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大病統籌范文1
一、原則與目標
堅持“以人為本、保障大病、政府主導、專業承辦、政策聯動”的基本原則，進一步鞏固完善我縣新農合大病保險制度，逐步提高統籌層次，逐步提高籌資水平和保障水平，大病保險分段補償比例最低不少于50%；通過緊密銜接新農合基本醫療保障及醫療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災難性醫療支出。
二、承辦機構與籌資標準
（一）確定承辦商業保險公司。2016年綜合考慮商業保險公司管理承辦能力、醫療管控能力、信息系統、專業人才隊伍建設、人均籌資標準、盈利率、承辦連續性等因素，確定中國人民財產保險股份有限公司支公司（以下簡稱商業保險公司）承辦本縣新農合大病保險，并與之簽訂2016年度承辦合同，明確雙方責任、權利和義務，合同有效期1年。
（二）確定人均籌資標準。2016年新農合大病保險人均籌資標準為25元。
（三）確定盈利率。遵循“保本微利”原則，新農合大病保險盈利率執行2%。
三、基金管理
（一）基金用途。大病保險基金按照規定比例支付新農合大病保險合規可補償費用；支付大病保險合同約定的商業保險機構合理盈利。
（二）基金賬戶。承辦新農合大病保險的商業保險公司設立收入賬戶和賠付支出賬戶，大病保險業務須實行專賬管理，單獨核算，封閉運行。每季度首月5日前，商業保險公司應按規定內容向縣新農合管理中心報送上季度新農合大病保險理賠情況。
（三）基金撥付。新農合大病保險合同約定額（人均籌資標準25元*參合人數），由縣財政部門按季度從新農合基金財政專戶撥付至商業保險公司收入賬戶。撥付時間為每季度的第1個月份，每季度撥付額為大病保險合同約定額的1/4。
（四）基金結算。按照以下順序進行合同年度基金結算。原則上應在參合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保險賠付，縣財政部門聘請社會中介機構對大病保險資金進行年度審計清算，在4月底之前完成大病保險基金盈虧結算。
1.提取盈利。在一個合同年度內，承辦商業保險公司首先按照本縣大病保險專項基金預算總額×盈利率預算提取盈利部分，提取盈利部分后的專項基金數額作為盈虧結算的基數（利息不計入基數）。
2.結余返還。商業保險公司賠付合同年度大病保險補償款后，如有結余，結余部分于4月底全部返還新農合基金財政專戶。如有超支，從下年度新農合大病保險基金中追加。
3.風險分擔。商業保險公司賠付合同年度大病保險補償款后，如出現虧損，非政策性虧損部分全部由商業保險公司承擔；對因政策性調整、突發重大公共衛生事件等導致的大病保險基金虧損，由新農合基金與商業保險公司按70%、30%比例分擔，并在合同中約定。
四、補償辦法與標準
（一）計算大病保險合規可補償費用。大病保險合規可補償費用列入新農合大病保險補償范圍。參合年度，參合農民享受大病保險待遇時間與享受新農合基本醫療保險待遇時間規定一致。
計算公式：大病保險合規可補償費用=參合患者住院及特慢病門診醫藥費用—不合規費用—新農合已補償費用—大病保險起付線。
大病保險合規可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。按病種付費病種住院患者，新農合已補償費用=實際住院醫藥費用-患者自付費用。
（二）大病保險不合規費用范圍。下列醫藥費用列入新農合大病保險不合規費用范圍：
1.在非新農合定點醫療機構、Ⅴ類醫療機構、預警醫院、非醫療機構發生的醫藥費用。
2.門、急診（不含特殊慢性病門診）發生的醫藥費用。
3.《省新農合報銷藥品目錄》規定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。
4.各類器官、組織移植的器官源和組織源。
5.單價超過0.5萬元的新農合基金不予支付以及支付部分費用的檢查、治療類項目，超過0.5萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類項目按照（0.5萬元*數量）計入合規費用。
6.單價（計價單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類藥品按照（1萬元*數量）計入合規費用。
7.單價（最小使用計價單位）超過3萬元的醫用材料，超過3萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類醫用材料按照（3萬元*數量）計入合規費用。
8.臨床使用第三類醫療技術(造血干細胞移植治療血液系統疾病技術除外)的費用。
9.參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發生的醫藥費用（跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用）。惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、腦癱康復治療患者住院除外。
