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1臨床資料
1.1一般資料
2008年6月至2010年5月在我院行體外循環心臟直視術的137例患者中有46例發生心律失常。其中術中心臟自動復跳后發生心律失常9例（6.6%），術后ICU發生37例（27.0%），年齡4～65歲，先天性心臟病術后15例（15/86），風濕性心臟瓣膜病術后25例（25/41），冠心病術后3例（3/5），大血管術后2例（2/3），心臟黏液瘤術后1例（1/2）。
1.2心律失常類型
在行體外循環術中，有6例患者是開放主動脈阻斷鉗，心室纖顫發生在心臟自動復跳后，其中有2例患者為室間隔缺損修補術（伴竇瘤成形1例），1例患者法樂四聯癥根治術，2例患者二尖瓣置換，1例患者二尖瓣+主動脈瓣置換；共有3例患者發生Ⅲ度房室傳導阻滯，其中2例患者法樂四聯癥根治術，1例患者二尖瓣+主動脈瓣置換。有12例患者在術后發生心房顫動，8例患者室上性心動過速，3例患者室性心動過速，9例患者頻發性室性早博，5例患者房室傳導阻滯（其中在術中引起的有3例患者）。
1.3心律失常處理及結果
術中對6例心室纖顫患者給予電擊除顫1～6次（小兒10J，40kg以上20J）后,4例患者恢復為竇性心律，另2例患者加用利多卡因2mg/kg靜脈注射后恢復為竇性。對3例置入心外膜起搏導線的Ⅲ度房室傳導阻滯患者，使用多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素藥物并行輔助心泵，使其順利脫離體外循環機。體內循環心中直視術后有32例快速性心律失常，其中存在早期缺氧的有5例，血容量不足的有4例，氣管插管不耐受的有2例，存在低血鉀的有12例，存在低血鎂的有5例。在改善患者缺氧情況、補充血容量、糾正低血鎂或低血鉀、適度鎮靜等處理后，心律失常消失的有13例；術后緩慢性心律失常的5例患者中（含術中3例），在術中安置心外膜起搏導線的3例Ⅲ度房室傳導阻滯患者，經臨時脈沖起搏，多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素輔助心泵，皮質激素等治療后，療效不明顯，也未進一步惡化；另2例Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯經異丙腎上腺素、氨茶堿、皮質激素治療均轉復為竇性心律。
2護理
2.1術前護理
2.1.1積極控制心衰，改善心功能
在進行手術前根據醫矚常規給予患者強心、利尿、極化液及擴血管藥物治療，積極改善患者心功能。同時注意記錄患者尿量，使水電解質保持平衡，血清鉀濃度保證在4.0mmol/L以上。
2.1.2糾正缺氧術前常規間斷吸氧，以增加心肌儲備能力。
一般每日吸氧二次，每次1-2小時，指導訓練深呼吸和有效咳嗽，向患者說明咳嗽咳痰的重要性。
2.2術后護理
2.2.1心律失常的監護
連續動態監測心電圖，嚴密監測患者的心律、心率、血壓、中心靜脈壓、平均動脈壓及尿量的變化，有效循環血量得到維持，組織器官灌注得到保證，血容量及時有效地得到補充，并要根據病人CVP、BP、尿量的變化，對于輸液、輸血量及速度要進行相應調節。注意觀察患者的肢端溫度及體溫變化。出現心律失常時，迅速查找并糾正誘因，在醫生指導下行復率治療。
2.2.2血管活性藥物的應用與觀察
根據醫囑對本組患者均采用多巴胺、多巴酚丁胺泵入，使血壓維持在正常范圍。若發現血壓過高給予硝酸甘油或硝普鈉泵入，但若出現心率過慢，則用異丙腎上腺素泵入，使心率維持在正常范圍內。當出現快速心律紊亂時，給予患者胺碘酮泵入。并要嚴密監測用藥效果，發現異常及時報告。
2.2.3保持電解質平衡
注意維持水電解質及酸堿平衡，勘查血氣分析、電解質，及時糾正鉀、鈉、鎂失衡。
2.2.4保持呼吸道通暢、糾正術后缺氧缺氧是誘發心臟術后發生心律失常常見的原因之一。
患者術后均需使用呼吸機給予10～24小時輔助呼吸，選擇有效的通氣模式是根據病人情況而定。定時清理呼吸道分泌物。拔管后給予吸氧吸入，根據血氧飽和度和血氣分析調整氧濃度和時間。保持胸腔引流管的通暢，排除胸腔積液肺不張引起的低氧血癥。
2.3.5有效鎮痛和心理護理根據患者疼痛程度給予鎮痛藥或鎮痛泵。
做好心理護理，消除恐懼情緒，提高患者對疼痛的耐受力，減少疼痛誘的發心律失常。
作者：胡桂清 單位：湖北襄陽市中心醫院
