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摘要：2014年，國家財政部正式啟動行政事業單位內部控制建設與實施的系統工程，武漢市武昌醫院作為公益性事業單位，自2014年起開展內部控制建設試點工作，取得初步成效。本文從實踐出發，闡述了公立醫院內部控制建設的重要性，分析了當前公立醫院經濟活動的主要風險及成因，提出了開展內部控制建設的實踐指導對策。領導重視是做好內部控制體系建設的關鍵，開展好風險評估是做好內部控制體系建設的基礎，突出重點是做好內部控制體系建設的核心，信息化建設是做好內部控制體系建設的有效載體。
關鍵詞：公立醫院；內部控制；實踐應用
醫院內部控制制度是醫院開展各項業務活動、經營活動的保障體系，其實質是通過制度的約束使醫院醫療業務活動有序，經營管理活動有效、財務信息真實、資產安全、完整，防止、發現、糾正錯誤和舞弊。因此，加強醫院內部控制建設，提高監督效率，從而提高醫院社會效益和經濟效益，促進醫院可持續發展具有重要的現實意義。
一、目前公立醫院內控建設工作存在的問題
（一）醫院管理者認識不足，重視不夠
醫院管理者多數只了解內部控制的基本觀念，認識也相當片面，許多管理者均以醫院的醫療技術進步、醫療質量提升和科研成果發展為主要目標，而忽視了內部控制上的建設，認為其對醫院的發展意義不大，還會占用大量的資源與時間。內部控制的實施主體不全面，認為內部控制是會計和審計部門的工作，單位負責人、部門負責人和員工都游離于內部控制的范圍外，沒有全員參與。
（二）預算管理薄弱，缺乏科學的預算管理
內部控制的重要工作之一是對醫院的預算進行科學有效管理，一方面保證預算資金的最優化利用，另一方面則確保各項財會數據的準確和完備。一些公立醫院缺乏正確的認識，在內控當中并未建立起科學而規范的預算管理機制，尤其體現在編制方法不科學、管理理念較落后以及監管力度不到位等。在大型醫用設備采購計劃中未首先完成明確的籌資預算編制，對于細節性的預算使用也缺乏嚴謹的編制方法，導致醫院的財務管理較為混亂，財務風險性加大，醫院的整體運行受到較大的負面影響。
（三）內部控制信息化手段滯后
在信息社會中，信息化技術手段大大提高了工作的效率和準確性。對于公立醫院的內部控制工作而言，還停留在落后的人力管控和傳統管控方法上，不僅無法提升醫院內部控制工作的效率，還不能保證內部控制時的準確性和有效性。雖然一些公立醫院建立起了信息化的辦公模塊，但其多為落后式、分散式的管理系統，資源共享性差，數據安全性低，給內控工作的效率性和安全性造成巨大影響。
（四）專業內控人才隊伍建設落后
醫院的內部控制工作需要應用到醫療、法律、信息和投資等各種專業知識，對于相關人員的素質要求較高。而實際情況是，許多公立醫院的專業內控人才隊伍建設落后，現有的內控管理人員多為非專業的人員擔任，且多由財務人員擔任或兼任，其學歷和職稱層次不高，對于內部控制的知識掌握不強，甚至對醫院業務知識和內部控制的簡單流程都不了解，無法完成基本的內部控制工作，也就造成醫院內部控制管理工作的落后。醫院的內控機制運作不暢，相關制度建設與落實也不到位，大大強化了醫院內部控制管理上的制約性。
二、建立健全醫院內部控制體系建設的措施
（一）加強領導，全員參與，扎實有效推進內部控制建設工作
