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摘要：公立醫院屬于衛生健康行業，是我國醫療服務的主體，承擔臨床醫療、醫學科研等任務。2009年，為了“有效減輕居民就醫費用負擔”，新一輪醫改正式施行，2017年綜合醫改全面推開，取得了一定成果，醫療衛生體系運行效率逐漸提高，直至今日仍在縱深發展、進一步深化。新時期，醫療衛生健康行業競爭局勢日益嚴峻，對公立醫院而言應當擴大優勢，實現穩中有增，通過實施全面預算管理，合理安排資金收支，優化資源配置，同步提升資金使用效益與整體運營效率，達成醫院戰略管理目標。2021年，國家有關部門制定并印發《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》，作為公立醫院預算管理工作開展的指導文件?；谶@一背景，公立醫院大力推廣并貫徹實施全面預算管理已是必然趨勢。本文從公立醫院全面預算管理相關理論著手，結合醫院特殊屬性，分析其存在的問題，并從多個方面針對性地提出優化建議，旨在為各醫院發揮全面預算管理優勢、提升精細化管理水平提供一定的借鑒。
關鍵詞：公立醫院；全面預算管理；問題；優化建議
引言
新一輪醫藥衛生體制改革正式實施至今，我國醫療衛生制度正在不斷健全。我國公立醫院作為公益性社會機構，遵循公益性質與社會效益原則，以人民健康至上，規范醫療行為，提升醫療服務水平，邁向高質量效率型發展之路，著力解決“看病難、看病貴”問題。2009年至今，國家衛計委、財政部等有關部門，針對深化改革陸續出臺一系列政策文件，對醫院加強財務監管，實行全面預算管理，提升精細化管理水平提出要求。但是在諸多因素的影響下，公立醫院全面預算管理還是存在一些問題，必須突破困境、解決問題，更好地完成預算相關工作，充分發揮資金使用效益，同步實現公益性與經濟性目標。本文就此展開分析與論述。
一、公立醫院全面預算管理相關理論概述
（一）全面預算管理
公立醫院是提供公共醫療服務的社會服務組織，具有明顯的公益性，承擔滿足群眾就醫需求的重任。全面預算管理是以戰略規劃為導向，以預算為主要手段，統籌安排資金使用、科學規劃收支項目，集預算、控制、考核等為一體的管理系統，覆蓋各項經營活動，其基本流程有制定預算目標、預算編報、預算執行等。
（二）公立醫院全面預算管理的特征
公立醫院全面預算管理的特征如下：1.預算管理與戰略銜接，且具有權威性，需經過層層把關、嚴密審批，建立健全制度體系，上至醫院管理層，下至基層責任科室，應當全力配合預算相關工作，否則全面預算管理會流于形式；2.全員參與、全面覆蓋，貫穿醫療業務活動全過程，實現過程動態監控，在全體職員的協同作用下，形成合力管理，為實現醫院發展總目標而共同努力；3.綜合平衡內外因素，符合國家醫療衛生政策的要求，以醫療市場的變化為導向，同時設置適應醫院自身的各項指標，提升醫療衛生服務水平與預算管理水平。
（三）公立醫院全面預算管理的作用
1.實施全面預算管理是大勢所趨，醫院各部門、各科室之間形成相互配合、相互督促的關系，強化內部信息與溝通，將大量信息數據整合，集中優勢資源，優化資源結構，各科室編制科室預算，由上級審核，合理配置資源，提高資源利用率；2.遵循經濟規律，協調社會與經濟效益，充分體現公立醫院的公益性以及服務性；3.樹立預算制度權威性，培養醫院全體職工的全面預算意識；4.全過程管控醫療活動，提高預算資金合理使用效益，促進增收節支，實現醫院戰略規劃；5.明確責任與權力，設立預算績效考核目標，綜合考量，約束預算責任主體，調動職工的積極性；6.逐漸分解任務、詳細劃分責任，保持部門目標與醫院運營目標高度一致，同時加強財務管理監督，為戰略目標落地保駕護航，推動醫院長久穩定發展。
