前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的案例教學法在臨床藥學教育的應用，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
摘要：臨床藥學是一門實用性非常強的學科。填鴨式的教學方法較少強調學以致用和在應用中學習知識，在課堂上仍以照本宣科為主，要求學生記憶和背誦知識點，此類教學方法會影響學生的學習熱情與積極性。案例教學則是以臨床真實案例為學習對象，通過組織學生討論一系列的典型案例，提出解決問題的方案，從案例的學習過程中學生通過積極思考，主動尋求答案，學習相關知識點，從而更容易掌握相關的知識、理論和技能，也提高了他們解決臨床實際問題的能力。為此，我們探索將案例教學法應用于臨床藥學的教學當中。本文以接受華法林抗凝治療的患者為案例，通過對案例問題的解答，讓學生逐步掌握抗凝相關的用藥知識。
關鍵詞：案例教學；臨床藥學；教學方法
近年來，很多醫藥類院校開設了臨床藥學專業，該專業是一門實用性非常強的應用型學科，而沿用原來的照本宣科式教學很難調動學生的學習熱情與積極性，長此以往容易讓學生產生厭倦情緒。而案例教學則是一種在實踐中學習的新方法，雖然在臨床醫學教學中已有應用，但是在臨床藥學中應用較少。例如，華法林作為應用數十年的抗凝老藥，價格低廉、安全性好、處方量大。但華法林的個體差異較大，抗凝效果受多種因素影響，使得臨床中準確預測華法林的劑量非常困難。若以填鴨式教學法進行相關知識點的灌輸，學生很難牢固掌握相關理論與知識，在臨床中亦不能解決實際問題。本文以真實的抗凝患者為例，探索案例教學法在臨床藥學教育中的應用。本案例已入選了國家案例庫，為案例教學法提供參考，但目前尚未在臨床藥學教學課堂上廣泛實行。
1向學生介紹案例中患者的背景情況
通過對患者基本情況的介紹，引導學生思考治療方案。本案例中患者為44歲男性，主因“胸痛、發熱3d”收入呼吸內科。病史訴3周前左內踝韌帶撕裂，左內踝骨裂；吸煙20年，偶飲酒，否認食物藥物過敏。分析該患者骨折使血管內皮損傷，血液處于高凝狀態，存在肺栓塞的危險因素，無明顯誘因出現發熱、胸痛3d，且為一過性右側胸部刺痛，自服止痛藥物緩解不明顯；初步診斷為急性肺栓塞。入院后行相關檢查進一步確診為急性肺栓塞。肺動脈不寬、右心不大，生命體征平穩，為非大面積肺栓塞，不建議溶栓，采用積極的抗凝治療即可。
2診療過程的講解
以診療過程為主線對案例進行深入講解，其間夾雜當堂問答，逐步培養學生的臨床思維。此案例中包含了大量的知識點，在真實案例中對知識的學習更容易記憶、理解與應用。
2.1胸外科會診
邀請北京某醫院胸外科主任醫師參與會診，基于患者病情給予如下意見：①吸氧；②抗凝治療：給予低分子肝素鈣注射液（速碧林）（0.9mL）皮下注射，q12h，聯合華法林進行抗凝治療，待國際標準化比值（tnternationalnormalizedratio，INR）＞2.0時改為華法林單藥治療。由于患者體重較大（90kg），初始給予華法林4.5mgqn，3日后查凝血象；③適當下床活動。3日后查INR僅為1.19，因此將華法林加量至6mgqn。繼續服藥2d后查得INR為1.46，與目標INR2～3差距較大，且患者出現了轉氨酶增高。
2.2藥學部會診
考慮到患者華法林劑量已經較高（一般患者服用劑量約為3mg），但INR值仍不達標，且可能出現了藥物性肝損傷，請藥學部抗凝藥師參與會診，綜合患者的臨床表現，藥師給予如下會診意見：①華法林極少致轉氨酶升高，該肝損傷很可能與低分子肝素鈣注射液有關，建議加用保肝藥水飛薊素口服；②患者服用較大劑量華法林后INR仍未達標，很可能是患者本身所需要的劑量較大，建議進行華法林相關基因檢測，并結合患者自身的生理病理與合并用藥情況來調整華法林的劑量。③如果患者反復調整華法林劑量仍未達標，考慮換用新型口服抗凝藥品，如達吡加群酯或利伐沙班。
2.3基因檢測與結果解讀