10.同時超出《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》與《省醫療服務價格》規定的醫療服務項目所產生的醫藥費用。
11.超出《省醫療服務價格》規定的收費標準，超出標準部分的醫療服務費用（大病保險系統設置最高限價）。
12.享受新農合定額補助的住院分娩（含手術產）當次住院發生的醫藥費用。
13.他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫藥費用；出國和出境期間發生的一切醫藥費用；應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫藥費用。
14.因突發性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫藥費用。
（三）起付線。遵循“盡力保障”原則，根據新農合基金承受能力，新農合大病保險起付線為2萬元。
困難群體大病保險起付線減半計算（即大病保險起付線為1萬元）。困難群體對象范圍按省政府或省級民政、扶貧等部門規定執行。持有規定的困難群體證件的參合患者(以持證為準)方可享受大病保險起付線減半標準?？h合管中心應建立困難群體數據庫并與新農合大病保險信息系統互聯互通。
（四）分段補償比例。新農合大病保險合規可補償費用分費用段設定補償比例（表1），各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。
（五）封頂線。2016年度新農合大病保險補償封頂線為20萬元。
五、報銷方式與材料
（一）報銷次序。參合患者在辦理新農合報銷后辦理大病保險報銷。自行購買商業保險的大病患者，原則上先辦理商業保險報銷，再憑發票復印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農合報銷及新農合大病保險報銷。重復參加基本醫療保險的，不得重復報銷，一律憑發票原件辦理其中一種基本醫療保險報銷。未享受新農合基本醫療保險待遇的，不得享受新農合大病保險報銷待遇。
（二）報銷頻次。大病患者可選擇以單次住院費用結報大病保險補償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結報大病保險補償。參合年度內辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應補償額。
（三）報銷流程。大病患者單次住院合規可補償費用達到新農合大病保險起付標準的，即可在承辦大病保險的商業保險公司辦理大病保險結報。
（四）報銷材料。按照必要與簡便原則，申請大病保險時應提供以下大病保險補償材料：
1.參合居民身份證或戶口簿原件；
2.涉農資金“一卡通”存折或銀行卡；
3.新農合補償結算單（加蓋結算單位公章）；
4.費用清單復印件；
5.出院小結復印件；
6.醫療機構費用發票復印件。
參合患者新農合大病保險補償所需材料齊全的，承辦大病保險的商業保險機構要及時辦理補償；材料不全的，應一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。
六、其他管理要求
（一）縣衛生、財政、審計、監察等部門及新農合管理中心要加強對新農合大病保險理賠工作的監督檢查，確保資金使用合規、安全，參合患者真正受益。
（二）縣合管中心要做好制度銜接，完善對商業保險公司的合同管理與考核管理，強化對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，推行新農合支付方式改革，嚴控醫藥費用過快上漲與不合理增長，支持商業保險公司針對大病患者開發和提供新的健康保險產品。
（三）承辦商業保險機構要建立專業隊伍，加強能力建設，開展大病保險輿論宣傳和政策解釋工作，簡化報銷材料與報銷流程，認真履行大病保險合規費用審核及結報，完善優化信息系統及相關支持條件，提供新農合基本醫保與大病保險“一站式”結報服務。
（四）2015年12月底之前，簽訂商業保險承辦合同。
大病統籌范文2
金融網權威2016湖北鄂州提高城鎮職工、城鄉居民醫保門診統籌待遇，更多2016湖北鄂州提高城鎮職工、城鄉居民醫保門診統籌待遇相關信息請訪問金融網。 記者昨日從市醫保局獲悉，2016年度，根據基本醫療保險有關政策，我市全面提高城鎮職工醫保、城鄉居民醫保的門診統籌待遇。
參保患者在全市門診統籌定點醫療機構門診治療時，享受普通門診及常見重癥慢性病門診統籌待遇，參保居民在基層定點醫療機構就診的報銷比例一檔從35%調整到50%、二檔從40%調整到55%、城鎮職工醫保從45%調整到60%；在村級醫務室和社區衛生服務站就醫的日報銷封頂限額為20元，在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心就醫的日報銷封頂限額為30元；年門診統籌最高支付限額城鄉居民醫保一檔為400元、二檔為500元、城鎮職工醫保為600元。
同時，在現有基本藥物品種的基礎上，將二級以上醫療機構治療門診重癥藥品品種下沉到基層醫療機構，方便群眾就近就醫和取藥，具體藥品品種由市人社局和市衛生計生委共同確定。
