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惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指當惡性腫瘤發生胸膜轉移或胸膜本身原發的惡性腫瘤所致的胸腔積液[1]。主要見于肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、卵巢癌等,幾乎所有腫瘤均可侵犯胸膜,病理類型以腺癌最多,但還有5%~10%的患者最終找不到原發腫瘤灶[2]。目前,西醫治療MPE的常用方法主要有全身化療、胸腔內藥物灌注治療、熱療及手術治療等,但惡性胸腔積液往往容易復發,多數患者無法耐受反復有創的胸水穿刺或多次化療,且單一的治療方法效果往往不能令人滿意。另一方面,中藥內治、外治及中藥靜脈制劑胸腔灌注治療等方法已廣泛運用于臨床,尤其中醫外治法以其獨特的優勢,在惡性胸腔積液的治療中占據越來越重要的地位,在減緩癌性疼痛、降低放化療后的毒副反應及防治術后并發癥等方面都有良好的效果。筆者通過對現有惡性胸腔積液的中藥外敷療法進行整理,以探究中藥外敷療法在惡性胸腔積液中的應用。
1中藥外敷療法的理論基礎
中醫認為人體是一個有機的整體,通過經絡系統聯系全身組織,通過運行氣血精液來維持生命活動。經絡作為溝通人體表里、上下的一個獨特的系統,內屬臟腑,外絡肢節,是人體氣血運行的通路。而作為臟腑氣血匯聚之處的腧穴,對藥物的理化作用有相當的敏感性,具有特殊的生理功能,并有雙向調節作用,能使藥物理化作用較長時間地停留在腧穴或釋放到全身而產生整體調節作用。外敷療法正是在中醫整體觀念的指導下,通過特定部位藥物吸收的直接作用和穴位刺激激發經氣的間接作用來達到治療的目的[3]。
2惡性胸腔積液的中醫病機與治法治則
《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》對惡性胸腔積液有十分形象的描述,“飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲”?！吨T病源候論》指出:“此有飲水多,水氣停聚兩脅之間,遇寒氣相搏,則結聚而成塊,謂之癖飲,即懸飲。”《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》提出懸飲應用“病痰飲者,當以溫藥和之”的治療原則。水飲、痰濁皆屬陰性,論其病理性質,總屬陽虛陰盛,輸化失調,因虛致實,水液停積為患。雖然有因時邪與里水相搏,或飲邪久郁化熱,表現飲熱相雜之候,但比較少見[4]。故臨床治療惡性胸腔積液時,基本以溫陽散結、行氣利水為基本治法[5]。
3中藥外敷的常用方藥及選穴
中藥外敷是通過藥物和腧穴的共同作用來達到治療目的。研究顯示,臨床貼敷用藥多選用中藥復方,以膏劑和糊劑為主制作藥物,通過麝香、姜汁等幫助藥物有效成分滲入。穴位常選擇病變臟腑的腧穴、募穴,病變局部的阿是穴及病變近部腧穴。另外,對癥選穴也是常用手段,包括有特殊治療作用的腧穴及臨床經驗取穴。外敷藥物以芥子、延胡索、甘遂、細辛等最為常用,對哮喘、咳嗽等病療效較好[6]。惡性胸腔積液導致的咳嗽是影響患者生活質量的重大因素之一,中藥外敷療法有助于提高患者的生活質量。
4中藥外敷的臨床應用
4.1單純中藥外敷
林娟[7]給予治療組脾虛痰濕型肺癌胸水患者逐水膏穴位貼敷治療(選擇穴位:肺俞、脾俞、腎俞、陰陵泉、水分、水道),對照組給予順鉑胸腔灌注,結果表明治療組總有效率高于對照組。田鑫[8]在惡性胸水患者患側胸后壁外敷抗癌消水膏,研究顯示抗癌消水膏外敷治療惡性胸水近期療效為63.64%,在改善患者疼痛、氣急、尿少等癥狀及提高生活質量方面優于白介素胸腔內灌注,且藥物安全性較高。張亞聲[9]取石菖蒲、甘遂、大戟、芫花為主藥,外敷肺俞、膏肓、胸水病變部位,治療后總有效率為86.0%,且在改善臨床癥狀方面有明顯優勢。
4.2中藥外敷聯合生物制劑腔內注射
