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精神病人的健康指導意見范文1
精神疾病是由于在生物、心理和社會環境等因素影響下，導致腦功能失調，人的認知、情感、意志和行為等精神活動出現不同程度障礙的疾病，不僅嚴重影響患者的生活質量，同時也給家庭和社會帶來沉重的負擔。近年來，精神病患病率逐年上升，成為嚴重危害人類健康和社會安定的社會問題。根據2009年調查資料，我國精神病的發病率已由上世紀50年代的2.7‰，上升為13.5‰，近年升幅更明顯。
1996年以來，我國啟動重性精神病患者的“社會化、開放式、綜合性康復項目”，逐步構建社區康復機構與院內康復進行銜接。該模式更強調在政府主導下，行政、精防專業與社會力量多元資源的結合。但由于諸多原因，至今各地社區康復機構的建設進展滯后，導致目前對患者的管理模式仍以院內康復為主，這種封閉管理模式的缺陷在新形勢下更為突出，表現為：一是在社會轉型期，生存壓力大，家屬不管不顧患者的現象增多，導致患者與社會疏離的狀況更嚴重；二是靠精神病院去動員、協調社會公共資源力不從心；三是隨著精神病發病率的不斷攀升和缺少社區康復機構銜接，導致各地精神病院越造越大、床位急速擴張，壓床患者越來越多，造成患者進社區康復難，回歸社會更難的惡性循環。因此，開展對“醫院封閉式治療”和“社區康復”的現況研究，積極探討康復效果好、可持續性發展又合乎國情的精神病患者管理模式極有必要。
1.封閉管理模式的歷史沿革
1.1封閉管理模式形成
歐洲文藝復興時期，由于人們對精神病病因不明和對患者破壞行為的痛恨，建立了大量精神病院（庇護所）關押、迫害患者，將病人關進鐵籠或用鐵鏈鎖住，甚至活活餓死喂老鼠，還吸引好奇的公眾買票去觀看患者的瘋狂“表演”，大量的患者遭受了駭人聽聞的非人道待遇，并進行大量想當然的非人道治療。后經法國人Phillip Pinel 領導的改良運動，對精神病的認識和治療逐步轉向科學主導，為病人打開枷鎖，廢除放血、拔火罐等野蠻治療。到[1]20世紀60年代，由于仍對病因了解有限，西方國家依舊將規模龐大的精神病院建在偏遠地區，基本性質隔離、收容病人，主要治療是抑制病患干擾行為。患者的互動對象僅為病友或工作人員，很多患者在這種高壓團體封閉的環境中，一直住到死亡。患者由于長期封閉，喪失了與人交往能力，所謂治愈即意味著社會功能的殘疾，從瘋子變成了呆子，無法承擔家庭角色和職業功能。
1.2 我國精神病患者封閉管理模式內容
至上世紀60年代后，隨著精神醫學科學的發展，有效藥物的陸續面世。患者經持續治療后雖不能完全治愈，但病情改善顯著、穩定程度越來越高。目前我國精神病院的主導模式仍是封閉或半封閉的集中管理模式。該模式適用于急性發作期或嚴重喪失辨認和控制能力的患者，其優點是利于醫護人員進行病情觀察、及時治療和實施保護措施；減輕了醫務人員的管理壓力和精神負擔；節約了醫院的勞動資源和成本；不留陪制度也減輕了家屬的精神和體力負擔；減少了由于家屬對必要的患者管治措施不理解而引發的醫患糾紛。
1.3封閉管理模式的缺陷
1.3.1.病人只進不出，公共資源難以應對
如發達國家美國，在上世紀50年代中期的精神病床位數近56萬張，仍供不應求。美國精神衛生學院1993年對2萬名成人調查顯示，按精神科診斷標準（DSM-Ⅲ），精神障礙者約占28%，即4人中有1個以上患者，而其中20%患者在一年內未經任何診治，經診治者中又有75%的患者不能及時就診。[2]
我國1993年七省流調顯示：精神病總患病率為13.47‰，目前全國嚴重精神障礙患者達1600萬，其中2/3在農村。國內精神衛生資源極其匱乏，至2010年底，全國僅有1468家專業機構，精神科醫師約2萬名。上海市1984年調查顯示，全市精神科床位6000張，僅收治患者總數的7.5%，其余現癥患者均分散在家庭；[3]經濟欠發達的四川，平均104人才有1張精神科床位，住院農村患者僅占患者總數的1.9%。因醫療資源過分集中城市，導致大部分農村患者得不到診治導致精神殘疾。
1.3.2.導致患者的嚴重社會疏離
長期封閉式治療與管理，導致患者社會功能顯著衰退，大部分患者因“住院綜合征”而無法回歸社會。Russell Barton將“住院綜合征”描述為：患者對一切事物明顯淡漠，缺乏始動性并興趣索然，對不公正或粗暴的命令逆來順受，個人習慣嚴重衰退?；颊弑憩F為兩個極端，一種幾乎不說話，邋里邋遢，終日呆坐或無意義動作，甚至需督促進食；另一種表現活躍，儀表整潔，在病房內外表現良好，但缺乏離院要求和興趣，明顯依賴醫院。住院綜合征不是治愈患者的正常反應，反而增加了患者康復和回歸社會的困難和問題。
1.3.3.導致封閉管理模式缺陷的原因
1.3.3.1.對精神病誘因認識不足
