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[摘要]%借鑒國際經驗，從組織框架、采購范圍、實施主體、采購機制、成本分攤等方面對上海市公立醫院藥品集團采購模式進行設計，并提出可能存在的關鍵問題及實施影響，以期為我國公立醫院開展藥品集團采購工作提供基本思路。
[關鍵詞]%公立醫院；藥品集團采購模式；藥品供應鏈管理
2015年，國家發展改革委《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》（發改價格〔2015〕904號）提出，“取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成”，在政策上鼓勵試點城市探索聯合采購，發展現代醫藥物流。國務院《關于印發物流業調整和振興規劃的通知》（國發〔2009〕8號）和《全國藥品流通行業發展規劃綱要(2011—2015)》提出，“用現代科技手段改造傳統的醫藥物流方式，不斷提高流通效率，降低流通成本。鼓勵藥品流通企業的物流功能社會化，引導有實力的企業向醫療機構和生產企業延伸現代醫藥物流服務”。藥品集團采購是國際通行的醫院藥品采購模式。藥品集團采購組織（GroupPurchasingOrganiza－tion，GPO）作為社會化采購第三方中介組織，通過提供產品競價服務，獲得比單一醫院采購更低的價格，幫助醫院節約采購費用[1]。同時，通過提供專業化、標準化的供應鏈管理服務，協助藥品生產企業和醫院共同提高供應鏈運營效率、降低運營成本，為醫院帶來更多收益[2]。借鑒國際藥品集團采購經驗，上海市探索實行藥品集團采購模式，利用市場機制，開展藥品采購競價和供應鏈管理工作。
1上海市藥品集團采購模式設計
1.1組織框架
上海市公立醫院聯合采購委員會（以下簡稱“采購委員會”）由上海市醫藥衛生發展基金會發起，公立醫院自愿組成，下設常務委員會，由不超過15個會員單位代表組成，其中三級醫院代表占2/5、二級醫院代表占2/5、社區衛生服務機構占1/5。常務委員會作為集團采購的決策執行機構，審議決定藥品集團采購重大事宜，審議通過每一批次藥品遴選結果，做好集團采購監督管理等工作。每年定期召開會員大會，審議決定常務委員會工作報告以及重大決策。常務委員會委托社會第三方民辦非企業法人組織———上海市醫藥衛生發展基金會，作為藥品集團采購的具體實施機構（GPO），為醫藥企業和醫院之間的藥品交易提供合并訂單、組織競價、物流信息、支付結算等供應鏈管理服務,通過供應鏈整合，降低供應鏈成本和采購成本。同時，組建成立GPO技術專家庫，專家由會員單位推薦，為藥品集團采購遴選、供應鏈管理等提供相關技術保障支持。
1.2業務模式
GPO主要開展藥品采購競價和供應鏈管理工作。擠出的藥價水分，全部讓利給患者；而藥品物流服務外包和供應鏈優化降低的成本，作為醫院藥事管理的成本補償。藥品集團采購不作為藥品市場準入行為，不具有排他性和強制性，醫院根據自己的用藥情況自愿選擇參加。在上海市藥品集中招標中標目錄內，對未實行醫保帶量采購的藥品，醫療機構或區縣集中委托GPO，實行藥品集團采購。醫院作為藥品采購主體首先提出藥品需求，GPO合并訂單，組織醫療機構代表和專家實施聯合遴選，基于“質量優先、價格合理”的原則，尊重居民用藥習慣，形成批量優勢的GPO采購目錄。生產和供應企業參與競爭，GPO按照“量價掛鉤、款價掛鉤、節約共享”的原則，與生產商和供應商進行談判，以采購數量、結算方式、外包服務為基礎，確定供應鏈優化成本分攤比例，最終形成低于中標價的結算價。醫院在GPO藥品目錄內，按照國家“一品兩規”政策進行采購，以單一貨源承諾方式與企業簽訂藥品采購合同，并保證在同一通用名下，醫院在GPO目錄下的采購量不低于醫院采購量的90%，確實有特殊用藥需求，需要在GPO目錄外采購的，醫院應向GPO備案，并嚴格控制用量，確保合同期內的市場份額基本穩定（見圖1）。除此以外，醫院在GPO目錄內的采購集中度下降10%，從GPO獲得的收益將扣除50%，在此過程中，GPO與規?；幤飞a和銷售企業建立相對穩定的戰略同盟，確保藥品供應。
1.3藥品集團采購與帶量采購的比較分析
