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【摘要】目的：探討膀胱內翻性乳頭狀瘤(IPB)的臨床表現，影像學特點及其治療方法。方法：回顧性分析筆者所在醫院經手術病理證實的9例膀胱內翻性乳頭狀瘤的B超、CT的特點，膀胱鏡下表現，臨床表現、治療及預后。結果：全部患者術前均行泌尿系B超及CT增強檢查，B超發現膀胱內實質性占位病變7例，均為單發病灶，病灶根據聲像學表現4例為結節型，2例為條帶型，1例為不規則型，63.6％病灶內部無血流信號；CT發現膀胱占位7例，腫塊均為單發，其中4例呈乳頭狀、有蒂，3例呈菜花狀，具有廣基底，有3例增強掃描病例呈中度-高度均勻強化，延時掃描表現為邊界清楚的低密度充盈缺損，腫塊局限于膀胱腔內，未見明顯囊變壞死，膀胱外膜層光滑，與膀胱周圍結構分界清楚，盆腔內未見明顯異常腫大淋巴結。膀胱鏡檢查發現腫瘤大小0.5~3.5cm，5例位于三角區，2例位于膀胱頸部，2例位于側壁，有蒂6例，無蒂3例。全部患者均同期行經尿道膀胱腫瘤電切術，1例合并良性前列腺增生者同時行經尿道前列腺激光汽化切除術，1例合并右側輸尿管結石同時行輸尿管鏡激光碎石。4例術后予羥基喜樹堿40mg/次行膀胱規律灌注1年，全部患者隨訪3個月~10年未見復發。結論：B超上IBP病灶縱徑明顯大于橫徑，呈帶狀伸入膀胱內，病灶內部多無血流信號或僅見少量血流信號是IPB最具特征性的聲像表現；CT上IBP大多數表現為單發實性腫塊，腫塊局限于膀胱腔內，有蒂或寬基底與膀胱壁相連，膀胱外膜層光滑，病灶邊緣與膀胱周圍結構分界清楚，增強掃描腫瘤呈中-高度強化；治療上IPB大多瘤體較小、有蒂，呈非浸潤性生長，不侵犯肌層，故TURBT是其治療的“金標準”。該病預后良好，但需定期隨訪。
【關鍵詞】膀胱內翻性乳頭狀瘤；超聲；體層攝影術；診斷；治療
膀胱內翻性乳頭狀瘤是一種較為少見的的尿路上皮良性腫瘤，在所有尿路上皮病變中約占1%~2%，由于多數人對其發病特點和影像學特征認識不足，常會與膀胱癌及腺性膀胱炎混淆。本研究總結了在筆者所在醫院確診為膀胱內翻性乳頭狀瘤的9例患者的超聲和CT影像學表現，回顧性分析了該病的臨床特點、膀胱鏡下表現，治療方法及預后，以期提高對該病的認識。
1資料與方法
1.1一般資料
本組9例，男6例，女3例。年齡49~78歲，平均62.3歲。6例為全程無痛性肉眼全程血尿，4例有排尿費力、排尿中斷、尿線變細，2例尿頻、尿急、尿痛，1例無癥狀體檢發現。7例因術前檢查發現膀胱腫物后行膀胱鏡檢并活檢，1例因前列腺增生入院行經尿道前列腺紅激光汽化切除術中發現膀胱腫物，1例右側輸尿管結石致腎絞痛入院后行鈥激光碎石術中發現膀胱腫物。
1.2檢查方法
全部患者術前均行泌尿系B超及CT增強檢查，5例術前行尿脫落細胞學檢查，所有患者均行膀胱鏡檢查后病理檢查確診，
1.3治療方法
所有患者均在硬膜外麻醉下行經尿道膀胱腫瘤電切術，切除范圍包括腫瘤及周圍1cm組織，深度達到膀胱壁肌層。合并良性前列腺增生者的1例患者同時行經尿道前列腺紅激光氣化切除術。1例合并右側輸尿管結石者同時行輸尿管鏡激光碎石。術后4例予羥基喜樹堿40mg/次，行膀胱規律灌注1年。
2結果
