing[M] . E rlbanum：Eksevier S cience， 1977.
[2] Schank R C， Abelson R P. Scripts， plans， goals， and understanding： An inquiry into human knowledge structures[M]. Psychology Press， 2013.
[3] Anderson J R. The architecture of cognition[M]. Psychology Press， 2013.
[4] 羅賀， 楊善林， 丁帥. 云計算環境下的智能決策研究綜述. 系統工程學報[J]， 2013
[5] 張榮梅，周義，涂序彥.交通事故處理智能決策支持系統（YCIDSS）.計算機應用，2002，22（9）：60-61.
[6] 李先鋒.融合CBR與RBR道路交通事故處理專家系統原型研究[M].合肥工業大學，2005.
[7] 金晨澤.基于Multi-Agent的瓦斯聯網系統的研究與應用[D].天津工業大學，2007.
