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[摘要]新醫改對公立醫院預算績效管理提出了更高的要求。目前公立醫院存在重投入輕管理、重支出輕績效的問題，預算績效管理的廣度和深度不足。對此，應重構公立醫院預算管控系統，以績效為導向，建立全過程預算績效管理鏈，全面提升公立醫院預算績效管理水平。
[關鍵詞]公立醫院；全面預算管理；預算績效
近年來，隨著新醫改的推進，國家部委相繼推出預算績效改革的相關文件，2019年1月《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）明確要求公立醫院“強化績效考核導向，推動醫院落實公益性，實現預算與績效管理一體化，提高醫療服務能力和運行效率”。面對醫療衛生事業發展的新形勢和國家政策的號召，實行預算績效管理、全面提升預算管理水平，成為公立醫院合理規劃收支、維持良好發展、實現戰略目標的必經之路。
1公立醫院預算績效管理的困境
1.1預算績效理念尚未牢固樹立
近年來，公立醫院積極推進預算績效管理，但總體還處于探索階段，尤其是公立醫院存在重投入輕管理、重支出輕績效的問題，預算績效理念尚未牢固樹立，臨床科室簡單地認為預算績效管理是財務部門和人事部門的工作，與自己科室無關。有些醫院甚至把預算當做一種任務，預算編制只是由財務部門匯總上報，績效指標重點關注產出、成本等經濟效益，未考慮公立醫院公益屬性，對社會效益、公眾滿意度和可持續影響等績效指標缺乏關注。
1.2預算與績效管理未聯通，存在業財孤島
目前大多數公立醫院出入院使用HIS系統，物資設備管理、預算管理、成本管控、會計核算、人事信息管理等使用HERP、用友等軟件，系統之間缺乏接口，無法將人、財、物信息串聯起來，導致預算執行剛性不強，全成本核算無法實施，不能準確衡量科室收支，績效指標靠人工計算，預算、成本和績效相互分離，數據無法實現聯鎖追蹤和共享[1]，形成數據孤島。處于前端的臨床業務部門，對預算績效管理認知較淺、參與度低、積極性不足；處于末端的財務部門，對前端業務財務管控不足，對預算事前控制欠缺。
1.3對預算全過程的績效管理不足
預算績效管理要求將績效貫穿到預算編制、執行和監督的全過程。但是現實中，醫院對預算的績效管理存在很多問題，無法實現對所有科室的預算進行全面績效管理，加之缺乏長效監督制度，不能做到事前、事中、事后全過程監管，不能科學有效地評價預算執行效果，預算執行情況難以真正反饋，從而造成績效評估的作用難以發揮。
2公立醫院預算績效管理的建議
2.1全面把握預算績效的內涵
相比于傳統的預算管理，預算績效管理不是簡單的幾上幾下、上下結合的預算編制方式，而是涉及預算分配機制的轉變。績效既是預算的邏輯起點，也是終點，要求在預算管理過程中樹立績效理念，以績效目標的設置為開始，以績效結果的應用為目的，將績效理念貫穿于預算管理的全過程?？梢?，預算績效管理是對傳統預算的改造，顛覆了傳統預算以資金為對象來編制、執行預算，而是將績效貫穿于預算管理全過程，對預算全過程進行績效計劃、監控、評價與考核。預算績效管理具有以下特點：一是利益相關性，預算績效管理是從利益相關者的角度提出的，具有資源優化配置性；二是成本效益性，預算績效管理必須充分考慮績效，強調績效對預算管理的責任約束和激勵機制；三是公共風險性，預算績效的重心從“資金”轉移到“目標”上，更加注重經濟、社會、生態環境效益的平衡，降低公共風險?？偟膩碚f，沒有績效的預算是不科學的預算，也是不負責任的預算。
2.2重構預算管控系統，實現業財融合
