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大病保險管理辦法范文1
明年城鄉居民醫保實現統一
通知指出，要加快推動城鄉基本醫保整合。要以公平可及和群眾受益為目標，加快整合基本醫保管理機構，著力維護社會公平公正，提升城鄉居民醫療服務利用水平和保障水平，提高群眾的獲得感和幸福感；著力增強醫?；鸬幕ブ矟芰?，促進醫保對醫療服務的外部激勵約束作用，為三醫聯動改革提供堅實基礎。各地要努力實現年底前所有?。▍^、市）出臺整合方案，2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度。
按病種付費將不少于100種
通知強調要把支付方式改革放在更加突出的位置，要結合醫?；痤A算管理，全面推行醫保付費總額控制。要普遍建立適應不同人群、不同疾病或服務特點的多元復合式醫保支付方式，加快推進按人頭、按病種、按床日付費，鼓勵開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，探索符合中醫藥服務特點的支付方式。有條件的地區可將點數法與預算管理、按病種付費等相結合，促進醫療機構之間有序競爭和資源合理配置。同時，今年綜合醫改試點省和所有公立醫院綜合改革試點城市都要實施按病種付費改革，覆蓋病種不少于100個。
要完善大病保險制度，探索向貧困群體適當傾斜的具體辦法，聚焦建檔立卡城鄉貧困人口，實行傾斜性支付政策，采取降低起付線、提高報銷比例等措施，提高大病保險制度托底保障的精確性，著力解決困難群體因病致貧、因病返貧等問題。
同時，做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助制度銜接，實現各項制度間的無縫對接，利用醫保結算網絡和社會保障卡建立“一站式”結算機制，為群眾提供更加方便快捷的服務。
跨省異地安置退休人員住院明年可直接結算
通知指出，實現基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算，要按照三步走的思路，鞏固市級統籌，完善省內聯網結算，加快建立國家異地就醫聯網結算系統，實現國家異地就醫聯網結算系統與省級異地就醫聯網結算系統對接，確保明年開始基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，2017年底，基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。
大病保險管理辦法范文2
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險?；踞t療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險?；踞t療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現?；踞t療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決?；踞t療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
大病保險管理辦法范文3
一、指導思想和基本原則
建立城鎮居民基本醫療保險制度的指導思想是：按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面，讓更多城鎮居民能夠享有基本醫療保障。
建立城鎮居民基本醫療保險制度的基本原則是：根據本區經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標準和醫療保障水平；堅持以大病統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結合；醫療保險基金以收定支，收支基本平衡。
二、城鎮居民基本醫療保險參保對象
宿豫城區范圍內，具有城鎮戶口的居民（含少年兒童和中小學生），未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員，屬于本辦法城鎮居民基本醫療保險對象。
其他鄉鎮（社區）的城鎮居民，應參加新型農村合作醫療。
三、城鎮居民基本醫療保險繳費標準和辦法
（一）繳費標準：城鎮居民基本醫療保險費按每人每年150元標準籌集，具體按以下標準繳費：
