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摘要：護理作為基層醫療機構的一個重要組成部分，在醫療實踐中發揮著重要作用。醫療改革背景下，護理工作較之以前有了很大改善，但是進展不明顯，依然存在著服務理念滯后、專業素養不高、人才匱乏、制度不健全等困境，因而，提出解決困境的策略顯得尤為重要。通過探討基層醫療機構中存在的困境與策略，將有助于更深入地理解當前基層醫療機構的現狀，從而為提高基層醫療護理水平提供有價值的參考。
關鍵詞：基層醫療機構；護理困境；護理策略
護理工作作為基層醫療體系的重要組成部分，在醫療救治病人身體與心理方面具有不可替代的作用。隨著醫療體系改革的不斷深化，這就需要基層護理工作必須適應新時期醫療改革的發展特點。當前，基層醫療機構護理工作依然采用傳統的醫患分離的模式，這樣的護理模式雖然具有一定的合理性，但違背了醫療改革的目的與要求。因此，對基層機構護理模式改革探索是時代之趨勢，它不僅使基層護理工作更加符合時代的實際與需求，而且能真正發揮基層醫療機構護理工作應有的作用。
一、基層醫療機構護理工作現狀
隨著醫療體系改革理念的不斷推進，護理改革也成為時展的必然趨勢。護士作為醫療體系的一個重要組成部分，其護理工作在醫療實踐中具有不可替代的作用。從醫療機構設置角度而言，醫院按功能和任務劃分為一、二、三級。所謂基層醫療機構，主要指的是一級醫院，它主要包括鄉鎮的衛生院。基層醫療機構在整個醫療體系中具有基礎地位，而作為其中護理工作則是基礎中的基礎。然而，基層醫療機構中護理工作的設置令人堪憂，它不僅被放置在輔助科室的地位，而且人員少、任務重。從護理工作性質來講，它與其它輔助科室檢驗、特檢、放射等并不相同。從病患救治角度而言，護理工作屬于難度系數較高的工作之一，不僅擔負著對病患身體疾病的救治，而且還擔負著患者心理的慰藉。雙重特性為基層護理工作提出了更高的要求，這就要求我們在醫療實踐中應該給予高度重視。然而，現實中并未給與更多的關注。據調查，基層醫療機構護理工作設置具有籠統性，分工不明確，護士工作任務重，有時候一名護士需要承擔多名患者的護理工作，這與臨床以及其它輔助科室差距較大。這顯然與護理工作在基層醫療機構中的地位不相匹配。這種現狀是基層醫療機構較為普遍的一種現象。因此，我們應該關注基層醫療機構護理工作的現狀，以促進醫療體系改革的不斷發展與完善。
二、基層醫療機構護理工作的困境
伴隨著醫療體系改革的呼聲，護理工作模式雖有所改善，但依然還存著一定的困境，制約著基層醫療機構護理工作的發展與完善。
（一）護理服務理念淡薄。“醫者，大道仁心也”，這是中國自古以來人們對醫者的贊譽。長期醫療實踐過程中，護理工作形成了固有傳統觀念，即護士為護理之主體，病患為護理之客體。兩者并非緊密結合，而是相互分離。從某種程度上而言，護理工作僅限于單純的疾病治療工作，而非全方位的護理。這種現象在整個醫療體系中是一種極為普遍的現象，但基層醫療機構尤為突出。眾所周知，隨著醫療體系改革的不斷深化，藥品實行零差價銷售，這就需要醫療工作者在提供優質服務的同時，需要獲得相應的報酬。作為基層醫療機構主力軍-護理人員，卻未實現服務與薪酬的有機結合。據調查基層醫療機構護理人員嚴重匱乏，任務重，待遇低，風險指數高，造成護理人員心理失衡，消極負面情緒嚴重，服務意識下降。護理實踐中，表現出不思進取的狀態，責任意識差。具體而言，工作中時常表現出對病人態度不友善、服務不到位等問題，嚴重制約了護理質量的提升。同時，也為醫療糾紛埋下了伏筆。
（二）護士心理認知與專業素養有待提升。護理工作作為基層醫療機構的一項重要內容，在構建基層醫療體系方面具有重要作用。長期以來，由于護士工作性質、地位等問題，護士在心理上對護理工作存在著輕視傾向。工作中雖然擔任護理工作，但責任意識有所弱化，應付現象時有發生，影響了護理工作的科學有序開展，制約了護理質量的提升。護理工作是一門實踐性較強的工作，操作性強，有些護士工作時僅關注技術操作，忽視了人文情懷，導致護士與病患之間交流溝通不到位，疏遠了兩者之間的關系，從而使病患產生逆反情緒，護理效果差強人意。護理質量的好壞，不僅與護士心理認知有關，而且也與護士的專業素養具有密不可分的關系。護士專業素養是護理工作的必備前提，其高低直接影響著護理效果的好壞。護士的專業素養在護理工作中具有重要的引領作用。然而，目前基層醫療機構護士的專業素養令人堪憂。根據調查研究，基層醫療機構護理人員學歷偏低，絕大部分是衛校中專畢業，專業基礎理論知識不扎實，技能操作水平不高。工作后單位為了提升護理質量，不定期組織護理人員進行繼續教育。從目前繼續教育的形式來看，主要分為兩種：一是單位選派人員外出進修學習；二是進行網絡繼續教育。從兩種方式實施來看，兩者都未能從根本上改變護理質量的普遍提升。究其原因，主要有以下兩點：一是單位外派進修人員有限，不具有普遍性；二是網絡繼續教育缺乏監管，主動學習意識不強，且人數少，導致對護理新觀念、新方法、新技術缺乏了解，限制了基層醫療機構護士視野的拓展。工作實踐中遇到專科護理技術時，因專業素養不高，無法勝任護理工作，導致患者缺乏安全感，造成了患者的轉診或者護理安全隱患，從而影響了基層醫療機構在人們心目中的形象。
