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【摘要】目的探討胸腔鏡肺部病損切除術與開胸手術患者的護理特點對比。方法收集2015年1～12月擇期行肺部病損切除術患者140例，其中開胸手術方式70例(對照組)，胸腔鏡手術方式70例(觀察組)，比較2組患者術后胸腔引流管的放置時間和引流量、下床活動時間、住院時間、術后并發癥以及術后疼痛情況。結果觀察組患者術后恢復時間快，下床活動時間早，胸腔引流管放置時間和住院時間短以及術后疼痛均明顯少于對照組，其差異具有統計學意義(P＜0．05)。結論胸腔鏡下行肺部病損切除術患者術后恢復快、并發癥少，減輕了術后護理難度以及患者的痛苦。
【關鍵詞】胸腔鏡;肺部病損切除術;護理體會
微創、可視是現代醫學的發展方向，越來越多的手術可以在腔鏡下完成，胸腔鏡手術具有小創傷，少出血，術后恢復快，住院時間短，便于護理等優點［1］，因而發展迅猛。自電視胸腔鏡(VATS)肺癌根治術出現以來，經過20多年的發展，手術技術的日趨成熟，腔鏡手術體現出了切口小、患者痛苦小、對心肺功能影響小一級術后恢復快等優點［2］。同時隨著人民健康意識的提高，越來越多的患者能夠早期體檢發現有意義的肺部病損，且一般病損較為微小局限，大多數患者更易于接受這種微創的胸腔鏡手術，本研究選擇我院擇期行胸腔鏡肺部病損切除術與開胸手術的患者進行分析，并將這些患者的圍術期護理體會報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇2015年1～12月我院擇期行肺部病損切除術的患者140例，采用隨機數字量表法將其分成胸腔鏡組(觀察組)和開胸手術組(對照組)，每組70例。納入標準:術前影像學提示病變局限，未出現遠隔器官轉移，均可考慮行手術切除病損。排除標準:患者合并其他嚴重的器官系統疾病，需要特殊護理。納入患者男67例，女73例;年齡25～60歲;身高153～178cm;體重44～80kg。2組一般資料差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
對照組患者采取開胸手術切除肺部病損，觀察組則采用胸腔鏡下肺部病損切除，具體護理措施如下:(1)術前護理患者術前的恐懼心理不但會影響睡眠，還會造成體內兒茶酚胺的蓄積［3］，直接影響患者的血壓、心率、呼吸等生命體征的穩定，對于患者圍術期的安全十分不利，因而溫和的心理護理顯得尤為重要。手術室護士在手術的前1d訪視患者，向其闡述手術的目的，麻醉和手術的大概的過程，手術室的環境等，并了解患者的身體狀況，對于特殊情況作出充分個別的準備，并告知患者禁飲禁食。(2)手術配合器械護士提前15min刷手上臺，清點好胸腔鏡器械包里的器械后，與巡回護士再一起清點核對，包括器械，紗布等，巡回護士做好記錄。此外，器械護士還需協助手術醫師消毒鋪單，注意觀察其消毒范圍是否合理，無菌手術單是否有破損等，如遇不合格，及時更換或用貼膜保護。術中注意觀察靜脈液路是否通暢，及時配合麻醉醫師更換液體，觀察尿路是否通暢，有無受壓等，尿袋中的尿液顏色是否正常，有無泄漏，滿溢，需及時更換。肺部病損病理標本選擇合適的病理袋并注明正確的病理名稱后及時傳送病理科室，第一時間取回病理報告單，以便手術醫師確定最為合理的手術方案。胸腔閉式引流的建立對于胸腔鏡手術是必要的，巡回護士一定確保閉式引流瓶連接正確，液柱隨呼吸波動［4］。(3)術后護理:術后2h內去枕平臥，頭偏向一側，防止返流與誤吸;當患者清醒后，可適當抬高頭部取30°～45°半臥位，有助于患者呼吸和引流。手術后回到監護室內，給予鼻導管吸氧2d，氧流量2～4L/min，以后可以給予間斷吸氧或按需吸氧，充分的氧療對于肺部手術的患者至關重要，利用肺擴張和恢復，提高血氧飽和度［5］。