1．少年兒童、中小學生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個人每年負擔30元，財政補助120元。
2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個人每年負擔60元，財政補助90元。
3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮居民，個人每年負擔120元，財政補助30元。
（二）繳費辦法：參加基本醫療保險的城鎮居民在每年3月底之前（2007年度醫療保險費自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當年的醫療保險費，到醫療保險經辦機構辦理繳費手續。
四、城鎮居民基本醫療保險待遇標準
城鎮居民基本醫療保險待遇按自然年度計算，即每年1月1日—12月31日為1個結算年度。
1．報銷門診醫藥費，標準為每人每年50元，包干使用、超支自理，節余部分轉下年度使用，實行個人帳戶管理。
2．報銷住院醫療費，區內定點醫院住院醫療費起付線500元，區外市內定點醫院住院醫療費起付線800元，市外定點醫院住院醫療費起付線1000元。起付線以上住院醫療費分段計算，累計按比例報銷。
區內定點醫院住院費報銷比例標準為：起付線以上—5000元，報銷50%；5001元—10000元，報銷55%；10001元—30000元，報銷60%；30000元以上，報銷70%。
區外市內定點醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低10個百分點；市外醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低20個百分點。
城鎮居民每人每年住院醫療費報銷最高限額為4萬元。
3．參加基本醫療保險的城鎮居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發生的醫療費用，醫療保險不予報銷。
五、城鎮居民基本醫療保險就醫管理和醫療費結算報銷辦法
1．門診醫療，由本人自選醫院門診醫療。門診費用由個人墊付，就醫后持門診費發票和醫療保險證到醫保經辦機構一次性從個人帳戶中報銷。
2．住院醫療，實行定點醫院住院醫療?；疾⌒枳≡褐委煹模啥c醫院檢查診斷并提出“住院報告”，經醫療保險經辦機構辦理登記批準手續后住院（因急病住院的，應在住院后次日起3日內補辦登記批準手續）。宿豫區內定點醫院為：宿遷市中醫院、珠江醫院、工人醫院。區外定點醫院為：市人民醫院、省人民醫院。住院醫療費用由個人墊付，出院后次日起10個工作日內持“住院費發票、出院記錄、醫療費清單、醫囑復印件”等手續到醫療保險經辦機構結算報銷。未經醫保經辦機構辦理登記批準手續住院的，住院醫療費不予報銷。
3．住院醫療費結算報銷辦法：住院醫療費結算報銷按照“城鎮職工基本醫療保險藥品目錄”和“城鎮職工基本醫療保險管理辦法”規定執行，超出“目錄”和“辦法”規定范圍的藥品、檢查和治療項目費用不予報銷。使用醫療保險藥品目錄中“乙類”藥品的費用，報銷比例在上述標準基礎上降低10個百分點。
4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫療待遇標準和管理辦法執行。
六、城鎮居民參加基本醫療保險時間和參保手續。
1．參保時間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮居民統一辦理參加基本醫療保險手續過渡時間，在過渡時間內辦理參保手續，并按規定標準繳納醫療保險費，從繳費之日起一個月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇。超過過渡時間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續的，按規定標準繳納醫療保險費，自繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇，6個月內所發生的醫療費用，不予報銷；已參加基本醫療保險的城鎮居民，中途中斷繳費后，再次接續繳費參保的，以前參保的費用不累計、不結轉，自接續繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
2．參保手續：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫療保險經辦機構辦理登記、領證、繳費等參保手續。