一是領導高度重視，健全組織機構。內部控制工作是一項系統工程，細致而艱巨，內部控制建設也是一個不斷推進、持續整改、漸進提升的過程。自開展內部控制建設以來，醫院領導班子非常重視，達成共識，緊緊圍繞公立醫院改革，將內部控制工作作為優化資源配置，降低成本，提高質量、效率和效益，最終實現醫患雙贏的發展工程來抓。為了切實做好內部控制建設，醫院成立了內部控制規范實施領導小組，明確牽頭部門和分工，落實責任，要求各責任部門對內部規范的建立健全和有效實施負責，確保內部規范實施到位。二是精心制定方案，做好頂層設計。按照財政部關于《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會[2012]21號）文件精神和上級部門要求，結合醫院實際，精心制定了實施內部控制規范工作方案，形成“上下貫通、條塊結合、責任到人”的工作格局，確保內部控制工作扎實有序開展。三是廣泛宣傳教育，營造良好氛圍。為使內部控制工作入腦入心，內化為自覺行為，醫院不斷加大內部控制工作的宣傳和培訓力度，使上下思想高度統一，形成全員行動、人人參與、合力推進的良好氛圍。四是加強紀檢監察，強化審計監督。醫院紀檢監察部門將貫徹內部控制工作納入廉政風險防控體系建設，加大監察力度。審計部門把內部控制作為經常審計監督的重要內容，進行內部監督檢查和自我評價，及時核查、整改反饋和跟蹤問效。
（二）突出重點，融入業務，扎實建立內部控制體系
一是深入開展風險評估。醫院將內部控制建設作為建好醫院、管好醫院的重要抓手，重基礎、重實效、重常態，按照內部控制規范要求，針對醫院現行工作制度和業務內容分為單位層面和業務層面兩大方面進行全面梳理，明確重點、有的放矢，瞄準內部管理中的薄弱環節，深入查找風險點，組織業務骨干進行風險評估。醫院采用風險清單法、文件審查、實地檢查法、流程圖法、以及小組討論和訪談等方法以識別風險。在此基礎上，采用概率分析法和風險坐標圖法等分析方法，對風險發生的可能性和影響程度進行分析，從而確定風險的大小和主要風險，并提出應對風險的措施建議，出具風險評估報告。二是認真編寫內部控制工作手冊。醫院建立健全了各種經濟管理制度和關鍵崗位工作職責，組織編寫了內部控制工作手冊，規范和完善了醫院內部控制指導意見，初步建立了醫院內部控制體系，隨后結合醫改、三級醫院創建等政策和法規等變化進行了不斷修訂和完善，形成了較為完備的《醫院內部控制工作手冊》。三是組織內部控制實施。在以上基礎上，醫院對主要經濟業務開展內部控制試行，如醫療設備、藥品、衛生材料的采購、使用、管理等。通過試行一段時間后，檢驗前期成果，進行分析總結，積累經驗。2016-2017年醫院全面推行內部控制實施規范，達到預期效果。
（三）促進醫院內部控制信息化建設
在內部控制實施的過程中，醫院不斷探究如何信息化落地。2016年初醫院成功引進了以內部控制信息化建設為主導的HRP系統。HRP系統建設理念是以預算管理為主線，以資金管控為核心，以人力資源管理、物流供應鏈、固定資產設備管理、成本核算等為基礎，以績效考核為杠桿的醫院運營管理與決策體系。通過醫院運營中的“人、財、物”的流程化、精細化、一體化管理，最終實現從流程驅動到數據驅動的綜合智能運營管理。目前，該項目已正式運行，醫院所有經濟活動納入信息化管理，確保內部控制信息化落地。HRP系統的建設和使用，將有助于醫院經濟活動的信息化流程管理，實現內部控制管理從“人控”到“機控”的轉變，對于規范經濟行為，預防腐敗，提高工作效率等方面將發揮重要作用。
三、武漢市武昌醫院內部控制建設成效
（一）基本形成醫院內部控制建設體系
明確了內部控制的范圍、目標、原則以及實施要求；明確了開展風險評估的條件、組織、重點內容以及內部控制方法等；成立了內部控制組織機構，修訂和完善了醫院經濟管理制度和相關管理辦法，以及關鍵崗位工作職責等內容以及預算管理、收支管理、采購管理、建設項目、合同管理等六大方面的流程圖和控制措施；建立了內部控制評價和監督機制，包括內部評價和監督以及信息公開的組織、原則、方法、范圍以及實施要求等內容。