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大病統籌范文3
省人民政府同意《湖南省城鎮職工大病醫療互助暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
湖南省城鎮職工大病醫療互助暫行辦法
第一條 為完善我省城鎮職工醫療保險體系，減輕參保職工患大病時的醫療費負擔，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》（湘政發〔1999〕15號）精神，結合我省實際，制定本暫行辦法。
第二條 大病醫療互助是解決參保職工年度內超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上部分至10萬元以下的醫療費用問題。
第三條 凡按《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》的規定參加了本省各統籌地區城鎮職工基本醫療保險的單位和個人（含退休人員），都必須參加所在統籌地區的職工大病醫療互助，并由用人單位在每年3月底前統一向統籌地區醫療保險經辦機構一次性繳足當年大病醫療互助費（下崗職工由再就業服務中心統一繳納）。
第四條 職工大病醫療互助費原則上由職工個人負擔。對特別困難的參保人員，單位可酌情補助。年度繳費標準由統籌地區人民政府根據當地經濟承受能力和保障水平確定，報省人民政府批準后執行。省直管單位暫按每人每年60元的標準繳納。
第五條 參保職工當年住院費用超過基本醫療統籌金最高支付限額以上的部分至10萬元以下的醫療費用，個人支付不超過10％的費用，余下的費用由經辦機構在籌集的大病醫療互助費中支付。具體支付標準，由統籌地區人民政府根據“以收定支，收支平衡，略有節余”的原則確定。
第六條 參保職工按年度一次性繳足大病醫療互助費的，才能享受當年大病醫療互助，因故中斷繳納大病醫療互助費的，年度內不得重新申請參加，也不得享受該年度大病醫療互助。
第七條 參保職工大病醫療互助費由統籌地區基本醫療保險經辦機構統一管理。大病醫療互助費，必須與基本醫療保險基金分開運行，分別核算，不得相互擠占和挪用，并接受財政、審計部門和參保職工的監督。
第八條 組織醫療技術專家對大病和疑難雜癥進行研討、咨詢和論證，建立單獨臺帳及特殊病種檔案資料，以及組織醫藥專家對大病醫療藥品目錄的遴選評審等所需費用，由同級勞動保障行政部門提出計劃，經同級財政部門審核后，可在大病互助總費用中開支。
第九條 參保職工醫療費用超過年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，需要繼續住院治療的，應及時向統籌地基本醫療保險經辦機構提出大病醫療費用書面申請。經辦機構審核同意后，應當向參保職工、定點醫療機構發給大病治療通知書。參保職工憑大病治療通知書繼續在定點醫療機構進行治療，并預付個人自負的費用。醫療終結時，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構進行結算。
第十條 參保職工與經辦機構發生有關大病醫療互助爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，可以向直接管理該經辦機構的勞動保障行政部門或者本級人民政府申請行政復議，也可以依法提起行政訴訟。
第十一條 本暫行辦法實施一段時間后，統籌地區勞動保障行政部門可以根據實際支出情況，對大病醫療互助的繳費標準、支付辦法及支付最高限額等提出調整意見，經省人民政府批準后執行。
大病統籌范文4
一、籌資機制
（一）籌資標準
以設區市為單位，結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。2015年籌資標準原則上為每人不高于35元，城鎮居民醫保和新農合可實行不同的籌資標準，各設區市可根據相關因素科學測算確定?；I資標準可由設區市按年度實行動態調整。
（二）資金籌集
根據籌資標準，從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉居民額外負擔。有結余的地區，先利用結余統籌解決大病醫療保險資金;結余不足或無結余的地區，從年度城鄉居民醫?；鹬薪y籌解決。
（三）統籌層次
城鄉居民大病保險實行市級統籌，以設區市為單位按城鎮居民醫保和新農合分別統一承保和補償。其中，城鎮居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農合大病保險由衛生計生部門組織實施。
（四）統籌范圍
統籌范圍包括城鎮居民醫保、新農合。條件成熟的設區市可以探索建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。
二、保障內容
（一）保障時間
大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。
（二）保障對象
大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人員。
