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大病保險范文1
不同的地區收費其實是不一樣的，我們今天就主要來聊一下，在北京的話繳費標準是怎么樣的。
1、如果說企業單位沒有涉及到外商投資，那么需要繳納的就是職工月平均工資的6%。
2、在職員工每個月就繳納月平均工資的1%，并且由用人單位來代扣。
3、如果說單位是外商投資的，那么就必須繳納月平均工資的2.5%，并且每個月要根據在職員工的人數來繳納。
4、如果說用人單位的在職員工的工資是比全市的月平均工資要低10%以上的，那么就要按照全市月平均工資的90%來作為基數。
不同的地方不一樣，所以他們需要繳納的比例以及費用也是不一樣的，具體的大家可以撥打當地的社保局電話詢問。
二、職工大病醫療保險如何報銷？
首先要把醫療保險報銷的時候需要的資料準備好，一般來說需要參保人本人的身份證以及醫保證或者是醫?？?，同時還要準備醫療費用的結算清單的原件以及復印件。
當資料準備齊全以后，就可以直接去到定點醫院的醫保科填寫理賠的表格，并且等待審核。
當審核通過以后，那么就會有各城鎮的醫療保險經辦機構組織，把對應的報銷款發放給大家。
大家要注意，只有在醫保定點醫院以及在醫療保險報銷范圍以內的藥物產生所產生的醫療費用才可以進行報銷。如果說是自費藥的話，那么就不能夠報銷了。
三、職工大病保險報銷比例是多少？
只有超過了起付線的保險費用才能夠進行報銷，職工大病保險報銷的起付線是2萬元，也就是說只有超過了2萬元才可以通過大病醫保進行報銷。
如果說醫療費用是在2萬元到5萬元之間，那么就可以報銷50%。如果說費用是在5萬元到10萬元之間，那么就可以報銷60%。
每一年能夠報銷的金額最多是30萬。如果說超過了30萬，那么就只能夠自己承擔。
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【關鍵詞】大病保險；保障水平；報銷政策
一、引言
2012年8月，國務院六部委共同《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，此后各地便開始開展大病保險的試點，推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革，提高了人民群眾基本醫療保障水平，在很大程度上降低了大病醫療費對家庭的影響，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了顯著的成效。2015年7月28日，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步推動城鄉居民大病保險全面覆蓋。在《意見》中指出我國城鄉居民大病保險建設主要目標是到2017年建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升?！兑庖姟分羞€提出，大病保險要“堅持政府主導、專業承辦”，采用商業保險機構承辦大病保險的方式；2015年報銷比例應達到50%以上，報銷比例按照醫療花銷由高到低也相應分階段降低。河北省自2013年1月22日省發改委、省衛生廳、省財政廳等部門聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》后，確定石家莊、唐山為試點市，2013年6月首先正式在這兩個地區實行，2014年再面向全省推開。截止到2015年6月，河北省大病保險已覆蓋全省11個市，參保5489.14萬人，占應保人數的93.63%，為6.58萬人次支付大病補償金2.82億元。但各市在補償政策和水平方面存在一定差距，使大病保險政策實施效果受到一定程度的影響。
二、河北省大病醫療保險現狀
（一）河北省社會經濟水平和基本醫療覆蓋情況
來自最新的《中國統計年鑒2014》的數據顯示，截止到2013年末，河北省總人口為7333萬人，其中城鎮人口為3528萬人，占比為48.12%；農村人口3804萬人，占比為51.88%。河北省2013年的生產總值為28301.41億元，人均生產總值為38716元，城鎮可支配收入為22580.3元，農村居民人均純收入為9101.9元。2013年河北省城鎮居民人均現金消費為13640.58元，食品支出為4404.93元；農民人均現金消費為6134.1元，食品支出為1963.3元。而在基本醫療保障覆蓋率方面，2015年上半年，河北省城鎮基本醫療保險參保人數達到1691.41萬人，參保率維持在95%以上。
（二）河北省各地大病保險保障程度
從各地區的報銷政策來看，按照參保種類不同，同地區城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險以及新農合的報銷起付線、支付比例、報銷封頂線依舊存在一定的差距，農村與城鎮并未達到統籌；按照地區的不同，省內并未達到省級統籌的層次，城鎮職工基本醫保、城鄉居民基本醫?；具_到市級統籌，而新農合則根據各縣鄉具體情況存在一定差異。河北省城鄉居民大病保險報銷政策中，保定起付線為2.1萬，封頂線為21萬，期間報銷比例為2.1萬與4萬之間報銷比例為60%，4萬與7萬之間報銷比例為70%，7萬與11萬之間報銷比例為80%，11萬以上的部分報銷比例為90%；衡水和承德起付線為2萬，承德封頂線為25萬，期間報銷比例為2萬與5萬之間報銷比例為60%，5萬與10萬之間報銷比例為75%，10萬以上的部分報銷比例為90%。河北省城鎮職工大額補充保險報銷政策中，保定起付線為7萬，封頂線為33萬，市區甲乙類報銷比例為88%，縣域甲類報銷比例為85%，乙類報銷比例為80%；滄州起付線為7萬，封頂線為23萬，在職人員報銷比例為90%，退休人員報銷比例為93%。其中起付線指基本醫療保險報滿此起付線后直接轉入大病保險，中間不再設自費段。
三、河北省大病保險保障模式存在的問題
