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大病保險資金來源范文1
當前我國正處于經濟轉軌、社會轉型期，經濟發展過程中存在著融資難、融資成本高等問題，一些領域和項目對保險資金有著迫切的需求。而保險資金有著規模大、周期長、資金來源穩定等特點，這決定了其在支持實體經濟、服務民生方面，可以發揮重要的作用。為此，中國社會科學院金融研究所與特華博士后科研工作站共同主辦了題為“保險資金：助推經濟，服務民生”的2013’特華金融論壇，邀請了諸多來自業界金融機構、研究機構、實體企業和監管部門的專家、學者和一線企業家。本刊全程參與了此次論壇并在此選登部分發言內容，以饗讀者，未經作者本人確認，不分先后。感謝特華博士后科研工作站王力、黃育華、王偉整理并提供給本刊。
李揚：深化保險資金運用的宏觀經濟背景
當前，中國經濟已經進入一個新的發展階段，從過去30年年均9.8%的增長率，調整到2012年的7.8%。導致這樣一個重大變化的原因，主要是由三個因素決定的。一是實體經濟層面的結構因素，包括生產要素結構和經濟結構方面的變化；二是經濟周期因素，全球金融危機仍沒有結束，可能還會延續10年甚至更長時間；三是政策層面的變化因素，比如強力刺激的經濟政策開始淡化和退出。在上述三個因素的共同作用下，導致中國經濟的增長速度開始進入下行通道。
我們必須接受這樣的結果，不應該再強行將經濟增速往上推，否則將會出現嚴峻的通貨膨脹。今后經濟工作的方針將是堅持平穩健康的發展。展望未來，中國城鎮化、工業化和人口老齡化等問題將是我們難以繞開的三大問題，這些問題曾經被認為已經弄清楚了，但事實上很多東西都需要重新思考。為了應對這些問題，借鑒國外經驗，保險業必須要有大的作為。由于保險資金的保命錢特征，保險投資就成為一個非常復雜的問題。我國現在的保險發展水平不高，養老保險等問題還非常突出。
中國未來發展還有一個繞不開的問題，就是人口的老齡化，及其相關的社會安排、經濟安排和金融安排。目前，中國人口老齡化已經比較突出，據國家統計局的工作人員所說，今后適齡勞動人口每年會減少三百萬左右，40歲以下的勞動人口將顯著減少。因此，中國社會的一個長期嚴峻挑戰，就是如何對這些老齡人口進行支持，如何養活這樣還在逐漸老化的人口。最近，社?；鹄硎聲@個問題做了專題研究，研究顯示，在美國早就有政策監管了，共有三塊資金是應對人口老齡化的，第一塊是工薪稅，第二塊是個人賬戶，第三塊是商業保險。這三塊加在一起，存量相當于美國當年GDP的160%，也就是說它的覆蓋力度極強，歐洲也超過100%。那么按照這個指標，反過來衡量中國，我國的存量只相當于GDP的2%，我國的養老資金竟然有如此巨大的缺口。我們每個人都會遇到這個問題，等到我們退休的時候，就會發現誰來養活我們呢？而且問題會越來越突出。因此，養老保險必須要大力發展。
綜上所述，關于保險資金的投資運用，必須要實現保值增值，這是保命錢，所以保險投資是一個極為復雜的問題。說它復雜是因為它涉及到保命，監管當局持非常謹慎的態度是合理的。目前，中國的情況是跟不上通貨膨脹的速度，如果再沒有一個有效的保值增值路徑，未來的問題將會更加難辦。說這個問題很突出，是因為經過30多年的發展我們積累了大量的財富，問題是這些財富怎么集中起來，用于應對人口的老齡化問題。也許一年兩年還不會特別突出，但它關系到我們每個人的未來，需要認真研究加以解決。
（作者系中國社會科學院副院長）
陳文輝：金融改革條件下如何推進保險資金運用
保險資金運用要服務好主業。保險資金運用，首先應當服務好主業，實現保險資金的保值增值，不要一味貪大求全。此外，投資能力也決定了術業要有專攻，作為保險公司，能夠較好地運用保險資金就已經不錯了。經常接觸到一些搞投資的保險專家，他們都非常認真地說，現在是一個大資產管理時代，或者叫泛資產管理時代，也就是說今后保險資產管理要涉及各個方面，不光要管理保險資金，還要去管理很多其他資金，包括媒體上所說的，證監會把公募這一塊都對保險資產管理公司放開了。這并不一定是好現象，作為一個保險資金運用的機構，不管你是一個資產管理公司還是什么公司，服務好你的主業是至關重要的。如果皮都不在了，毛怎么能存在呢？更何況保險特別是壽險，包括養老保險，它的資金集聚功能是很強的，對于保值增值的要求也非常高。在這樣的情況下，如果資金運用不能很好地服務于主業，這些錢不是貶值就是虧損，甚至是出現更嚴重的后果，那將會產生非常嚴重的社會問題。
保險資金運用要符合自身經濟規律。保險資金運用要合乎自身經濟規律，比如在資金運用方式和運用領域等方面要順應規律，要實現資金運用的科學化和與其他部門的差別化等。首先，保險資金的特點是長期性，特別是壽險資金，它對于資產負債匹配的要求非常高。這是保險資金運用的一個重要特點，這個特點就決定了它運用的方式要依靠債，或者類似于債這樣的東西。我們研究發現，國外很多保險公司的債介入量非常大，而我國保險公司大概有80%都是銀行存款，大概11%左右是股市投資。因此，可借鑒國際經驗，保險資金投資債券或者類似于債券的東西，是比較適合的選擇。另外一個比較適合的選擇就是投資不動產，比如國外的保險公司大量持有寫字樓。其次，就是與其他行業的差別化經營問題。從宏觀層面來看，中國經濟要保持長期、持續、健康發展，長期的資本供給是非常缺乏的。那么，保險資金怎樣去做股權投資，并能獲得債或類債這樣穩定的長期回報，即保險資金既能做到符合保險資金運用的規律，又能獲得穩定的投資回報。這是一個值得研究的問題。
保險資金運用要注重產品創新。保險資金運用要達到保值增值的目的，其實無非要盯住兩個方面。一個是要盯住基礎市場，要知道錢投到哪里去了，所投資產是否有價值，這是很重要的方面，也是金融危機給我們帶來的深刻教訓。另一個是要盯住載體，就是保險資金通過什么樣的載體進入資本市場。根據保險負債的特點，它有各方面的要求，那么這個載體怎么找到，這方面需要我們做大量的保險創新，包括資產產品的創新，以實現我們的資金與基礎資產有良好的對接。因此，我們希望保險公司在創新方面要花大力氣。當然，作為監管部門，我們要以最大的寬容來對待市場主體的創新，如果創新帶來了問題，我們能不能容忍，這可能要有一定的胸懷，我覺得這一點，作為監管部門應該有一個清醒的認識。
