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摘要：隨著我國醫革的不斷深化，對公立醫院內部控制成效的要求越來越高，內部控制實施是否有效直接影響到醫療費用的效率和社會效益。本文以內部控制理念和實施機制為切入點，剖析了公立醫院內部控制實施的現狀，并且提出了相應的措施，以供參考借鑒。
關鍵詞：公立醫院；內部控制；內部控制理念，內部控制機制
一、公立醫院內部控制實施現狀
就目前公立醫院內部控制的實施情況來看，極少數財務人員素質較高、一把手又重視的三甲醫院實施情況較好，而絕大部分醫院制度流程不全面，執行不到位或制度與執行二張皮。最突出的問題之一就是內部控制很大程度流于形式，離內控目標差距較大，尤其醫療服務的效率和效果提高不達預期。很少有醫院結合自身業務特點建立了完整的內部控制體系，內控制度缺乏適應性和可操作性。除貨幣資金、收支業務、固定資產業務、采購業務、藥品業務等與資金收付密切相關的業務，因外部審計和監管較嚴而控制較好外，其他關鍵業務如預算控制、成本控制、耗材控制、醫保費用控制等方面嚴重欠缺。部分中小醫院甚至完全無這方面的控制或形同虛設，關鍵風險點、關鍵崗位和關鍵業務環節存在較多較大漏洞。分析原因，這和醫院落后的內部控制理念、不完善的內部控制機制有很大關系。
1.醫院管理人員內部控制理念落后或缺失
一方面，由于我國公立醫院產權治理結構不明晰，內部控制實施內生動力不足，實施動力主要來源于財政、衛生主管部門、審計監察等的外部監督和推動，即“要我控制”，未認識到內控對提升醫療服務的效率和效果的重要意義。另一方面，目前我國醫院管理人員多為醫務出身，經濟及財務管理方面知識相對較少，不熟悉財務工作流程，缺乏營運風險意識，重發展、輕控制，對內部控制缺乏基本認識，認為內控就是財務管理制定、資金管理制度等，把內部控制看成僅是財務部門的事情。
2.缺乏有效的內控機制
（1）風險評估機制不完善導致各類風險高發。公立醫院注重醫療業務的發展創新及日常管理，但對各類營運風險缺乏系統的認識與預見，管理人員風險意識淡薄，內控制度范圍未包含全體人員和業務環節的主要風險點，內部控制流程某些關鍵環節出現漏洞。如：醫院某些臨時性采購及一些特殊物資和藥品仍然采用傳統分散采購模式，采購商品的質量和價格沒有通過醫院采購洽談小組驗收和集體議價，導致采購質量得不到保證，采購成本增加；購置高價專業設備時未進行技術風險或市場風險的評估，導致設備閑置率高；高值耗材的購進、領用環節缺少必要的驗收、領用手續，導致高值耗材浪費、虛領。（2）崗位制衡與信息交流機制不完善。一是關鍵崗位設置與職責分離不到位，崗位職責不明確，歸口管理存漏洞，導致流程管控難以執行或執行不到位，部分事項存在責任推諉現象；二是對關鍵崗位未進行輪換，可能導致關鍵崗位員工利用職權開展違規活動；三是專家論證或技術咨詢機制缺失，導致決策不科學，甚至出現決策不當給醫院帶來經濟損失；四是部門之間內部控制的信息交流機制存在缺陷，信息傳遞不暢，導致決策不當或控制受限，如預算管理中部門之間缺少有效溝通，導致預算編制不科學、預算執行走過場。（3）監督考核與激勵約束機制不健全。首先，內部監督乏力。雖然有些醫院具有內審機構或有專門的內審人員，但內部審計缺乏權威性和獨立性，內審主體可能受制于被審客體，導致內部審計作業有名無實，由于內控水平的局限，不能對內部控制的缺陷和有效性做出評價和合理改進，內審的監督效果嚴重乏力。其次，外部監督更注重資金的運用是否合法、合規，而對醫院內部控制健全性和執行的有效性監督不夠。再是，激勵約束機制不夠完善，難以充分調動全院員工內部控制的積極性，使公立醫院內部控制難以達到預設的效果。
二、公立醫院內部控制實施理念
1.“我要控制”與“要我控制”并舉的理念
既有外部“要我控制”的壓力，即內部控制是國家治理體系必不可少的部分，是有效防范舞弊和預防腐敗、提高醫療服務的效率和效果的保證，是社會公眾的強烈訴求。也有“我要控制”的內部動動，即公立醫院也要認識到內部控制的重要性和必要性，有發自內心想要為實現醫院自己的目標而進行控制，因此需要加大宣傳力度，通過內控專題會議、培訓等方式宣講和強調內控工作的積極作用，營造良好的內控氛圍，認識并感知到執行內控規范的益處及不執行而遭受的損失，將內控工作內真正落到實處。
2.“管理層控制”與“全員控制”結合的理念