（一）起付線相對較高
《意見》中提出，大病醫療保險以“有效防止發生家庭災難性醫療支出”為目標，其中“高額醫療費用”可以“個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據”。這也就是《意見》中對起付線的定義。按此定義，河北省城鎮居民大病保險起付線應定在22580.3元，農村家庭大病保險起付線應定在9101.9元。國際上對災難性醫療支出的定義與國內有所區別，由世界衛生組織(WHO)提出的災難性醫療支出的定義為當個人醫療支出總額超過家庭非食品消費支出的40%時，即成為災難性醫療支出(WHO，2009；張振忠，2009)。由此定義，我國城鎮居民平均家庭災難性醫療支出應為11710.80元，農村居民平均家庭災難性醫療支出應為5288.57元，這一數值遠低于按我國標準中的“高額醫療費用”定義的起付線水平。從我省保障水平來看，若按照我國標準，保定、承德、衡水城鄉居民大病保險起付線均已達到《意見》要求，但若以國際標準制定大病保險起付線，河北省各市城鄉居民大病保險的保障程度還有很大的提高空間。各地新農合大病保險的起付線均稍高于國內“高額醫療費用”標準，但依據國際標準制定的新農合大病保險起付線將比現存起付線降低約50%，將極大提高新農合參保人的保障范圍。
（二）報銷流程不夠清晰
目前，河北省大病保險基本已實現按照醫療費用額度分段制定報銷比例，采用累進制分段報銷，報銷比例隨采用花費增加而增加。大病保險的政策目標是避免城鄉居民發生家庭災難性衛生支出，以醫療費用作為大病保險支付標準，更能體現大病保險的公平性，也更具可操作性（王琬，2014）。雖然報銷比例的設計方面基本趨于合理，但在具體報銷流程上依舊存在一定問題。比如，對于城鎮職工醫保參保人，保定按市縣及藥品分類不同設定不同報銷比例，滄州則按退休與否劃分報銷比例。不同地區報銷標準制定的差異化對大病保險進一步進行省級統籌產生阻礙。除此之外，河北省大病保險報銷流程也不夠清晰，以城鄉居民大病保險為例，大病保險報銷部分為實際花費的醫療費用減去基本醫保報銷部分以及非合規醫療費用之后再減去起付線，剩下的部分才按照規定的比例進行報銷。現在由于政府相關部門宣傳力度不夠，老百姓對具體可報銷的合規醫療費用以及藥品目錄不了解，一方面使得參保人知情權受損，另一方面也導致在保險公司承辦過程中容易出現糾紛，降低運行效率。
（三）封頂線降低了大病保險保障水平
在《意見》中并沒有涉及封頂線的相關規定，但河北省各市都對大病保險報銷設置了封頂線。設置封頂線一方面可以在醫療費用日益上漲的今天控制大病保險基金的運用，但從另一方面看，封頂線的存在對發生大額醫療費用人員的保障水平有了較大的限制。一般來說，封頂線的有無對于基金支付壓力影響有限（朱銘來，宋占軍，王歆，2013）。這主要是因為產生重特大醫療花費的參保人數很少，雖然個體報銷金額較大，但基數少，使得其對大病保險基金總體影響不大。
四、河北省大病保險發展建議
（一）進一步細化起付線設計
起付線在一定程度上體現了大病保險所保障的人群范圍，較高的起付線將大大縮減其保障范圍。從河北省現在的報銷政策來看，依據國內對災難性醫療支出的定義，城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的大病保險基本已經達到要求。但對災難性支出的評價標準是基于全省平均水平，實際上各地中高收入家庭與低收入家庭的收入狀況差距甚遠，這樣制定統一的起付線對低收入家庭并沒有起到預防災難性醫療支出的作用，對于高收入家庭則降低了大病保險的效用，造成了社會資源的浪費。因此，基于以上原因，在起付線的設計上適當考慮家庭收入差異，能使得大病保險基金的運用取得更大的效用。
（二）建立更加清晰的報銷流程
依照《意見》中指出的大病保險要“堅持政府主導、專業承辦”，大病保險要采取商業保險機構承辦的方式。河北省目前采取招標的方式，成功中標的保險公司則有資格進行承辦工作。但作為主導方的政府除了制定更合理清晰的規則、監督管理保險公司的運行外，還應加強自身服務水平。一方面，政府部門應對具體報銷政策進行宣傳，運用政府的公信力，使得宣傳力度更大、范圍更廣；另一方面，保險公司業務人員在給參保人實際報銷過程中也要對報銷政策進行詳細講解，保證老百姓的知情權。
（三）逐步取消封頂線
封頂線主要對少數發生重特大醫療費用的人群產生影響，取消封頂線將在極大程度上幫助這些家庭減輕醫療費用帶來的負擔，大大強化大病保險的保障功能。此外，由于取消封頂線對大病保險基金總量影響有限，逐步取消封頂線是可行的。但是為了保障基金的正常運行，預防有可能發生的基金支付能力問題，大病保險應該提高統籌層次，建立更大范圍的風險分散機制。對于極少數參保人員發生的重特大醫療費用，邯鄲、廊坊等地的新農合對特殊病種還會實行定額付費、最高限額付費、項目付費等方式，增強了大病保險對特殊病種的保障程度，但城鎮職工醫保、城鄉居民醫保還沒有類似政策，保障體系行對單薄，應在現行政策基礎上逐步完善，在綜合考慮社?；鸪惺苣芰?、籌資能力的基礎上最大程度提高大病保險的保障程度。
五、總結
河北省自大病保險實施至今只有不到兩年的時間，參保人數占應保人數的比例已經達到93.63%，如此快速的鋪開使得在規則制定和推廣方面存在一定漏洞。除了起付線較高、報銷流程不夠清晰及封頂線設計不夠合理外，還存在著其他問題。比如應建立大病保險管理信息平臺（李文群，2012），要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系（李文群，2012）?？傊?，在大病保險的制度設計、招標規則、責任分配、政策宣傳以及信息回饋等方面還不夠成熟，為了使參保人的利益獲得更大的保障水平，真正解決“因病致貧、因病返貧”的問題，還需要政府與保險機構等多方協調努力。
注釋：
①本節數據是通過電話咨詢、網頁查詢的方式得到的,由于資源有限,并未得到完整數據.
