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摘要：薪酬管理是人力資源管理的核心，在調動員工工作積極性、提高工作效率、實現經營管理目標的過程發揮著不可替代的作用。公立醫院是我國衛生醫療行業的主導力量，擔負著為廣大人民群眾健康保駕護航的重大使命。但在市場化沖擊下，公立醫院的正常運行主要依賴醫療業務的收入，醫院員工薪酬分配存在不合理，醫院的公益性有所淡化，呈現醫患矛盾激化的苗頭。尤其是本次肺炎疫情暴露出我國公立醫院薪酬分配體系的一些問題，反思如何實行合理的薪酬分配制度，有效激勵員工，實現醫院健康發展，是當前公立醫院管理者面臨的一個重要課題。文章以北京某三甲醫院為例，分析目前薪酬管理的問題并加以分析，提出從全面薪酬管理的角度、有效的激勵政策來改善，加強對非經濟性薪酬的關注，以期為構建一套科學合理、符合醫院自身實際情況的薪酬管理體系提供依據。
關鍵詞：薪酬管理;公立醫院;激勵政策;編外人員
21世紀我國經濟建設快速發展，同時伴隨人口老齡化上升，對醫療各個方面的需求激增，尤其是本次疫情更加凸顯了構建高效合理的醫療體系的重要性，這些要求我們必須提高公共醫療的水平，構建更加合理的薪酬管理是其中重要組成部分。近年我國進行的公立醫院薪酬制度改革試點工作，最終目的就是摸索出符合我國醫療行業特點，培養以知識價值為導向的公立醫院薪酬制度。薪酬制度改革是我國醫改的重要部分，其不僅涉及廣大醫務工作者的切身利益，作為管理制度的重點對整個醫改也有著舉足輕重的影響。
一、醫院薪酬管理的現狀
樣本醫院為中央部委所屬中醫醫院，是一所集醫療、科研、教學、保健為一體的三級甲等綜合性中醫醫院，全國示范中醫醫院，目前醫院職工有1610人，其中事業編制的職工850人，編外員工760人。
（一）薪酬構成
1.編內人員的薪酬構成。樣本醫院是差額事業單位，執行的是國家事業單位工資和津補貼標準，目前工資分配制度是以2014年國家工資改革實施的事業單位崗位績效工資制度。醫院事業編制的工作人員的工資由基本工資、績效工資、津補貼、福利等組成?；竟べY包含崗位工資與薪級工資兩大部分，其中崗位工資主要反映員工所聘崗位的職能和要求，事業單位的崗位分為專業技術崗位、管理崗位和工勤技能崗位，不同類型的崗位執行不同的薪酬標準。薪級工資主要與工作年限和資歷掛鉤，在不同薪級的工資標準執行上上，國家都制定了政策，根據各自的工作年限執行。但是很多津補貼項目長期未變更標準，部分甚至保持在20年前的標準上?？冃ЧべY，原稱獎金。新醫改要求公立醫院在遵循公益性的基礎上，完善激勵的薪酬制度。公立醫院大多從醫護人員的崗位工作量、工作效益、工作質量及崗位任務完成情況來進行綜合績效考核。大多數公立醫院現實行的是院科兩級分配，即醫院對各科室的績效和收入進行第一次分配，各科室再根據醫務人員工作業績、級別等進行自主分配，即第二次分配。醫院現在是分為臨床醫療、醫技、管理等不同崗位不同的績效工資標準分配，績效工資目前占工資總收入的比重大。2.編外人員的薪酬構成。近十年，醫院的經營管理機制發生很大的變化，由于醫院人事管理照國家事業單位管理機制，人員的編制管理越來越滿足不了醫療用人需求，用人方式形成了多元化，編制外人員是在公立醫院普遍的用工形式，樣本醫院的編外人員比例現在已接近全院職工的一半，大部分分布在臨床護理、藥劑、醫技、工勤等輔助性崗位。薪酬跟編內人員有比較大的差距，編外人員主要是基本工資、績效工資、福利等構成?；竟べY就是學歷工資這一單項，定的起點較低。醫護、醫技、藥劑、職能管理人員的績效工資和編制內同崗位人員同步，考核標準相同，發放標準一樣，但是工勤人員的績效工資是以編內同崗位的績效平均數取一定的比例發放。
（二）薪酬管理中存在的問題