閉式引流可及時反應患者的傷口變化，術后當天應每30分鐘觀察一次閉式引流瓶的變化，注意引流液的量、色、性狀以及水柱的波動情況，量上不可大于200ml/h［6］，顏色與性狀是否清涼，有無大量血液，血凝塊，膿液等，當無水柱波動，提示引流管堵塞或漏氣，檢查管道有無打折，必要時應及時更換，嚴格的遵循無菌操作，避免逆行感染。肺部手術患者的呼吸道管理尤為重要，及時有效的積極排痰有利于患者的康復，有效的恢復不張的肺，但是疼痛和恐懼使患者不能有效的自我排痰，這使得排痰護理成為胸腔鏡手術護理的重要部分，術后當天，在充分鎮痛的基礎上，對患者每2小時進行一次扣背咳嗽排痰［7］，如患者有痰但難以咳出，必要時可以用吸引器吸痰，注意吸痰動作輕柔迅速，避免造成患者的嗆咳不適，因動作劇烈而引起傷口的出血，霧化吸入和化痰藥物可幫助痰液的排出［8］，當切記使用帶有鎮咳作用的化痰藥物。術后當天禁食禁飲6h，保障患者不會因返流和誤吸造成嚴重后果，之后可以適當進半流食等易于胃腸道消化吸收的食物，補充，盡早鍛煉腸胃功能，鼓勵患者進高蛋白，高維生素的食物，利用補充電解質，利于傷口的恢復。術后的液體補充需遵從個體化原則，根據患者的引流量，尿量，飲食量，年齡，心腎功能在補液的總量和速度上作出相應的調整，警惕老年人因補液過多過快而發生心衰［9］，胃腸功能恢復慢的患者注意腸外營養的支持。術后當天適當的床上活動是有必要的，但不應過早的下床，當天可以幫助患者進行適當適度的四肢運動，避免過度制動造成深靜脈血栓形成。術后第2天即可下床活動，有研究稱胸腔鏡手術比傳統開胸手術患者下床時間可提早1～2d［10］。呼吸鍛煉也是患者運動的組成部分，鼓勵患者適當做深呼吸運動有利于防止肺不張的發生。
1．3觀察指標
比較2組患者術后胸腔引流管的放置時間和引流量、下床活動時間、住院時間、術后并發癥以及術后疼痛情況。
1．4統計學分析
應用SPSS13．0統計軟件，計量資料以x珋±s表示，均進行正態分布性檢驗與方差齊性檢驗，組內比較應用重復測量數據的方差分析，組間比較應用單因素方差分析，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．12組患者術后情況比較
本研究中140例患者均順利完成手術，術后無麻醉相關并發癥。2組患者術后情況的比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。見表1。
2．22組患者術后疼痛評分比較
2組患者術后第1、3、5天疼痛評分比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。見表2。
3討論
作為胸心外科領域的一次重大技術革命，20世紀90年代出現在臨床上的胸腔鏡外科手術方式是現代微創胸心外科手術代表。雖然患者的病變組織以及轉移的淋巴結可以被傳統的開胸手術所清除，并為其他的綜合輔助治療創造了有利的條件，但是傳統開胸手術手術切口大，創傷大，需要再手術過程中離斷胸肌，有時甚至需要切斷肋骨，對原有的呼吸動力產生破壞，患者肺功能受到了嚴重的損傷，同時患者由于創傷所致術后傷口疼痛，進一步限制了其術后呼吸功能的恢復與痰液的排出，容易造成手術后的肺部感染，增加了術后并發癥的發生幾率，延長了患者的住院時間，迫使患者產生了極大的心理和生理痛苦［11］。有研究表明，隨著微創技術的發展及其理念的深入人心，由于其具有對患者創傷小，術后恢復快等特點，在臨床上得到廣泛應用，胸腔鏡下肺腫瘤根治手術與傳統的開胸肺腫瘤根治手術不存在明顯差別［12］。胸腔鏡下肺癌根治術的優點顯而易見，主要通過以下幾個方面來減輕對于患者的創傷:(1)手術切口小:因采用了特殊的照明手段，胸腔鏡手術過程中操作器械可以深入胸腔，手術過程中不同的切面視野可以通過對不同腔鏡鏡頭的選擇來獲得，從而得到清晰合適的視野。