②由《中國統計年鑒2014》,2013年河北省城鎮居民人均現金消費13640.58元,食品支出4404.93元;農民人均現金消費6134.1元,食品支出1963.3元,河北省平均家庭戶規模為3.17人/戶,城鎮居民平均家庭災難性醫療支出=(城鎮居民人均現金消費-食品支出)*平均家庭戶規模*40%=11710.80元,農村居民平均家庭災難性醫療支出=(城鎮居民人均現金消費-食品支出)*平均家庭戶規模*40%=5288.57元.
參考文獻：
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[4]朱銘來,宋占軍,王歆.大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉居民住院數據的實證分析[J].保險研究,2013(1):97-105．
[5]張振忠.中國衛生費用核算研究報告[M].北京:人民衛生出版社,2009．
大病保險范文3
關鍵詞：大病保險；供給路徑；選擇
中圖分類號：F840.684 文獻標志碼：A 文章編號：1000-8772（2013）03-0193-02
一、大病保險的屬性分析
大病保險的屬性，可以從其商品屬性還是社會保險屬性、公共產品還是私人產品來分析。準確把握大病保險屬性，是有效組織生產，達到資源配置最優的前提。因為，當公共產品或具有明顯外部特征的產品通過市場競爭進行生產時，效率就會顯得低下，同時也有失公平。私人產品由公共部門進行生產或銷售時，同樣也會產生效率和公平的問題。
大病保險是商業保險還是社會保險屬性，可從兩者本質特性的區別來分析。從性質來看，大病保險是由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構，從這里可以看出，大病保險是不以盈利為目的，不追求經濟效益最大化，同商業保險有本質區別；從建立基礎來看，大病保險基金是從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是商業保險自愿投保，以合同契約形式形成保險基金；從參保對象來看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，解決絕大多數勞動者的醫療保障，而不是商業保險的對象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同條款即可，解決一部分投保人的醫療費用問題；從資金來源來看，大病補充保險的資金從根本是看由國家、企業、個人三方面分擔，而不是商業保險的資金只有投保人保費的單一來源。由此，筆者認為，大病保險屬社會保險的范疇，是基本醫療保險功能的拓展和延伸。
大病保險是公共產品還是私人產品屬性，可從兩者判斷標準來分析。根據公共經濟學理論，公共產品或勞務是這樣的產品或勞務，即每個人消費這種物品或勞務不會導致別人對該種產品或勞務的減少，公共產品或勞務與私人產品或勞務具有顯著不同的三個特征：效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性。凡是可以由個別消費者所占有和享用，具有敵對性、排他性和可分性的產品就是私人產品，否則，就為公共產品，而介于二者之間的產品為準公共產品，準公共產品具有私人產品或公共產品某些特性，但不是全部。大病保險具有效用的不可分割性，因為凡是擁有基本醫療保險的群眾都要求投保大病保險，不存在誰付款誰受益問題，產品的所有權在政府。大病保險也具有受益的非排他性，這是因為某人發生大病，報銷醫療費用，并不影響其他人發生大病后得到醫療費用補償效用。大病保險還具有消費的非競爭性，因為，誰生病了都可以得到醫療費用的報銷，并不影響其他人醫療消費。大病保險具有巨大的正外部效應，對緩解百姓“因病致貧”、“因病返貧”問題具有重要意義。從以上分析看來，大病保險完全具有公共產品的三個標準，因此，大病保險屬于公共產品。
二、大病保險經營的路徑選擇
對于公共產品的生產銷售，通過市場競爭進行將不可避免地出現“免費搭車者”，從而出現休謨的“公共的悲劇”，難以實現公共利益最大化，這是市場機制本身不能解決的難題。正如上面分析，大病保險是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效應，是公共產品。大病保險任由商業保險機構提供，會造成其供給不足，生產效率較低，不能有效體現公平，需政府出面彌補這種“市場缺陷”，因此，大病保險由政府來組織生產和銷售，這正是目前我國大病保險采取的政策。但是，由政府組織生產銷售，并不意味一定要由政府親自來生產和銷售，有些產品，比如國防、警察等，必須由政府生產銷售，但有些產品，象深圳試行的城管外包，政府只需制定產品標準、價格等，委托給商業企業進行生產銷售，政府購買產品和服務。這樣，我國大病保險供給方式采取了，由社保、衛生機構制定大病保險的籌資標準、補償標準、服務內容、價格等，通過招標的方式委托商業保險公司生產銷售。
