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1方法
復審過后，醫院對原有質控體系涉及到的綜合目標進行了大范圍修訂，將《細則》中48項核心條款及一些重要質控指標合并，經相關部門反復討論、醫院質量與安全管理委員會論證，最終提交院長辦公會，形成了新版綜合目標，并召開年度綜合目標簽訂大會，由院長與科主任簽訂了《科室綜合目標責任書》。該綜合目標即醫院整體質控指標，合計總分1000分，涵蓋了行政后勤各職能部門日常主要檢查內容，其中質量管理450分，效率效益指標300分，科研教學150分，科室管理100分，采用月度檢查和年度檢查相結合的方式，由質控中心牽頭組織每月的聯合檢查，檢查分為內科、外科、門診醫技3組，每組均有行政后勤職能部門工作人員一名，在每月上旬集中3個工作日深入臨床一線聯合檢查。與此同時，為加強質控力度，質控中心在全院108名科級質控員的基礎上經嚴格培訓、考核、論證，遴選出27名院級質控員共同參與到月度檢查工作中。經過兩年運行，全院已經形成了“月初聯合檢查、月中反饋整改、月末績效對接”的大質控模式。
2實施步驟
2.1參加人員及職責
2.1.1院級管理層面。
質控中心、醫務處、護理部、門診部、總務處、院感科、輸血科、藥學部、總務處、器械科、信息中心、保衛處工作人員各3名，分別分布在三個檢查組內；每組另分派院級質控員各3名，協同檢查。檢查組承擔四方面工作職責，一是檢查科室《質量管理與持續改進記錄本》；二是根據綜合目標要求選擇某幾項條款進行實地檢查；三是將發現問題以下發反饋通知單的形式告知科室；四是幫助科室解決實際問題，一般問題由職能部門工作人員現場解決，需要聯合解決的問題由質控中心后續召開跨部門聯合會議進行統一提交。
2.1.2科室管理層面。
質控中心提前一周將檢查組到訪各科室時間進行全院公示，要求科級質控員必須在對應時間段在位迎檢?？萍壻|控員承擔四方面職責，一是提供檢查組需要的資料；二是接受相關問題的提問和追蹤；三是接獲職能部門下發的反饋通知單并進行后續跟進；四是與護士長一同反映科室各方面需要解決的問題。
2.2檢查前培訓
檢查開始前一天，由質控中心負責召集各職能部門工作人員及院級質控員召開工作布置會，告知此次檢查時間、地點、到訪科室、聯絡員，并對該月檢查細則互通有無。
2.3檢查時間及方式
每月上旬3個工作日，3組同時深入臨床一線集中進行檢查。
2.4檢查內容
以科主任認可并簽訂的《科室綜合目標責任書》為抓手，摘選其中幾項進行現場檢查。各部門檢查內容不進行提前告知，旨在讓科室全面準備，時刻強化質量與安全是醫院生命線的意識。
2.5定期反饋
質控中心將科室每月檢查得分項與財務處進行對接，實現科室獎金的獎懲兌現?？剖耶斣陋劷鸷怂愎綖椋嚎冃И劷?times;該科綜合目標實得分數/1000，質控中心每半年匯總分析各科得分情況，將扣分項和加分項予以統計、反饋，并在院周會及質控簡報上予以公示。同時，對于檢查過程中科室提出的需要院級層面召開跨部門聯合會議解決的問題，由質控中心負責召集會議并起草草案，并指派專人跟進協調，與科室進行及時反饋。
3討論
該制度在執行兩年期間，得到了職能部門和臨床一線人員的一致肯定。實踐證明，該項制度加強了管理人員的履職力，增進了職能部門與臨床一線的溝通，切實解決了臨床實際困難，有效提升了醫院精細化管理水平，具體表現在以下幾個方面。
3.1提升了員工質量與安全意識
以醫療質量管理為例，結合《細則》要求，科室要進一步落實各項診療活動的查對制度、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、嚴格執行危急值制度、嚴格執行手術安全核查制度、提高用藥安全、嚴把藥物配伍禁忌關、控制靜脈輸液流速等，質控體系對這些指標均進行了再次完善并在檢查中提高了相應分值。由于每月檢查具體內容不提前告知科室，因此科室必須形成常態化的工作模式，才能夠在檢查過程中少丟分，乃至加分。這對提升臨床一線人員的質量意識，確?；颊甙踩鸬搅肆己玫耐七M作用。
3.2建立大質控模式，大幅度提升了醫院管理人員的履職力
由于醫院管理人員每月深入臨床一線，使科室一些問題得以最大程度現場解決，一些需要跨部門聯合解決的問題在此過程中也得到了及時溝通反饋，極大地方便了臨床一線人員的工作。諸如科室電腦調配、網絡信息維護、呼吸機除顫儀的校驗檢修、消防通道的疏散等，都在檢查過程中得到了管理人員的關注，很大程度上鍛煉了他們的協調能力和溝通能力，加強了管理部門與臨床一線工作人員的交流，促進職能部門的履職。
3.3培養了一批優秀的質控員，為科室儲備后續管理人才
雖然在日常工作中科級質控員和院級質控員承擔的任務不同，但總體原則都是全方位做好質量與安全工作。在每月發現問題、上報質控主題、召開質控會議、科室自查與整改等各環節中，他們進一步了解了質量管理的核心內容，并鍛煉了自身的管理能力，逐漸成為科室的后備管理人才，為醫院儲備了一支一專多能的管理力量。
3.4以綜合目標為抓手，建立了醫院質控指標體系，激發臨床一線人員的工作積極性
隨著科室發展情況的不同，質控指標不可避免會進行增減。醫院采取年度修訂綜合目標的辦法，建立了動態的質控指標體系。對于有多病區亞專科方向的強勢科室，其在三四級手術比例、藥占比、科研、教學指標等方面與弱勢科室存在很大程度不同，有效避免了因為一刀切而帶來的武斷，較好地激發了臨床一線人員的工作積極性。
4不足與改進
醫院管理部門和其他黨政機關部門一樣，出臺的制度、文件、政策均需要反復調研論證，才能形成一種體系得以貫徹延續?！都殑t》出臺后，醫院將原有綜合目標與其相融合，提取關鍵質控指標，形成了現在的質控體系，但在實踐過程中仍存在以下不足：一是部分指標的預期與現實脫節，如要求科室每年上報醫療（安全）不良事件每百張床位不低于20件，但由于某些科室中途出現新分科、或新成立等現實問題，無法按照要求進行分數增減，導致個別科室出現畏難情緒；二是針對指標的具體檢查細則有待進一步論證，如每月檢查科室藥物合理使用情況，病人多、病情重的科室難免存在使用相對不合理，反之則無，造成干活多反而扣分多、不干活反而不扣分的現象出現；三是一些指標仍然需要細化分值，如科室SCI收錄論文統一按照篇數加分，加分體現不出影響因子上的差別，造成IF5與IF0.5享受同等加分的待遇。針對以上幾點不足，需要深入結合醫院中短期發展規劃，進一步摸索，體現出向高風險崗位傾斜、向高技術含金量傾斜、向高成果轉化傾斜的趨勢，使質控指標體系建設更加趨于合理化、公平化、個性化。
作者：趙瑞萍 張兆旭 許冬梅 單位：山東大學附屬千佛山醫院