七、城鎮居民基本醫療保險基金的征收和使用管理
1．城鎮居民基本醫療保險基金，由勞動保障部門負責收繳，財政部門統一管理和監督使用，實行收支兩條線管理，財政專戶儲存，?？顚Ｓ?。醫療保險經辦機構按月向財政部門申請撥付醫療保險費，并按月向財政部門上報城鎮居民基本醫療保險經費使用報表。當年基金結余轉下年使用，當年基金缺口由財政墊支。勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理和監督。
2．勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險組織管理工作，區醫療保險經辦機構承擔城鎮居民基本醫療保險具體業務工作，所需辦公業務經費列入區由財政預算。
3．衛生部門負責城鎮居民基本醫療保險就醫管理工作，加強定點醫院管理，提高服務質量，規范醫療服務價格，降低醫療費用，保障城鎮居民安全、方便就醫。
4．社區設立城鎮居民基本醫療保險辦事機構，主要負責做好城鎮居民參加基本醫療保險政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關的管理工作。
5．城鎮居民基本醫療保險其他管理事項，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
大病保險管理辦法范文4
為進一步激發村干部的工作積極性，推進社會主義新農村建設、根據區委有關文件精神，經鄉黨委政府研究，決定在村干部參加城鎮職工養老保險的基礎上，將村干部納入城鎮職工基本醫療保險范圍。具體實施意見如下:
一、實施對象和參保條件
實施對象為全鄉各行政村黨支部書記、村委會主任及按照鄉規定職級數正式聘用、自愿參保的現職村脫產干部(不含因超齡而留用不聘人員)，同時必須符合下列三個條件:
1、男年齡在60周歲以下，女50周歲以下，即未達到國家規定的法定退休年齡;
2、用人單位已按規定參加城鎮職工醫療保險;
3、應同時按規定參加其他各類社會保險。
二、繳費標準及管理辦法
1、醫療保險費按照城鎮職工醫療保險的繳費標準進行繳納，分基本醫療保險費和大病救助金。
2、醫療保險費按照繳費基數的一定比例按月收繳，繳費基數與城鎮職工基本養老保險繳費基數一致，保險費按繳費基數13%的比例繳納，由鄉、村、個人三級按比例共同承擔，個人負擔部分不低于2%。其中，村黨支部書記、村主任的醫療保險費，鄉、村各承擔5.5%，個人負擔2%，其他村干部的醫療保險費，鄉、村各承擔5%，個人負擔3%。參保人員每人每月5元的大病救助金由行政村承擔，同時失業、生育、工傷的保險費集體負擔部分按鄉、村各50%承擔。。
3、參保人員以鄉為單位，到所在地醫療保險管理部門辦理參保手續，并與用人單位職工一樣按規定繳納城鎮職工醫療保險費。
三、有關規定
1、行政村干部參加城鎮職工醫療保險，實行履行義務與享有待遇相統一，在按規定繳納保險費后的次月，開始享受城鎮職工基本醫療保險待遇;因村干部個人原因造成中止繳費的，自中止繳費的次月停止享受城鎮職工基本醫療保險待遇。中止繳費后重新繳費的，自中止繳費至重新繳費這段時間，不視作繳費年限。
2、參保人員正常離任后，尚未達到退休年齡的，可由本人按相關規定參保(農口人員應通過已參加醫保的用人單位或以個體工商戶身份參保)并繳納基本醫療保險費和大病救助金，鄉、村兩級不再予以補貼。
3、參保人員因工作或生活需要調離本區的，其醫療保險關系可按規定轉入新單位。醫療保險關系轉移，不影響本人的繳費年限。
4、參保人員在辦理退休時，可選擇在退休后享受基本醫療保險待遇或住院醫療保險待遇。享受基本醫療待遇的，應同時具備下列條件:(1)按有關規定辦理退休手續并按月享受養老待遇;(2)基本醫療保險累計繳費年限和實際繳費年限達到規定要求。
5、參保人員從參保之日起到法定退休年齡，基本醫療保險實際繳費年限已達到規定要求，但累計繳費年限未達到規定要求的，可按規定一次性全額補繳醫療保險費和大病救助金，以達到規定繳費年限。補繳費用鄉、村不予補助。
6、參保人員到達規定退休年齡時，不具備辦理退休和按月享受養老待遇條件的，或基本醫療保險繳費年限不符合規定條件，又不愿按規定補繳的，自次月起終止基本醫療保險關系。
7、對不符合參加城鎮職工醫療保險條件或本人不愿參加的，以及參保后在法定退休年齡前自行中斷保險的，在任職期間，可將同等情況下參加城鎮職工醫療保險應給予的鄉、村集體實際繳費部分，按參保人員同等比例發放給本人。
四、獎懲意見
