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摘要：
目的分析拓展式風險管理在精神分裂癥患者自殺防范護理中的應用效果。方法選擇實施拓展式風險管理措施前（2014年）和實施后（2015年）收治于該院的精神分裂癥患者各150例作為研究對象，實施前后患者分別設為對照組與試驗組，對兩組自殺中、高危風險率和自殺行為發生率進行評價。結果試驗組患者經干預后，出院時、出院1個月時的自殺中、高危風險率及自殺行為發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論精神分裂癥防自殺拓展式風險管理的應用，可顯著降低精神分裂癥患者自殺風險和自殺行為發生率，值得臨床廣泛推廣使用。
關鍵詞：
拓展式風險管理；精神分裂癥；自殺；護理
精神分裂癥是一種具備慢性遷延性和高致殘率特征的疾?。?］，因其病因難明、治療困難、復發率極高而被評價為精神疾病領域的“癌癥”［2］。精神分裂癥患者常因精神癥狀或其他因素綜合支配下而做出自殺行為，嚴重傷害患者自身且給其家庭和社會造成無法彌補的后果［3］。自殺已成為精神分裂癥患者致死的主要原因［4］。與事后被動實施自殺患者的搶救相比，在自殺事實發生前采用預見性護理對自殺行為實施提前阻斷更具經濟社會效益。但該類患者存在著自殺意念的隱蔽性和自殺行為的突發性特征［5］，大大增加了預防性護理的難度。探索科學有效的精神分裂癥患者自殺行為預防體系，降低該類患者自殺風險和自殺率，是現階段精神科護理領域的重大現實性研究課題。目前國內雖然也有一些護理工作者在精神分裂癥患者的自殺防范方面做出了一定的探索，但其研究結果多以經驗報道的形式呈現，研究視域較為狹窄，研究方式缺乏嚴謹性，證據級別較低，普及和借鑒意義有限。本研究嘗試采用拓展式風險管理對精神分裂癥患者實施自殺防范護理，效果較為理想，現報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇管理實施前（2014年）和實施后（2015年）收治于本院的精神分裂癥患者各150例作為研究對象，實施前后精神分裂癥患者分別設為對照組與試驗組。對照組中男80例，女70例，平均年齡（37．17±11．05）歲；試驗組中男78例，女72例，平均年齡（38．34±10．97）歲。兩組觀察對象在年齡、干預前自殺風險等級以及男女性別比例的比較差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
對照組采用常規精神分裂癥自殺防范護理，自殺風險評估由責任護士一人通過護患溝通并依據既往工作經驗所做出的一次性評估。試驗組實施精神分裂癥患者防自殺拓展式風險管理，從自殺風險評估和自殺風險防范兩方面進行拓展。具體實施方式如下。
1．2．1自殺風險評估的拓展
（1）自殺風險因素評估工具的拓展。將既往經驗式風險評估方式拓展為采用科學風險評估量表作為評估工具。通過文獻查閱－咨詢專家－集體討論－已有量表條目借鑒－與本研究目的及要求相結合的程序，編制精神分裂癥患者自殺風險性評估量表。以該評估量表構建起3個維度的自殺風險因素，明確各維度風險因素等級及評分，方便護理人員做出風險評估的量化測評并以此確定患者自殺風險程度。（2）自殺風險評估人員的拓展。將既往責任護士單一人員評估拓展為三級評估，即護士長、護理組長和責任護士均納入風險評估團隊，上述3個層級的護理人員從不同層次實施風險評估。責任護士于患者入院時實施一級風險評估，在入院后2h內做出自殺風險評估初步結論，將評價為中危風險者報請護理組長實施二級評估，將評價為高危風險者報請護士長實施三級評估。以各級量化評估結果為依據確定自殺預警級別，并在整個住院期及出院后1個月內依據病情進展靈活實施量化評估和預警級別更新。（3）自殺風險評估資料來源的拓展。將既往責任護士與患者面談獲取評估資料這種單一途徑拓展為5條途徑，包括與護理對象面對面溝通、與患者家屬面對面溝通、與主管醫生交流、醫療病歷查閱、出院后的電話訪談及門診隨訪病歷。（4）自殺風險評估頻次的拓展。將既往入院時僅實施1次經驗式評估拓展為多次評估，具體評估頻次標準為：住院期間，低危風險者每周復評1次，中危風險者每3日復評1次，高危風險者每日復評1次；出院后，責任護士于護理對象出院后的第1周、第2周、第1個月時，分別實施3次一級風險評估，對評估為中危／高危風險者，提交護理組長／護士長實施二級／三級評估，做好評估記錄。