政府委托商業保險機構經營大病保險，政府和商業保險機構之間體現的是委托關系。委托的執行會出現信息不對稱導致的逆向選擇和道德風險，大病保險主要會產生道德風險。對于受托方（商業保險公司）來說，他必須按照委托方（政府）的要求，做好承保和理賠工作，不能對客戶的風險進行逆選擇，但商業保險公司由于其商業性質，有可能在經營過程中，過分考慮自身的利益，不按政府的規定生產銷售，出現合理賠款不賠、服務不佳、經營不好就甩給別的保險公司經營等問題。大病保險是一項民生工程，辦得好壞牽涉到社會的穩定，民族整體身體素質的提高及經濟的發展，政府不允許這些問題出現。理論上講，在信息完全對稱的條件下，政府不需出臺政策，只要價格合理，政府就可以使保險公司最有效率工作，但在不完全市場的條件下，政府不能觀察到保險公司的經營行為，保險公司易產生道德風險，政府需采取一些激勵懲罰措施，對經營不好，信用不佳的保險公司要有市場退出機制。正是這樣的原因，政府應加強對商業保險機構的監督管理，消除信息不對稱出現的道德風險。
從以上分析可以看出，雖然大病保險屬于公共產品，但為了用好有限的醫療保險資源，提高醫療服務的質量，政府部門自己不親自經營。但大病保險也不能由商業保險機構單獨經營，因為不能體現公平。因此，我們采用了委托生產的經營模式，這樣能兼顧公平和效率。
三、大病保險經營中應注意的問題
委托商業保險機構經營大病保險，自主經營，自負盈虧，這種經營方式，應注意以下幾個問題。
（一）運轉的政府主導問題。大病保險是與基本醫療保險相配套的公共產品，是基本醫療保險功能的拓展延伸，具有很強的政策性和正外部性。開展大病保險要堅持政府主導的原則，政府應在考慮當地人口分布、醫療價格上漲、經濟發展水平等因素后，統籌制定籌資的方式、補償的程度、服務的標準、產品的價格等，使大病保險市場適度競爭，不斷提高商業保險機構服務水平和經營效率。
（二）經營的可持續問題。商業保險機構的經營要體現穩定性、可持續性，這集中體現在產品的定價上面。政府要根據服務的內容，在合理確定產品價值的基礎上，使市場價格在價值上下合理波動。建立價格動態調整機制，合同期限可以3―5年。政府要制定科學的籌資水平，健全招標機制，規范招標程序，依法進行招標。讓商業保險機構在補償經營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負擔，實現互助共濟，可持續發展。
（三）有效管控醫療風險問題。經營大病保險業務主要風險是被保險人的道德風險和醫療供給方的誘導需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫療風險管控，首先要建立聯合辦公機制。從專業上來講，社保機構專業人員充足，從事醫療保險風險控制多年，有較高的專業技術力量和較為豐富的經驗；從市場角度來說，社保機構掌握醫院的大部分病源，風險控制措施影響力大；從社會影響方面來說，政府利用其有利地位，對醫療機構的監督檢查更為方便。保險機構在政府主導下，將政府的行政方式和保險機構市場化的靈活用人、收入分配和激勵機制及專業經辦能力相結合，實行“風險共擔，利益共享”利益機制，充分調動社保機構風險控制積極性，利用社保平臺進行風險控制。其次要開展醫院巡查及醫療行為監控工作。選派專職醫保審核醫生，針對醫療保險費用產生的過程進行全方面審查、稽核，并聯合醫保局相關人員對各等級國有醫院、民營醫院實地審核病歷等。審核醫生通過專業化醫學知識，將高收費、分解收費等不合理醫療費用清單及審核結果反饋至當地醫保局及定點醫院管理部門，商榷后形成最終扣款結算數據，對于情節嚴重的醫療機構將暫?；蛉∠涠c報銷資格。再次要推行付費總額控制。在加強對醫院監督檢查的基礎上，推行付費總額控制，利用利益激勵機制調動醫院降低醫療成本的積極性，減少醫療供給方的誘導需求。
大病保險范文4
關鍵詞：大病保險；屬性；供給；發展策略
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）36-0086-03
大病保險是社保、衛生機構在國家規定的基本醫療保險之外為參保職工和城鄉居民在商業保險公司進行投保的補充醫療保險，其保障范圍包括統籌基金起付標準線以下部分、統籌基金個人自付部分、統籌基金封頂線以上至某一約定部分總和的一定比例，其險類包括城鎮職工、城鎮居民和新農合三種大病醫療保險。①截至2011年，中國城鄉參保人數達12.95億，人口覆蓋率95%，三項醫保最高支付限額均達相應人群年均收入的6倍以上且不低于5萬元。②但是，在醫療費用不斷上升的情形之下，基本醫保還難以解決群眾因大病承擔的重負，難以解決因病致貧、因病返貧問題。這樣，大病保險就成為減輕大病患者醫療負擔的重要制度安排。那么，大病保險的屬性是什么，應該如何供給，發展策略是什么，是本篇文章想要解決的問題。
一、大病保險的屬性
大病保險的屬性，可以從其商品屬性還是社會保險屬性、公共產品還是私人產品來分析。準確把握大病保險屬性，是有效組織生產，達到資源配置最優的前提。因為，當公共產品或具有明顯外部特征的產品通過市場競爭進行生產時，效率就會顯得低下，同時也有失公平。私人產品由公共部門進行生產或銷售時，同樣也會產生效率和公平的問題。