目前科學認為精神病的主要誘因：一是精神刺激。過度的良性或惡性刺激都會影響心理，但使人產生損失感、威脅感和不安全感的惡性刺激更易致病。由于個人對社會環境的精神刺激不能適應，導致大腦功能紊亂，出現精神障礙；二是個性素質。在同樣環境、承受同樣刺激，心理素質差、對刺激耐受力低者易發病。通常性格內向、心胸狹窄、過分自尊、孤僻懶散的人受挫后易發病；三是遺傳因素。在精神分裂癥、情感性精神障礙患者的家族中，精神病患病率明顯高于普通人群，且血緣關系愈近，發病機率愈高。另精神發育遲滯、癲癇性精神障礙的遺傳傾向也占相當比重；四是軀體因素。感染、中毒、腫瘤、顱腦外傷、內分泌失調、代謝及營養障礙等均可導致精神障礙，但均可隨軀體疾病的好轉而緩解。因腦萎縮不可逆，故精神障礙不易緩解。但精神障礙伴有的軀體因素，并不全與精神癥狀直接相關，有些是軀體因素直接引起，有些則為誘因。部分精神科醫生對眾多誘因認識不足，導致治療不當或延誤治療。
1.3.3.2.缺乏有效治療，飽受歧視偏見
[4]?？扑幬镫m不斷發展，但藥物往往影響患者的生理、認知功能和健康，導致病人活動受限，產生自卑，獨立能力差，不愿出門社交，故僅靠藥物治療對病人的功能改善并不顯著。由于患者的始動性缺乏和社交技能缺陷，導致成家立業困難，嚴重影響心理健康，產生因病情反復波動多次住院的惡性循環。
由于社會缺乏大眾心理健康教育，公眾缺少對精神病防治科學的了解，政府對殘疾人的保護扶持政策往往得不到有效落實。在傳統偏見和歧視下，絕大部分精神病康復患者的就業、再就業被拒之門外，使他們自尊心受傷，自信心下降，交友困難、生活孤獨，社會功能障礙，享受不到工作、學習等最基本的公民待遇，導致疾病屢屢復發，成為社會弱勢群體中的最弱勢群體。甚至家屬也遭歧視，承受著精神和經濟的重壓。
2.從封閉管理到社區康復，管理模式的轉變背景
2.1. 改革開放以來我國精神病發病的新特點
近20年來，是中國歷史上經濟發展最迅速的時期，社會快速轉型，經歷了天翻地覆的深刻變化，由于競爭加劇，家庭、人口結構和生活方式的改變，以及世界觀、人生觀、價值觀的轉變，使人們心理緊張、應激因素驟增，環境中的噪音、污染、擁擠等也時刻影響人們的心理健康，各種不良刺激顯著增加了公眾的精神衛生問題。
2.1.1.精神疾患發病率從相對穩定到持續攀升
我國重癥精神病患病率由上世紀50年代的2.7‰，上升到70年代的5.4‰，80年代的8.3‰，90年代躍升至11‰。且患病率還在持續上升。[5]1993年由衛生部、公安部、中國殘聯組織的全國流調資料表明，精神病總患病率為13.47‰，重癥患者達1600多萬，其中精神分裂癥近700萬。2003年，廣東省患病率高達15‰，約有患者110萬人，每年新增發病率0.03%～0.04%。[6]
衛生部資料顯示，我國目前精神障礙和自殺占疾病總負擔的20%，居各類疾病之首；近10年全國精神病醫院累計收治肇事肇禍患者7.5萬例，曾有殺人行為者占30%；全國每年約25萬人死于自殺，農村年輕婦女自殺率居世界首位；在受重災人群中，創傷后應激障礙患病率為9.4-43.0%，有的人精神障礙可持續數十年；我國精神疾患呈現低齡化趨勢更令人擔憂。[7]
2.1.2.誘因：從遺傳因素為主到社會因素為主
生物、心理的內外因素，在精神障礙的發生、發展過程中起著重要作用。影響精神健康的主要生物學因素可分為遺傳、感染、創傷、毒物、軀體疾病、營養不良等；社會心理因素的影響主要是應急生活事件、人格特征、情緒狀態、父母養育方式、社會階層、經濟狀況、性別、種族、文化宗教背景、人際關系等。社會心理因素既可作為誘因起重要作用，如反應性、創傷后、適應精神障礙等，也可作為相關因素影響精神障礙的發生、發展，如神經癥、心理生理障礙，精神分裂癥等；還可誘發軀體疾病，如心身疾病。
專家普遍認為，社會轉型期的工作緊張、學業繁忙、崗位競爭激烈，矛盾增多、名利得失等，使人產生很多心理問題，如不能及時緩解，就容易處于精神亞健康狀態，引發精神疾病。 由于精神衛生知識尚不普及，社會、公眾對患者缺乏應有的理解和同情，以至許多初期精神障礙者不肯主動就診，惡化為嚴重的精神疾患。
2.1.3. 影響：從局部小范圍到跨地域流動
大量的流動人口中隱藏著不少精神病患者，[8]流浪患者的主要特點是病種多、病情重、伴隨軀體疾病多、以陰性癥狀為主、診斷難、療效差。[9]其發病特征常以裸奔、攔車、傷人等突發沖動為主，社會危害大；且此類病人生活自理能力差、易走失、常引起圍觀，嚴重影響城市形象。
自2003年《城市生活無著的流浪乞討人員救助管理辦法》實施后，因實行救助自愿原則，使強制收治變成法律困擾，多數地區只能放任自流。另因流浪患者多屬被遺棄對象，說不清家鄉、住址者居多，一些救助單位怕惹火燒身避開不管，有些政府部門也惟恐避之不及，任其自生自滅。2007年，民政部等六個部委辦聯合下發的《關于進一步做好城市流浪乞討人員中危重病人、精神病人救治工作的指導意見》也缺乏法律強制力，無法從根本上解決流浪精神病人收治難題。