保險資金運用監管要適應市場化改革。從2012年下半年開始，保險業市場化改革的力度是非常大的，其目標是要把各種決策權、選擇權交給市場主體，當然也包括把風險責任交給了保險公司。在這些方面保監會做了很多努力，目前已放得很寬了，以至于保險公司覺得他們所想到的都已經放開了。與之相適應，我們的監管趨向也調整為八個字——“放開前端，穩固后端”，也就是說前端強化審批，后端強化監管。這就要做好三個方面的工作：第一，要根據投資的資產，選擇合適的資產來配置資本。第二，要切實做好資產負債的監管，因為如果你要放開前端，這個是要弱化的，那么這個弱化必須加強資產負債匹配的監管，因為它的負債已經滿足要求了，那么它在市場上有一些什么樣的資產可以匹配，負債結構是否合理，這是需要認真研究的。第三，對于后兩種情況要采取必要的措施，一是要強化我們的監管隊伍建設，一是在合法合規檢查方面，我們要多總結一些規律性的東西。
（作者系中國保監會副主席）
王國剛：保險資金運用應注重服務實體經濟
金融服務實體經濟的方式應該創新，而保險資金運用是其中的重要內容。要實現保險資金的有效運用，關鍵要在發債環節的創新上下功夫。本世紀以來，保監會對保險資金的監管出臺了一系列文件，按照時間順序來看，是在逐步地放開保險資金運用，擴大它的運用范圍，從原來的存款到各種公司債券，然后到股票，再到基金?？傊ｋU資金的運用在不斷地放開。
美國金融危機警示我們，金融必須服務實體經濟。但是，金融怎么圍繞實體經濟而展開。長期以來，金融圍繞實體經濟而展開的是貸款，目前貸款規模已經超過了63萬億元，而我們的企業在獲得資金方面的渠道卻越來越窄，這是否就是金融服務于實體經濟？如果我們還是沿著這樣一個路子走下去，那么保險資金就無法運用了，因為都是銀行存款了。截止到2012年底，全國城鄉居民儲蓄已達到40萬億元，所以這里有一系列問題的需要研究，主要應探討保險資金運用怎樣來服務實體經濟。
目前我國機構發行的債券都要進行審批，那么能否不審批呢？因為債券是一個標準化的金融產品，并且可交易，它的風險遠小于不可交易的其他非標準金融產品。為什么非標準、不可交易的金融產品不需要審批，而標準化的、可交易的金融產品卻需要嚴格的審批。這個制度能否改變一下，這是第一個重要方面。迄今為止，我們的債券發不出去，是因為這些債券在機構內部進行銷售，百分之七八十的債券是機構持有。難道我們的存款只要3%的利率，而不要7%的利率？中國的債券發行應面向市場、面向投資者，這是第二個重要方面。第三個重要方面是要解決債券的交易問題，這是關于債券的問題，當然在這個基礎上可以衍生出很多的資產證券化產品。
關于保險資金運用與金融市場改革的關系，我認為要重點解決好人口老齡化、改革紅利和城鎮化等重要問題。第一，隨著中國的人口老齡化擴大，人口紅利會減少，這將導致中國經濟未來的增長出現拐點。那么對于老齡化而言，從保險角度看，就是資金需要進行跨期配置。第二，黨的“十”再三強調，要深化改革，改革是最大的紅利，中國30多年的改革歷程已經做了很好的證明。當然我們還沒有去做這些大文章，就是未來的改革，給我們提供多大的紅利，提供多長時間的紅利等等。第三，城鎮化是經濟發展潛力最大的優勢所在，是原動力。把上述這些因素都考慮在一起，對保險資金而言，怎么運用實際上很大程度上不取決于保險公司本身，也不取決于保險監管部門，而主要取決于整個金融市場深化改革和金融體系的不斷完善。
（作者系中國社會科學院金融研究所所長）
余云輝：保險資金運用要有助于推動工業化進程
保險資金運用應服務中國的工業化進程。中國和西方已實現工業化的國家不一樣，我們比西方在幾個大方面都差得多，主要表現在：民族資本是否控制主要工業部門、本土企業是否具有持續的科技創新能力、裝備工業能否為國防部門提供裝備、本土企業能否控制上游的資源能源、國內企業是否有控制全國和全球市場的銷售網絡、財富是否以工資利潤稅收等形式分配到勞動者和企業以及政府、金融業是否擁有主動權為本國企業和資本服務，等等。
如果我們找到了中國工業化的方向，那么在這個過程中，保險資金運用就有著重要的戰略意義。監管機構逐步放寬保險資金的投資領域，這個問題對于中國的工業化具有革命性的影響。因為，企業的發展需要資本金，而保險公司的資金恰恰都是長線資金，資金能夠流入到企業里，進而這些企業就能夠降低負債率，這樣才能夠有條件做大做強。同時，保險資金運用也要防范風險，保險公司要做好內部管控，要注重科技進步，注重市場網絡，這些雖然短期內不會有大的收益，但長遠一定會有大收益。
（作者系華安財產保險股份有限公司獨立董事）
王茂林：保險資金運用應支持經濟發展方式轉變
保險資金要為轉變經濟發展方式服務。根據黨的“十”要求，保險資金運用要支持經濟發展方式轉型，其中關鍵在于保險資金應該考慮怎么促進創新，即科技創新、管理創新和制度創新等，從而實現創新驅動下的經濟發展。
保險資金如何支持經濟增長方式的轉變？主要應依靠科技創新、管理創新和制度創新，來打造新的經濟增長點，這已經形成了共識。黨的“十”報告明確指出，科技創新是提高社會生產力和綜合活力的戰略支撐，必須擺在國家發展全局的核心地位，要堅持中國特色的自主創新道路，以全球視野來推動創新，深化科技體制改革，加速科技創新體系建設，著力構建市場導向的產學研創新體系，實施知識產權的創新，把全社會的力量凝聚到創新的主體上來。那么保險資金在創新驅動方面能做些什么事情呢？這個問題需要認真研究。
關于保險資金的運用不是一個小事情，而是支持中國經濟實現轉型發展的新引擎，比如在基本科學領域、人員和資源領域、信息與網絡領域，在這些重要的領域，研究設備制造的時候，要真正達到發達國家水平，進入發達國家的行列，重要的是要擁有自主知識產權，能夠生產出有競爭力的裝備，我們有能力用自己的裝備，裝備自己的企業，在這些方面保險資金都大有作為。根據黨的“十”要求，保監會在創新驅動方面如何引導保險資金有計劃、有步驟地進入上述領域，也是需要認真研究的。與此同時，還要注意防范保險創新的風險，也包括保險延伸產品創新的風險。 保險資金運用應注重改善和服務民生，比如如何參與養老保險和醫療保險問題，如何在確保尊重保險資金投資規律的同時，解決好人民群眾關心的民生問題等。最近，我們對養老保險做了一個研究，養老保險包括社保的其他方面資金籌措特別困難，而且不像銀行三五年還款，當然利潤也比較低，但時間卻比較長，因為養老保險是一個長期的事情。所以，保險資金應關注人民群眾迫切需要解決的問題。目前醫療保險已覆蓋了96.8%，但是什么標準沒搞清楚，比如政府拿10塊錢，農民拿10塊錢，這種覆蓋有意義嗎？養老保險就要全覆蓋。什么事情都要有標準，喊一個口號很容易，但中國發展極不平衡，一個標準解決不了全部問題，在這兩個問題上保險資金應有所作為。
（作者系中國生產力學會會長）
李茂生：保險資金運用要認真研究資金來源
擴大保險資金的來源，應當是在政府基本保障的同時，大力發展商業保險，例如醫療保險和養老保險等，都應該走商業保險為主、政府和慈善為輔的發展道路，這樣商業保險才有發展空間，也才有廣闊的資金來源。在這個基礎上才談得上保險助推經濟和服務民生。