大病保險是商業保險還是社會保險屬性，可從兩者本質特性的區別來分析。從性質來看，大病保險是由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構，從這里可以看出，大病保險是不以盈利為目的，不追求經濟效益最大化，和商業保險有本質區別；從建立基礎來看，大病保險基金是從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是商業保險自愿投保，以合同契約形式形成保險基金；從參保對象來看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，解決絕大多數勞動者的醫療保障，而不是商業保險的對象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同條款即可，解決一部分投保人的醫療費用問題；從資金來源來看，大病補充保險的資金從根本是看由國家、企業、個人三方面分擔，而不是商業保險的資金只有投保人保費的單一來源。因此，本人認為，大病保險屬社會保險的范疇，是基本醫療保險功能的拓展和延伸。
大病保險是公共產品還是私人產品屬性，可從兩者判斷標準來分析。根據公共經濟學理論，公共產品或勞務是這樣的產品或勞務，即每個人消費這種物品或勞務不會導致別人對該種產品或勞務的減少，公共產品或勞務與私人產品或勞務具有顯著不同的三個特征：效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性。凡是可以由個別消費者所占有和享用，具有敵對性、排他性和可分性的產品就是私人產品，否則，就為公共產品，而介于二者之間的產品為準公共產品，準公共產品具有私人產品或公共產品某些特性，但不是全部。大病保險具有效用的不可分割性，因為凡是擁有基本醫療保險的群眾都要求投保大病保險，不存在誰付款誰受益問題，產品的所有權在政府。大病保險也具有受益的非排它性，這是因為某人發生大病，報銷醫療費用，并不影響其他人發生大病后得到醫療費用補償效用。大病保險還具有消費的非競爭性，因為，誰生病了都可以得到醫療費用的報銷，并不影響其他人醫療消費。大病保險具有巨大的正外部效應，對緩解百姓“因病致貧”、“因病返貧”問題具有重要意義。從以上分析看來，大病保險完全具有公共產品的三個標準，因此，大病保險屬于公共產品。
二、大病保險的供給
對于公共產品的生產銷售，通過市場競爭進行將不可避免地出現“免費搭車者”，從而出現休謨的“公共的悲劇”，難以實現公共利益最大化，這是市場機制本身不能解決的難題。正如上面分析，大病保險是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效應，是公共產品。大病保險任由商業健康保險提供，會造成其供給不足，生產效率較低，不能有效體現公平，需政府出面彌補這種“市場缺陷”，因此，大病保險由政府來組織生產和銷售，這正是目前中國大病保險采取的政策。但是，由政府組織生產銷售，并不意味一定要由政府親自來生產和銷售，有些產品，比如國防、警察等，必須由政府生產銷售，但有些產品，象深圳試行的城管外包，政府只需制定產品標準、價格等，委托給商業企業進行生產銷售，政府購買產品和服務。這樣，中國大病保險供給方式采取了，由社保、衛生機構制定大病保險的籌資標準、補償標準、服務內容、價格等，通過招標的方式委托商業保險公司生產銷售。
政府委托商業保險機構經營大病保險，政府和商業保險機構之間體現的是委托關系。委托的執行會出現信息不對稱導致的逆向選擇和道德風險，大病保險主要會產生道德風險。對于受托方（商業保險公司）來說，他必須按照委托方（政府）的要求，做好承保和理賠工作，不能對客戶的風險進行逆選擇，但商業保險公司由于其商業性質，有可能在經營過程中，過分考慮自身的利益，不按政府的規定生產銷售，出現合理賠款不賠、服務不佳、經營不好就甩給別的保險公司經營等問題。大病保險是一項民生工程，辦得好壞牽涉到社會的穩定，民族整體身體素質的提高及經濟的發展，政府不允許這些問題出現。理論上講，在信息完全對稱的條件下，政府不需出臺政策，只要價格合理，政府就可以使保險公司最有效率工作，但在不完全市場的條件下，政府不能觀察到保險公司的經營行為，保險公司易產生道德風險，政府需采取一些激勵懲罰措施，對經營不好，信用不佳的保險公司要有市場退出機制。正是這樣的原因，政府應加強對商業保險機構的監督管理，消除信息不對稱出現的道德風險。
政府委托商業保險機構經營大病保險，其經營好不好，與大病保險的定價是否科學有很大的關系。按照馬克思政治經濟學理論，大病保險的價值是商業保險機構進行生產銷售勞動價值的總和，包括價值的轉移部分和價值的增值部分。也就是說，大病保險的價值除了能補充經營的成本外，還要有合理的利潤，也就是社會平均利潤，若定價過低，商業保險公司經營虧損，他們將失去經驗持續性的基礎，也打擊商業保險機構的積極性。若定價過高，利潤過大，老百姓的福利將會減少，商業保險機構也失去改進服務，提高生產效率的動力。大病保險定價的主動權在政府，政府應該采取科學的方法和手段，根據被保險人的分布狀況和醫療費用上漲的現實，科學確定大病保險服務標準和產品的價格，既不讓百姓流失福利，也要給經營方留有成長的空間。