醫師接受上述建議，采集患者靜脈血進行相關基因檢測。華法林雖然為R和S構型組成的混合物，但S構型活性是R構型的5倍，因此我們主要關注其S型異構體的體內藥動學與藥效學。S型華法林主要經由CYP2C9酶代謝，作用靶標為VKORC1。兩者各有數個功能性的SNP位點，結合中國人群突變頻率情況，只檢測了CYP2C9*3（1075A＞G）和VKORC1（－1639G＞A）這兩個位點。血樣經前處理后采用熒光原位雜交法進行檢測，得到基因分型結果如下：①CYP2C9*3（1075A＞G）：AA；②VKORC1（－1639G＞A）：GG。檢測結果解讀如下：①CYP2C9*3為位于基因的外顯子，若該位點突變為錯義突變，會導致表達的CYP2C9酶的活性降低，需下調華法林劑量。該患者未發生突變，表明CYP2C9酶活性正常；②VKORC1的檢測位點（－1639G＞A）位于基因的啟動子區域，為轉錄因子結合位點，當該位點發生變異后會使得轉錄因子不能與基因有效的結合，導致蛋白表達量的顯著下降；而華法林正是通過抑制VKORC1，阻斷維生素K的循環而達到抗凝的效果，當VKORC1自身表達量下降時（－1639G＞A：AA）需要的華法林劑量就會減少。該患者此位點未發生變異，表明所需華法林劑量較大。
2.4華法林劑量的調整
基因檢測結果只能提示我們華法林劑量是應該上調還是下調，并不能得到精準的劑量信息，臨床劑量應采用基于大數據的劑量調整模型進行精準計算。當前，有多種模型可用于計算華法林給藥劑量[1-4]，比較可靠的是Gage和IWPC的華法林劑量計算模型[1-2]，IWPC模型與Gage等建立的模型計算得到的劑量較為接近，兩模型計算所得均為初始的用藥劑量，患者應于用藥5d左右的時間監測INR值，依據INR值對劑量進行微調。這里需要注意的是：IWPC模型計算所得為每周的用藥劑量，在進行細微調整時也建議以周為單位考慮劑量的增減?？紤]到模型中所涉及的因素較多，直接使用模型計算劑量不大方便，研究人員已將模型整合到互聯網做成網絡客戶服務端（WarfarinDosing：http：//www.warfarindosing.org/Source/Home.aspx）[2]?；谏鲜瞿Ｐ?，需要收集患者的信息如下：年齡、性別、種族、體重、身高、是否吸煙、適應癥、目標INR值、合并用藥（肝藥酶抑制劑：胺碘酮、他汀類、磺胺甲噁唑、唑類抗真菌藥；肝藥酶誘導劑：利福平、苯妥英、卡馬西平）和遺傳信息（CYP2C9和VKORC1基因型），將上述信息輸入網絡客戶服務端即可自動計算用藥劑量。采用IWPC算法計算患者所需要劑量，最終得到華法林的最佳劑量為7.5mg•d－1，醫師接受上述建議，用藥4d后查INR值達到了2.52，血常規未見明顯異常，生化示腎功能電解質正常，轉氨酶雖高但較前已有降低，考慮停用低分子肝素鈣注射液后會有好轉[5]。
3課堂思考與問答
對患者進行用藥教育，是藥師的重要責任，此部分要以思考題的形式當堂提問和作答，逐步將用藥教育的內容補充完善。本例中，患者帶藥出院，抗凝藥師對其進行用藥教育[6-7]，包括囑其出院后繼續口服華法林，定期復查肝功能、腎功能及血常規，INR值需控制在2.0～3.0。保持穩定的飲食結構，特別要保證菠菜、西蘭花、紫甘藍、卷心菜、生菜和動物肝臟等富含維生素K食物的攝入量恒定，不要隨意服用保健品。告知其一些常見的易影響華法林療效的藥品如甲硝唑、氨碘酮、阿司匹林、氯吡格雷和一些抗菌藥物等，很多活血化瘀的中藥也會影響華法林療效。告知患者常見的出血癥狀，如皮膚瘀斑、刷牙出血、眼睛出血、便血、尿血、不明原因的頭痛、頭暈等，病情變化隨診。發放華法林的患者教育材料以及對華法林抗凝效果有影響的藥品目錄與食物目錄。建議戒煙，盡量不飲酒，需要服用其他藥物前請與醫師或藥師聯系。
4小結
通過對上述案例的學習與實踐，學生可牢固掌握影響華法林的個體差異的多種因素，包括遺傳因素（CYP2C9和VKORC1）、藥物因素（西藥和中藥）、飲食因素（維生素K含量較高的食物和保健品）、常見的輕微與嚴重出血癥狀以及用藥教育等相關知識點[8-9]。在教學中可依據實際情況采用案例主線或課后作業等應用形式，由于課后作業形式容易受學生主動學習能力的影響，建議以案例主線形式為主。新型口服抗凝藥在國內的應用越來越廣泛，雖然案例中的患者并未使用，但應在課后作業中要求學生主動學習和掌握其相關知識。此外，教案教學效果高度依賴于案例的質量，因此，應由經驗豐富的臨床藥師提供真實可靠的經典案例并進行加工整理[10-12]。由于適于教學的典型病案并不多，目前多數學校仍以填鴨式教學方法為主，它亦有一定的作用，不可一概否定，因此我們建議在實際教學中應將填鴨式與案例教學式相結合。目前本案例未在臨床藥學教學課堂上廣泛實行，暫缺乏使用效果和學生反饋的相關信息，這也是本研究的不足之處。
作者:李新剛 凌曦 葉佳丹 趙志剛 單位:首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥學部
