前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的神經外科記錄缺陷護理論文，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
一、資料與方法
2009年1月至12月，我科出院危重癥病歷33份，其中死亡3份，由醫務科、護理部對病歷進行檢查，按照國家衛生廳下發的《病歷書寫規范》對33例重癥患者的護理記錄進行質量評價。
二、護理記錄中存在的缺陷
2．1護理記錄不及時準確、不完整規范
第一，護理記錄不能體現病情的動態變化和醫療護理行為的全過程。如病歷號為98756的高血壓腦出血患者，術后第一日出現頭痛、嘔吐，遵醫囑14：00給20％甘露醇125ml快速靜滴，而護理記錄中沒有描述是否好轉。
第二，未記錄或未及時記錄為患者所解決的護理問題。如097654顱腦損傷患者，08：00測體溫39．5℃，體溫單有降溫曲線，而護理記錄中未描述。
第三，做與寫分離，如09576急性開放性顱腦損傷，重度昏迷，遵醫囑給予以口腔護理每日3次，翻身叩背每2h1次，記錄中只體現做了幾次，而無皮膚黏膜完整與否的觀察記錄。
2．2醫護記錄、前后記錄相矛盾
例如09387重型顱腦損患者，同一時間醫生記錄患者“昏迷”而護理記錄患者“嗜睡”，瞳孔對光反射醫生記錄“遲鈍”，而護理記錄對光反射“較好”，這種相互矛盾的記錄，出現了病歷的可信度降低的情況，并直接導致了醫患糾紛的發生。
2．3不能體現個體化護理情況，護理重點不突出
有的護理記錄不能體現思考的病情特點，未能反映個體化護理情況，而是干篇一律、記流水賬，許多思者（特別是危重患者）都有最突出、最個性的護理問題，但護理人員對其重點內容觀察描述不夠，如留置導尿管思者拔管后無小便記錄情況；對心律失常息者只記錄了脈搏，無心牢記錄；對高熱患者末完整地記錄降溫處理的全過程和體溫變化情況。
2．4字跡潦草、任意涂改、代簽名
這些缺陷在白班、晚班和夜班都有不同程度的存在，晚夜班更為突出，代簽名出現在有實習護士和試用期護士跟班的情況。
三、改進方法
3．1巡視病房、觀察病情認真，護理記錄及時、準確
神經外科患者病情變化快，護士要加強巡視，嚴密觀察患者的病情變化，發現問題及時匯報、處理，對病情重的患者，交待病情及時到位，避免家屬誤認為是護士觀察病情不及時，而無理取鬧。糾紛一旦發生，患者家屬首先提出的是復印病歷?！夺t療事故處理條例》中明確規定，患者有權復印及復制病歷，包括護理病歷。因此，護理人員必須把所做的及時記錄在護理病歷上，可作為醫囑和確定治療措施的重要依據。
3．2加強護士風險防范意識
神經外科病人特點有“三多”，即昏迷病人多，置管護理多，基礎護理多。護士日常工作繁重，每日忙于大量的翻身、扣背、吸痰、喂飯、更換床單、轉送病人、會陰檫洗、膀胱沖洗、霧化吸入、氣管切開術后護理。因此護士要在工作中嘗試革新，優化護理流程，具體方法可實行小組護理配合功能制護理，充分利用人力資源，為患者提供優質高效的服務。同時，還需要經常組織護理人員參加各級各類風險管理學習班，學習法律法規、醫療糾紛和事故的防范等，對質量監控中發現的高發或高危風險環節和事件進行討論，對科內發生的差錯事件及隱患進行分析、講評，利用網上風險教育資源進行參考，對媒體報道的相關案例進行警示教育。通過這些活動，開闊視野，提高對風險管理的認識。此外，醫院也可以根據實際情況安排技術骨干給年輕護士進行業務講座和技能培訓，組織她們進行模擬練習危重病人的急救，這些培訓技能能有效地提高年輕護士的業務技術水平。
3．3狠抓查對制度及護理操作規程的落實
護理人員在護理活動中必須嚴格執行各項查對制度、嚴格遵守各項護理操作規程，如呼吸機、吸引器的準確安裝和應用，按時準確進行各項治療，及時正確記錄病人的病情變化和用藥后反應。
3．4加強醫護溝通避免記錄不相符
醫生與護士的記錄不符合，主要是因為醫護雙方在收集病人的資料過程中信息來源的差異而造成的誤差，護士一旦發現醫生記錄與自己不一樣的時候，應及時與醫生溝通，確保意見的統一。
3．5更新護理管理制度，注重護理技術
嚴格把握招聘護士入口關。成立崗前培圳小組，合格后才能—崗。結合?？魄闆r，對—“些危覆患者制門•出具體化、標胖化、規范化的護理記錄流程。遇到—“些個體化的問題單獨討論，統—“標準而實行。合理調整各班職責內容，合理排班，充分利用人力資源。保證工作質量。加強檢查、督促。對護理的薄弱環：商，除制定標難化流稅外，還應加強檢查和督促，落實各個環節評價其效果。每月由摯人進行出院患者護理記錄質量評價，找比護理記錄缺陷巾的安全隱患，及時反饋，制定相應對策，并加強管理和落實，以保證護理記錄的真實性、準確。護理技術管理要點根據神經外科工作任務和特點，在外科一般護理技術管理的基礎上，還應注意以下兒項：
第一，神經外科常有精神失常的病人，病區一般宜設在樓下。根據病情的不同，應分別設置輕、重、病危和精神失常病人病房，有精神癥狀病人的病房應有隔音和防護安全設施。護理辦公室宜靠近危重及術后病人病房，以便隨時觀察病情。
第二，昏迷病人不能反映病情，不能申述痛苦，給軍醫判斷分析病情帶來許多困難。因此，仔細全面準確地觀察病情，及時發現各項生命體征、神經系統體征、消化功能和大小便異常改變等，以及并發癥的發生和預防，是神經外科護理工作極為重要的內容。
第三，面肌際痹不能閉眼的病人，應注意保護角股。鼻飼病人應有足夠的熱量供府。每次喂食的數量應適當，溫度要適宜，進食間隔時間要符合生理要求。食后要觀察消化道吸收功能情況。要保持口腔衛生。
第四，熟悉本科常用藥品的性能、劑量、付作用、使用和保管方法，勸本科的爸仲儀器應了解其性能，使用和保管方法，并有專人負責管理。