大病保險的市場價格由政府在對商業保險機構招標的過程中來確定。市場價格可以高于政府價格，也可以低于政府價格，市場價格圍繞價值上下波動。商業保險機構要遵循市場規律，要處理好政府和市場的關系，不能進行惡性價格競爭，不要隱性降低價格，從現在各家保險公司報表中，目前這類業務的經營是虧本的，說明市場競爭過度。政府應規范市場競爭行為，使商業保險機構主要進行服務競爭，讓商業保險機構知道，只有服務做好了，才能競爭到大病保險項目，只有效率提高了，才能有比平均利潤更高的超額利潤。
三、大病保險發展策略
做好大病保險是商業保險機構的責任，更是各級政府的責任。大病保險采取委托生產的經營模式，能兼顧公平和效率。但是，商業保險機構是趨利的，是以利益最大化開展各項活動，政府應規劃大病保險的生產和銷售，監督商業保險機構行為，積極有序發展大病保險。
1.要堅持運轉的政府主導。大病保險是與基本醫療保險相配套的公共產品，是基本醫療保險功能的拓展延伸，具有很強的政策性和正外部性。開展大病保險要堅持政府主導的原則，政府應在考慮當地人口分布、醫療價格上漲、經濟發展水平等因素后，統籌制定籌資的方式、補償的程度、服務的標準、產品的價格等，使大病保險市場適度競爭，不斷提高商業保險機構服務水平和經營效率。
2.要堅持經營的可持續。商業保險機構的經營要體現穩定性、可持續性，這集中體現在產品的定價上面。政府要根據服務的內容，在合理確定產品價值的基礎上，使市場價格在價值上下合理波動。建立價格動態調整機制，合同期限可以三至五年。政府要制定科學的籌資水平，健全招標機制，規范招標程序，依法進行招標。讓商業保險機構在補償經營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負擔，實現互助共濟，可持續發展。
3.要有效管控醫療風險。經營大病保險業務主要風險是被保險人的道德風險和醫療供給方的誘導需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫療風險管控，首先要建立聯合辦公機制。從專業上來講，社保機構專業人員充足，從事醫療保險風險控制多年，有較高的專業技術力量和較為豐富的經驗；從市場角度來說，社保機構掌握醫院的大部分病源，風險控制措施影響力大；從社會影響方面來說，政府利用其有利地位，對醫療機構的監督檢查更為方便。保險機構在政府主導下，將政府的行政方式和保險機構市場化的靈活用人、收入分配和激勵機制及專業經辦能力相結合，實行“風險共擔，利益共享”利益機制，充分調動社保機構風險控制積極性，利用社保平臺進行風險控制。其次要開展醫院巡查及醫療行為監控工作。選派專職醫保審核醫生，針對醫療保險費用產生的過程進行全方面審查、稽核，并聯合醫保局相關人員對各等級國有醫院、民營醫院實地審核病歷等。審核醫生通過專業化醫學知識，將高收費、分解收費等不合理醫療費用清單及審核結果反饋至當地醫保局及定點醫院管理部門，商榷后形成最終扣款結算數據，對于情節嚴重的醫療機構將暫?；蛉∠涠c報銷資格。最后要推行付費總額控制。在加強對醫院監督檢查的基礎上，推行付費總額控制，利用利益激勵機制調動醫院降低醫療成本的積極性，減少醫療供給方的誘導需求。
4.要不斷提升專業服務能力。商業保險機構要建立專業化的組織機構，充分發揮在精算定價、服務網絡方面的專業優勢，建立單獨財務核算體系，提供業務、財務、信息技術等支持；要加強專兼職隊伍建設，增加培訓機會，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務；要建立有醫學背景的健康管理隊伍，不斷豐富健康管理服務內容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預防疾病、少得病，減少基金支出。
5.要提供大病保險發展的公共政策產品。首先，應建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產品，一方面和基本醫療保險相連接，另一方面和商業保險機構相連接。有些信息政府不能提供給商業保險機構，但沒有疾病發生率等信息，商業保險機構不能對大病保險精細化經營，因此，政府應將兩方面結合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監控，規范商業保險機構、醫療機構和被保險人行為，使市場成為有效市場。其次，保監會應對承保大病保險的商業保險機構實行動態監控，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，建立大病醫保的準入和退出機制。對經營大病保險商業保險機構給予減免保險監管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。最后，要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高醫療機構和商業保險機構的服務質量。
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大病保險范文5