李林宇等[10]選用葶藶子、大黃等中藥制成外敷制劑貼敷于患者患處,同時配合白介素-Ⅱ行胸腔內注射,總有效率為82.6%。聞彬[11]選取外敷解毒利水方進行研究,治療組在患側外敷解毒利水方(主要成分為生大黃、桂枝、牽牛子等),對照組給予香菇多糖胸腔內灌注,結果表明,治療組控制胸腔積液的有效率為60.8%,對照組為61.9%,說明治療組與對照組療效相當。但是,治療組在改善氣喘、咳嗽及胸痛等臨床癥狀方面優于對照組,且治療組不良反應發生率低于對照組,說明解毒利水方外敷能夠改善惡性胸水患者的生活質量。龐土友等[12]采用抗癌消水膏外敷聯合胸腔內灌注白細胞介素Ⅱ治療癌性胸液患者,總有效率為86.7%。王維等[13]用攻癌利水散外敷與重組p53基因腺病毒胸腔灌注治療肺癌惡性胸水患者,發現攻癌利水散外敷具有與重組p53基因腺病毒相當的療效,且聯合治療的患者生活質量明顯優于單用重組p53基因腺病毒胸腔灌注治療的患者。
4.3中藥外敷聯合化療藥物腔內注射
黃瓊[14]采用中藥外敷聯合胸腔內化療治療肺癌惡性胸腔積液患者,不僅可以提高治療總有效率,且毒副反應小,能有效地改善患者的生活質量。程志強[15]將40例肺癌胸水患者隨機分為消水Ⅱ號外敷組和順鉑胸腔灌注組,發現兩組均可提高患者的生活質量評分,而治療組能夠延長患者的生存時間,顯示消水Ⅱ號外敷可達到順鉑胸腔內注射的效果。楊揚[16]以溫陽逐水法外治聯合局部化療治療惡性胸水,行順鉑首次化療后即拔管,不再進行后續順鉑化療,給予溫陽逐水方外敷胸壁,發現在臨床療效方面,兩組并無顯著差異,然而在癥狀改善方面,中藥組患者在咳嗽、乏力、氣促、胸痛等癥狀的改善情況均優于對照組。劉匡飛等[17]自擬化瘀利水散外敷治療惡性胸腔積液,治療組采用化瘀利水散外敷聯合順鉑灌注治療,對照組單用順鉑灌注治療,治療組有效率為76%,對照組有效率為48%,治療組在胸痛、發熱等不良反應的發生率低于對照組,白細胞下降、惡心嘔吐等不良反應的發生率比較并無明顯差異,結果顯示化瘀利水散聯合順鉑可明顯減輕惡性胸水治療中的胸痛、發熱等不良反應。
4.4中藥外敷聯合中藥靜脈制劑
孫樹枝等[18]治療惡性胸腔積液時,在抽取胸腔積液后胸腔注入氟尿嘧啶加鴉膽子油乳,治療組加用艾灸療法,并用細辛、生黃芪、肉桂等藥研細末,外敷于肺俞、腎俞、中脘等背俞穴及任脈穴上,同時治療組口服中藥湯劑,重用附子、干姜、桂枝等溫陽藥,治療組總有效率為88.89%,高于對照組的53.57%。孫樹枝認為[18],治療惡性胸腔積液時,除應用胸腔內注射外,應用貼敷艾灸療法、大劑或重劑溫陽藥物等,通過經絡的傳導作用,深入臟腑,起到溫通經絡、調和氣血、扶正祛邪的功效,為治療惡性胸腔積液的有效方法。黎壯偉等[19]采用中藥外敷聯合欖香烯注射液胸腔灌注治療惡性胸腔積液,總有效率和生活質量改善率均高于單用欖香烯注射液胸腔灌注治療的患者。
4.5中藥外敷聯合熱療
洪月光等[20]采用順鉑胸腔灌注聯合自擬中藥(主要成分為生黃芪、烏藥、茯苓皮、桑白皮等)外敷局部,同時配以深部熱療機熱療,結果表明,其總有效率及生活質量改善率均高于單用順鉑胸腔灌注治療的患者,且白細胞下降、胃腸道反應等不良反應發生率方面均優于單用順鉑胸腔灌注治療的患者。
5討論
現代藥代學和藥動學表明,穴位敷貼藥物的吸收不經肝臟代謝,可避免對消化系統和肝臟的毒副作用,最大限度地保證藥物吸收率,維持較長時間且穩定的血藥濃度,對其作用機制的具體研究也在不斷展開。陳傳江等[21]認為,在穴位貼敷療法中,從穴位角度而言,是通過貼敷藥物的化學、溫度、壓力等,對腧穴產生刺激,激發經絡之氣來實現對人體的調節作用。穴位貼敷療法不同于現代藥劑學中傳統的給藥方法,既避免了口服給藥可能發生的肝臟首過效應和胃腸滅活,又提高了有效血藥濃度。既有對穴位的刺激,同時藥物也通過腧穴吸收,兩者相互配合、減毒增效而產生整體效應,取得單純用藥或針灸所不能達到的治療效果?？偠灾?中藥外敷治療惡性胸腔積液有獨特的療效,與其他中西醫療法互相補充,能給患者帶來較大的獲益。但是在現階段,中藥外敷治療惡性胸腔積液的相關研究仍處于起步階段,中藥貼敷方多為中藥復方,成分復雜,有效成分不明確且含量低,專一性差。傳統中藥經皮給藥理論尚未進行深入研究,中藥的體外及體內滲透動力的具體機制闡述還不夠完善,腧穴刺激及藥物作用之間的定量關系及體內外實驗相關性研究仍不夠?，F有的報道存在樣本數較少的問題,缺乏多中心、大樣本的隨機臨床對照試驗,仍需要進一步展開研究。
作者:謝瑜 王中奇 單位:上海中醫藥大學 上海中醫藥大學附屬龍華醫院