由于胸腔鏡手術切口小，在減輕患者術后痛苦的同時，又可以降低圍術期感染的風險，也更符合現代手術的美容要求。(2)術中失血少:相對于傳統的開胸手術，術者的操作可因胸腔鏡下放大的成像系統和精密的腔鏡操作器械，變得更加準確和精細，同時由于手術切口小，避免了因傳統大切口手術對周圍組織造成的損傷。(3)術后疼痛輕:由于選擇了胸腔鏡手術，手術切口比傳統開胸手術要小很多，避免了在傳統開胸手術時將其撐開，從而明顯減輕了患者術后的感受到的疼痛。由于疼痛的刺激小，機體所產生的應激反應并不強烈，因此同傳統的開胸手術相比，患者機體所受到的創傷小。從本實驗中可以看出，觀察組手術后疼痛的減輕主要與手術的小切口、對肋骨的損傷小，對肌肉的牽拉少以及對肋間神經的壓傷小等因素相關［13］。通過表2的數據可以了解到，傳統開胸手術患者的疼痛評分明顯高于經胸腔鏡下肺癌根治術的手術患者，因此，患者能夠更好的配合治療和護理方案。(4)手術后并發癥少:由于胸腔鏡手術切口小，術后疼痛輕，患者能夠較快的開始早期的床上與床下活動，從而可以增加食欲、振奮精神，預防術后下肢深靜脈血栓形成以及便秘產生。而對照組患者由于選擇傳統的開胸手術，術后疼痛強，臥床時間長，需要護理人員多次的提醒與督導才能夠勉強坐起叩背咳痰，患者接受下床活動的積極性不高，護理工作明顯加重，患者恢復期與住院時間均有所延長。(5)帶管時間短:胸腔鏡手術后的患者能夠早期的開始咳痰，可以促進胸腔內積氣積液快速的排除，有利于肺膨脹，減少術后的引流，縮短胸腔引流管的拔除時間，減少因肋間神經受到胸腔閉式引流管刺激引發的疼痛，更加利于患者術后自主咳嗽排痰，在一定程度上減少了由于患者術后傷口疼痛所引發的呼吸相關并發癥［14］。與傳統的開胸手術相比，胸腔鏡手術在達到治療疾病的同時，為患者創造了開口創傷小、愈合速度快和術后精神佳的狀態，利于患者的術后康復，另外，由于胸腔鏡保護了人體胸廓的穩定性，對患者循環影響小，術后出現高血壓和心律失常等不良心血管事件的次數少［15，16］，將會得到更多患者的選擇腔鏡手術是當代外科醫學的發展方向，恰當的護理方案利于患者的康復，是科學安全醫療過程的重要組成部分，胸腔鏡手術的成功也會歸功于正常運轉的腔鏡設備，器械與巡回護士對于腔鏡器械和設備應該做到熟練掌握連接和使用方法，了解簡單的原理，對于常出現的小故障的識別和處理，還應做到每周對設備的維護，在術前一定保證腔鏡設備的正常運作，防止術中發生不必要的意外。在本研究中，我們選擇的140例擇期胸腔鏡肺部病損切除術患者，根據患者的病理學結果不同，手術方案也不盡相同，其中11例炎性假瘤，105例肺癌，15例錯構瘤，19例肺大皰。由于手術范圍和方案的不同，可能單一的護理方案不能滿足每一位患者的要求，大面積的肺葉切除的患者比少量肺葉的楔形切除的患者可能需要更長時間的低流量吸氧，其次，手術范圍的不同也要求不同的鎮痛強度，這也是我們需要根據患者的生命體征和表現的不同及時得到反饋，并合理作出調整，盡可能做到個體化，以高患者的滿意度。綜上所述，作為外科手術的一個轉折點，胸腔鏡手術的開展比傳統意義的開胸手術更具有優勢，具有患者痛苦少、創傷小、療效確切以及術后恢復快等優點，是胸部手術的發展趨勢，因此，需要科學的護理方案與之相配合，既可以促進患者的康復，縮短患者的住院時間，又能夠提高患者的生活質量，促進護理目標的實現，從而保障了患者的圍術期安全。
參考文獻
1梁小鷗，李劍鋒，張靜華．電視胸腔鏡治療重癥肌無力圍術期的護理．護理研究，2010，24:1360-1361．
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3黃紀媛，諸運青，陳斯，等．胸腔鏡下小切口肺大泡切除術54例圍手術期護理體會．護理實踐與研究，2010，7:42-43.
作者:高慧軍 甘建輝 單位:河北省唐山市人民醫院