關于保險資金，現在有一個認識誤區，就是保險資金究竟是怎么來的。目前從保險行業來看有點亂，比如說醫療保險?；荆褪浅Ｒ姴《喟l病，現在我們保險只報銷大病，大病可以報50%，門診不管，這個恐怕不行。實際上大病是走商業保險，沒錢的可以走慈善。大病可以走三個渠道，第一是自己買保險，第二是慈善機構的資助，第三是政府補貼。這是一個大的問題，老百姓不滿意是對的，所以保險改革要進一步深化。回到保險上，我們覺得大病醫療保險就應該走商業保險為主，政府和慈善為輔的模式，這樣我們的保險資金運用就能大有作為。
另一個是養老問題，基本保險至少保證低保線，這樣就劃清了有的人補充保險。所以醫療也好，養老也好，把這個界限劃清楚，商業保險就有了發展空間，有發展空間就有了資金來源，在此基礎上我們再研究怎么運用。保險資金助推社會經濟發展，還要允許在助推方式上進行創新，在這方面確實要解放思想，要借鑒國外保險資金運作的成功經驗，這樣保險資金才能實現很好地運用。
（作者系北京特華財經研究所所長）
吳小平：保險資金運用應兼顧安全、流動和營利三者關系
保險資金運用要處理好“三性”，即安全性、流動性和營利性。保險資金運用應當以安全性為第一位，在盈利問題方面，主觀上為公司盈利，客觀上要助推經濟和服務民生，不能本末倒置，否則會出大問題。
截止到2012年，我國保險資金已達到7萬億元，這個資金是哪來的，實際上絕大部分是養老保險保單持有人每年交的準備金，這個錢將來還要給人家的，而且不但要還本金，還要還利息。這個利息現在是2.5，按照復利計算，如果2點都拿不到，就得用資本金來還。財產保險也是有資本金的，但財產保險的準備金非常少。還有就是各家保險公司資本金也放在那里，但主要的是準備金，這個準備金有兩個特點：一是長期性的養老保險，另一個是長期的負債保險。所以，保險行業的資金運用是一件大事情。
大病保險資金來源范文2
——編者
問：大病保險和基本醫保兩者之間存在什么樣的關系？
答：我國從實際出發，建立多層次醫療保障體系，基本醫療保險、大病保險都是其中的組成部分，但功能和作用各有側重，運行方式不同?；踞t療保險是我國多層次醫療保障體系的主體層，向全體居民提供基本的醫療保障，具有覆蓋人群廣泛性和權利義務的對等性。城鄉居民大病保險，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充，具有連接基本醫療保險和商業保險的橋梁和紐帶作用，是中國特色醫療保障制度體系的有機組成部分。城鄉居民大病保險在醫保基本的基礎上，通過社會籌資的辦法，集合全體城鄉居民的力量，并借助商業保險機制，對部分患大病發生高額醫療費用的群眾給予更高水平的保障，放大基本醫保的保障效用。
問：大病是如何確定的？
答：《指導意見》沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定是否會因病改貧，因病返貧。這里講的大病，不是一個醫學上病種的概念，而是一個費用概念。世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義為，一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費以后家庭剩余收入的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病改貧，因病返貧。將家庭災難性醫療支出換算成國內相應統計指標，按2011年數據計算，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，對農牧民而言，大體相當于農牧民年人均純收入的水平。也就是說，當城鎮居民、農牧民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農牧區年人均純收入時，就會發生災難性醫療支出，就可能會發生因病改貧、因病返貧。就達到了大病標準，就是大病的保障范圍。
問：大病保險所需資金從哪里來？
答：《指導意見》中明確提到“利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源”。大病保險的保障對象是參加城鎮居民醫保和新農合的人，所需資金從城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。
問：大病保險的報銷范圍與基本醫保的報銷范圍有區別嗎？
答：報銷范圍是《指導意見》的一個亮點，也是一個創新和突破。從全國范圍來看，城鎮居民醫保和新農合政策范圍內報銷比例均達到了70%，但如果突破政策規定的范圍，實際報銷的比例有50%左右，城鄉居民患大病時，在治療手段和用藥種類上，一般都會突破政策規定的范圍。因此，《指導意見》規定的大病報銷范圍不再局限政策范圍內，而是實際發生的合理的高額醫療費用。
問：大病保險具體能報多少？
答：大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的符合規定的醫療費用，再給予實際報銷50%以上。比如一個參保的城鎮居民，患大病共花了10萬元，假定政策范圍內費用為8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元，剩余4.4萬元，超過了當年年人均可支配收入，因此，至少可以再報銷50%，達到2.2萬元左右。兩次加起來共報銷7.8萬元，參保患者個人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達到78%。
大病保險資金來源范文3
關鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務
目前，全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實需求，又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。
一、全國各地農民工醫療保險的方案
(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位，都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。