1.薪酬制度不健全。我國公立醫院現行崗位績效工資制度，基本工資和績效工資比例嚴重失衡?；竟べY是相對穩定的工資，績效工資是可變的浮動薪酬。新醫改政策以來，臨床績效工資是個人收入與醫藥收入相掛鉤的模式，在一定程度對醫護人員有激勵作用，提高了工作積極性。據不全統計，在臨床醫療科室編內人員的績效工資占總收入比80%左右，而編外人員績效工資占比近90%左右，績效薪酬比重過大，會使醫務人員陷入盲目追求經濟收入，以追求最大化的經濟指標為工作目標，而對患者過度治療和過度用藥，嚴重的會引發醫療糾紛問題，加劇了醫患的矛盾，公立醫院的公益性地位下降。2.薪酬分配不合理。薪酬的公平性有外部公平和內部公平，外部公平的缺失是指公立醫院的薪酬與其他行業相比，醫務人員崗位具有一定特殊性，培養周期較其他行業長，工作強度長期較大，心理壓力大且假期更少，與其他繁忙、壓力大的行業相比，薪資水平有一定差距，醫務工作人員的薪資與工作量不對應。內部公平缺失是指編制內和編制外的基本工資差距很大，事業編制的基本工資會隨著資歷、職稱、年限的變化會逐步增長，編外人員的基本工資只有學歷這一單項變化而變化，編外有些崗位的績效工資比編內同等崗位的低，編外人員教育培訓機會少、職業發展空間有限，“同工不同酬”的現象導致編外人員的流動性很高。3.績效考核不全面。醫院績效考核沒有在全院各部門全面鋪開執行，考核主要是以臨床、醫技、藥劑等各部門，行政管理部門不產生經濟效益，則拿全院平均績效工資，還是大鍋飯的管理模式。因以經濟收入為主要考核指標，借助醫療設備診斷和藥品的銷售多的科室經濟效益高，造成臨床各科室之間的收益和付出不一致的情況，不少臨床科室工作強度大，但是績效工資水平低，這個考核體系不能全面體現多勞多得的原則?？己肆饔谛问剑瑸榱斯芾矶己?，忽視了獎勵措施或獎勵的力度不夠，在一定程度影響了職工的工作積極性。
二、薪酬管理問題影響因素分析
（一）政府投入不足
公立醫院承擔維護公眾健康的重任，本身是公益性的，不以盈利為主要目標。改革開放40多年來，我國的經濟總量實現了240倍的增長，但2018年我國衛生領域政府財政支出1.6萬億元，占GDP比重不到1.7%，與主要發達國家公共衛生支出仍有一定差距。公立醫院按照現行財政制度屬于財政差額補助單位，醫院的基礎建設、設備采買及員工薪酬卻過度依賴自身創收，各大公立醫院普遍面臨生存的現實，導致公立醫院趨利性問題嚴重，極易造成醫患矛盾的隱患。
（二）醫療事業編制體系問題
進入21世紀，我國人口老齡化進程加快，人口老齡化帶給原有的衛生服務體系的壓力大大增加，原有的醫院規模難以支撐人們逐步增長的醫療需要，醫院在不斷擴建規模的同時也產生了大量的用人需求，但是事業編制卻沒有按照比例相應的增加。目前編制內人員的招聘程序繁瑣，進京名額嚴格限制且審批周期長等系列問題成為醫院引入醫療人才的障礙。樣本醫院合同制員工從2009年底的379人，發展到2019年底的761人，通過大量招收編制外人員解決了醫院用人不足的困境。公立醫院大多是國家財政差額撥款的事業編制單位，編制內人員享受國家財政撥款的那部分基本工資和津補貼，醫院為降低用工成本，編外人員的基本工資低，這是公立醫院的普遍現象。目前醫療事業單位編制內人員基本工資的構成、津補貼一直是由國家有關部門核定，有些津補貼的項目多年沒增長，沒有真正起到應有的保障作用。
（三）人力資源管理隊伍專業化管理需要提高