2.2 90年代以來我國對精神病患者管理的新認識
2.2.1 是構建和諧社會的共同責任
隨現代化進程的推進，精神科服務范圍逐漸擴大，精神疾病譜也相應發展。如酒和已成為重要社會問題；老齡化帶來的老年精神疾病問題日趨顯著；澳大利亞、韓國、印度、巴布亞新幾內亞等國的情感患病率已高出精神分裂癥3-4倍；因重癥抑郁所致自殺年死亡率占人群自殺死亡的約50%。隨物質生活的提高，人們對精神生活要求更高，如兒童心理異常、青少年適應不良、成人應激及心身疾病、家庭心理問題等，都已成為精神衛生工作的重要對象。
目前，我國約1.5億人有各類精神和行為問題，其中受情緒障礙和行為問題困擾的兒童和青少年約3000萬人，因心理疾病而休退學的大學生占休退學總數約50%，加上易出現心理問題的婦女、老人和受災群體等，僅精神分裂癥一項每年損失約74億元，抑郁癥損失高達數百億元，隨各種心理障礙、毒癮和精神病的患病率不斷增加，我國精神疾病負擔已排在疾病總負擔首位，約占全部疾病總負擔的20%，到2020年將升至25%。[10]
由于經濟困難等多種因素，目前多數患者得不到及時診治，現狀堪憂。一次住院費用可占農民年人均收入的40%～169%，占城鎮居民可支配收入的17.2%～51.6%，不少病人因難以支付住院費用只得出院?；颊哂捎诩膊『蜕鐣缫曤y于就業，單靠病人及家庭的力量，很難擺脫因病致貧、返病的困境。[11]各地精神病人肇事、肇禍現象也屢屢發生。對社會和諧和經濟可持續發展產生很大的負面作用，是建設文明社會必須著力解決的重要的現實課題。
2.2.2.實行社會化、綜合性、開放式管理模式
對精神病患者的管理必須組織全社會力量參與，不能僅依靠專業機構和人員，具體而言，是以政府為主導，將精神病防治康復工作納入社會發展計劃，衛生、民政、公安、財政等政府職能部門分工協作、齊管共抓，動員組織社會力量，提高公眾精神健康意識，建立以醫療機構為骨干、社區為基礎、家庭為依托的工作體系，促使患者的全面康復和回歸社會。社區精神衛生服務具有很強的社會性和綜合性，“八五”期間，我國對64個試點市、縣中70多萬患者開展了“社會化、開放式、綜合性” 防治康復模式；其中有45萬名重型患者監護率達90%，顯好率達60%，肇事率下降8%，成效十分顯著。[12]
2.2.3.實施多管齊下策略、建立密切協作機制
多管齊下有兩個涵義：一是指多措施并舉，包括法律、政策、醫療、經濟、文化等綜合措施；二是是指密切協作，包括政府各職能部門、社區、村委會基層組織、社會慈善組織等共同組成轄區的三級防治管理網絡，上下左右、齊心合力抓患者康復工作。
從1987年始，由公安部門牽頭，在多地逐步建立了23所安康醫院，收治肇事肇禍患者；1993年起，國家殘聯對部分省、市的智力殘疾高發縣制定了控制方案，建立了智殘兒童康復訓練機構，并培訓了智殘兒童家長；[13] 90年代后，國務院批準下發了《殘疾人事業“八五”綱要》，衛生部、公安部、民政部和中國殘聯聯合頒發《中國精神病防治康復‘八五’實施方案》，將精防康復工作納入國家發展計劃；各級政府建立完善了精神病防治領導小組，負責領導、協調轄區的精防康復工作；部分社區建立了康復工療站；國家的《殘疾人事業“九五”綱要（1996-2000年）》及實施方案，強調進一步發展社區精神康復，建立起全國性的精神病防治工作的社會工作體系。盡快推進“社會化、綜合性、開放式”工作模式，到“十五”期末，我國精防康復工作已覆蓋280個市、459個縣的4.6億人口，使274萬重型患者初步得到防治康復；國家實施的彩票公益金項目，對2萬名貧困患者實施了醫療救助。
3.1.基層社區建設成效成為患者社區康復的有力支撐
近年來，我國政府借鑒發達國家的經驗，切實做大做強社區，全面加強了社區的民主、法制，文化、衛生、教育等事業的建設。使其成為社會管理方式轉變的有效載體和平臺。政府在社區衛生服務中的規劃、政策、投入和監督等措施，均通過政府決策和資源投入，以達到各項衛生服務的可及、有效、均等化和質控目的?；鶎由鐓^通過整合社會各種資源，為社區居民提供居家養老等多種服務，增強了居民的社區認同感和歸屬感，提高了他們參與社區建設、管理、服務的積極性，也為全面建立有效運轉的精神病社區康復機構打下了堅實基礎。
3.2. 社會化、綜合性和開放式康復模式的優勢
由于精神病病程漫長，很多患者需終身治療，還有些患者因恐懼而不愿住院治療，都給社區康復治療留下很大的空間。英國和美國研究發現，門診和社區治療比住院治療更有效，而醫師與患者的信任度，直接影響患者的治療依從性。國內許多學者也對社區治療康復進行了研究，發現其療效好、費用低，在改善患者社會功能，提升生活質量，促進就業回歸等方面有明顯優勢。