(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4％繳納醫療保險統籌基金，按0.1％繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫療保險統籌基金，0.5％左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個人承擔?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬數卦趰徛毠て骄べY為基數，繳費率控制在1％－3％以內”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。
(三)醫保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行，繳費當期享受相關待遇，期間發生費用由社會統籌支付。
(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取，其經費列入市、區兩級財政預算”。
(五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施，醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法，而是由商業保險公司委托，這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。
二、農民工醫療保險方案存在的問題
(一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節?；谵r民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點，目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數掛鉤，即農民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基于此類多種原因，目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明，目前進城農民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規律來看，這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低，而常規疾病則不可避免。因此，農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外，在農民工頻繁流動的環境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網之外。(二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天，這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示，農民工患病后25.4％的人選擇城鎮醫療機構就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。
(三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示，目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定：“農民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫療保險費，農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后，醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系，農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重，更需要老年醫療保障，尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下，如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。
三、完善農民工醫療保險方案的建議
(一)建立農民工彈性醫保制度。農民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉型及城鄉兼業型等類別人群特征各異，同一種醫保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據其就業特征及醫療特點制定彈性醫保制度。對城市穩定就業且具有相對固定勞動關系的農民工，可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系；流動頻繁、收入低下的農民工，基于其經濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫療保險，重點保當期住院醫療，有條件的地方可同時參加大額醫療救助；對回鄉務農的農民工，應督促其參加原籍農村新型合作醫療；個體經營等靈活就業農民工，則可按照目前靈活就業人員醫保辦法，以個人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然，不同醫保制度間的銜接與醫保關系接續需要彈性運作。在制度轉換方面，由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的，可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇，也可對此期間醫保保費進行補繳，基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫療關系，經補繳后，保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。
大病保險資金來源范文4
企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。
2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確?；踞t療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。
4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。
二、企業建立補充保險的條件和形式