（二）增強了各級各類管理人員的經濟活動防控意識
醫院內部控制建設體系的建立，有效解決了原管理制度和標準缺失、弱化、模糊等問題，進一步明確了各級各類管理人員的職責權限和按流程辦事的原則；各部門在實際工作中遵循該手冊相關內部控制規范，履行工作職責，規范業務行為，進一步提升內部管理水平；同時，通過對上述六項與資金管控密切相關的重點領域的崗位職責和流程控制節點，著力規范了業務流程與職責分工，進一步強化了制衡與監督機制，明確了流程上的關鍵控制點，并將控制措施配置于各個業務流程之中，緊緊把控風險關口，使醫院內部管理的風險防范以及保護資金安全的能力日趨增加。
（三）嚴格各項經濟活動內部控制管理，服務效能顯著提高，社會效益進一步增強
重點加強醫療設備、藥品、衛生材料內部控制管理，醫療設備使用效益大大提升，藥品和衛生材料得到規范合理使用，病人費用負擔進一步減輕。以藥品管理為例，通過加強藥品流通環節的控制，實現抗菌藥物分級管理（原則上以基藥和非限制級抗菌藥物為準，最終保留15種），大處方管控（針對慢病重癥、老干部、公費醫療等控制難點，制定控制措施），輔助類藥物控制（加強審核力度，停用26種，在用的29種進行比例控制）等一系列專項控制措施，達到預期效果。2016-2017年，醫院業務量明顯提高，平均住院日明顯下降，藥占比明顯下降，這表明，醫院通過內部控制管理和公立醫院改革，提高了醫療服務水平，減輕了病人負擔，社會效益得到進一步增強。
（四）醫院各項支出得到有效控制，運營成本進一步下降，為公立醫院績效薪酬改革打下了堅實的基礎
醫院通過開展內部控制建設，推行了全面預算管理和全成本核算管理，全面提高藥品、耗材、費用審核等方面的精細化管理水平，規范了與經濟活動有關的業務流程與職責分工，強化制衡與監督機制，有效控制了不必要的費用支出，醫院整體運營能力得到了進一步提升。在此基礎上，醫院按照公立醫院改革要求，打破舊的收支核算模式，醫務人員績效不與藥品、材料、各種開單檢查掛鉤，參照RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）項目記點法，形成了具有醫院特色的RBRVS點數法和KPI考核（關鍵指標）方法相結合的績效分配方案。通過內部控制管理和績效薪酬改革運行，醫院醫療收入穩步增長，成本得到有效控制，職工個人收入得到了極大提高，職工獲得感和凝聚力增強！
（五）醫院經濟業務活動初步納入信息化管理，提高了內部控制的質量和效率
目前，醫院對所有經濟活動全部納入信息化。通過信息化的管理，對關鍵風險點進行了很好的把控，減少了人為因素，提高了內部控制的質量，同時簡化了內部控制流程，提高了工作效率。
四、結束語
公立醫院內部控制建設在醫院的生存和發展過程中產生的作用是不言而喻的。如何科學有效的開展內部控制，我們認為領導重視是做好內部控制體系建設的關鍵；開展好風險評估是做好內部控制體系建設的基礎；信息化建設是做好內部控制體系建設的有效載體。在加強領導重視的前提下，合理做好風險評估工作，并通過信息化保證內控工作的有效實施，將內部控制規范體系“固化”在系統程序中，達到內部控制標準對各項經濟業務約束的“自動”實現，推動制度和流程達到常態化，保證各項內部控制得到最大限度的執行，真正實現從“人治”管理向“法治”管理的轉變。
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作者:李華吉 單位:武漢市武昌醫院