1、參保人員被授予區級(指區委、區政府表彰的)以上榮譽稱號的，其受表彰當年個人應繳醫療保險費由鄉、村負擔。
2、參保人員受黨紀處分或違法犯罪的，視情節輕重，醫療保險集體繳納部分不予補貼或減少補貼。具體是:
(1)受黨內警告處分、黨內嚴重警告處分或拘留以上行政處罰的，分別停止補貼1年、2年集體按比例應繳的醫療保險費，集體應繳部分由個人承擔。
(2)受撤銷黨內職務及其以上處分以及被判刑或勞教的，停止繳納醫療保險費集體繳費補貼。受撤銷黨內職務以上處分的，由個人全額續繳醫療保險費。被判刑或被勞教的，期間停止繳納醫療保險費，待其刑滿或勞教期滿后，繼續由個人全額繳納。不愿續繳的，保留其個人賬戶，待其到達退休年齡時，一次性退還個人賬戶儲存額。
五、其他
1、本通知未涉及的有關醫療保險政策問題，按《市城鎮職工基本醫療保險規定»、《關于印發市區城鎮職工基本醫療保險實施意見的通知»和相關配套文件執行。如遇政策變動，以上級有關文件為準。
大病保險管理辦法范文5
我縣基本醫療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉居民基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年穩定在75%左右，2020年預期75%；城鄉居民基本醫療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。
二、重點任務完成情況
（一）發展現狀
2019年3月，縣醫療保障局正式成立；同年6月，原新型農村合作醫療管理辦公室與原醫療保險管理中心整合，成立縣醫療保險經辦中心，我縣醫療保障系統管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉居民醫保制度。同時隨著醫保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫療保障事業步入了全面發展的快車道，基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、大病保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。
（二）重點任務推進情況
1、基本實現法定人群全覆蓋?？h醫療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫療保險管理經辦中心和原新型農村合作醫療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮職工醫保參保28,989人，城鄉居民醫保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫保人員外，基本實現法定人群應保盡保。
2、完善基本醫療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦運行機制，并在市醫保局統籌安排下，做好實行市級統籌前期準備工作；在醫院、縣中醫院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫藥機構簽訂了服務協議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫療保險在職參保人員跨區域關系轉移接續制度；嚴格執行《省醫療保險異地就醫管理辦法》和《優化異地就醫十六條具體舉措》，積極穩妥推進跨省異地就醫結算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內支付比例分別穩定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對醫保的期待越來越高，對醫?；鸬男枨蠛椭С鲈絹碓酱?。二是近年來醫療領域的新技術發展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫療費用逐年攀升，醫?；鸪惺艿膲毫υ絹碓酱?。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時期主要任務和工作打算
(一)在上級主管部門的統一部署下，規范政策制度體系。