內部控制是由決策層、管理層以及員工共同施行的，人的因素是內部控制有效實施的關鍵，醫院內控業務點多面廣，涉及人員多，不僅財務人員和管理層要組織和參與，全體員工都要自覺自愿參與內控并形成常態，內部控制才會真正有效。公立醫院必須明確每個崗位上各控制環節的具體職責和控制目標，通過管理層宏觀控制與全員精細化控制相結合，以實現全部關鍵業務和全過程控制。
3.“物本管理”“人本管理”“心本管理”相結合的理念
“物本管理”即制度化的管理，強調對人的控制。醫院內部控制業務復雜，流程多而長，涉及的崗位與人員多，因此，硬性的制度安排、嚴格的控制程序是必不可少的最基本要求。“人本管理”是通過滿足相關人員精神訴求來發揮出資源的最大效用，公立醫院很多經濟業務需要柔性控制，如藥品用量、耗材用量等需根據不同情況靈活處理，因此，激發醫務人員自律和自控，可以彌補硬控制可能存在的缺陷，從根本上提高內部控制的有效性。“心本管理”是通過滿足心靈訴求抓住人的心。公立醫院在關注醫務人員待遇的同時，關注他們的專業發展訴求，讓醫務人員的勞動價值得到保障，同時贏得社會尊重，使其成為公立醫院內部控制的重要動力。
4.“業財融合”與“流程管理”相結合的理念
流程管理通過系統分析醫院運營的每項作業，找到風險點，建立控制點，制定業務流程，通過流程的執行來保證內部控制的落實，流程管理理念使內部控制的各項要求通過醫院真實的業務流程得以實現，業務流程系統成為醫院內部控制的載體。為使內部控制更精準到位，內部控制不僅僅是資金的控制，還必須是業務的控制，內控業務流程必須體現“業財融合”，如高值耗材管理、預算管理、病種績效管理等，必須同時關注業務指標與財務指標，這樣就可以提升財務對業務的監管力度，實現對經濟運營的控制、評價。
三、公立醫院內部控制實施機制
1.形成外部推力與內部動力結合機制
一是通過第三方監管督導機制，形成外部推力。除監察、審計部門的常規監督外，針對公立醫院業務特殊、復雜的實際情況，財政、醫保部門和衛健委可聯合聘請第三方審計機構，發揮審計督導的功能。通過對醫院內部控制建設審計，查找和發現內部控制中的漏洞，提出改進、優化方案，并在督導醫院內控人員整改、完善內控體系的過程中，不斷提升內部控制的能力和水平。二是通過各種形式的宣傳培訓形成內部動力。使全體人員認識到內部控制的必要性與現實意義，讓內部控制理念深入人心，并透徹理解內控所體現的流程化、規范化為醫院帶來的效率、效能提升及績效提升，實現從“要我控制”到“我要控制”的轉變。
2.建立權責明確、相互監督與制衡的內控組織機制
公立醫院要成立由院長任組長的內部控制工作領導小組，領導小組下設內控辦公室，辦公室除了負責內部控制日常工作外，還需要做好兩方面的內控頂層設計。一方面，要建立科學高效、分工制衡的內控組織、崗位、流程的權責體系，包括：部門設置、部門職責、部門內部崗位，崗位職責與權限，建立關鍵崗位管理制度，滿足不相容職務相分離、權力制衡的要求，使醫院能自上而下地對風險進行識別、應對。另一方面，要建立內部控制例會制度、部門間溝通協調的聯動機制及監督機制以保障內部控制的有效運行。
3.完善經濟活動風險評估機制
內部控制的實質是風險控制，風險管理是內部控制的主要內容，風險評估作為內部控制的重要環節，將為內部控制確立方向和重點。公立醫院不但應將風險評估作為內部控制建設的起點，而且至少每年應開展一次，對醫院面臨的重要風險進行識別、管理與監控。公立醫院風險評估應重點關注以下方面：單位層面的崗位分離、議事決策、崗位責任機制，關鍵崗位人員管理，部門間溝通協調等；業務層面的預算管理、收支管理、采購管理、實物資產管理、成本管理、醫保資金管理等。
4.健全內部獨立審計監督機制
監督與評價是醫院以預算管理為主線的內部控制得以有效實施和不斷完善的重要保障，公立醫院應強化內部審計的獨立性和權威性，充分發揮內審的監督、評價作用，通過內部控制測試對內控設計與運行的有效性進行評價，揭示內部控制缺陷和漏洞，提出改進措施，促進內控體系建設趨于完善。
參考文獻
1.余勇暉，余楚燁.公立醫院內部控制框架體系構建.財會月刊，2015（6）.
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3.雷莉，等.公立醫院內部控制有效性影響因素的實證研究.中國醫院管理，2018（8）.
作者:陽德盛 單位:湘潭醫衛職業技術學院