【關鍵詞】大病保險：商業保險：發展對策
一、我國大病保險的發展現狀
（一）大病保險的發展現狀
大病保險是社保、衛生機構在國家規定的基本醫療保險之外為參保職工和城鄉居民在商業保險公司進行投保的補充醫療保險，其險類包括城鎮職工、城鎮居民和新農合三種大病醫療保險。截至2011年，中國城鄉參保人數達12.95億，人口覆蓋率95%。但是，在醫療費用不斷上升的情形之下，我國基本醫療保障制度保障水平有限，基本醫保還難以解決群眾因大病承擔的重負，從而影響著普通民眾的身體健康和社會穩定。這樣，大病保險就成為了減輕大病患者醫療負擔的重要制度安排。2012年8月24日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會等六部委共同頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，標志著我國開始采用市場化的手段完善城鄉居民醫療保障制度。
（二）大病保險發展中存在的問題
1.保單設計不規范、理賠標準不合理
由于缺少對重大疾病發生率的精確測算，尚沒有形成自己的重大疾病險費率厘定依據，所以我國目前大部分保險公司的大病保險都是全盤引用國外相關險種及條款。而重大疾病定義混亂，沒有一個固定的標準可以衡量也是我國大病保險的一個嚴重問題。此外，由于我國大部分賠付標準和給付原則采用國外的數據，從而造成大病保險產品賠付標準不符合我國臨床醫學標準等問題，并由此引發了一系列質疑。
2.市場化運作模式存在弊端
大病保險實行市場化運作模式，保險公司必須兼顧公益事業和服務產業的利益，大病保險要持續健康運行，需要“益”和“利”兼顧，由此就會產生不少問題。首先，保險機構之間可能會產生過度競爭，最終因經營效益差而影響大病保險的運行持續性。此外，各地保險機構和醫療管理機構管理水平參差不齊，可能影響大病保險運行成效，進而影響公眾對于大病保險的信任度和參與積極性。
二、商業保險參與大病保險的必要性
（一）商業保險參與大病保險的理論分析
大病保險是一種具有效用的、不可分割的、消費的非競爭性以及受益的非排他性的公共物品。傳統經濟理論認為市場在供給公共物品時存在市場失靈的問題，所以諸如大病保險此類公共物品應當由政府來提供。隨著經濟社會的發展，政府和市場都不可能依靠單一的力量保證公共產品的有效供給，而應該通過相互合作、相互補充來彌補“市場失靈”和“政府失靈”的缺陷。所以針對大病保險這種公共產品，引入商業保險參與到大病醫療保險中將有助于促進社會醫療保險公平性與效率性的提高。
（二）商業保險參與大病保險的優勢
第一，在專業性方面，商業保險機構在經營管理方面都普遍優于大多數政府醫保經辦機構，同時還可以節省相應管理費用，增強機構管理效率。第二，在積極性方面，商業保險機構擁有強烈的降低運行成本、控制醫療費用以增加收益的欲望，醫保商辦模式更能加強對于過度醫療、騙保等行為的制約，從而確保保險資金的高效運行。第三，在長效性方面，商業保險機構參與大病保險能夠規范醫療行為，真正保障民眾的利益，同時也將帶動其他商業醫療保險的發展。
三、商業保險參與大病保險的發展對策
（一）明確大病保險領域各主體的角色分工，合理發揮政府與市場作用，完善政府管理監督機制
首先，在引入商業保險機構參與到大病保險體系中時，要保證政府的主導地位不動搖。其次，科學合理定位大病保險各主體其角色分工，因地制宜，發展最適合本地區經濟、人口、發展水平的保險模式，這對于降低風險、優化資源配置、提高醫保水平等具有重要的現實意義。最后，政府一方面要完善頂層設計，制定更完備的大病保險政策，對其中籌資水平、保障范圍、支付方式等關鍵問題加以明確界定：另一方面，要對大病保險體系中的商業保險公司的運作過程加以有效監督約束，切實保障基金安全和參保人利益。
（二）堅持經營的可持續性，有效管控醫療風險
商業保險機構的經營要體現穩定性、可持續性，這集中體現在產品的定價方面。政府要根據服務的內容，在合理確定產品價值的基礎上，使市場價格在價值上下合理波動。讓商業保險機構在補償經營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負擔，實現互助共濟，可持續發展。
經營大病保險業務主要風險是被保險人的道德風險和醫療供給方的誘導需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫療風險管控，要建立聯合辦公機制，實行“風險共擔，利益共享”的利益機制，充分調動社保機構風險控制積極性，利用社保平臺進行風險控制。
大病保險范文6
關鍵詞 城鄉居民 大病保險 制度 建設
一、前言
隨著時代的發展和社會的進步，我國的醫療水平逐漸提高。國家也越來越關注醫療保障問題，基本醫療保險為城鄉居民提供了重要的醫療保障。就我國居民而言，城鎮居民擁有基本醫療保險，而農村居民則擁有新型農村合作醫療保險。近年，山東省建立起了城鄉一體的基本醫療保險制度，為了更好地健全我國現有的基本醫療保險體系，近幾年我國逐漸開始推行大病保障制度。本文主要圍繞這一制度展開了討論，首先介紹了大病保險的性質與定位，接下來分析了大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險的關系，最后探討了現階段大病保險在發展過程中面臨的困境與挑戰。