（三）保障范圍
城鄉居民大病保險對經城鎮居民醫保、新農合補償后還需個人負擔的年度內由實際住院、規定的門診特殊病種發生的超出各地確定的大病保險起付線的合規醫療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮居民醫保和新農合的規定為準;合規醫療費用，指實際發生的、在《自治區衛生計生委、人力資源社會保障廳關于印發廣西城鄉居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛發〔2014〕2號）規定的不予支付項目之外的合理醫療費用。大病保險報銷起付線原則上根據各設區市統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。
（四）起付線確定
2015年起付線由各設區市自定，原則上不得高于15000元，可分別設定城鎮居民醫保和新農合的起付線。運行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。
（五）保障水平
以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫療費用，進行合理分段并設置支付比例，在最高支付限額內，醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%。為確?；鸢踩?、高效運行，大病保險最高支付限額、分段報銷比例具體標準由各設區市根據自身實際情況設定。今后，起付線和報銷比例可根據經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用增長水平逐年調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。
需轉區外治療的，按轉外就醫管理辦法經設區市醫療保險經辦機構批準并辦理轉院手續的，超出大病起付線部分合理醫療費用報銷比例統一為50%。
做好大病保險與醫療救助政策的銜接，對住院醫療救助對象經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區民政廳等部門關于印發廣西壯族自治區城鄉困難群眾住院醫療救助暫行辦法的通知》（桂民發〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫療費用結算，各地可以根據當地城鎮居民醫保和新農合費用、大病保險醫療費用即時結算辦法，先由醫療機構墊付住院醫療救助對象的醫療救助費用，然后由商業保險機構按月與醫療機構結算，并支付由民政部門予以救助的醫療費用。民政部門應根據住院醫療救助工作需要，向商業保險機構預付一定額度的醫療救助資金，并按月與其結算。
三、支付方式
（一）資金支付
城鄉居民大病保險資金根據各地實際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業保險機構撥付大病保險保費，原則上每年第一季度內要將當年第一筆保費撥付到位。保險費資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛生計生、財政部門聯合制定。
（二）結算方式
商業保險機構于每月 25日前，將上月發生的合規醫療費用及時支付給醫療機構或參保（合）人。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準的，或者雖然單次住院合規的個人自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，商業保險機構應自參保（合）人提出申請之日起30日內給予補償大病保險醫療費用。
（三）建立風險調節機制
各設區市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節機制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮居民醫保和新農合應分開核算，分別支付。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應控制在 5%以內。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內據實列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉居民大病保險信息系統軟件開發、人力成本、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、違規費用審核獎勵等費用。有條件的地區要建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴格控制不合理的管理費用支出。由各設區市招標確定盈虧率的目標值，根據實際工作情況逐年調整。
1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構;盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鎮居民醫?；蛐罗r合統籌基金。