1、企業建立補充醫療保險的條件：
首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。
2、企業建立補充醫療保險的形式：
其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業補充醫療保險方案的設計
1．企業補充醫保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫療保險的設想
（一）“超大病”補充醫療保險
職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。
另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫療保險
基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。
四、結論
補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。
補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。
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大病保險資金來源范文5
關鍵詞：大病保險；屬性；供給；發展策略
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）36-0086-03
大病保險是社保、衛生機構在國家規定的基本醫療保險之外為參保職工和城鄉居民在商業保險公司進行投保的補充醫療保險，其保障范圍包括統籌基金起付標準線以下部分、統籌基金個人自付部分、統籌基金封頂線以上至某一約定部分總和的一定比例，其險類包括城鎮職工、城鎮居民和新農合三種大病醫療保險。①截至2011年，中國城鄉參保人數達12.95億，人口覆蓋率95%，三項醫保最高支付限額均達相應人群年均收入的6倍以上且不低于5萬元。②但是，在醫療費用不斷上升的情形之下，基本醫保還難以解決群眾因大病承擔的重負，難以解決因病致貧、因病返貧問題。這樣，大病保險就成為減輕大病患者醫療負擔的重要制度安排。那么，大病保險的屬性是什么，應該如何供給，發展策略是什么，是本篇文章想要解決的問題。
一、大病保險的屬性
大病保險的屬性，可以從其商品屬性還是社會保險屬性、公共產品還是私人產品來分析。準確把握大病保險屬性，是有效組織生產，達到資源配置最優的前提。因為，當公共產品或具有明顯外部特征的產品通過市場競爭進行生產時，效率就會顯得低下，同時也有失公平。私人產品由公共部門進行生產或銷售時，同樣也會產生效率和公平的問題。
大病保險是商業保險還是社會保險屬性，可從兩者本質特性的區別來分析。從性質來看，大病保險是由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構，從這里可以看出，大病保險是不以盈利為目的，不追求經濟效益最大化，和商業保險有本質區別；從建立基礎來看，大病保險基金是從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是商業保險自愿投保，以合同契約形式形成保險基金；從參保對象來看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，解決絕大多數勞動者的醫療保障，而不是商業保險的對象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同條款即可，解決一部分投保人的醫療費用問題；從資金來源來看，大病補充保險的資金從根本是看由國家、企業、個人三方面分擔，而不是商業保險的資金只有投保人保費的單一來源。因此，本人認為，大病保險屬社會保險的范疇，是基本醫療保險功能的拓展和延伸。
大病保險是公共產品還是私人產品屬性，可從兩者判斷標準來分析。根據公共經濟學理論，公共產品或勞務是這樣的產品或勞務，即每個人消費這種物品或勞務不會導致別人對該種產品或勞務的減少，公共產品或勞務與私人產品或勞務具有顯著不同的三個特征：效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性。凡是可以由個別消費者所占有和享用，具有敵對性、排他性和可分性的產品就是私人產品，否則，就為公共產品，而介于二者之間的產品為準公共產品，準公共產品具有私人產品或公共產品某些特性，但不是全部。大病保險具有效用的不可分割性，因為凡是擁有基本醫療保險的群眾都要求投保大病保險，不存在誰付款誰受益問題，產品的所有權在政府。大病保險也具有受益的非排它性，這是因為某人發生大病，報銷醫療費用，并不影響其他人發生大病后得到醫療費用補償效用。大病保險還具有消費的非競爭性，因為，誰生病了都可以得到醫療費用的報銷，并不影響其他人醫療消費。大病保險具有巨大的正外部效應，對緩解百姓“因病致貧”、“因病返貧”問題具有重要意義。從以上分析看來，大病保險完全具有公共產品的三個標準，因此，大病保險屬于公共產品。
二、大病保險的供給
對于公共產品的生產銷售，通過市場競爭進行將不可避免地出現“免費搭車者”，從而出現休謨的“公共的悲劇”，難以實現公共利益最大化，這是市場機制本身不能解決的難題。正如上面分析，大病保險是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效應，是公共產品。大病保險任由商業健康保險提供，會造成其供給不足，生產效率較低，不能有效體現公平，需政府出面彌補這種“市場缺陷”，因此，大病保險由政府來組織生產和銷售，這正是目前中國大病保險采取的政策。但是，由政府組織生產銷售，并不意味一定要由政府親自來生產和銷售，有些產品，比如國防、警察等，必須由政府生產銷售，但有些產品，象深圳試行的城管外包，政府只需制定產品標準、價格等，委托給商業企業進行生產銷售，政府購買產品和服務。這樣，中國大病保險供給方式采取了，由社保、衛生機構制定大病保險的籌資標準、補償標準、服務內容、價格等，通過招標的方式委托商業保險公司生產銷售。