9例術前均行泌尿系B超檢查，發現膀胱內實質性占位病變7例。本組均為單發病灶，5例位于膀胱三角區及周圍，2例位于膀胱側壁，病灶最大橫徑平均為(1.5±0.7)cm。根據聲像學表現4例病灶為結節型，2例為條帶型，1例為不規則型。7例IPB病灶，超聲表現為高回聲、等回聲、低回聲者分別占76.4%、20.0%、3.6%；5例病灶回聲較均質，1例病灶邊緣或內部可見小條狀或斑點狀強回聲；1例病灶邊緣粗糙呈鋸齒狀或小分葉狀；病灶內部無血流信號、少量血流信號及較豐富血流信號者分別占63.6%、21.8%、14.5%。9例均行CT增強檢查，發現膀胱占位7例。9例中4例位于膀胱三角區，2例位于膀胱側壁，1例位于膀胱頸部。腫塊均為單發，最小約0.5cm×1.0cm，最大約2.0cm×3.5cm，平均長徑約1.8cm。其中4例呈乳頭狀、有蒂，3例呈菜花狀，具有廣基底。CT平掃：病灶密度與膀胱壁密度相比較，呈等密度；增強掃描：3例增強掃描呈中度-高度均勻強化，延時掃描膀胱腫物在造影劑襯托下呈現邊界清楚的低密度充盈缺損。腫塊局限于膀胱腔內，未見明顯囊變壞死，膀胱外膜層光滑，與膀胱周圍結構分界清楚，盆腔內未見明顯異常腫大淋巴結。5例術前行尿脫落細胞學檢查均為陰性，膀胱鏡中發現腫瘤位于膀胱三角區5例，頸部2例，側壁2例。腫瘤均為單發，有蒂6例，無蒂3例；腫瘤大小0.5~3.5cm。術后病理結果證實為膀胱內翻性乳頭狀瘤，其中5例為小梁型，4例為腺體型。9例患者隨訪3個月~10年，定期行泌尿系B超、膀胱鏡檢查，未見腫瘤復發。
3討論
根據2004年WHO分類，尿路上皮腫瘤可分為乳頭狀瘤，低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤，低分級乳頭狀尿路上皮癌，高分級乳頭狀尿路上皮癌。非侵入性尿路上皮腫瘤包括原位癌，尿路上皮非典型增生，腎源性腺瘤和內翻性乳頭狀瘤。最常見膀胱腫瘤病理類型為尿路上皮癌。1927年膀胱內翻性乳頭狀瘤首先被Paschkis描述，1963年被Potts和Hirst命名，直到上世紀70年代，泌尿道內翻性乳頭狀瘤通常被認為是良性腫瘤，包括病理及臨床行為，但是，到了80年代，有一些報道病例提示有潛在惡性可能，包括一些惡性特征的病例，復發的病例，和一些和尿路上皮癌同時發生的病例。膀胱典型乳頭狀瘤又稱膀胱外生性乳頭狀瘤，好發于青壯年。IPB發病率明顯高于外生性乳頭狀瘤，其好發于中老年男性，病灶向膀胱壁固有層內翻性生長，與膀胱外生性乳頭狀瘤有所不同。IPB確診有賴于活組織病理檢查。膀胱內翻性乳頭狀瘤(invertedpapillomaofbladder)又稱之為Brunn腺瘤(Brunnianadenoma)，是指腫瘤乳頭狀葉突入膀胱腔壁纖維血管基質，而不是向膀胱腔內生長。按照WHO診斷標準，膀胱內翻性乳頭狀瘤組織學表現為表面被覆薄層移行上皮，腫瘤細胞邊界清楚，向下內生性生長，一般不侵及肌層。根據生長方式和細胞分化程度，IPB可分為小梁型和腺體型兩型，小梁型起源于膀胱基底細胞而腺體型則來自前列腺間質細胞。小梁型鏡下表現為不規則分支，互相吻合的上皮條索，病灶部分區小梁互相融合，排列緊密，其間幾無間質，核分裂象少見；腺體型鏡下表現為間質疏松，可見囊性腺體和假腺體結構松散排列[1-2]。本組病例中小梁型5例，腺體型4例。膀胱內翻性乳頭狀瘤發病率占泌尿系上皮腫瘤的2.2％，多見于中老年男性，男女之比(5~7)∶1。本組年齡平均62.3歲，男女比例為2∶1。本病病因尚不明確，可能與膀胱的慢性炎癥、膀胱頸出口梗阻等因素有關。IPB癥狀常見有血尿、排尿困難、尿路刺激征等，亦可出現腰背部疼痛。血尿常為間斷性無痛性肉眼全程血尿，偶有血凝塊，終末血尿及鏡下血尿。排尿困難者多有排尿中斷，少數甚至發生急性尿潴留[3-4]。本組血尿表現者，占66%(6/9)；排尿困難者占44%(4/9)；尿路刺激征者占22%(2/9)。膀胱鏡下IPB多是單發，腫瘤直徑一般<4cm，外觀呈乳頭狀、球狀或橢圓形，多數有蒂，表面光滑，血管紋理清晰。腫瘤好發于膀胱三角區及頸部，約占78％。本組病例中膀胱頸部占22%(2/9)，三角區占56%(5/9)。影像學檢查是IPB重要的輔助診斷的方法，目前最常使用的是泌尿系B超及CT檢查。B超可發現直徑>0.5cm的腫瘤，了解腫瘤大小、部位、數目，是否帶蒂，而且檢查簡便經濟，故已成為膀胱腫瘤的重要篩查手段。