通過各級政府的高度重視和強有力的領導，很多地區建立了符合國情的社會化、綜合性和開放式的社區康復模式。工作機制為：以政府為主導、精防專業機構（精神病院和疾控機構）治療康復團隊為技術支撐、各級醫院精神科為有效技術補充，社會組織積極參與，社區衛生服務機構（精神衛生康復站）為基礎，社區監護小組密切觀察，患者家屬積極配合的精神病管理治療三級網絡工作體系，在社區對患者實施綜合性的治療康復措施，包括藥療，娛療、工療、心理治療、生活、社交和職業技能康復訓練等，全面、有效地促進了患者康復，促使他們早日回歸社會，如上海市精神衛生中心建立了大型日間康復站，作為經急性期治療緩解后出院病人的“中轉站”，康復患者白天來站接受生活、社交等技能訓練，晚上回家休息，使眾多患者學到了生存技能和恢復了自信心，許多家長因看到至親的顯著改變而激動落淚。[14]
3.3.營造以家庭關愛為核心的氛圍
創造利于患者康復的家庭環境非常重要，采取藥物、心理、家庭干預的綜合康復措施，循序漸進。為患者及家屬耐心講解調整藥量、解除副作用和預防復發的方法、調整患者與親友間關系和情感表達，制定合理的勞動、作息時間表?；颊咴诩覍僦С窒麻_展各項功能恢復訓練，幫助患者分析各種不良習慣形成原因，引導其自覺參加訓練，在家屬陪伴督促下，逐漸參與家務勞動，鼓勵患者參與各類交流和集體活動。對病情較重、不具備家庭康復條件的患者，由社區日間康復站負責管理照料。積極組織康復良好、病情穩定的患者，深入需幫助的重點患者家庭和康復站，以自身康復實踐，引導、說服其它患者樹立康復治療的信心，并協助進行技能和心理康復訓練。
4.結語
本文通過對精神病患者兩種主要管理模式的研究，提示現代化社會應高度體現以人為本的理念，實現對精神病患者管理觀念的根本轉變，只有盡快將患者管理納入社區平臺，大力加強社區康復機構的建設，真正普及“社會化、綜合性、開放式”的工作模式，才能保障患者順利回歸社會，享受正常公民應有的尊嚴和權利。
參考文獻：
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[2][法] 米歇爾?福柯，劉北成譯《瘋癲與文明》，生活?讀書?新知三聯書店出版 2004年
[3][澳大利亞]Neil Preston，王曉慧等《現代社區精神醫學》， 人民軍醫出版社 2009 年。
[4]《重視精神衛生構建和諧社會――訪廣東省中醫藥學會會長張孝娟》，中國中醫藥報 第2528期2006年4月27日。
[5]張明園 《精神病防治康復》》，華夏出版社，2003
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[8]何雪峰：《國家與農村社會互動的路徑選擇》，《浙江社會科學》，1999年4月
[9]張明園 ：《精神病防治康復》，華夏出版社，2003
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[12]《重視精神衛生構建和諧社會――訪廣東省中醫藥學會會長張孝娟》，中國中醫藥報 第2528期2006年4月27日
精神病人的健康指導意見范文2
一、加強領導，大力推進社區衛生服務網絡建設。
一是制定規劃，合理布局。按照國家和省關于發展社區衛生服務指導意見精神，針對的經濟社會發展情況和城市居民對醫療衛生服務基本需求，我們制訂了《城市社區衛生服務發展規劃》，確立了到2012年在全市構建起完善的社區衛生服務體系的總目標；確立了由擴展到三個縣級市，再擴展到6個縣，分階段實施，逐步覆蓋的發展戰略；確立了以公立醫療機構領辦或創辦為主、社會力量創辦為輔的發展方式。對社區衛生服務機構的網點布局、功能定位、科室設置、人員和設備配備都進行了明確的規定。為優化衛生資源配置，我們把社區衛生服務網絡建設與整合衛生資源、調整醫療網點布局緊密結合起來，對醫療網點過密的社區采取以現有醫療機構整體轉型為主的方式設立，對缺乏醫療網點的社區采取以新建為主的方式設立，以避免重復建設，造成新的浪費。目前，三市一區的16所社區衛生服務中心都是由國有二、三級醫院領辦或整體轉型舉辦；33所社區衛生服務站分別由社區衛生服務中心下設、企業衛生所轉型和社會力量承辦，業務上接受社區衛生服務中心管理。對新設置的社區衛生服務機構我們堅持嚴格把關，要求在網點布局、房屋面積、科室設置、人員數量和資質、藥品和設備配備上必須全部達到規定標準，否則不予審批。