2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，由人力資源社會保障、衛生計生、財政、監察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業保險機構和城鎮居民醫?；蛐罗r合統籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。城鎮居民醫?；蛐罗r合統籌基金優先從基金累計結余支付，基金累計結余不足的，從下一年度城鎮居民醫?；蛐罗r合統籌基金中統籌解決。
四、承辦方式
（一）采取招標方式向商業保險機構購買保險
2015年第三批實施城鄉居民大病保險地區的招標工作通過自治區級政府采購中心統一組織。今后，各地在第一輪保險合同履行完畢后可以設區市為單位組織招投標，委托市級政府招標平臺進行采購。大病保險籌資標準、起付線、分段報銷范圍及其比例、實際支付比例和盈虧分擔比例等具體指標由各設區市根據實際自行確定，在招標前期公布各設區市參保（合）人員情況及其相關醫療費用數據，商業保險機構依此制定合理的大病保障方案，依法投標，監察、審計、醫改辦、保險監管等部門依法進行監督。符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后由保險公司與各設區市簽訂承辦合同，1個設區市只能由 1家商業保險機構或 1個聯合體承辦大病保險。商業保險機構要依法投標，承擔經營風險，承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。
（二）嚴格商業保險分支機構經營資格管理
商業保險分支機構必須達到國家和自治區規定的基本準入條件，獲得承辦資質，方可參與我區城鄉居民大病保險招投標工作。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保險監管部門規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。所需具備條件、獲取資質要求以國家文件規定和實際招標文件為準。
（三）規范大病保險合同管理
各設區市人力資源社會保障、衛生計生、財政、醫改辦等部門，結合本市實際情況，制定好保險合同，明確保險機構的責任。人力資源社會保障、衛生計生部門分別與中標商業保險機構簽署城鎮居民大病保險合同、新農合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權利和義務，為保證政策的平穩持續施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合作，提前 15天報告上級相關部門，并依法追究責任。
大病統籌范文5
[關鍵詞] 農村合作醫療基金分配模式
新農合制度的推行,彌補了我國曾長期存在的農民看病貴、看病難問題,緩解了因為家人大病使家庭返貧現象的發生,是我國社保醫保體系的重要補充。同時,新農合醫療體系的全面推廣,農村合作醫療基金數額也不斷增大,此時基金的分配模式的科學化和合理化問題迫在眉睫。
一、不同地區新農合基金的分配使用模式
新農合在我國還屬新生事物,在不同的地區,對他有著不同的理解,所以新農合基金也存在著以下幾種不同的分配模式:
1、新農合基金用于大病模式
過去,在農村,農民最害怕的就是家人生大病,大病費用非常大,無錢可醫也時有發生。因此將新農合基金直接全部用于大病的治療費用的基金分配模式,可以說是最直接也是最簡單的分配模式,同時它也體現了新農合的核心和基礎。
這種模式在具體的實踐中又會根據地方理解不同而具體做法不同:有些地區用住院和門診來區分大病和小病,住院就是大病,門診就是小病,理所當然就將新農合基金用于住院費用;還有些地區認為慢性病常年吃藥的費用對農民來說,也是一筆大的費用,所以將住院費和慢性病費都算作是大病,分配一部分醫療基金。
2、將新農合基金分為大病基金、家庭賬戶基金和防?；鸬姆峙涫褂媚Ｊ?/p>
單純的對大病進行補償不能使更多農民受益,加之農村條件本身就落后于城市,致使新農合傾向于重治輕防。防就是預防保健。有些地方為了彌補這一缺點,將新農合基金的分配分為三大塊:大病統籌補助基金、家庭賬戶即門診基金和預防保健基金。江蘇省和部分經濟發達地區已經開始試運行這種新農合基金分配模式。以符合現有政策為前提,為提高農村衛生工作以及衡量了預防保健工作在醫療成本上的效益,所以將農民在預防保健上的花費納入新農合基金的分配方向之一。在實際工作中預防保健基金主要用于部分不是計劃免疫育苗的費用補償,部分流行傳染病的補償,剩余費用的補償和健康宣傳費用的補償等。
3、將新農合基金以門診統籌形式使用
這是近些年總結新農合以前試用時的經驗而產生的一種較完善的基金使用形式,經濟不發達與經濟發達地區均有采用。安徽、內蒙古、湖南等省均有地區采用這種基金分配模式。它彌補了家庭賬戶互助功能少,資金沉積率高的不足。
二、新農合基金分配的討論與分析