2014年，上海市由醫保部門牽頭，以市為單位開展藥品帶量采購工作試點，探索建立“招、采、配、用”一體，量價掛鉤的藥品集中采購機制。從中標結果看，中標企業均規模較大、產品質量較好、信譽度較高。據統計，藥品價格平均降幅50%～65%，達到了預期成效，對保障上海市藥品供應、穩定藥品價格發揮了積極作用。與藥品帶量采購相比，藥品集團采購主要在市場層面，由GPO配合醫改，對未實施帶量采購的品種，按照政府要求，受區級衛生行政部門和公立醫院聯合委托，開展藥品競價。在不改變醫院采購主體地位的情況下，發揮“量價掛鉤、款價掛鉤”等市場機制，擠壓藥品價格虛高的水分，降低供應總成本，形成規范、有序、陽光的藥品采購流程，為藥品價格形成機制提供依據。
2成效
華山醫院、仁濟醫院、市一醫院、岳陽醫院、東方醫衛生經濟研究2020年2月第37卷第2期總第394期院和徐匯區、普陀區、楊浦區、閔行區、金山區、崇明縣作為第一批會員單位，共同組建了上海市公立醫院聯合采購委員會，探索實施藥品集團采購工作。2016年5月6日，采購委員會正式掛網第一批抗微生物藥品集團采購公告。經專家遴選、商務談判、領導小組審核，最終有137個通用名、170個通用名+給藥途徑、476個劑型、267家生產企業、20家經營企業中選。
2.1企業參與度高，競爭充分
528家申報的藥品生產企業中，外資/合資企業89家，基本涵蓋會員單位在用的進口品種；工信部2014年企業排名前50位中，與抗微生物藥相關的國內藥品生產企業申報率100%。采購品種（175個通用名+給藥途徑）申報率99.43%，僅有1個通用名+給藥途徑（丙硫異煙胺口服，年采購金額<1萬元）無企業申報。
2.2臨床用藥需求得到滿足，集中度明顯提高
一是集中度明顯提高。此次采購中，生產企業中選率50.57％、劑型中選率16.89％，外資/合資企業、本地企業中選率高于國內其他地區企業，達到了向大型企業、優質企業集中的效果。二是藥品質量得到保證。原來市場占有率較高的企業基本入圍，工信部排名前50位的生產企業占中選企業的40.69%。三是較好地兼顧了臨床用藥習慣。與2015年會員單位的藥品實際采購情況對比，中選品種占原有采購品種的78.67%。四是基層用藥和低價藥品得到保障。在170個中選的通用名+給藥途徑中，76個含有基本藥物（占44.71%），基本藥物中選率98.70%；36個含有低價藥品（占21.18%），入圍率100%。
2.3結算價和供應鏈成本降幅明顯，達到預期目標
表3供應鏈成本節約估算藥品供應企業、醫院和GPO通過對藥品供應流程的再造，實現了藥品供應鏈一體化管理，降低了供應鏈的資金成本、物流成本和商務成本（見表3）。按照2015年會員單位抗微生物類藥品采購數據和本次中標品種的降幅測算，抗微生物類藥品采購總金額約15億元，本次集團采購后總體降幅為采購金額的20.8%，結算價降幅為1.9%，供應鏈成本降幅為18.9%，達到了節約成本的預期目標。
3政策建議
藥品集團采購模式的實施，有利于通過市場競爭機制，降低藥品價格虛高，減少利益驅動的過度用藥，減輕患者的醫療費用負擔；也有利于促進醫院調整運行結構，規范用藥行為；更有利于促進藥品采購環節的陽光透明，形成合理的價格機制。簡而言之，競價擠出的藥價水分，全部讓利給患者；醫院藥品物流服務外包和供應鏈優化降低的成本，由醫院分享。經估算，醫院的合理補償約占采購金額的10%~12%，其中，4%購買醫院藥房的人力成本、1%購買醫院的倉儲成本、4%~5%用于醫院標準化藥房建設成本、1%~2%作為藥品相關消耗成本。醫院獲得供應鏈成本分攤，必須遵守供應鏈合同約定，若出現違約情況，則酌情減少其供應鏈成本分攤的收益。同時，建立相應的GPO服務成本提取原則。依據相關研究，按照采購金額的0.5%～1%作為GPO服務成本。另外，由于GPO嚴格執行國家“低進低出，順加作價”政策，預計試點區域藥品價格有所下降，會出現試點區域與非試點區域藥品價格不一致的現象。但藥品費用降低符合醫改的總體目標，為“醫藥分開”改革效果最大化創造條件。對此，建議醫保部門在政策基礎上，加大對試點醫療機構的支持，不減少醫?？傤~度。
作者:高廣文 許速 彭靖 蔣小華 冷熙亮