二、公立醫院全面預算管理存在的問題
（一）全面預算組織體系不完善
公立醫院大力推行全面預算管理，現已從預算編制到預算考評，形成較為完整的流程，但是通過分析與調查可知，具體實施過程中還是存在一些問題。例如M公立醫院，將精細化理念融入預算管理當中，預算管理模式發生一定變化，然而實質上還是顯得較為粗放，不能滿足新時代發展對醫院預算工作的需求，該院并未建立完善全面預算組織體系，導致預算管理效果不佳。預算管理工作由財務部牽頭，因缺少上下聯動的體系，在崗位限制、溝通不暢等因素影響下，財務人員無法對各部門、各科室乃至整個醫院的運營情況有更加全面的了解，上級部門監督、協調作用不明顯，權力集中于歸口部門，以各部門上報預算為準，其真實性、準確性難以考量?；蛘呤怯韶攧詹块T多參考歷史數據，對上年度科室上報預算與完成情況進行總結與整理，沒有與具體工作情況相對應，難以反映醫院運行實際，不利于之后的預算編制、預算執行等。
（二）預算編制不科學，方法單一
2019年以前，公立醫院實行醫院會計制度，財務會計權責發生制原則進行院內預算。自2019年政府會計制度實施以來，公立醫院以收支平衡原則編制預算，收入部分編制采用財務會計取數，總支出部分選擇財務會計和預算會計數據相結合。但是因新制度實施經驗缺乏，加上新舊制度銜接不到位，醫院預算編制過程還是出現漏洞，預算編制科學性不足。一是各科室預算編制方法選擇不當，多數情況下只是簡單參考以往財務數據，采取較為單一的編制方法，如增量預算法，導致預算編制根本不能起到實際指導作用，淪為單純的“院級預算”。如某醫院醫療收入編制，以增量預算法為主，只考慮簡單易行，無法對下一年度的收入情況進行預測，編制過程中未能全面考慮出入院人次、床位使用等指標，導致預算與實際出現一定偏差。二是各歸口職能部門各自為政，往往只關注本部門的預算情況，全面預算意識較為薄弱，甚至為了申請更多的經費，虛假填報預算申請表，造成資源浪費、預算編制與實際支出的出入偏大。
（三）預算執行控制缺失，執行效力不佳
預算執行控制可以說是全面預算管理最核心的環節，決定預算管理最終效果。但是有的醫院預算基礎薄弱，對預算執行情況的監督與控制不到位，致使預算執行進度不理想，根本無法貫徹落實。分析某醫院支出項目預算數和執行數，可知其衛生材料費、人員經費等超預算情況嚴重，而人員招聘費、網絡安全建設費等預算金額遠高于執行金額，甚至還有部門無執行金額。歸根結底，是因預算執行控制缺失，缺乏剛性約束，過程十分松散，未能形成事前、事中與事后控制的閉環，預算管理的計劃、協調等作用不能充分發揮，不利于預算管理工作的有序推進；預算調整過于頻繁，調整審批流程不嚴謹，或者是周期過長，越級審批、未提交預算申請就隨意調整預算的行為時有發生；預算執行分析不夠深入，前期只是簡單地匯總財務數據，無法反映醫院收支；權責利劃分不清，缺少預算責任追究機制，加上一線人員參與度低，出現問題不能問責到人，協調難度大，最終導致預算目標實現難、預算執行效力不佳。
（四）培訓不足，復合型人才缺失
