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作者：沈驥 鄭小華 單位：四川省衛生廳 四川省人民醫院
四川省是一個多民族省份,民族地區的衛生發展關系民族地區人口的繁衍和經濟社會的發展。然而民族地區衛生發展面臨著諸多不利條件:地廣人稀造成民族地區衛生資源布局困難,服務成本提高;經濟欠發達造成民族地區基礎設施建設薄弱,人才隊伍不穩定,服務能力欠佳;獨特的宗教信仰和生活習慣造成居民健康意識薄弱,患病率增高,就診率下降,健康素質低下;惡劣的自然環境造成少數民族地區地方病傳染病多。正是這些獨特的自然環境狀況,社會經濟狀況以及人文生活條件,衍生出民族地區獨特的健康模式,疾病模式和衛生服務供求模式。因此,探索少數民族衛生發展策略,建立起與其經濟文化發展相適應的,有助于克服其地理自然環境不利影響的衛生發展模式,對于保護少數民族地區人群健康,維護社會安定,促進社會經濟發展具有重大意義。
1少數民族地區衛生發展的主要問題
1•1經濟文化落后造成居民健康素質低下
少數民族地區的經濟類型仍屬傳統的農牧業經濟,以農牧業為主業的少數民族居民把自身鎖定在山地與牧場。以家庭為中心的散居生活方式決定了人際交往少,信息傳輸不良。在經濟生活上固守傳統的自給自足,低投入、低產出的家庭經營模式。生產效率低下,經濟收入不高,封閉式的生活方式把衛生服務一并封閉在外。國家計劃生育政策對民族地區網開一面,由此帶來高出生;醫療衛生服務鞭長莫及,由此帶來高死亡。在主要健康指標中除嬰兒死亡率接近或略優于四川省平均水平外,其他兩項指標(期望壽命和孕產婦死亡率)均較全省水平差。由此可見,要解決少數民族的健康問題,必須將其納入社會經濟文化的整體發展之中。
1•2生存環境和人文因素帶來地方病、傳染病高發
少數民族人群健康危險因素主要是生物因素,地球化學性因素,傳統的生活習慣和生活方式因素。由這些因素帶來的主要健康問題是地方病,傳染病和婦科疾病。這些健康問題具有以下基本特征:一是其疾病類型仍停留在第一次衛生革命階段的疾病譜,這種疾病譜直接影響三大健康指標,是造成民族地區健康素質低下的直接原因;二是消除疾病危險因素手段很大程度上依賴于居民的健康意識,只有居民意識到自身生活環境和生活方式的有害性并愿意改變它,疾病防治才成其為可能;三是這類疾病對醫療衛生服務干預敏感性高,衛生服務的有效提供可使這些健康問題得到有效解決。
1•3地緣性衛生資源缺乏帶來衛生服務利用不足
少數民族地區的衛生資源缺乏主要表現在地理分布不足,四川省每個鄉鎮衛生院覆蓋700平方公里,每個醫生覆蓋200平方公里的局面使居民對衛生服務可及性降低,衛生服務的利用低下。居民對衛生服務利用率低又導致民族地區資源閑置,效率低下。由此形成衛生資源缺乏和閑置并存的局面。因此,民族地區資源配置的核心問題是資源的合理布局和衛生服務的有效送達。研究少數民族人群的活動規律和集聚方式,根據這種活動規律和集聚方式設置衛生機構,配置衛生資源,輸送衛生服務,才有可能提高資源利用率,緩解居民看病難問題。
1•4衛生隊伍不穩和技術水平較差造成服務能力低下