新農合基金的分配方式,具體實施過程中不易一刀切,應實行統一的基金分配模式。全國各地區經濟發展狀況不同,各地農民的收入水平和對新農合的認識程度不同,以及財政部門的財政資助能力不同,所以新農合基金方式使用根據各地區實際情況有所不同。
1、新農合管理實施部門應明確大病和小病的區分問題
大病和小病的區分,直接影響到新農合基金的分配和使用,在前面我們提到的幾種新農合基金的分配模式都與區分大病和小病有關。應該指出的是,大病和小病的區分并不在于住院與否,而是在于因病給農民帶來的經濟費用負擔的多少。當前在我國農村地區,除孤寡家庭和貧困家庭等特殊困難戶外,數額較小的門診費和數額較小的住院費用農民承擔的問題還不是很大,所以這些都可以劃分為小病,農民最怕的就是遭遇花費較多的大病,大部分需要住院治療、手術治療的病例就在其中,還有少量慢性病卻需要長期吃藥的病例和少量門診重病患者,如肺心病、血液透析病等,大病統籌基金應該對以上情況都進行補償而不單單是住院費用的補償。
2、精選體檢項目探索預防保健基金的建立
體檢能夠盡早發現潛在的疾病,并在早期對其進行治療,以免因延誤病情導致最后產生較高的醫療費用。在城市,工廠和機關單位已推行體檢制度多年。當前在農村各地,為了使農民參保積極性提高,有關部門提出免費體檢,但在實際操作過程中效果卻并不好。究其原因是因為體檢過于流于形式,實際作用不大。而大多數青壯年用不上經常體檢,這也造成了新農合基金的浪費。應該把兒童及老年作為重點體檢的對象。
3、規避新農合門診統籌基金分配方式的風險
門診統籌制度下的基金分配存在著基金風險的問題。主要是新農合主要在農村地區實施,統籌層次不高,和大多數原則不相符,風險共擔較難實現;另外門診統籌制度下,就診次數增多增加了資金壓力;還有門診統籌中增大了醫患合謀套取新農合資金的可能性。
針對以上基金分配的風險,可以采取以下幾種方式進行規避:一是擴大新農合基金門診統籌的范圍,最好是以縣為單位進行統籌;二是將新農合門診統籌基金進一步劃分,可以劃分為門診基金和風險基金,當個人門診基金使用超出時,應由醫院按接受補償基金承擔部分費用;三是嚴格控制門診費用報銷環節,可采取按病的種類進行資金包干制,超出部分不補,制定嚴格的監督制度,對各級醫療機構的門診基金報銷環節進行監督,另外還要定期檢查和對醫療工作人員進行醫德醫風培訓。
三、總結
新農合基金的分配在新農合制度運行中至關重要,它直接體現了該制度的優越性存在與否,又直接關系著農民利益,所以各地新農合管理實施部門要不斷結合實踐經驗探索合理的對農民更有益的新農合基金分配模式。
參考文件:
[1]車蓮鴻,王俊華,陳蕓,康小明,程鋒,任棟,賀中計.新型農村合作醫療基金分配與使用模式選擇[J].中國衛生經濟,2006;10:38-41
大病統籌范文6
關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務
我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。
一、我國現階段社會醫療保險制度分析
1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一
雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參?；蛴羞x擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。
3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果
1、門診統籌對醫療服務的影響
（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊嶒炚叩拈T診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。
2、大病醫保政策對醫療服務的影響
（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。
3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響
（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果?？傤~控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫?；鸬氖褂眯?。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。
三、關于社會醫療保險政策的建議
1、推進城鄉一體化醫療保障制度
我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參?；蛴羞x擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。
四、結論
結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
作者:邵東 單位:煙臺市社會保險服務中心
參考文獻
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