二、大病保險的性質與定位
所謂城鄉居民大病保險，指的就是以原來的基本醫療保險為主要根，在此基礎之上，關注城鄉居民的大病情況，主要是為其提供必要的保障?？梢哉f，大病保險的存在主要是為了進一步的完善現有的基本醫療制度和體系，從而為城鄉居民提供更好的醫療保障。從資金的角度考慮，大病保險還是隸屬于基本醫療保險，是對基本醫療保險的補充。目前，負責大病保險的單位是商業醫療保險機構。在市場經濟條件下，保險行業也在進行改革，積極引入市場機制。就我國而言，在推行基本醫療保險時，好多地區都存在一定的問題，主要體現在兩個方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人員數量較少，無法保證相關工作的順利開展等。在推行大病保險時，借助于商業醫療保險機構，從而使得管理工作更加的科學合理，管理效率可以得到顯著提升，實現一種精細化的管理。
三、大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險的關系
關于大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險之間的關系，有人認為他們之間屬于保險學上的一種再保險。在保險學理論中，所謂再保險指的就是在原來保險的基礎之上，通過分保的方式對原有的風險進行分散處理。所以，再保險也叫做分保。然而，就大病保險而言，它不屬于分保的范疇，這主要是因為，大病保險的本質是通過新農合和城鎮居民基本醫療保險的基金而得到的商業醫療保險。從這個角度講，開啟大病保險的新農合和居民保險的經辦機構，而大病保險的承辦者是商業醫療保險機構。當居民需要大病保險時，商業醫療保險機構需要直接接待投保居民，但是，對于再保險來講，涉及的主要是不同的保險人。因此，我們需要正確認識和理解大病保險，它并不是一種再保險。
四、大病保險發展面臨的困境與挑戰
目前，我國在推行大病保險時還存在一些挑戰，主要體現在以下幾個方面：
（一）大病保險的籌資水平
改革開放以來，在市場經濟條件下，我國不同地區的經濟發展是不一樣的。在這樣的大背景下，在推行大病保險時應該充分考慮不同地區的醫療保險籌資水平。絕大部分地區在開展大病保險時，主要控制的是該類保險的籌資金額在城鄉居民基本醫療保險和新農合基金年籌資數量中的比重。總的說來，上述比重的具體數值大概介于5%～10%之間。與此同時，也有一些地區在推行大病保險時，直接將籌資金額確定到了具體的數值，如城鄉居民的數值是60元/人，而新農合的數值則是50元/人。在筆者看來，現階段我國基本醫療保障水平還不是很高，因此，在推行大病保險時必須注意的一個問題就是，該類保險的存在不能對居民原有的基本醫療保障造成較大的負面影響。
（二）按病種還是按費用報銷
一般來講，對相對嚴重疾病的劃分主要有兩類標準：第一類是治病所花費的費用；第二類是以疾病的種類為依據。上述兩種方式都存在一定的優勢和劣勢，就第一種劃分方式而言，優勢主要體現在：比較容易實現，劣勢則主要體現在：最終得到的成本-效果不是很好。就第二種劃分方式而言，優勢主要體現在：更容易確定具體的治療方式，從而得到相對比較好的成本-效果。此外，該種劃分方式還可以對一些弱勢群體給予一定的照顧。目前，在推行大病保險時，應該選擇哪種對于大病的劃分方式，不同的人持有不同的觀點。在筆者看來，不同地區可以使用不同的劃分方式。具體來講就是，對于醫療保障水平不是很高的地區，可以選擇按照疾病種類的劃分方式，這樣可以使得投入的資金收到更好的效果。而對于那些醫療保障水平比較高的地區，可以選擇按照費用劃分的方式進行。
（三）合規的醫療費用與“保本微利”
當居民因為疾病出現了較高的醫療花費時，國務院《關于全面實現城鄉居民大病保險的意見》中對居民自己需要承擔的合規醫療費用比重進行了明確的規定，要求報銷比重必須超過50%。在這里，必須進一步明確合規醫療費用的概念，同時也需要清楚怎樣確定“合規醫療費用”。此外，接下來需要關注的就是“保本微利”。在推行大病保險時，如何確定“保本微利”的界限是值得探討的一個問題。
（四）大病保險的統籌層次
總的說來，當居民出現重大疾病時一般都會選擇在級別較高的醫院進行治療，如二級以上醫院等。但是，現階段我國的基本醫療保險在基金統籌方面大部分地區僅僅做到了縣級統籌，這就出現了一個醫院和醫保系統的對接問題。
（五）商保經辦的準入、評價和監管制度
在對商業醫療保險的管理方面，我國還存在一定的不足之處，主要體現在未能構建健全的社保準入制度和體系，也未能構建科學合理的評估和監督體系。在這種情況之下，大病保險的推行就遇到了一定的困難，實際運行的效果不夠理想。
五、結語
大病保險的推行對于完善我國現有的基本醫療體系是十分關鍵的。在本次研究中，筆者主要圍繞大病保險展開了探討，希望可以為相關人員提供一定的幫助。
（作者單位為山東省招遠市社會保險服務中心）
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