薪酬管理是人力資源管理的重要的一部分，人力資源管理隊伍的素質一定程度上在決定醫院人事管理的水平，具有專業的人力資源管理隊伍對薪酬進行專業化管理十分必要。目前醫院的薪酬管理分解到兩個職能部門，人員的基本工資、津補貼在人事部門，績效工資在管理研究部門，兩部門的工作人員中人力資源相關專業占比不高。近幾年，醫院大部分行政職能部門的中層領導干部以臨床醫生為主，人事部門和管理研究室兩部門負責人都是臨床醫生，往往身兼數職，一方面有臨床、科研、教學相關的管理工作，一方面要兼顧行政部門的管理工作，缺乏專業的人力資源管理理論知識和經驗，缺乏管理學、經濟學、心理學等現代人力資源管理所需的理論和方法，也沒有足夠多的精力用于人事管理，決策往往缺乏創新性和科學性，最終導致管理方式落后，與人力資源管理的職業化要求相差甚遠，這樣的管理團隊對醫院人力資源難以實現有效的管理。
在美國著名心理和行為學家馬斯洛的需要層次理論中，人的需求被劃分為五個層次，生理需要、安全需要、社會需要、尊重需要和自我實現的需要。一般而言，這五個層次的需求之間呈現遞進關系，低層次的需求在得到實現之前，較高層次的需求并不會凸顯，更不會成為主要矛盾。當較低層次的需求實現之后，較高層次的需求就變為了新的追求，成了驅動行為的主要動力。醫務工作者有其特殊職業的屬性，這個職業不僅有低層次的生存需求，還同時肩負著救死扶傷的社會需要，對個人的職業素養和道德水平有著較高的要求，這就需要有保證這個職業相匹配的薪酬待遇。針對當前的問題，可以從以下幾個方面進行完善：
（一）政府加大對衛生系統的投入
1.根據實際情況來擴大公立醫院的編制。公立醫院具有明顯的公益性特點，區別于其他企業的是不以盈利為最終目標，而是肩負著救死扶傷的社會使命和重任。從2020年初的肺炎疫情來看，整個衛生系統的醫護人員的配置是遠遠不夠的。而編制作為計劃經濟時代的產物，是大多數人追求穩定職業的鐵飯碗，仍是當下社會大眾普遍認可的觀念。國家要加大對公共衛生系統的投入，首先加大對醫務人員的編制薪酬支出，不是簡單地只對編內人員差額撥款，而是綜合考慮醫院的實際情況進行人員的劃撥工資款項。把編外的醫護人員增加到編內，這樣解決了“編制決定薪酬”的問題，真正實現“同工同酬”，縮小編制內外醫務人員的收入差距。進入編內，表面上看起來是要增加政府的財政支出，但事實上，擴大政府公共衛生消費投資；另一方面，政府給予的編制補貼，是有一個杠桿效應的，所以從總體上看，政府這個編制投入是理所應當的公共投入。2.提高醫務人員基本工資收入。與社會其他行業不同，醫療行業是職業高風險、工作壓力大、責任重，要有相應的薪酬與此高技術高強度的工作相匹配。需要國家對公立醫院的臨床崗位做系統評估，根據不同需要的人員素質、工作強度、綜合壓力、重要性來擬定崗位評估標準，進一步細化崗位、薪級工資標準，制定出適合公立醫院崗位、薪級工資差異化薪酬體系，改變目前基本工資在薪酬結構中較低的比例，防止醫院過度追求經濟效益的最大化，而忽視了公益性。政府應當建立基本工資的動態調整機制，真正更好實現公立醫院的公益性定位和衛生人才的長遠發展。
（二）提升醫院內部薪酬管理制度
建立科學、有效的薪酬管理制度可以激發醫院的活力和醫務人員的工作熱情，進而提高醫療服務的質量。根據目前薪酬管理中存在的主要問題，在醫院內部薪酬管理制度上提出以下建議：1.加強薪酬管理人才的培訓、培養工作?，F代人力資源管理，范疇已經超出了傳統人力資源管理的范圍，不只是一系列人事管理行為的簡單組合，而是通過綜合管理組織的人力資源，結合多種資源的利用最終來達成盡量高的效率和公平度的目標。公立醫院作為事業單位，既要遵循國家事業編制的管理，又兼顧企業方式的管理，一定程度上加大了人力資源管理的難度，但現有的管理模式仍然停留在行政命令的傳統管理手段上，長遠看不利于醫院的發展。缺乏管理人才是目前公立醫院的普遍現象。醫院要重視衛生管理人才的培養，強化培訓、外出學習交流的機會。在薪酬管理方面，醫院兩管理部門應當加大協作，制定出有合理吸引力的薪酬體系，才能吸引高素質人才。2．改進績效管理體系?？