政府委托商業保險機構經營大病保險，政府和商業保險機構之間體現的是委托關系。委托的執行會出現信息不對稱導致的逆向選擇和道德風險，大病保險主要會產生道德風險。對于受托方（商業保險公司）來說，他必須按照委托方（政府）的要求，做好承保和理賠工作，不能對客戶的風險進行逆選擇，但商業保險公司由于其商業性質，有可能在經營過程中，過分考慮自身的利益，不按政府的規定生產銷售，出現合理賠款不賠、服務不佳、經營不好就甩給別的保險公司經營等問題。大病保險是一項民生工程，辦得好壞牽涉到社會的穩定，民族整體身體素質的提高及經濟的發展，政府不允許這些問題出現。理論上講，在信息完全對稱的條件下，政府不需出臺政策，只要價格合理，政府就可以使保險公司最有效率工作，但在不完全市場的條件下，政府不能觀察到保險公司的經營行為，保險公司易產生道德風險，政府需采取一些激勵懲罰措施，對經營不好，信用不佳的保險公司要有市場退出機制。正是這樣的原因，政府應加強對商業保險機構的監督管理，消除信息不對稱出現的道德風險。
政府委托商業保險機構經營大病保險，其經營好不好，與大病保險的定價是否科學有很大的關系。按照馬克思政治經濟學理論，大病保險的價值是商業保險機構進行生產銷售勞動價值的總和，包括價值的轉移部分和價值的增值部分。也就是說，大病保險的價值除了能補充經營的成本外，還要有合理的利潤，也就是社會平均利潤，若定價過低，商業保險公司經營虧損，他們將失去經驗持續性的基礎，也打擊商業保險機構的積極性。若定價過高，利潤過大，老百姓的福利將會減少，商業保險機構也失去改進服務，提高生產效率的動力。大病保險定價的主動權在政府，政府應該采取科學的方法和手段，根據被保險人的分布狀況和醫療費用上漲的現實，科學確定大病保險服務標準和產品的價格，既不讓百姓流失福利，也要給經營方留有成長的空間。
大病保險的市場價格由政府在對商業保險機構招標的過程中來確定。市場價格可以高于政府價格，也可以低于政府價格，市場價格圍繞價值上下波動。商業保險機構要遵循市場規律，要處理好政府和市場的關系，不能進行惡性價格競爭，不要隱性降低價格，從現在各家保險公司報表中，目前這類業務的經營是虧本的，說明市場競爭過度。政府應規范市場競爭行為，使商業保險機構主要進行服務競爭，讓商業保險機構知道，只有服務做好了，才能競爭到大病保險項目，只有效率提高了，才能有比平均利潤更高的超額利潤。
三、大病保險發展策略
做好大病保險是商業保險機構的責任，更是各級政府的責任。大病保險采取委托生產的經營模式，能兼顧公平和效率。但是，商業保險機構是趨利的，是以利益最大化開展各項活動，政府應規劃大病保險的生產和銷售，監督商業保險機構行為，積極有序發展大病保險。
1.要堅持運轉的政府主導。大病保險是與基本醫療保險相配套的公共產品，是基本醫療保險功能的拓展延伸，具有很強的政策性和正外部性。開展大病保險要堅持政府主導的原則，政府應在考慮當地人口分布、醫療價格上漲、經濟發展水平等因素后，統籌制定籌資的方式、補償的程度、服務的標準、產品的價格等，使大病保險市場適度競爭，不斷提高商業保險機構服務水平和經營效率。
2.要堅持經營的可持續。商業保險機構的經營要體現穩定性、可持續性，這集中體現在產品的定價上面。政府要根據服務的內容，在合理確定產品價值的基礎上，使市場價格在價值上下合理波動。建立價格動態調整機制，合同期限可以三至五年。政府要制定科學的籌資水平，健全招標機制，規范招標程序，依法進行招標。讓商業保險機構在補償經營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負擔，實現互助共濟，可持續發展。
3.要有效管控醫療風險。經營大病保險業務主要風險是被保險人的道德風險和醫療供給方的誘導需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫療風險管控，首先要建立聯合辦公機制。從專業上來講，社保機構專業人員充足，從事醫療保險風險控制多年，有較高的專業技術力量和較為豐富的經驗；從市場角度來說，社保機構掌握醫院的大部分病源，風險控制措施影響力大；從社會影響方面來說，政府利用其有利地位，對醫療機構的監督檢查更為方便。保險機構在政府主導下，將政府的行政方式和保險機構市場化的靈活用人、收入分配和激勵機制及專業經辦能力相結合，實行“風險共擔，利益共享”利益機制，充分調動社保機構風險控制積極性，利用社保平臺進行風險控制。其次要開展醫院巡查及醫療行為監控工作。選派專職醫保審核醫生，針對醫療保險費用產生的過程進行全方面審查、稽核，并聯合醫保局相關人員對各等級國有醫院、民營醫院實地審核病歷等。審核醫生通過專業化醫學知識，將高收費、分解收費等不合理醫療費用清單及審核結果反饋至當地醫保局及定點醫院管理部門，商榷后形成最終扣款結算數據，對于情節嚴重的醫療機構將暫停或取消其定點報銷資格。最后要推行付費總額控制。在加強對醫院監督檢查的基礎上，推行付費總額控制，利用利益激勵機制調動醫院降低醫療成本的積極性，減少醫療供給方的誘導需求。
4.要不斷提升專業服務能力。商業保險機構要建立專業化的組織機構，充分發揮在精算定價、服務網絡方面的專業優勢，建立單獨財務核算體系，提供業務、財務、信息技術等支持；要加強專兼職隊伍建設，增加培訓機會，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務；要建立有醫學背景的健康管理隊伍，不斷豐富健康管理服務內容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預防疾病、少得病，減少基金支出。
5.要提供大病保險發展的公共政策產品。首先，應建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產品，一方面和基本醫療保險相連接，另一方面和商業保險機構相連接。有些信息政府不能提供給商業保險機構，但沒有疾病發生率等信息，商業保險機構不能對大病保險精細化經營，因此，政府應將兩方面結合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監控，規范商業保險機構、醫療機構和被保險人行為，使市場成為有效市場。其次，保監會應對承保大病保險的商業保險機構實行動態監控，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，建立大病醫保的準入和退出機制。對經營大病保險商業保險機構給予減免保險監管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。最后，要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高醫療機構和商業保險機構的服務質量。
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大病保險資金來源范文6
關鍵詞：城鎮職工；基本醫療；門診統籌