二是加強領導，加大投入。對社區衛生服務工作市委、市政府始終給予了高度重視，堅持把這項工作作為落實黨和國家的惠民政策，構建新型城市衛生服務體系，解決群眾看病難、看病貴問題的一項重要措施來抓。切實把這項工作納入市委、市政府重要議事日程，把社區衛生服務工作作為社區建設和社區發展的一項重要內容，精心研究部署并認真組織實施。市委連續六年把社區衛生服務列為全市的大事大項，由市委督查室跟蹤督辦抓落實。每季度聽取一次工作進展情況匯報，每半年進行一次實地檢查，每年年終進行一次目標完成情況考核。市委胡世英書記經常過問社區衛生服務工作，并多次深入到等地視察社區衛生服務工作。市政府主管領導始終把社區衛生服務工作抓在手上，不但定期聽取社區衛生服務工作情況匯報，每年都深入到社區衛生服務機構進行檢查指導，并現場辦公解決社區衛生服務機構建設過程中遇到的困難和問題。各縣（市、區）政府對這項工作也都給予了高度重視，多次召開會議進行研究部署，并在資金和政策上給予了大力支持。為了打造規范化、標準化的社區衛生服務中心，將社區衛生服務機構建設納入了社區建設總體規劃。在規劃和建設各社區服務機構辦公用房時，專門預留出1000平方米作為社區衛生服務中心業務用房，并通過政府投入、領辦醫院投入等形式先后投入210萬元，為社區衛生服務中心購置了心電機、B超、血球分析儀、電冰箱等儀器設備；在沒有上級資金支持的情況下，共投入資金715.5萬元用于社區衛生服務中心建設，其中財政連續3年共投入資金430萬元（350萬元用于業務用房建設，80萬元用于設備配置），領辦醫院自籌資金285.5萬元（208.5萬元用于業務用房建設，77萬元用于設備配置），建設了3所高標準的社區衛生服務中心。
三是積極開展政府購買公共衛生服務試點工作。從2008年開始，我們在市轄區進行了政府購買公共衛生服務試點工作，2009年這項工作在我市三市一區全面鋪開。在開展政府購買公共衛生服務工作前，各市、區政府專門出臺了《政府購買城市社區公共衛生服務項目補助標準核定暫行辦法（試行）》和《政府購買城市社區公共衛生服務績效考評暫行辦法》，提高了政府購買公共衛生服務的公平性和可操作性，為確保政府購買公共衛生服務取得實效提供了可靠的保證。
二、加強管理，全面推進社區衛生服務規范化建設。
在社區衛生服務機構建設過程中，我們認真貫徹國家和省關于社區衛生服務工作精神，嚴格按照國家和省衛生廳下發的《城市社區衛生服務機構管理實施細則》和《社區衛生服務中心（站）基本標準》要求，堅持標準、嚴格監督管理，保證社區衛生服務機構基本標準和功能性質。規定社區衛生服務機構必須具備全科診室、預防保健室、治療觀察室、資料室、健康教育室等必設科室，人員和設備等必須符合標準要求。并把兒童計劃免疫、婦幼保健管理、疾病防治等多項公共衛生服務內容交給社區衛生服務中心，進一步完善了社區衛生服務的功能。針對部分社區衛生服務機構在工作上偏離社區衛生服務宗旨的現象，我們多次召開會議，嚴格要求社區衛生服務機構必須堅持公益性質原則，必須堅持社區衛生服務機構基本標準，必須發揮社區公共衛生服務職能，并專門出臺了《關于進一步加強城市社區衛生服務機構建設與管理規定》、《城市社區衛生服務機構檢查評估標準》等9個文件，對社區衛生服務工作的管理提出了更加明確具體的要求。國家新的《社區衛生服務中心（站）基本標準》下發后，我們按照新標準要求，對全市原有的社區衛生機構進行了一次全面清理整頓，全部進行重新審核，對經整改后仍達不到新標準要求的4所社區衛生服務站堅決給予撤銷。
為保證社區衛生服務的效果，我們按照國務院《城市社區衛生服務機構管理辦法》和《黑龍江省城市社區服務機構管理辦法實施細則》及《城市社區公共衛生服務項目管理辦法》等有關要求，結合我市的實際，制定了《社區公共衛生服務項目考核標準》，根據此標準對我市社區公共衛生服務工作進行考核。在考核過程中,不僅將服務項目數量、質量有效地結合在一起,提高了考核的科學性和指向性，同時，采取“面對面”的方式，通過調查問卷了解居民對社區衛生服務的綜合滿意度,并將滿意度測評結果與撥付政府購買資金掛購,強化了對購買服務的社會監督,增強了評價效果的公信力。制定社區公共衛生服務規范, 完善各種規章制度,明晰和規范了每一個項目的工作內容、操作流程和質量標準,為社區衛生服務的規范化和評價的科學化奠定了基礎。按照考核的標準，對各社區衛生服務機構的工作實行全過程跟蹤監管,發現問題及時解決,有力地保證了社區衛生公共服務工作任務的落實。
精神病人的健康指導意見范文3
江蘇省政府在2006年批準的殘疾人事業“十一五”發展綱要中明確提出實現殘疾人“人人享有基本保障”和健全殘疾人服務體系的目標。按照2008年中央7號文件關于“健全殘疾人社會保障制度和服務體系”的要求,江蘇省進一步探索和推進這項工作。通過幾年努力,江蘇省殘疾人社會保障體系和服務體系的基本框架初步形成。江蘇省兩個體系建設起步早,注重研究和規劃,注重在有利科學發展的機制體制方面下工夫,取得了顯著的成效,積累了一些行之有效的做法和基本經驗。
一、江蘇省兩個體系建設的主要成就
(一)殘疾人社會保障體系建設