冃Ч芾硎侨肆Y源的核心職能，最大的作用就是激勵作用，績效考核的基本原則就是公平、公正、公開，醫院的績效考核應當明確、科學、可操作、有依據，采用合適的評估方法，不僅以知識技能、工作任務的復雜程度、業務能力、工作風險、工作態度等指標來評估，還要包括素質、品德等軟性能力進行考核。要在提高醫療服務質量上下更多功夫，可以適當調整患者評價在薪酬評定中的占比，引導醫務人員提高對服務態度的重視程度，使臨床醫生更加專注業務水平和醫德，進而提升醫療服務的質量和水平，同時也必須保證能開出體現醫務人員工作價值的薪酬。選用科學的績效考核工具。平衡記分卡是美國哈佛商學院卡普蘭和諾頓教授提出的建立在客戶基礎上的計劃和程序提升系統，目的是推動組織的變革。它的核心理念就是通過借助財務、客戶、過程、學習與成長四個方面指標之間相互驅動的因果關系，實現績效考核—績效改進的戰略目標。這種績效管理有相對統一的考核周期、比例要求，最后得出一個相對統一的結果應用。可以嘗試將平衡計分卡引入公立醫院薪酬管理，既往研究已經證實該工具的科學性和實用價值。醫院根據不同科室來實行平衡計分卡績效考核，精確引導工作人員的工作方向，把個人職業發展、科室發展、醫院的戰略目標可以有效地保持一致。但從醫院的長遠戰略發展目標來講，則需要對醫院的中高層的管理者、臨床科室負責人、學科帶頭人等采用不同的考核周期、考核方式和考核內容?？梢詫⑵渌兄行У男匠旯芾矸椒ǎY合醫院的特點，建立多樣的績效管理體系。
（三）增加非經濟性薪酬的激勵
有國內學者提出，薪酬既應該包括單位提供給員工的經濟性回報，比如報酬與福利，還應當包括員工在工作中享受的工作發展、工作環境以及心理回報等帶來的非經濟性效用。薪酬也就根據以上的表現形式，可以分為兩種，一是經濟性薪酬，另一種是非經濟性薪酬，目前大多數公立醫院的薪酬只包含經濟性薪酬。在2016年全國衛生健康大會上，指出，要提高醫務人員的工作積極性以提升醫療服務質量，具體從提升醫務人員的薪酬待遇、個人發展、從業環境等多方面入手，通過不同方式使全社會尊重醫務工作者，提升他們的職業榮譽感。這正是馬斯洛五個需求層次理論中提到的最高兩層的尊重和自我實現的需要，就是在滿足經濟性薪酬的同時，非經濟性薪酬能更好地體現人本管理的理念。非經濟性薪酬可以采取以下措施：一是有針對性地對職工進行職業規劃，提供進修、培訓和學習機會，為職工出去學習、交流創造機會，出臺優惠政策，鼓勵青年醫師參加名中醫師帶徒學習，為優秀的編外員工提供進編機會；二是制定獎勵措施，在臨床、教學、科研、管理方面有突出貢獻、獲得國家或省部級獎項的人員進行獎勵，提高榮譽感和成就感；三是為職工提供圖書館數據庫等必要的基礎設施；四是為職工提供良好的就餐環境、工作環境和學習環境；五是為職工的健康保駕護航，每年定期對全院職工安排體檢，對醫院內的高級人才體檢給予更高的待遇，增加體檢項目；六是補充商業保險。滿足不同崗位的醫務人員的需求，引導激勵高效工作，同時增強了醫院的整體凝聚力。
四、結論
疫情考驗之下，我國公共醫療薪酬制度改革的必要性應該進一步得到重視。當前固有的薪酬管理模式下，除了國家增加經費、資源的持續投入外，優化人力資源管理隊伍和整體機制的健全也必不可少。國家應當對當前較為單一的公立醫院編制和評價體系進行改革，同時公立醫院也應培養多層次、復合型的專業人力資源管理團隊，對薪酬制度進行全方位的優化升級，進一步提高醫生基本薪酬所占比例。還應當注重非經濟性薪酬理念，提升醫務工作者的社會地位和職業榮譽感，為他們提供良好的工作氛圍和職業發展途徑，為優秀的編外人員辦理進編手續，最終形成全面合理的薪酬制度。
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作者:劉英 單位:中國中醫科學院西苑醫院