中圖分類號：F842.684 文獻標識碼：A 文章編號:1003－9031(2011)10－0022－04DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2011.10.06
目前，我國初步形成了以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險（簡稱“城居醫?！保┖托滦娃r村合作醫療保險（簡稱“新農合”）為主的基本醫療保障體系①[1]。城鎮職工醫療保險建立最久，建立初期是以住院保障為主，在城居醫保和新農合逐步建立門診統籌的背景下，“城鎮職工醫療保險門診保障水平是否滿足職工需要、職工醫療保險進行門診統籌是否必要”日益成為學術界和實務界關注的焦點。本文在梳理我國城鎮職工醫療保障制度發展歷程的基礎上，分析其中門診保障所存在的問題及其產生的原因,并重點探討職工醫保門診統籌的必要性，為后續研究提供借鑒參考。
一、我國城鎮職工醫療保障歷史的沿革
計劃經濟體制下， 我國對企業職工實行的以企業為本位的勞保醫療。保障對象覆蓋了企業職工和退休人員及其家屬?！吨腥A人民共和國勞動保險條例》規定了企業職工享有“因公負傷、殘廢待遇，疾病、非因公負傷、殘廢待遇，工人與職員及其供養的直系親屬死亡時待遇、養老待遇、生育待遇”。
改革開放后，原有的勞保醫療制度面臨費用上漲、企業之間醫療負擔顯失公平等諸多問題，20世紀80年代初開始了改革歷程。改革重點是在原有的制度框架下引入供需雙方的制約機制，參保對象需支付一定比例的門診和住院醫療費用，或者由企業將醫療經費定額包干給職工個人，以此來約束參保人員的過度就醫行為，控制醫療費用[2]。20世紀80年代末，為了使醫療保障制度與經濟體制改革相適應，勞保醫療開始嘗試向社會醫療保險轉軌，核心內容是實現醫療費用的社會統籌。1993年，十四屆三中全會通過的《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》提出：“城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合”，標志著醫療保險制度的改革步入了建立統賬結合的新階段。1998年12月，國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》），確立了統賬結合的醫療保險制度模式。在統賬結合模式下，基本醫療基金由統籌基金和個人賬戶構成，職工個人按工資一定比例繳納基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位按職工工資總額一定比例繳納基本醫療保險費，大部分用于建立統籌基金，小部分根據相關指標（職工工齡、年齡等）計入個人賬戶?！稕Q定》要求統籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占?！稕Q定》明確了統籌基金和個人賬戶實行“版塊式”支付，住院醫療由統籌基金按規定比例報銷，個人賬戶則用于門診醫療和醫藥費用。
從城鎮職工醫療保障制度的發展歷程可以看出，門診保障的力度實際上是在不斷削弱的。隨著醫療保障制度改革，新建立的城鎮職工基本醫療保險制度確立了“統賬結合”的籌資方式，同時確定了門診費用由職工個人賬戶及自費為主要途徑的給付結構。誠然，醫療保險制度的改革是為解決舊的勞保醫療制度下個人醫療行為無約束、企業醫療負擔過重、企業之間醫療負擔不公平以及醫療費用增長過快等問題。然而，現行醫療保障的制度安排不能很好地解決職工“看病貴、看病難”的實際問題。
二、城鎮職工基本醫療門診保障存在的問題
（一）制度受益面低，職工門診保障主要由個人承擔
最初，中國城鎮職工基本醫療保險制度的建立是為“職工”提供保障?！奥毠ぁ笔怯媱濗w制的遺產，凡是納入原國家勞動人事管理計劃或俗稱“編制”的，均定性為“職工”[3]，其覆蓋面相當小。隨著勞動制度改革，大量適齡勞動者在私營企業工作或是自雇職業者，真正意義上的“職工”占城鎮從業人員的比重越來越低（見表1）。因此，就社會保障范疇而言，職工基本醫療保險制度覆蓋范圍在改革中逐漸拓寬的。事實上，城鎮職工基本醫療保險參保人數已經超過所謂“職工”和離退休者的總和，而計算制度覆蓋率的基數是城鎮從業人員和離退休者的總數為基數。城鎮職工基本醫療保險將各類型經營組織的從業人員都納入保障范圍，理論上覆蓋面應當是較高的。然而，數據表明在制度層面拓寬了保障對象的情況下，職工醫療保障的覆蓋率仍然沒有達到50%（見表2）。
城鎮職工基本醫療保險遠沒有達到“廣覆蓋”的目標。即使是醫療保險制度發展至今，不斷地擴大參保人員的納入標準，仍有很大比例的“靈活就業人員”和“自雇執業者”未被職工基本醫療保險保障覆蓋。另外，門診保障社會統籌范圍是根據各地經濟發展情況、醫療保險資金結余情況以及當地參保人員的醫療需求來確定，通常以“門診特殊疾病”形式納入，規定的特殊疾病以外的門診疾病則不在社會統籌范圍之內，個別統籌地區還用來支付一些特定的門診檢查項目或者以住院為條件的門診費用?？偟膩碇v，統籌基金支付“門診”范圍的方式基本是采取“列舉法”，凡未列出的門診項目，則統籌基金不予支付。因此，即使參加了城鎮職工基本醫療保險，如果門診患病不在統籌地區的“門診特殊疾病”及其他可納入統籌基金報銷的項目范圍之內，就不能得到統籌基金補償，而只能依賴于個人醫療賬戶和自費。簡言之，職工醫保覆蓋面不高，覆蓋群體中受益面窄，能夠享受到門診統籌保障待遇的職工占總職工人數的比例就更少。
（二）個人賬戶基金結余過多，未充分發揮保障作用
醫療保險基金由社會統籌基金和職工個人賬戶的累積額兩部分組成，這樣設計結合了德國社會醫療保險模式和新加坡醫療儲蓄模式。顯然，此設計通過統籌基金保障職工不因大額醫療費用開支引致沉重負擔，同時希望通過個人賬戶使職工個人樹立起費用節約的意識，并通過個人賬戶可以繼承等特點，增強職工繳費的積極性。但是目前的個人賬戶卻有基金結余過多之嫌。我國醫療保障制度確立了“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，未對醫療保險基金結余的適宜度進行定量規定。國際上通常采用提取風險儲備金的辦法為基金預備適當結余。國際勞工組織《衛生籌資建模》研究顯示，風險儲備金累積最高提取額受基金波動程度、當期提取比例與管理水平影響，風險儲備金累計最高提取額一般在年支出的25%至100%之間。實踐中，風險儲備金的提取比例通常都不超過15%，例如德國為不低于十二分之一。研究表明，考慮到醫療費用增長率和工資增長率等因素，我國基本醫療保險基金當期適度結余率在14%左右，累積結余率在19%左右比較適宜①。但是，現行統籌基金和個人賬戶都存在結余，而且結余率遠遠超過19%（見表3）。除2009年個人賬戶外，統籌基金和個人賬戶的當期累積率都在20%以上，累積積累率在2007年后達到100%以上。無論統籌部分還是個人賬戶，累積的資金結余支付能力均在1年以上。相對于統籌基金而言，個人賬戶僅僅用于個人門診費用的支付，橫向調劑作用更差，發揮門診保障作用有限。