以社會保險和社會救助等制度化社會保障逐步取代臨時的非制度化的救濟式保障是江蘇省殘疾人社會保障發展的一個重要轉向。在社會救助方面,隨著最低生活保障制度的發展和完善, 救助模式從單一化的生存救助逐漸發展為多元化救助模式, 在應保盡保的基礎上實行“分類施?！薄?004年江蘇省政府決定將殘疾人低保標準提高10%～20%,2006年省政府下發文件對低保家庭中的殘疾人按當地低保標準單獨全額發放低保金,2007年省民政廳、財政廳、衛生廳、殘聯等部門聯合出臺對全省低保對象以外的無固定收入重殘人員按低保標準全額發放生活救助金的政策。近年來,江蘇省共有10.1萬名貧困殘疾人被納入低保,7.57萬人享受低保標準生活救助金。江蘇省還加大對殘疾人危房的改造力度,形成了“有一改一”的機制。
在社會保險和社會福利方面,規定用工單位對新招(錄)用的殘疾職工必須依法與其簽訂勞動合同或辦理錄用手續, 辦理社會保險, 要求殘疾人集中就業單位從減免稅金中安排一定的比例, 補貼困難殘疾職工個人應繳納的社會保險費。幫助個體創業、靈活就業殘疾人參加養老、醫療、失業等社會保險。積極幫助殘疾人參加城鎮居民基本養老保險、基本醫療保險和農村居民養老保險。部分地區利用“殘疾人就業保障金”對城鎮貧困殘疾人個體戶繳納基本養老保險費給予補貼。農村殘疾人的新農合參保率已達98%以上。蘇南各市還積極推行重度殘疾人生活補貼制度,蘇州和無錫部分地區根據重度殘疾人的家庭收入狀況發放重殘護理補貼。從2009年開始江蘇省政府向特殊困難殘疾人發放社會保險補貼和向生活不能自理的殘疾人發放護理補貼。
今后一個時期,江蘇將全面建設普惠加特惠的殘疾人社會保障體系,在全國率先建立殘疾人社會保障體系的基本框架。重點加強四個方面的專項殘疾人社會保障制度建設:
一是全面落實重度殘疾人低保救助政策。重點解決無法正常就業、無法組建家庭、依靠父母供養生活的成年殘疾人,解決因與父母捆綁計算收入而不能納入低保的現實問題,協調民政等部門將其單獨認定為低保救助對象。
二是全面實施貧困殘疾人保險補貼制度。對自謀職業殘疾人、低保殘疾人、失業殘疾人和無業重度殘疾人等給予社會保險繳費補貼。積極倡導各類商業保險機構增設針對殘疾人和其監護人的各種意外傷害、傷殘、事故風險的專項險種。
三是加快推行向生活不能自理的殘疾人發放護理補貼制度。目前已爭取省財政安排400萬元專項資金用于對各地的補助,計劃選擇20個區(縣、市)進行居家安養服務工作試點,并針對居家安養和在機構日托、全托的貧困殘疾人制定具體補貼標準。
四是積極探索建立對貧困殘疾人的福利補貼政策。積極爭取政府和有關部門的支持,逐步制定對貧困殘疾人家庭從基本生活到交通、通訊、娛樂、文化消費的減免補助福利制度,讓貧困殘疾人都能共享改革發展的成果。
(二)殘疾人服務體系建設
江蘇省積極推進殘疾人康復、教育培訓、就業、扶貧、托養、文化體育、信息化等六大服務體系建設,作為改善對殘疾人服務、提高為殘疾人服務能力的重要抓手和殘疾人事業發展的戰略重點,積極推進,切實加強指導和規劃,大力加強服務機構設施和人才隊伍建設,探索建立科學有效的管理運行機制,促進各類服務機構健康發展和有序競爭,穩步提高為殘疾人服務的能力和水平。
1.康復服務方面:江蘇省提出了2012年實現殘疾人“人人享有康復服務”的目標,在制度建設方面,全面實施6歲以下殘疾兒童搶救性康復訓練,省政府投入專項資金8000多萬元,免費為5199名貧困家庭殘疾兒童進入康復機構培訓。推進 “白內障無障礙省” 創建工作,建立貧困白內障患者免費復明手術長效機制。重點康復工程方面,結合彩票公益金項目任務,大力推進以助視、助行、助聽和精神病人免費給藥的“三助一給”康復救助工程,取得良好效果。江蘇重視加快推進康復設施建設和整合社會康復服務資源,制定了各類機構建設規模、專業人員配比等方面的指導意見,通過創建示范機構加強規范指導,并重點支持縣級殘疾人服務機構建設。全省現有各類殘疾人康復機構328個,2009年底將全面完成縣級康復中心建設。采取民辦公助、公辦民營、購買服務等方式鼓勵社會力量舉辦殘疾人康復服務機構。
2.教育:江蘇在全國率先對殘疾兒童少年實行免費義務教育,蘇州、無錫、泰州市則延伸至高中階段。鼓勵各地對殘疾幼兒學前康復教育給予補助,對考入大中專院校的殘疾學生給予獎勵和補助學費、生活費等政策。通過與南京中醫藥大學、南京特教學院、金陵科技學院、南京財經大學等院校合作辦學,積極推進殘疾人中高等教育發展,提升教育層次和質量。目前,全省特殊教育學校達到109所,在校的盲、聾、智障學生4萬多人。