本組患者均行B超檢查，陽性發現者7例，陽性率78％。1例腫瘤被增生的前列腺掩蓋未能發現。有學者根據聲像學表現把IBP分為結節型、條帶型、不規則型。結節形病灶呈乳頭狀突人膀胱內，縱徑略大于橫徑；條帶型病灶縱徑明顯大于橫徑，呈帶狀伸入膀胱內，是IPB最具特征性的聲像表現；不規則型病灶多表現為邊緣相對光整的均質高回聲或等回聲，易誤診膀胱癌。本研究中4例為結節型，2例為條帶型，1例呈不規則型。IPB與膀胱癌在臨床與聲像學表現都具有一定相似性，但IPB病灶多為窄基底，部分病灶伴蒂形成，病灶縱橫比多>1，尤其條帶型病灶對診斷IPB更具有特異度，此外，IPB病灶多乏血供，本研究彩色多普勒超聲檢查結果亦顯示病灶內部多無血流信號或僅見少量血流信號，這些聲像學表現有助于IPB與膀胱癌的超聲鑒別診斷[5-6]。CT檢查可發現小于1cm的早期腫瘤，還可以顯示有無膀胱外或輸尿管周圍擴散及局部淋巴結情況，但對于膀胱頂部或膀胱頸部較小病變容易漏診。本組9例行盆腔CT增強，發現膀胱占位7例，未發現膀胱外病變和盆腔淋巴結腫大。本組IPB的CT征象有如下特點[7-8]：病變好發于膀胱三角區和膀胱頸部，腫瘤一般為單發實性腫塊，大小一般在4cm以內；腫塊局限于膀胱腔內，有蒂或寬基底與膀胱壁相連，多呈菜花狀、乳頭狀等，膀胱外膜層光滑，病灶邊緣與膀胱周圍結構分界清楚，盆腔無明顯異常腫大淋巴結；增強掃描部分腫瘤可呈中-高度強化，鄰近膀胱壁及膀胱外結構無受侵改變。本組病例帶蒂者有4例，說明帶蒂是膀胱內翻性乳頭狀瘤CT的一個特征性表現。尿脫落細胞學檢查是臨床上尿路上皮癌的常用檢查手段之一，有一定的意義，但陽性率不高，尤其是對于低級別、分化好的腫瘤敏感性更低。本組5例患者行尿脫落細胞檢查均為陰性。因為多數IPB分化較好，所以尿脫落細胞學對于IPB此檢查陽性率較低。有報道IBP合并尿路其他腫瘤時，仍有其輔助診斷價值。IVU檢查作為上尿路疾病的重要診斷方法，可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響[9]。有報道利尿聯合水化后進行18F-FDG延遲顯像較常規顯像有效提高了對膀胱原發腫瘤的診斷靈敏度和準確性，更有利于對病變進行性質判斷和病情評價[10]。膀胱鏡活檢是目前診斷IPB的“金標準”。因IPB大多瘤體較小、有蒂，呈非浸潤性生長，不侵犯肌層，故普遍認為TURBT是其治療的“金標準”。本組9例均行膀胱鏡檢查，活檢后同期行TURBT術。術中可見腫瘤呈分葉狀，表面光滑，基底部有蒂或寬基底。電切應包括腫瘤周圍1cm組織，深度要求切至黏膜固有層或淺肌層。少數情況下腫瘤較大或合并尿路其他腫瘤，呈浸潤性生長時，也可行膀胱部分切除術。盡管多數學者認為IBP是良性腫瘤，但也有人報道切除后復發甚至惡變的病例。故也有學者認為膀胱內翻性乳頭狀瘤的生物學行為具潛在惡性，需要術后化療和嚴格隨訪。Sung等[11]認為本病雖有一定的復發率，但是絕大多數情況是良性病變。根據嚴格標準確診后，并沒有必要像嚴格遵循膀胱癌術后的化療和復查方案。Ho等[12]也提出單純IPB不伴有移行細胞癌時，無需嚴格的長期復查膀胱鏡。不少國內學者認為，IPB術后常規膀胱灌注化療是必要的，同時需定期復查膀胱鏡[13-14]。本組9例中4例行膀胱規律灌注1年，全部患者隨訪無膀胱內復發。膀胱內翻性乳頭狀瘤是泌尿上皮良性腫瘤之一，它的發病率較低，不少泌尿外科醫生對該病的認識不足。B超及CT檢查有一定的影像學特征，對診斷有輔助作用，膀胱鏡檢查及TURBT是其首選診斷和治療方法。該病預后良好，但術后也有少數病例復發甚至惡性變，需定期隨訪。
作者:楊奕 顧家為 崔新浩 周慧芳 郭彥超 單位:首都醫科大學石景山教學醫院