加強預算績效管理的根本目的是改進預算支出管理、優化財政資源配置。公立醫院經濟運行有“三駕馬車”———預算、成本和績效管理[2]，但在很多醫院中是獨立存在的，并未真正結合起來發揮作用。推行全面預算管理，醫院必須完善科室預算成本績效考核系統，使預算管理與成本、績效管理數據庫共享，實現業財融合。本文構建集中式預算管控系統（見圖1），主要融合了預算管理、成本管理及績效管理三大平臺，保證各系統能夠與其他異構系統整合，打破信息孤島，實現經費申請—預算控制—審核—支付—核算—績效一體化的管控流程[3]。依托該管控系統，關聯預算管理、成本管理、績效管理等，解決預算和結果相分離的難題，實現財務內控和全面預算管理落地。（1）預算管理：具有預算編制、審核、執行、調整、分析等功能，重點實現年度預算申請、預算下達、預算分解、建立預算項目、對成本和費用類預算進行分析及穿透查詢。細化預算歸口至各科室，可根據部門及崗位層級進行個性化下發，為預算執行統計提供參考和依據；智能化預算預警提示，報銷與預算相連，一旦報銷金額超過預算，系統將智能預警提示，向業務部門和財務部門反饋，有效控制各項業務預算；報銷強/弱控并行，根據不同業務設置強控與弱控并行的報銷流程，報銷金額超過強控預算，流程無法提交，對弱控預算，流程僅提示。（2）成本管理：重點實現各類業務報賬和報銷、費用預算控制、資金計劃控制、業務流程審批、財務憑證、資金支付并導入HRP。費用申請單據歸類，實施全成本測算，關聯科室預算，建立分類清晰、條線合理、授權有度的費用管控模式。建立流程化、場景化報銷與審批，憑證自動生成，查閱、核對便捷，以預算為核心，多維度將各科室各類成本匯總，優化執行效果。一張報銷單，實現多系統集成與多重管控，數據實時互通，實現資金預算從資金計劃業務端發起到財務平衡、審批及支付檢查環節的全過程管理，搭建全過程預算績效管理體系。（3）績效管理：多系統銜接，科室匹配，績效指標數據聯動、可比可測；自動化績效管理，根據預先設定的運算方式與路徑，自動生成績效指標及分析報表；多維度績效指標，智能評價監控，異常指標預警提示，反饋科室源頭追溯。
2.3以績效為導向，建立全過程預算績效管理鏈
（1）以績效目標為引領?？冃繕艘o扣醫院發展戰略與規劃，與醫院年度重點工作相一致，分解至各科室。績效目標的設定可以實行“二上二下”審核流程，審核績效目標的完整性、適應性、可行性和相關性，不斷修改完善醫院和部門目標。最后按照“誰申請資金，誰設定目標，誰負責”的原則，明確預算第一責任人，為績效考核指明方向。（2）建立健全醫院預算績效管理機制。首先要完善醫院預算績效管理領導機制，成立預算績效管理委員會，負責預算績效全過程管理。其次要制定與醫院戰略規劃相符的預算績效管理制度，將預算績效制度化、規范化，并增強規章制度的實操性，用明確的工作流程來指導執行過程。（3）績效評價是核心。首先，建立科學化、多元化的預算績效評價指標體系，指標體系要貼近行業特點，具有適應性。公立醫院具有公益屬性，承擔社會醫療救助功能，尤其要求對“三無病人”進行救治，因此公立醫院預算績效評價指標體系要包含社會效益、經濟效益、社會滿意度等指標。同時，績效評價要與科室業務掛鉤。公立醫院一般科室劃分較詳細，經費開支項目與歸口較多，對科室預算績效的評價，要因地制宜地根據科室業務評判，不能一概而論。其次，績效評價要貫穿于管理全過程，包括事前評價、跟蹤評價和事后評價。通常而言，科室既是預算申請主體又是資金使用主體，開展事前評價有利于將績效評價關口前移，從前端業務科室抓起；通過跟蹤評價，及時調整預算和績效目標，保證績效最終完成；事后評價可以引入衛健委、事務所、第三方資質機構等，針對醫院預算管理存在的問題進行反思，尤其對重點項目進行重點評價。（4）重視績效監督與結果運用。對預算進度和績效目標實現程度實行“雙監控”，切實做到“花錢必問效、無效必問責”。同時，加強績效評價結果應用，將績效評價結果應用于改善預算管理與資金管理上，并建立通報制度，對預算績效進行考核，賞罰分明，不僅可以起到預算管理監督的作用，同時還能增加預算管理的公開透明度。
參考文獻
[1]徐玲茜.基于業財融合的公立醫院全面預算管理模式改進策略[J].中國衛生經濟，2019，38（2）:84-87.
[2]戴小喆,鄭大喜.公立醫院經濟運行的“三駕馬車”———預算、成本和績效管理[J].中國總會計師,2013(9):129-131.
[3]吳濤.醫院預算管理及其經費管控信息化的實踐[J].中國衛生經濟，2019，38（2）:81-83.
作者:于俊紅