與2019年之前實行醫院會計制度下的預算管理模式相比，正式啟用政府會計制度，醫院預算工作發生明顯變化，加上全面預算管理的理論與實踐逐漸豐富，對醫院相關人員專業水平、學習能力、職業素養等提出更高要求。但是現階段部分醫院復合型人才缺失，加上醫院內部培訓不足，尤其是缺少針對預算管理的專題培訓，現有預算工作人員的知識體系未更新，預算管理仍是停留在財務層面，對醫療服務項目、業務活動等掌握不足。各科室配備的預算人員，負責對接工作，但整體來看專業水平還有待提升。公立醫院推行全面預算管理，應當以更加專業的管理團隊為保障，復合型人才缺失成為阻礙全面預算管理落地實施的關鍵性因素之一。
（五）預算管理信息化建設有待加強
“互聯網+”時代，智能財務的提出標志著先進信息技術已經廣泛應用于財務會計領域，全面預算管理同樣需要以信息技術為依托，建立預算管理信息系統，采取信息化手段，提升工作效率與質量。盡管大多數醫院已經在各部門、各科室引入信息化設備，但是預算管理信息化建設仍有待加強，預算數據的統計、加工、處理等沒有實現全過程自動化。甚至一定程度上還會以手工統計為主，即財務人員或者預算管理人員，將各項活動的數據信息整理到EXCEL表格中，經過仔細核對，分析是否出現預算超支或者無預算的項目。財務系統與預算管理系統相獨立，數據信息不能實現雙向反饋與一定程度上共享，中間環節耗時長，工作難度也會增加，人為操作失誤也會導致關鍵數據信息丟失、信息不對稱等，無法確保預算數據準確無誤。
三、新形勢下公立醫院全面預算管理優化建議
（一）完善全面預算組織體系，明確責任劃分
公立醫院推行全面預算管理，以國家政策文件為指導，以本院中長期戰略規劃為導向，不僅要將全面預算意識融入文化建設中，而且要結合醫院自身優勢，利用現有資源，找準方向，逐步完善全面預算組織體系，明確劃分部門層級的權限與責任，為全面預算管理的落地實施提供堅實保障。以某三甲醫院為例，為了彌補原有模式的缺陷，該院突出自身特色，利用人力資源豐富、技術力量雄厚等優勢，結合本院預算管理實施情況，完善“三級科室”全面預算組織體系，不同層級主要職責不一、權力范圍不同：一級預算為預算管理委員會，屬于最高層級，負責制定預算相關制度、審查預算方案、提出預算編制方針等；二級預算為預算管理辦公室，設立在財務部門，由各部門負責人組成，負責編制預算草案、下達預算控制數、監控預算執行、定期編報財務分析報告等；三級預算為各責任科室，包括臨床科室、醫輔科室等，負責編制科室預算、執行預算、及時上報數據等。此外，該院還設置督查小組，負責更深層次、更加全面的監督工作，要求各科室全力配合。構建完善全面預算管理組織體系后，該院預算管理相關工作井然有序地開展，甚少出現責任不明、流程混亂、效率低等現象，預算管理水平得到提升。
（二）優化預算編制流程，確保預算編制科學性
新政府會計制度正式施行后，公立醫院根據“雙基礎”、“雙報告”要求，秉承著收支平衡原則，做好預算編制工作，提高其科學性與準確性。基于新制度，醫院首先應細化指標任務，采取指令式分解、協商式分解等方法，將任務分解至各科室、各部門以及各崗位，實現權責明晰；其次，根據具體的工作內容，完成財務預算平衡分配工作，對現有預算編制流程進行優化，注重財務會計與預算會計的有效對接；再者，結合成本與效益，立足于醫院實際以及部門、科室預算情況，選擇適宜的編制方法。若是成本允許，盡可能以零基預算法為主，提高醫院相關人員的”投入一產出”意識，制定合理的戰略目標，節約不必要的開支，激發各部門、各科室參與預算編制的創造性；最后，嚴格審查責任科室填報的預算申請表，與詳細的業務計劃進行比對，找出是否存在虛假填報的情況，一經發現，應當給予嚴懲，防止發生資源嚴重浪費、預算編制與實際支出的出入過大等問題。