個人賬戶基金大量沉淀有幾個因素：第一，由于風險管理技術差、觀念落后等原因，一般都認為基金結余越多越好，將資金結余作為政績的標尺，或擔心將來醫療保險制度擴面以后基金支出增加但基金收入增長困難大，需要提高當前基金結余為未來做準備，從而采取謹慎資金支出政策。第二，個人賬戶在家庭內部互助共濟性差。個人賬戶的保障對象僅限“個人”，保障范圍僅是“門診”和“住院自付部分”。即使是個人賬戶可以繼承，在職工家屬看病時，參保個人的子女、配偶等不能從參保人員的個人賬戶里支付醫療費用。第三，個人賬戶在參保人員范圍內缺乏互助共濟性。個人賬戶的主要資金來源是職工工資的2%的比例扣繳費用。由于工資水平差異，個體之間個人賬戶資金存量有較大差異。工資越高的人個人賬戶存量越多，反之工資越低的人個人賬戶存量較少。但是疾病的發生并不是以個人賬戶存量多少而定。衛生部的數據顯示，門診發病率一般在15%左右，即大約有85%的人個人賬戶沒有用于醫療費用的開支，其中不乏個人賬戶積累較多的人。
（三）門診費用增長快，職工疾病經濟負擔較重
與個人賬戶資金大量結余形成對比的是門診費用直線上漲，加重了職工的疾病經濟負擔。以北京市為例，醫療保險啟動初期，參保人員醫療費用構成中住院費用與門診醫療費用比例是75:25，門診醫療費用所占比重較小。現在，門診醫療費用所占比重已接近50%，增加了近一倍②。筆者將1990年數據設為100，計算全國公立醫院平均門診和住院費用。從1990年到2008年，全國公立綜合醫院的平均門診費用提高了約14倍，平均住院費用上漲了近12倍，而同期城市和農民平均收入僅上漲了大約10倍和7倍左右（見圖1）。
進一步分析發現，醫療費用增長大于城鄉居民收入的增長，而門診費用又是醫療費用中增長較快的。盡管城鎮職工基本醫療保險從1998年開始建立，覆蓋人群在不斷擴大，但是患病后因經濟困難未尋求門診的比例仍然有所增加（見圖2），而且這一情況城市比農村更為嚴重。門診費用的超快速增長已使得基本醫療服務的可獲取性和公平性受到損害。相對而言，因經濟困難而未住院服務者的比例基本保持均衡。就城市而言，這一比例一直在20%以下（見圖3）。
三、進一步完善城鎮職工門診保障的路徑選擇
從趨勢看，基本醫療門診統籌可以作為未來城鎮職工門診保障改革的基本模式，即在個人賬戶承擔門診醫療費用的基礎上建立門診統籌基金，在參保人員之間調劑使用。
第一，從資金籌集來看，基本醫療門診統籌體現了社會保險制度的互助共濟要求，有利于提高醫療保險資金的使用效率，降低籌資水平。當前職工醫保制度僅以個人賬戶形式來提供職工門診保障，代際間橫向分散風險的能力較差。患病風險低、門診就診次數少的人，其個人醫療賬戶資金可能沉積；患病風險高、門診就診頻繁的人，其醫療個人賬戶資金可能嚴重不足，不足的部分仍需個人負擔。這使部分醫療保險基金“固化”到單個私人賬戶中，無法互助共濟，橫向分散風險[4]，形成了“基金結余”和“保障不足”的矛盾。基本醫療門診實行費用統籌可以在現有籌資水平下提高參保人員的保障水平，提高醫療保險資金的使用效率，甚至可以在適當降低參保人員繳費水平的條件下提高門診保障水平。
第二，從需方給付來看，基本醫療門診統籌能夠提高醫療保險制度的公平性，增強醫療保險保障水平，減輕職工疾病經濟負擔。我國大部分城市都是“版塊式”統賬結合醫療保障形式，即門診費用由個人賬戶支付，住院及部分大病醫療費用由統籌基金支付。個人賬戶使用范圍比較單一，即使賬戶資金積累較多，個人賬戶的積累效能大大減弱[5]。門診醫療納入統籌范圍，由個人賬戶和統籌基金共同承擔門診費用，能夠提高醫療保險的待遇公平性，改善醫療保險基金的利用效果。
第三，從衛生資源利用來看，門診醫療實行統籌有利于調節醫療衛生服務能力，優化醫療衛生資源的配置，在現有衛生資源條件下提高參保人群的保障水平。門診統籌補償以后，參保人群的就醫流向將隨著統籌報銷的制度設計進行調整，可以從以下三個方面調節衛生資源的利用：一是促進住院服務和門診服務的銜接。某些疾病的治療需要住院還是只需門診并非涇渭分明，如按照只報銷住院醫療費用而在門診治療就只能由病人負擔的方式，會造成小病大養現象，增加住院統籌基金的支付壓力。實行門診統籌則能夠有效促進住院和門診的協調作用，優化衛生資源配置。二是促進疾病早期的預防和治療，通過少量門診治療費用支出減少大病醫療開支。疾病發生階段越早，治療手段越簡單，治療的成本效益比值越高①。門診統籌能夠抑制小病大養的現象，同時能夠減少小病發展成大病的幾率，從而減少住院費用的開支。三是促進基層衛生資源的利用，改變目前醫療衛生服務利用“倒三角”格局②?；鶎俞t療服務機構一直以來都是定位于基本醫療服務，這與大多數門診醫療服務相契合。通過鼓勵門診統籌報銷，參保人群能夠將門診逐步轉移到基層醫療機構，形成與醫療服務機構設置相匹配的“正三角”就醫人群分布。
第四，從費用控制來看，門診醫療費用統籌有利于發揮醫療保險經辦機構集團購買優勢和第三方監管作用，減少衛生資源的浪費。醫療保險個人賬戶對醫療費用的約束主要針對需方。醫療行業的特殊性導致醫患雙方之間存在嚴重的信息不對稱，醫療費用的控制重點應該是針對醫療服務的提供者。另外，個人賬戶增強了需方自由選擇的權利，在一定程度上增加了費用控制的難度。建立門診統籌制度，門診統籌基金在醫療機構門診收入中占一定比重，有利于醫療保險經辦機構發揮集團購買優勢，通過費用支付不同辦法實現對醫療機構門診費用的控制。
簡言之，城鎮職工基本醫療保險制度中對于門診保障來說還相對薄弱，實施基本醫療門診統籌不僅是提高職工醫療保障水平的有效手段，也是促進社區衛生資源利用，優化城市衛生資源配置的重要途徑，更是我國醫療保障制度三大支柱協調發展的必然要求。
參考文獻：
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[3]顧昕.走向全民醫保：中國新醫改的戰略與戰術[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2008.
[4]人力資源和社會保障部社會保障研究所.社會保險基金結余適宜度及動態平衡研究[J].醫療保險，2011（4）.
[5]林楓.門診也該“統籌”[J].中國社會保障，2008（7）:73.