1.基本醫療保險。市統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策;執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄，執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算?；饝獙？顚Ｓ?，不得用于平衡財政預算和其他用途。
2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。
3.醫療教助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優化分類分段救助政策。
4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執行上級主管部門的統一安排，健全運行機制。
1.待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據上級主管部門確定的基本政策，落實已下發的實施細則并按要求動態調整。落實追責問責機制和獎懲辦法。
2.籌資運行機制。落實“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。落實醫療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確?；饝毡M收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省市級有關規定統一編制收支預算。如果資金出現缺口，按上級主管部門統一部署解決。
3.醫保支付機制。落實醫保目錄動態調整機制。完善定點協議管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制和定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。
4.基金監管機制。規范醫?；鸸芾?，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。
(三)在上級主管部門的統一安排下，完善基礎支撐。
提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。
（四）在上級主管部門的統一部署下，強化經辦服務。
大病保險管理辦法范文6
今天市政府召開全市城市低保人員醫療保險工作會議，主要任務是貫徹落實全省城市低保人員醫療保險工作會議精神，安排部署我市城市低保人員醫療保險試行工作。會上，市勞動和社會保障局、財政局、民政局、衛生局的負責同志還要作專題發言。下面，我先就做好城市低保人員醫療保險試行工作講幾點意見。
一、統一思想，提高認識，切實增強做好城市低保人員醫療保險工作的緊迫感和責任感
解決城市低保人員醫療困難，是省委、省政府在全省財政實力較為薄弱的情況下，為構建和諧社會作出的重大決策，是今年省委、省政府“關注民生辦實事”的5件實事之一。在全省范圍全面解決這一難題，在全國尚屬首例。為了扎實有效地推動這項工作，省政府制定出臺了《__省城市低保人員醫療保險試行辦法》，11月20日又專門召開全省城市低保人員醫療保險會議，確定在全省全面試行城市低保人員醫療保險辦法，并進行了安排部署。市政府高度重視城市低保人員醫療保險問題，11月23日召開市政府常務會議，就貫徹落實省政府《試行辦法》，在我市實施城市低保人員醫療保險工作作了專題研究，制定下發了《__市城市低保人員醫療保險試行辦法》，細化了具體政策措施。這一政策的制定出臺，充分體現了市委、市政府堅持以人為本、關注民生、關心群眾的執政理念，也體現了省、市政府堅持從實際出發、勇于創新、扎實穩健的工作作風。各縣（市、區）、各部門一定要認真領會省、市這一重大決策的精神實質，充分認識在城市低保人員中試行醫保的重要性和緊迫性，切實增強貫徹落實這一決策的自覺性。
第一，建立城市低保人員醫療保險制度，是構建和諧社會的內在要求。在經濟發展的基礎上實現人人享有基本醫療服務，不斷提高人民群眾健康水平，是全面建設小康社會、推進社會主義現代化建設的重要標志，也是促進社會和諧穩定的重要舉措。目前，我市已初步建立起了職工基本醫療保險制度，參保人數達到了8.56萬人；新型農村合作醫療保險也正在__[本文來源于文秘站 -有文章需求，請到文秘站 站留言板，12小時內解決您的問題]縣、__縣、__市進行試點，參合農民達到23.9萬人，占全市農業人口的42，最近__市也已開始試行。廣大群眾確實從中享受到了社會保險政策帶來的實惠，在一定程度上也有效緩解了參保參合人員的醫療支出負擔。但是我們還應該看到，全市還有包括城市低保人員在內的許多困難群眾，面臨著就醫難、就醫貴的緊迫問題，必須下最大的決心、采取更加得力的措施，逐步建立覆蓋城鄉居民的醫療保險制度。優先在城市低保人員中試行醫療保險制度，努力減輕和緩解他們的醫療負擔，是實現這一目標的重要步驟。因為低保人員處在最低生活保障線上，難以抵御大病帶來的經濟風險，只有通過啟動醫療保險，加大醫療救助的力度，才能減輕他們的醫療負擔，有利于維護安定團結的社會局面，也符合和諧社會的內在要求。