3.就業、扶貧:江蘇省修訂出臺了《江蘇省按比例安排殘疾人就業辦法》等法規政策,形成比較完整的地方殘疾人就業法規政策體系;就業服務網絡更加健全,建立各級殘疾人就業服務機構116個,均有固定場所,專職人員,健全的工作制度,齊全的設備實施。南京等地還將按比例就業管理服務延伸至鄉鎮、街道、社區。殘疾人就業服務工作人員專本科率達100%,持有《職業介紹經理人證書》等相關資格證書。采取開發公益和專營崗位,購買商鋪、貸款貼息、建立創業示范基地、設立創業扶助基金等手段,鼓勵殘疾人靈活就業、自主創業。積極推動蘇北地區農村殘疾人到蘇南及沿海省、市轉移就業。省政府將每年對1萬名殘疾人進行職業技能培訓、幫助1萬名殘疾人實現就業、扶持農村1萬名殘疾人脫貧致富,全面推進殘疾人就業和扶貧工作。3年來,集中安排3.61萬名殘疾人就業;按比例安排2.03萬名殘疾人就業,征收就業保障金18.6億元;扶持1.3萬名殘疾人自主創業,盲人按摩就業1500余人,培訓后就業率達84.4%,有序推動蘇北地區農村殘疾人到蘇南轉移就業2.25萬人。
4.托養服務:江蘇省于2006年率先啟動托養工作,研究形成了托養服務建設的指導方針、工作思路,逐步明確了服務對象、內容和機構建設等問題,確定了試點地區,制定出臺《省級殘疾人庇護安養示范機構管理辦法》、《省級殘疾人庇護安養示范機構考評辦法》,將庇護安養機構建設列入就業保障金支出范圍,建立公辦機構為主導,非公辦機構為主體,市場推動,共同發展的運行機制。常州把庇護安養機構建設列入城市社會經濟建設必建項目,已實現每個區都建有一所示范機構;南京市推出了建鄴區方舟、鼓樓區博愛、愛德慈佑院、玄武區萬家幫希望庇護所等一批民辦機構;常熟市殘疾人庇護所與企業聯辦,開發庇護性就業崗位,實現殘疾人就業、用人單位得到稅收優惠的“雙贏”局面;蘇州、無錫等地推出“善愛之家”等品牌建設模式,推動統一標識、連鎖經營。蘇州所屬滄浪區建立的“居家樂”211服務系統有效的支持殘疾人居家服務、日間照料和寄宿托養機構的工作開展。3年來,江蘇省已建成多種形式的殘疾人托養(含原已建成的工農療機構)300多個,服務智力、精神和重度殘疾人5000多人。經省殘聯檢查驗收的省級示范機構達到84家,服務人數占托養總數的1/3強。
今后一個時期,江蘇將全力推進以康復和托養機構為主體的服務體系建設。通過整合各類公共資源,逐步實現每個市、縣達到有殘疾人康復、托養、扶貧基地、就業服務和文體活動設施等“五有”目標,形成能滿足殘疾人基本需求的服務體系,使殘疾人事業發展水平與省經濟社會發展相適應(見附表)。
二、主要經驗及其啟示
江蘇省緊緊圍繞著殘疾人的生存與發展,從殘疾人“最關心、最直接、最現實”的利益問題入手,緊密結合當地經濟社會發展實際,對殘疾人社會保障體系和服務體系建設進行了積極有益的探索。主要取得了以下幾個方面經驗:
一是殘疾人社會保障體系與服務體系的內容和范圍的確定必須量力而行,循序漸進。對于江蘇這樣一個經濟發達省份,在建立殘疾人社會保障體系和服務體系的過程中,并沒有面面俱到,無所不包,而是按照殘疾人需求,分清輕重緩急,把殘疾人的生活保障和就業、康復、教育、托養服務、居家服務等殘疾人最迫切需要解決的問題作為“兩個體系”建設的重點,提倡建設小型分散的社區型機構,把有限的資金、人力等資源最大限度地發揮作用。這一點,對于在全國建立殘疾人社會保障和服務體系建設具有重要的參考意義。我國長期處于社會主義初級階段,殘疾人需求的增長與資金投入不足的矛盾將長期存在,經濟發達省份是這樣,經濟欠發達省份更是如此。因此,在殘疾人“兩個體系”建設中,必須充分考慮到這個國情,不能面面俱到,要以保障殘疾人的生活保障為重點,隨著社會財力的增長,逐步擴大殘疾人保障和服務的內容。當然,保障重點不等于沒有一個相對明晰的目標。從這次調研的宿遷、揚州、常州等地的情況來看,具體的發展目標還不夠明確,應該把建立殘疾人社會保障體系和服務體系的近期和中期目標與當地國民經濟和社會發展的總體規劃統籌安排。
二是“兩個體系”建設必須緊密結合當地經濟社會發展實際。江蘇各地區、各縣之間的經濟社會發展不平衡,蘇南經濟發達,蘇中次之,蘇北為欠發達地區。因此,江蘇各地在探索和推進殘疾人“兩個體系”建設中,并沒有采取統一的模式, 比如在殘疾人托養機構、聾兒語言訓練、殘疾人康復、假肢安裝等設施建設中,欠發達的蘇北地區更注重分類化、專業化、不在同一行政區域內搞大型的綜合服務設施建設;而在經濟發達的蘇南地區,則傾向于綜合服務設施的建設。省財政在資金的投入上也是區別對待,經濟發達的地區由當地解決,經濟欠發達地區由省給予補貼。這給我們兩點啟示,一是即使是在經濟發達地區,也要在殘疾人服務體系建設中,特別是在托養機構、聾兒康復、就業培訓等設施的建設中,避免追求大而全、小而全,要充分整合資源,從而使人力、物力的效益得到更充分的發揮。二是建立殘疾人保障體系和服務體系的財政資金轉移支付制度,解決區域內不同發展水平地區的經費保障問題,應該是各省在推進殘疾人“兩個體系”建設中不可回避的問題,如果沒有有力的財政轉移支付制度,就不可能建立起在本省范圍內保障水平相當、殘疾人普遍受益、人人享有所需要的基本服務的社會保障和服務體系。