少數民族地區衛生發展的核心問題是人才問題,在四川省少數民族地區實施人才發展戰略面臨三大難題:一是本土后備人才不足:由于民族地區基礎教育欠缺,致使這些地區文盲率達50%以上,高中以上文化程度者僅占4%。醫學教育的起點是高中畢業,所以民族地區可選拔人才不足,本土化衛生人才僅占30%。二是少數民族地區人才隊伍不穩定:僅以藏區為例,十五期間,四川省藏區衛生技術人員減少了7%。人才遞減的原因有條件性的,也有政策性的:所謂條件性的,是指民族地區待遇較差,工作條件惡劣,致使衛生技術人員外流;所謂政策性的,是指近年在民族地區實施人事制度改革中所實施的“增人不增資,減人不減資”的下崗分流政策,使許多高年資技術人員提前退休,造成人才流失。三是優秀人才引進困難,由于民族地區待遇不高,生活和工作條件比較差,且不利于個人業務技術發展,導致人才引進困難。這些難題最終造成民族地區人才極度匱乏,服務能力低下。
1•5衛生服務高成本造成衛生投入相對不足
以2006年為例,四川省民族地區人均衛生投入遠遠高于四川省的平均水平。但由于服務成本高,民族地區衛生投入呈現出相對不足的狀況。如每完成一例門診治療,少數民族地區的綜合成本是96元,其中政府投入部分為36元,非少數民族地區的綜合成本為45元,其中財政投入15元。少數民族地區的服務成本高不僅體現在直接成本上,間接成本也高。比如用于交通的費用,居民就診所花費的時間成本等。目前這些間接成本主要由病人承擔,由此帶來衛生服務利用低下。如果醫療機構實行主動服務模式,這些間接費用就會轉移到醫院一方,由此對增加財政投入提出更高的要求。
1•6統一的政策模式難解民族地區衛生發展難題
目前,四川省少數民族地區衛生發展模式基本沿用全國全省統一模式,衛生政策也基本套用國家和全省統一政策。這些政策大多根據非民族地區的經濟社會和衛生發展狀況制定,不一定適合民族地區的實際情況。有些政策法規無法落實,如:執業醫師法,因為到目前為止,四川省少數民族地區的執業醫師和助理執業醫師占衛生技術人員的比例不足50%,大多數鄉村兩級醫生不具備職業資格;有些政策行而無效,比如一鄉一院的鄉鎮衛生院設置原則不能滿足少數民族地區的地理覆蓋,背離了衛生服務的可及性原則;有些政策反而帶來負效應,比如在民族地區套用內地的“下崗分流”人事制度改革帶來人才流失。由此可見,只有根據民族特定經濟文化發展狀況和居民健康狀況,才能制定出破解民族地區衛生發展難題的衛生政策。
2對策與建議
2•1加強少數民族衛生政策研究,強化本地化政策制定
由于民族地區特定的自然地理條件和經濟文化發展水平,確定了其衛生發展模式的獨特性。衛生行政部門應組織專家對民族地區衛生發展模式和民族衛生政策開展長期研究。重點研究如何通過文化滲透,生活方式干預以及借助民族地區自身的文化特征促進衛生發展的方法與策略。同時要加快地方病、傳染病防治方法和衛生服務有效輸送策略的研究,真正建立起符合民族地區特征的衛生發展模式。民族地區衛生發展的困難不是通過簡單的經費投入可以解決的,提升民族地區的管理水平是解決問題的關鍵。建議在省級水平應建立由財政、法改委、民委、衛生等部門組成民族衛生發展委員會,專門協調解決民族地區衛生發展與社會經濟發展的關系,制定適合民族地區經濟文化發展的衛生政策,出臺符合本地區條件的標準和法規。由于民族地區之間存在著巨大的差異性。所以在提升民族地區管理者的管理水平的條件下,充分發揮當地政府部門在衛生政策制定和制度建設中的作用,因地制宜的制定出適合本地經濟社會發展的衛生政策,實現少數民族自治區的衛生自治。#p#分頁標題#e#
2•2從社會文化層面促進民族地區衛生發展
如前所述,少數民族地區衛生發展中存在的問題根植于其地理自然條件和文化背景之中。要改變少數民族的生活觀念和健康觀念,必須從改造其宗教文化入手。具體策略如下:
2•2•1實施對民族文化的滲透,將健康理念融入民族文化。宗教生活是少數民族人群重要的精神生活之一,少數民族的生活習慣和健康意識在很大程度上受宗教文化的影響。大多數宗教倫理都具有“救世”和“慈善”觀念,這與醫療衛生事業的救死扶傷的人道主義思想相謀和。因此,應該積極嘗試對民族宗教實施文化滲透,將醫學的人道主義目的融入其宗教思想之中。
2•2•2把疾病防治工作與其宗教活動規律結合起來。四川少數民族的散居特點帶來了疾病監測和防治的困難。而民族地區的宗教活動常常是人群集中時機。在對民族宗教實施文化滲透的條件下,可探索在廟宇所在地設置疾病防治點,開始可以是臨時的,在得到普遍認可后在廟宇附近設立醫療機構,方便少數民族就醫。
2•3建立符合民族地區特征的機構設置和資源配置模式
由于地廣人稀,少數民族地區的衛生資源配置至少應該遵循三個原則:一是可及性原則,充分考慮衛生資源的地理覆蓋;二是效率原則,充分考慮居民的就診選擇;三是流動性原則,以資源的流動性克服地理面積帶來的服務壓力。具體策略如下:
2•3•1建立人群和地理面積均衡分布的衛生資源配置模式。采用密度指數(HRDI)法,探索少數民族地區的鄉鎮衛生院的機構設置和資源配置。以全省資源的人口分布和地理分布測算標準測算少數民族地區鄉級機構的設置和衛生資源配置(見表1)。表1顯示:在非民族地區,一鄉一院的機構設置合理,而在少數民族地區,則需要按一鄉多院的機構設置,實行小規模廣覆蓋的資源配置策略。鄉鎮衛生院的人力資源一般在8人以下,病床數在6張左右。
2•3.2實施資源整合,建立以縣級醫療衛生中心為龍頭的綜合服務體系。根據民族地區衛生機構規模不大,服務量較小的特點,可將其縣級醫療機構、預防保健機構的衛生資源整合,組成縣級醫療衛生中心。實施統一管理,協調使用,防治結合,互為補充的資源利用模式,以減少固定資產成本和管理成本,提高資源使用效率?？h鄉兩級機構也可實行一體化管理。鄉級衛生院為縣級醫療衛生中心的派出機構。縣鄉兩級機構的衛生人員實行定期輪換制,一方面保證縣鄉兩級業務活動的協調性,另一方面促進鄉鎮衛生院的技術水平和服務能力的提高。在縣級醫療衛生中心的統一調配下,可適當增加鄉級機構資源配置量,滿足居民的就診選擇。村級衛生站的主要職能是發揮前哨作用,主要任務是開展疾病監測,提供健康咨詢,預防接種,常見病多發病的診治,以及轉診過程中的監護。村醫生最好是本地化來源和本地化管理,村站建設必須因地制宜。對確有困難建村衛生站的地方或因地廣人稀,利用率低的村衛生站可采用鄉村聯辦形式,或鄉衛生院設點、或鄉衛生院定時巡診。繼續發揮“馬背上的醫生”的作用,做到牧民流動到哪兒,衛生服務觸角就深入到哪里。
2•3•3發展流動醫療站,為居民提供上門服務。為緩解因距離太遠而帶來的看病難問題,應在鄉鎮衛生院配備流動治療車。鄉鎮衛生院根據村醫生報告,派出流動治療車,為居民提供上門服務。對民族地區醫療機構交通工具的配置要引入密度指數的方法,科學配置交通工具。
2•4轉變投入觀念,加大衛生投入力度
結合縣級醫療衛生機構整合,少數民族地區衛生投入政策需發生相應的調整:一是少數民族民族地區的醫療、預防、保健均應納入公共衛生范疇,由政府公共財政支付;二是在機構合并之后其公共衛生任務依然存在,所以無論是公共衛生項目經費還是政府的公共衛生補貼,都應按合并前的標準投入;三是要嚴格按照中央財政保建設,省級財政保重點,縣級財政保吃飯的原則,縣級財政投入的經費和衛生單位的業務收入主要用于改善職工待遇,穩定隊伍。建議加快制訂少數民族地區公共衛生服務的補償標準,在制定補償標準時,應該把用于交通的經費,出差補貼納入考慮。增加疾病預防控制的運行經費和服務經費,包括公共衛生人員的培訓經費、有關待遇和補助、增加公共衛生人員職稱晉升的機會等,通過硬件和軟件的共同建設,提高公共衛生技術人員工作的積極性,從而促進少數民族地區公共衛生工作的發展,降低少數民族地區傳染病的發病率,提高少數民族居民的健康水平。