第二，建立城市低保人員醫療保險制度，是關注民生、關注困難群眾切身利益的實際行動。關注民生問題是構建和諧社會的重要內容，民生問題涉及到群眾的衣食住行醫等諸多方面，其中醫療問題是目前人民群眾最關心、最直接、最現實的民生問題。近年來，隨著城鎮醫療保險制度改革的推進和新型農村合作醫療制度的建立，我市城鎮居民要求解決醫療保障的愿望越來越強烈，社會各方面的呼聲越來越高。一些城市低保居民反映出通過建立醫療保險，解決大病住院醫療困難的急迫要求，還有個別城市低保人員為了參加新型農村醫療，將自己的城鎮戶口想方設法轉入農村。面對群眾的困難和呼聲，我們要切實增強責任感，按照市政府出臺的城市低保人員醫療保險試行辦法，立足于解決當前城市低保群眾最關心、最直接、最現實的“看病難”問題，扎實有效地做好這項工作。盡管目前的保障水平還不高，只能從“低水平”起步，只能搞“雪中送炭”，但也能為困難群眾解決一些實際問題，并且通過不斷充實完善，逐步提高保障水平和保障能力，進一步緩解困難群眾的就醫負擔。
第三，建立城市低保人員醫療保險制度，是建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險的重要內容?！笆濉逼陂g，我市順利實現了從公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌，覆蓋面從國有、集體單位擴大到了非公經濟組織，并從城鎮從業人員逐步擴大到了進城務工人員，新型合作農村醫療試點范圍逐年擴大。我們這次在城市低保人員中試行醫療保險制度，進一步擴大了醫療保險的覆蓋范圍，不但是一種制度創新、政策創新和體制創新，而且是建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險制度的有益探索。隨著政府職能的轉！變和公共財政體制框架的建立完善，各級政府應該承擔起促進社會公平，保障人民群眾健康的重要職責，把建立城鄉居民醫療保險制度列入重要議事日程，積極推動社會保障體系建設，努力保障群眾的基本醫療需求。
二、正確把握試行過程中的幾個重點問題
市上制定出臺的《城市低保人員醫療保險試行辦法》，共分七章三十二條，對城市低保人員醫療保險試行中的基本原則、籌資標準、基金使用、工作職責、基金監管等內容進行了明確規定，為我們具體實施作了原則指引。但在實際操作中，還有一些具體問題需要進一步明確和把握：
第一，關于醫療保險的基本概念。試行辦法規定，城市低保人員醫療保險，是指由政府組織引導、政府補助與個人繳費相結合、以大?。ㄗ≡海┽t療統籌為主的社會合作醫療制度。并相應明確了政府的組織引導責任、以大病住院統籌為主的保險范圍和互助共濟的社會醫療保險性質。大病統籌一般包括大病門診統籌和住院統籌兩個方面，《試行辦法》規定的統籌基金主要解決參保人員的大病住院報銷問題，同時提出設立個人門診賬戶，目的是調動城市低保人員的參保的積極性，逐步探索解決參保人員門診醫療問題。
第二，關于參保人員范圍和籌資標準。市上《試行辦法》規定，城市低保人員醫療保險以縣（市、區）為單位組織實施，城市低保人員以家庭為單位參加醫療保險。（本篇文章來源于文秘站 -百度直接輸入“文秘站 ”第一個網站便是[注：中間加的符號請勿復制]）這就明確了統籌范圍和統籌單位。在籌資標準上，根據省上精神，結合城鄉居民總體住院率和人均住院費用支出實際測算，考慮到居民收入水平和財政承擔能力，在城市低保人員醫療保險試行初期，確定為每人每年不低于80元的統籌標準，其中：省、市財政每人每年55元，縣級財政每人每年15元，個人繳費每人每年10元。各縣（市、區）也可根據實際，合理調整和提高縣（市、區）級財政補助資金標準。對民政部門認定的城市一、二類低保人員的個人繳費部分，由縣級民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。這一籌資標準，既考慮到照顧了城市低保人員的實際困難，又有利于提高參保人員的權利義務觀念，同時注意到與未來城鎮居民醫療保險制度相銜接的問題。