1．2．2自殺風險防范措施的拓展
（1）將既往普適化防范措施拓展為個性化防范干預。依據自殺風險評估等級的不同，實施個性化的自殺防護措施。評價為中危、高危風險者，在護士站病員一欄表、護理白板、病室及床邊均做出紅色標識，實施班班面對面交接，提高觀察頻次，加強護患溝通，鼓勵和引導護理對象主動表達內心情緒與感受，及時捕捉護理對象自殺意念及行為先兆，并做出針對性自殺阻斷護理；適當安排合理的集體活動，對護理對象各類癥狀表現出理解和接納，對其合理要求加以適時及時的滿足，幫助精神分裂癥患者改善和擺脫負性情緒。（2）將既往靜態化防范拓展為動態化防范。將評估為中危、高危風險者安置于監護室內，保證其情緒動態、各類行為與活動均處于護理人員立即可及的觀察視線范圍之內；加強巡視與溝通，動態化掌握患者情緒、思緒與行為走向，并做好觀察記錄；對危險環境、危險物品實施定時檢查與突擊檢查相結合、按流程檢查與按需檢查相結合，確保護理對象無法接觸和藏匿各類危險物品。（3）將既往完成治療措施拓展為確保有效治療。精神分裂癥臨床癥狀與其實施自殺行為的幾率密切相關，護理人員在實際工作中不能僅僅滿足于對醫囑護理化行為的完成，而且必須重點關注護理行為的實施是否能夠保證治療的有效，如發藥時不能止步于將藥發給患者，必須要看患者服藥行為并檢查確認服藥下肚，以此確保治療的有效性；強化用藥指導，幫助護理對象主動識別和反映用藥不良反應，護理人員自身則需密切關注患者服藥下肚后的用藥反應，避免因用藥所導致的不良反應（如靜坐不能等）而增加自殺風險；（4）自殺防范時限的拓展。將既往單純于住院期間實施防范拓展至出院后1個月。經住院治療后，精神分裂癥患者的自知力獲得程度不等的恢復，隨之也會增加自殺行為的發生風險，仍有必要對患者實施自殺風險防范的延續性護理。責任護士于患者出院前向其告知延續護理計劃并發放延續護理計劃單，采用面對面入戶交談、專線電話回訪、QQ和微信咨詢等多種延續護理途徑，繼續對患者實施康復指導，幫助護理對象提高對精神癥狀的自我認知和控制能力，提醒和督促護理對象出院后繼續堅持治療；將護理對象家屬也納入延續護理范疇，營造協同護理氛圍，為患者提供有效康復支持和自殺防護；在患者出院后的第1周、第2周和第1個月的隨訪時做出延續性自殺風險評估和針對性防范。
1．3評價指標
1．3．1自殺中、高危風險率的評價
參考楊俊等［6］研究成果，編制精神分裂癥患者自殺風險評估量表，經評估風險值大于7分者（此前一個月內曾有自殺情況／自殺行為，包括自殺揚言與自殺計劃、自殺準備與自殺未遂等），評價為高危風險患者；風險值在4～7分者評價為中危風險；風險值評分小于4分者，評估為低危風險。該量表信效度良好，信度及效度分別為0．87和0．91。自殺中、高危風險率以評價為中、高危風險患者數量占總入選患者數量的比例計算。
1．3．2自殺行為發生率的評價
統計記錄兩組患者住院期間及出院后1個月內發生自殺行為的種類及例次。自殺行為種類包括自殺意念與自殺計劃、自殺準備與自殺未遂、因自殺致死亡。
1．4統計學處理
用SPSS17．0統計學軟件對數據進行分析和處理。計數資料采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組患者自殺風險率比較
試驗組經干預后，出院時和出院1個月時的自殺中、高危風險率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。