（三）加強預算執行控制，提升預算執行效力
公立醫院應形成事前、事中、事后控制的閉環，對預算執行的全過程進行跟蹤監控。預算審批控制為事前行為，即嚴格規范審批流程，若是與相關規定不符，必須及時作出修正；事中控制為動態監控過程，涉及到與預算支出有關的各項業務，資金支付以預算資金為保障，約束超預算、超計劃的支出行為，各部門、各科室無權改變支出用途，始終把握關鍵控制點，可借助信息系統，實現無死角的過程管控，提高預算執行效率；預算執行最終階段，應實行事后控制，對執行過程中的各項問題進行匯總與深入分析，積累經驗，并為下一年度的預算工作做好準備。預算分析調整同樣十分重要，某公立醫院引入PDCA循環理論，展開預算分析，確定對象、收集資料、分析指標、發現差異、找出原因、制定措施，對于因政策變更或者突發事件導致的偏差，可適度提高預算靈活性，嚴格按照正規的預算調整審批流程，遞交方案、說明原因，經上級審批后予以調整。
（四）培養復合型人才，提高財會人員專業技能
基于新政府會計制度的全面預算管理，專業性、復雜性更強，因此醫院應當培養復合型的管理人才，既要對醫院實際運營有充分了解，專業技術過硬，又要熟悉管理學、經濟學等，更應熟練操作各個軟件與系統，以豐富的人力資源為支撐，為預算工作的順利開展保駕護航。一要加大培訓力度，定期組織預算管理方面的專題培訓，要求全體職工積極參加，提升個人素質能力，掌握最新業務處理方法，鼓勵職能部門深入臨床科室，強化內部溝通與交流，做好業務指導；二要規范化的進行優秀人員選拔、錄用，提高招聘門檻，對全面預算管理了解程度、預算方面工作經驗、醫院業務流程熟悉程度等提出要求，為醫院財務管理團隊注入新的力量；三要注重增強財會人員信息化能力，理論與實踐相結合，使他們可采取信息化手段，進行數據采集、加工與處理，實時分析。
（五）加強預算管理信息化建設，提升預算管理水平
全面預算管理強調全面覆蓋，涉及醫院所有項目與業務活動，工作量大，同樣對數據傳遞及時性、數據準確度等要求偏高。“互聯網+”時代，大數據、AI等技術的涌向，為全面預算管理的落地實施提供有利條件，醫院應當加強預算管理信息化建設，將財務系統與預算系統對接，預算流程內置于信息系統，實現數據信息共享、可追溯，確保數據準確詳實，以強大的信息系統為支撐，打破各自為政的局面，提高工作效率與質量。編制環節，由系統自動化處理代替手工記賬，減輕工作壓力，快速錄入、整理、分析數據，避免人工輸入核算匯總造成的失誤，使得預算編制更加科學；預算執行環節，利用線上流程審批，縮減中間環節，實行全過程跟蹤監控，提高預算信息反饋速度，并自動匹配數據，掌握預算執行進度，提前防范預算超支。
四、結束語
綜上所述，新形勢下大力推行并貫徹實施全面預算管理是我國公立醫院最為迫切與重要的任務，與醫院各類資源能否優化配置、醫院精細化管理水平能否提高等密切關聯。若是公立醫院仍“以不變應萬變”的思路展開預算工作，那預算必然會演變成為痛苦的“數字游戲”，全面預算管理的作用根本無法發揮。公立醫院必須對全面預算管理有正確理解與定位，結合醫院特殊屬性與實際情況，分析相關問題，從多個角度出發，提出完善組織體系、加強預算執行控制、培養復合型人才等優化建議，全面落實預算管理，實現精細化、規范化管理，提升醫療服務質量與運營管理水平，從而進一步推動醫院可持續健康發展。
作者：田群英 單位：三亞中心醫院（海南省第三人民醫院）