第三，關于醫療保險管理部門和經辦機構。城市低保人員醫療保險屬于城鎮居民醫療保險制度的重要組成部分， 勞動保障部門作為主管部門責無旁貸。同時，我市各級勞動保障部門都建立了社會保險事業經辦機構，積累了開展社會醫療保險工作的經驗，形成了一支具有較高素質的人員隊伍。考慮到今后與城鎮居民醫療保險制度相銜接等因素，各級勞動和社會保障、財政、民政、衛生等行政部門要共同負責實施城市低保人員醫療保險工作，勞動和社會保障部門是城市低保人員醫療保險的主管部門，負責醫療保險的組織實施工作。根據屬地化統籌的原則，縣級社會事業保險中心（社會保險局）是城市低保人員醫療保險具體的經辦機構。
第四，關于大病統籌基金和個人門診賬戶的使用。這次城市低保人員醫療保險試行，旨在建立以大?。ㄗ≡海┽t療補助為主的社會合作醫療保險制度。80元的統籌基金也只是低水平的標準，其中包括大病住院基金、個人門診賬戶和風險基金三個部分?？紤]到各縣（市、區）的人均住院醫療費用相差較大，應由縣（市、區）政府結合本地實際，按照以收定支、收支平衡的原則，合理確定大病住院醫療報銷起付標準、最高支付限額和年度報銷額度，并按照定點醫療機構等級分類確定住院報銷比例，引導參保人員就近就地醫療，降低醫療保險基金運行成本。隨著籌資標準的逐年提高，上述報銷補助標準也應相應調整提高。對于個人門診賬戶規定了20元的支付標準，主要是用于參保人員在社區醫療機構門診醫療支出。對基金的使用、結算和監管，市上雖作了原則規定，但在實際運行中還會涉及到許多配套政策和配套辦法，要由各縣（市、區）和市直有關部門抓緊制定出臺。
第五，關于醫療救助工作。社會醫療救助與社會醫療保險都是醫療保障工作的重要內容。社會醫療救助不僅包括政府民政救助，還應包括紅十字會、慈善總會、殘聯等組織的救助。這次市上制定出臺的《試行辦法》規定，勞動和社會保障與民政部門要共同做好城市低保人員的醫療保險和醫療救助銜接工作。民政部門對參保人員享受醫療保險補助后，個人承擔的醫療費用仍然過重的，要按照有關政策給予醫療救助。為此，各縣（市、區）和市直有關部門要高度重視社會醫療救助工作，把醫療救助與醫療保險二者有效結合起來，精心做好城市低保人員的醫療保障工作。要結合實際不斷拓寬社會醫療救助的范圍和領域，宣傳動員社會各界共同參與城市低保人員醫療救助工作同時
三、精心組織，明確職責，全面落實城市低保人員醫療保險試行工作任務
試行城市低保人員醫療保險辦法，是一項比城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療更為復雜的社會系統工程。各級黨委、政府及有關部門要切實加強組織領導，加強宣傳工作，明確職責任務，相互協作，迅速開展試行工作，并從實際出發，積極探索完善城市低保人員醫療保險制度，讓這項關注民生的德政工程惠及千家萬戶。
第一，切實加強組織領導，迅速開展試行工作。按照省委、省政府的要求，從12月1日起正式實施《試行辦法》，年內要做到政府財政補助資金到位、配套政策到位、經辦機構到位，需要做大量的前期準備工作，時間緊、任務重、責任大。這次會議后，各縣（市、區）、各有關部門要迅速展開工作，黨委和政府的主要領導要親自安排部署，分管領導要全力抓好試行工作。[此篇文章來源于文秘站 -文秘站 -幫您找文章，12小時內解決您的文章需求]各地要成立相應的領導機構，進一步加強組織領導工作，深入研究解決試行工作中遇到的具體問題，積極調整財政支出結構，保證財政補助資金投入，解決必要的工作條件問題，確保城市低保人員醫療保險試行工作按期啟動、順利運行。
第二，明確各部門職責任務，加強相互協作配合。城市低保人員醫療保險試行工作量大面寬，涉及到勞動保障、財政、衛生、民政、審計、監察、物價、藥監等許多部門，以及街道、社區等基層單位和組織，需要各有關部門和單位切實履行職責，加強協作配合，形成工作合力，共同辦好城市低保人員醫療保險這件急事、大事。勞動保障部門作為主管部門，從現在起要突出抓好工作人員培訓、經辦機構建設、制定有關配套政策等幾項重點工作。財政部門要盡快籌措政府補助資金，制定完善基金管理辦法，加強基金的使用監管工作。民政部門要結合城市醫療救助試點工作，進一步完善對城市低保人員醫療救助的有關辦法，與勞動保障部門密切配合，做好醫療保險和醫療救助的銜接工作。衛生部門要配合勞動保障等相關部門，制定完善醫療保險報銷目錄，督促落實醫療機構對城市低保人員的醫療費用減免政策。特別要在努力降低定點醫療機構的藥品采購成本上下功夫，讓參保人員享受到更多的醫療保障實惠。