三是建設“兩個體系”必須運用兩種手段、挖掘兩種資源。江蘇省在推進殘疾人“兩個體系”建設中,一方面,堅持政府的主導作用,在殘疾人生活保障、殘疾人康復、聾兒語訓、殘疾人輔助器具配置等服務項目上,堅持政府投入為主;而在殘疾人綜合服務設施、托養機構等殘疾人服務設施的建設和管理上,則充分利用了市場配置資源的作用。比如,殘疾人綜合服務設施建設和管理, 運用了“公辦公管”、“公辦民營”、“民辦公助”三種方式。這樣的運作方式,使廣大殘疾人的利益得到了保障,同時,能夠節省人力、物力、吸收社會資源為殘疾人服務。但是,在引入市場手段和社會資源的同時,也存在著一些不容忽視的隱患:其一,產權歸屬。比如,由個體企業投資興建的殘疾人服務設施,雖然政府在建設之初沒有直接的資金投入,但土地是國有的,后期運作中,政府通過殘聯給予了“公助”。如果產生產權糾紛,怎么界定?江蘇目前還沒有明確的解決辦法。其二,是“民辦公助”的問題。殘疾人綜合服務設施建起來并投入使用之后,政府通過殘聯給予這些民辦機構補貼,對于這些機構的正常運行是完全必要的,但這些錢(或許是就業保障金)補貼到哪里?是殘疾人?還是機構?補貼多少?有沒有標準和程序?其三,從江蘇省來看,“公辦公管”遇到的最大的問題是人員編制,建一個機構,就需要增加工作人員,但控制人員編制是硬性要求。江蘇解決這個矛盾的方法是安排少數有編制的人員為管理人員,其他技術和服務人員采用聘用制。這樣,雖然解決了人員緊缺的矛盾,但也存在著對聘用人員重使用輕培養甚至有不交養老、醫療保險等現象。應該建立起一套殘疾人服務機構中聘用人員的培養、使用制度、落實待遇,以增強其責任心和使命感,從而提高為殘疾人服務的能力。這些問題,不僅僅是江蘇省遇到的問題,全國在推進殘疾人“兩個體系”建設中都會遇到。
四是殘疾人社會保障必須堅持普惠基礎上的特惠。不論是經濟發達的常州、蘇州、無錫,還是經濟相對落后的宿遷、鹽城,在把貧困殘疾人低保納入當地低保政策范圍的同時,對殘疾人的保障標準普遍提高10%～20%,并且對重度殘疾人實行了全額保障。在農村新型合作醫療、城鎮廉租房政策等方面,也都體現了對殘疾人特殊的照顧。這樣做的結果是使殘疾人的特殊需求得到兼顧。但也產生了另一個問題:就是社會保障政策是針對窮人的政策,保障對象享受待遇的依據是家庭生計,如果家庭人均收入水平低于當地人均收入水平,其差額由社會保障資金補足,而不以身份作為補貼的依據。同時,提高補貼標準的做法與現實的行政法規和社會保險的有關規定不盡符合。一個沒有法律法規支撐的優惠政策很難得到完全徹底的貫徹。
還有一個問題是:對殘疾人給予特惠的理論依據是因為殘疾人的特殊需求,因為這些特殊需求導致了殘疾人必要的生存支出增加,所以,必須由“特惠”給予補償。問題是無法明確界定哪些殘疾人有什么樣的特殊需求,滿足這些特殊需求需要增加多少支出。這就使得在一般低保對象享受低保標準的基礎上給殘疾人提高10%～20%幅度的政策顯得缺乏令人信服的依據。調研中,有關專家給出了解決這個問題的對策:在一般的社會保障政策之外建立對特殊人員的補充保障政策,比如建立殘疾人的護理補貼制度、養老補貼制度等等。專家給出的建議無疑是解決殘疾人“特惠”問題的出路,但是,因為經濟發展狀況的不平衡,中國殘疾人群體數量的龐大,使得專家給出的出路在短期內難以實現。即使在不久的將來我國建立起對殘疾人的專項補貼制度,那也是針對貧困殘疾人的,而不會是針對所有殘疾人的,起碼在經濟欠發達地區建立這樣的專項補貼制度尚需時日。在目前情況下,像江蘇這樣的經濟發達地區,應該在現有的適當提高對殘疾人的保障標準的同時,積極探索建立殘疾人專項補貼制度的路子,為全國提供經驗。
五是“兩個體系”的政策制定必須以不同類別的殘疾人的需求為依據,堅持以殘疾人為本。如對殘疾人的生活服務,江蘇省在全力推進殘疾人托養機構的建設,完善殘疾人綜合服務設施的同時,通過建立服務信息平臺、政府購買服務、為殘疾人發放服務券等方式,把集中供養和居家服務結合起來,既兼顧了不同類別殘疾人的需求,又整合了社會資源,還照顧到了中國人居家養老的習慣。應該說,在中國這么一個殘疾人口大國,走殘疾人集中供養的路子不是最佳的選擇,而應該是集中供養和居家服務相結合的路子。與此相關聯的自然是居家服務。從江蘇省的情況來看,居家服務和居家養老(指通過政府購買服務為老年殘疾人提供的滿足殘疾人生活需求)只是在城市社區實行,而在殘疾人口占絕大多數的農村,因缺少服務組織和專業機構,這種服務形式還不多,更談不上制度層面。從長遠來說,特別是推進城鄉一體化,消除城鄉二元結構已成為黨和國家的既定政策,在農村建立針對殘疾人的居家服務制度,對于增強財政投入效益、滿足更多殘疾人的生活需求,顯得更為迫切和重要。因此,像江蘇省這樣的經濟發達地區,應該把服務的重點(包括政策、資金、人力等)向農村傾斜。在其他地區也一樣,要逐步消除城鄉二元結構對殘疾人利益的影響。