2．2兩組患者干預有自殺行為發生率比較
試驗組干預后的自殺行為發生率［0．67％（1／150）］顯著低于對照組［6．67％（10／150）］，差異有統計學意義（χ2＝7．644，P＜0．05）。
3討論
精神分裂癥群體的自殺風險性極高，已達到普通人群的8～10倍，一生中曾出現過嘗試自殺行為的精神分裂癥患者占到了精神分裂癥患者總數的20％～40％，其中完成自殺行為者占到了10％［6－7］。自殺作為精神分裂癥患者的最主要致死原因，必須盡可能早期準確地對患者的自殺趨向和行為做出預測并加以有效阻斷，才能最大限度地挽回因患者自殺事實所造成的嚴重后果。本研究嘗試采用拓展式風險管理對精神分裂癥患者實施自殺防范護理，研究結果顯示，試驗組患者經干預后，出院時、出院1個月后的自殺中、高危風險率及自殺行為發生率均顯著低于對照組，干預效果較好，說明采用拓展式風險管理對精神分裂癥患者實施自殺防范護理，可顯著降低精神分裂癥患者自殺風險等級。自殺中、高危風險患者轉化為事實自殺行為的可能性極高，是精神分裂癥自殺防范重點對象，降低患者自殺風險等級是該類患者自殺防范護理的主要目標之一。在常規的精神分裂癥自殺防范護理中，自殺風險評估是由責任護士一人通過護患簡單溝通并依據既往工作經驗所做出的一次性評估，評估結果受評估信息來源狹窄、評估者能力有限、評估工具缺乏科學性、評估結論缺乏動態更新等缺陷的影響而失之準確可靠，對進一步的自殺防范護理行為指導意義極為有限，失去可靠風險評估結果的支持，自然難以催生科學防范策略和推動有效防范措施的實施，導致常規模式的自殺防范護理效果不佳。本研究引入的拓展式風險管理模式，將精準風險評估結果的獲得作為后續護理行為的首要基礎步驟，對風險評估工具的拓展，為護理提供了強有力的科學評估工具；對風險評估人員的拓展，能充分發揮各層級護理人員的能力優勢；對評估信息來源的拓展，使評估結果更為全面、真實、可靠；對評估頻次的拓展，使評估結果可隨患者病情動態而靈活調整，更為貼近護理情境。以拓展式風險評估方式獲取的風險結果，以其真實可靠、全面科學、動態更新的諸多優勢，從眾多護理對象中清晰篩選出重點護理人群，為護理人員的服務行為走向提供了量化指引信息，使自殺防范護理的開展在干預人群和干預措施方面均呈現出較強的適宜性和精準性，故而能夠獲得顯著降低患者自殺風險等級的干預效果。采用拓展式風險管理對患者實施自殺防范護理，可顯著降低患者自殺行為發生率。本研究結果顯示，試驗組精神分裂癥患者經干預后，其自殺行為發生率僅為0．67％，顯著低于對照組的6．67％，提示拓展式風險管理對精神分裂癥患者具備著較好的自殺行為防范效果。拓展式風險管理實施前，常規的精神分裂癥防范自殺護理模式除存在于風險評估方面的缺陷外，在防范護理措施方面還存在著千篇一律缺乏個性化、墨守成規缺乏動態靈活性的不足，且對治療醫囑的關注一般僅集中于是否執行，卻忽視了執行是否到位的評價和執行后果的觀察，防范視野止也僅止步于住院期間而未增加以必要的延續，故而干預后仍有6．67％的患者在住院期間和出院后1個月內發生了事實性自殺行為。拓展式風險管理實施后，護理人員在對試驗組患者實施自殺防范護理時，首先可根據自拓展式風險評估所提供的精準結果中得益，以精準評估結果引導進一步防范策略，可保證護理策略脈絡清晰、直中薄弱環節和重點人群，在此基礎上，本研究又對具體的防范措施做出了拓展化處理，普適化措施向個性化措施的拓展，靜態化干預向動態化干預的拓展，單一式執行行為的關注向執行落實度和執行效應關注的拓展，住院防范向出院后防范的拓展等，使得施加于試驗組患者的自殺防范措施更為具體化、細節化、個體化、周密化，從而指向較為理想的自殺防范效果。
作者：樊淑潔 劉小娟 單位：西安市精神衛生中心
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