2•5建立以主要健康問題為中心的疾病防控體系
如前所述,少數民族地區的主要健康問題是地方病和傳染病的防治和婦女兒童疾病:針對這些主要健康問題,在縣級醫療衛生機構合并一體的情況下,統一醫療和預防的工作目標。應該采取的策略是:①重點加強少數民族地區預防保健三級網的建設,明確三級機構在主要健康問題上的責任,村級機構做好監測和一級預防;鄉級機構做好二三級預防;縣級機構做好并發癥和合并癥的預防和治療;②加強預防保健人員培訓,尤其是要針對當地主要健康問題的實用技術培訓。培訓重點是鄉村兩級醫務人員、接生員、預防接種人員,以提高地方病傳染病監測能力和新法接生率和預防接種有效率;③鄉村兩級預防保健工作實行分片包干制度,包括健康教育與宣傳、普及婦幼衛生、孕產婦保健、計劃生育及其技術指導、優生優育、計劃免疫等工作。各級政府要切實保證預防保健人員人頭經費和工作經費的落實;④州、縣兩級婦幼保健院(站)在經費保證的條件下,要轉變服務模式,重點指導和培訓基層人員,加強婦女病的普查普治,提高婦女的健康水平。
2•6探索民族地區衛生人力開發和技術援助模式
民族地區衛生人力資源不僅存在總量不足的問題,而且存在質量不高的問題,所以,加強少數民族地區衛生人力資源開發,是民族地區衛生發展的主要任務。
2•6•1衛生人力資源培養和引進策略。少數民族地區衛生人才培養包括兩個方面,一是定向人才的培養,中央和省級政府可建立少數民族人才培養基金,專門用于資助愿意到民族地區工作,或少數民族本土人才的培養。通過定向招生,定向分配和減免學費的方法,為民族地區培養后備醫學技術人才;二是對現行衛生技術隊伍的再提高培訓,在對口支援的政策框架下,實施民族地區醫院與城市大醫院的人才交流制度,一方面城市醫院派出技術人員到民族地區實施技術援助,另一方面民族地區醫療機構派出人員到城市醫院進修學習。這樣既可緩解支援單位人力不足,又可實現技術援助和培訓提高同步實施的目標。#p#分頁標題#e#
2•6•2衛生人力資源穩定策略。穩定民族衛生人才主要策略是解決好待遇問題。本次調查中了解到,不少發達地區的醫學院校畢業生已經主動到民族地區工作,表明已有的民族地區人才引進和穩定政策已經發揮了積極的作用。在此基礎上還應進一步提高民族地區衛生人員的經濟待遇(應高于內地平均水平),制定有助于民族地區人才發展的職稱晉升政策,提供充分的培訓機會和學習機會,達到穩定人才的目的。
2•7發展遠程醫療,提高基層衛生機構的服務能力
2•7•1對口援助單位建立遠程醫療機制。遠程醫療是提升少數民族地區醫療機構診斷治療水平的有效手段之一,過去我省在這一領域已有大量的嘗試并取得了豐富的經驗。總結過去的經驗,城市大醫院與民族地區之間實施遠程醫療的最重要的環節是建立恒定的業務聯系和常規的管理運行機制,否則有了遠程醫療平臺,也很難形成常規的業務活動對接。借助對口支援機制,可建立起人才交流與信息交流相匹配的遠程醫療機制,以確保遠程醫療平臺的有效利用和管理。
2•7•2建立覆蓋縣鄉的區域衛生信息共享平臺。在實行縣、鄉兩級統一管理的條件下,為加強縣級醫療機構對鄉鎮衛生院的指導和管理,應建立覆蓋縣鄉的區域衛生信息共享平臺。以此促進縣、鄉之間高速便捷的信息溝通和業務交流,減輕因地域因素帶來的縣、鄉機構獨立運轉,信息封閉的局面。
