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【摘要】目的通過分析比較零差率政策執行前后醫院使用骨科高值耗材的住院患者總費用和費用結構的變化情況，探討零差率改革實施效果，進而提出規范診療行為的措施。方法收集福州市某三級甲等醫院近三年應用椎弓根螺釘組病例患者醫療費用情況，對患者平均醫療總費用、高值耗材費用、醫療服務費用、藥品費用、檢查費用等，及各部分費用與總費用占比進行描述性分析和方差分析。結果患者各項費用在實施改革后發生明顯變化，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論單純實施耗材零差率后患者醫療費用未達到預期下降，甚至在實施的第一年還出現較大漲幅，說明應從政府、社會、機構和個人等多方面配套相應的措施來降低醫療費用。
【關鍵詞】零差率；高值醫用耗材；骨科；醫療費用“
看病難，看病貴”現象突出，據2017年國民經濟和社會發展統計公報核計，2017年居民醫療保健消費比上年上漲6%[1]。特別是高值耗材的大量使用，在整個醫療費用中的比例也越來越高，甚至已經超過藥品費用成為患者就醫費用的主要組成部分。有研究顯示，骨科、胸外科、神經外科和眼科耗材占比在其均次費用中占60%以上，其中骨科高值耗材占比更是高達84.59%[2]。醫療費用不斷上漲，尤其是高值耗材費用在患者自付的比例中一直居高不下，導致醫?；颊邆€人負擔率升高，王剛等人的研究顯示構成醫?；颊邆€人自付金額中耗材費占比最多，耗材占比增長率與個人負擔率增長率高度正相關[3]。2015年6月30日24時起，我市城市公立醫院取消藥品、耗材加成政策[4]。本研究以2014年7月1日為起點，通過比較零差率政策實施前一年和實施后一年與兩年的住院患者醫療總費用、高值耗材費用、醫療服務費用、檢查費用等的變化情況，分析產生變化的原因，探討零差率改革實施效果，進而提出規范醫療行為的措施，減少因醫療行為不規范導致的浪費，控制醫療費用的不合理上漲。
1資料與方法
1.1資料選擇
抽取2014年7月1日—2017年6月30日出院的所有單純應用椎弓根螺釘組病例1153份?；颊呷后w中以男性居多，669例，占58.02%；從患者年齡來看：40～59歲年齡段居多，有587例，占50.91%，其次是60～79歲的340例，占29.49%，第三是15～39歲的204例，占17.69%，其他年齡段占的比例都非常小，≤14歲的8例，僅占0.69%，≥80歲是14例，占1.12%。
1.2研究方法
1.2.1分組
2014年7月—2015年6月出院的病例336份（以2015年表示）；2015年7月—2016年6月出院的病例382份（以2016年表示）；2016年7月—2017年6月出院的病例435份（以2017年表示）。
1.2.2指標選取
患者平均醫療總費用、高值耗材費用、醫療服務費用、藥品費用、檢查費用等，及各部分費用與總費用占比。
1.2.3統計分析方法
采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，3年間住院患者人均各項醫療費用采用方差分析，P＜0.05認為差異具有統計學意義。
2結果
住院患者醫療總費用主要由藥費、衛生材料費（椎弓根螺釘組）、醫療服務類費用（含醫療服務費用、治療操作費用、護理費用、診療費）、檢查檢驗類費用（含病理診斷費用、實驗診斷費用、影像診斷費用、臨床診斷費用）、手術治療費（含手術費、麻醉費）、非手術治療費（含物理治療費費）等構成，結果顯示3年人均高值耗材費（椎弓根螺釘組）分別為（3.69±1.75）萬元、（4.14±2.02）萬元和（3.45±1.90）萬元，在患者住院醫療總費用中的占比分別為（60.10±10.65）%、（60.20±10.86）%和（60.77±11.49）%。按照費用類別進行分類比較發現：實施耗材零差率改革一年（即2016年）、兩年（即2017年）人均總費用、人均高值耗材費用、人均藥品費用、人均醫療服務類費用、人均檢查費用、人均非手術治療費和人均手術治療費較改革前一年（即2015年）均發生明顯變化，差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表1。
3討論
3.1住院患者高值耗材費用比例居高不下
本研究通過對福州市某三級甲等醫院2014年7月1日—2017年6月30日出院的應用椎弓根螺釘組患者的醫療費用進行分析，耗材零差率管控后人均高值耗材費用變化比較大，年增長率為12%、-7%，但高值耗材費用與總費用占比幾乎沒有變化，均大于60%，可能與目前我國大多數地區醫療保險按服務項目付費的后付制的結算方式有關，使醫患雙方對價格都不敏感。一般患者為了獲得更好的治療效果，在對需使用的高值醫用耗材不太了解而經濟條件也允許的情況下，都寧愿相信“便宜無好貨”，寧可選擇價格較高的進口高值醫用耗材[5]。此外，醫患信息不對稱容易引發誘導消費、過度醫療等道德風險問題[6-7]。且目前高值耗材使用無統一規范標準，使主治醫師在高值耗材使用過程中有極大的自主權，使得高值使用的合理性難以保障。
3.2加大財政投入，完善公立醫院補償機制
實施耗材零差價后住院患者人均檢查、檢驗費用逐年上漲，增長趨勢超過人均醫療總費用的增長?？赡艿脑蚴腔颊叩淖晕乙蠡蛘哚t生自我保護意識增強，也有可能存在過度醫療的問題，此外醫院在藥品耗材補償渠道受到限制后，也可能轉向設備檢查來進行補償[8]。加大政府財政投入，尤其關鍵的是財政的精準補償，對“零差率”的專項補償要及時到位，避免醫院為彌補“零差率”帶來的損失而產生過度檢查、過度治療。
3.3改革醫保支付方式，提高費用敏感度
采取按病種、按人頭、包干等多樣化的付費方式，預付制作為一種有效的支付方式，為醫療服務供方風險系數的降低產生了積極的影響，同時也是目前合理配置醫院資源的主要途徑[9]。此外，可以限制高值耗材的報銷比例，增加自費比例，如封頂人工關節20000元、椎弓根螺釘一枚2000元、鋼板一塊5000元等，以此提高患者的費用意識，隨著自付費用的增加，患者會改變盲從心理，更傾向于依據支付能力來選擇高值耗材的種類和數量，使醫療資源效用最大化。
3.4落實臨床路徑，規范醫療行為
臨床路徑管理盡管在我國應用只有十多年時間，但已被證明是一種高品質、高效率、低成本的管理手段[10]。探索將耗占比引入臨床路徑，明確界定耗材使用范圍及用量和檢查項目、用藥品種等，提供給患者最新的治療手段與最優化的治療方案，主治醫師在診治過程中需要更改耗材、藥品種類和檢查項目等，要提出申請并說明理由。
3.5加大宣傳力度，普及患者健康就醫觀
通過網絡、廣告牌等宣傳引導公眾樹立健康的就醫觀念，正確認識疾病，正確認識醫患關系，信任醫生，提高就醫過程道德踐行標準，加強患方道德規制，避免造成醫療資源的浪費，影響醫療服務的可及性和公平性。醫患雙方信息不對稱，在就醫過程中，患者由于醫學知識有限，往往對疾病的治療結果抱以不合理的期望[11]。因此患者和家屬應當多了解相關醫學知識，理性看待疾病的診斷與治療，相信并積極配合醫生給出的解決方案，避免采取過激行為。
作者:劉娟 單位:廈門大學附屬福州第二醫院辦公室