（三）護理人才匱乏，隊伍不穩定。醫療體系改革后，護理事業取得顯著成效，護士隊伍不斷壯大。但基層醫療機構護理人才依然十分匱乏。據調查研究，基層醫療機構一般有3~5名護士構成，人員配置與國家規定的標準有著較大的差距。2016年，國家衛計委制定了《全國護理事業發展規劃（2016~2020年）》，規劃中指出到2020年，注冊護士總數達到445萬，每千人口注冊護士數為3.14，執業（助理）醫師與注冊護士比為1:1.25，在基層醫療機構從事工作的護士數為100萬。從現有情形來看，基層醫療機構護理人力資源配置與實際不相匹配。這種現象的形成與基層醫療機構護理工作范圍的拓展有著密切的關系。目前，護理服務范圍較之以前有著很大的不同，由日常患者護理延伸至公共衛生服務領域，增加了轄區居民健康檔案管理、慢病管理、孕產婦保健管理、兒童管理等內容，對護理工作提出新的挑戰?；鶎俞t療機構不僅面對著護理人才的匱乏，而且還面臨著嚴重的人才流失問題。眾所周知，基層醫療機構位置相對偏僻，條件艱苦，任務重，待遇差，致使很多護理人員轉行或者調任上一級醫療機構工作，從而導致基層醫療機構護理隊伍極其不穩定，嚴重制約了基層醫療機構的護理質量。更有甚者，某些地區還出現了雇傭臨時工的現象，從而影響了基層醫療機構的聲譽。
（四）護理管理制度不健全。管理制度的制定是由管理主體實施的，管理者的思想意識決定著管理制度的健全與否。據調查研究，基層醫療機構管理者護理管理意識缺乏，未建立起完善的護理管理制度。具體而言，主要體現在管理考核與用人方面。管理考核方面主要是未能實現不定期考核與定期考核相結合的方式，且執行力度不夠，致使護士工作中降低了工作標準，比如護士進行護理操作時不規范，主要表現在殺菌消毒不嚴格，口罩手套佩戴不規范，甚至有些護士不佩戴口罩手套。管理欠缺，制度不嚴，導致護理質量不高；用人方面，管理者把握不到位，護士長人選方面自由度較大，更換過于頻繁。更為重要的是護士長不僅未經過嚴格的崗位培訓，而且身兼數職，角色定位不清，導致護士長管理工作的迷茫。究其原因，基層醫療機構對護理工作重視程度不夠，導致了護理工作存在種種問題，從而影響了護理質量的提升。
三、提高基層醫療機構護理工作質量的對策建議
建設高質量的基層醫療機構護理工作戰略目標主要是深化基層護理工作模式改革，完善基層醫療機構護理體系建設，建立適應醫療體系改革下的護理模式與方法。為了實現這一目標，從基層醫療機構護理體系變革的大局出發，重點做好以下幾個方面的工作，從而全面提升基層醫療機構護理工作水平。
（一）建構現代多元化的護理服務理念。醫療體系改革已成為時代趨勢，護理改革成為必然。如何建構現代多元化的護理服務理念成為當前我們亟待解決的問題，實踐證明，護理服務改革實踐是以護理服務理念為前提的。新時代護理改革背景下，作為基層醫療機構的護理人員必須構建現代多元化的護理服務理念，指導自身的護理實踐?，F代護理理念與傳統護理理念不同，它提倡“以病人為中心”，以改變傳統護理服務工作之模式。“以病人為中心”的服務理念是一個綜合概念，體現著護理人員對病人的全方位服務。從其表現來看，它不僅詮釋著護理人員救治疾病的使命，而且還體現著強烈的人文關懷。工作實踐中，他們積極主動護理病人，加強彼此之間的溝通，生活上對病人精心護理，精神上給予支持，讓病人感受到家的溫暖，從而提高病人配合治療的有效性。
（二）提高護理人員認知能力，增強專業素養。護理人員作為基層醫療體系的重要組成部分，一直以來處于從屬地位，情形較為尷尬。隨著醫療體系改革的不斷深入，基層護理人員的重要性日益凸顯，他關系著大多數人民群眾的生命健康。時代的訴求，使護理人員必須重新審視自己，提高認知度，明確定位自身之價值。護理工作是一門操作性較強的工作，護理過程中存在問題不可避免。作為護理人員載體的基層醫療機構單位應該給與足夠的關注，承擔起處理問題、解決問題的職責，以提高護理人員的歸屬感。為進一步改變對護理工作的認識，基層醫療機構可以采取多樣化的方式，加強社會各界對護理工作的認識。如進村莊社區作護理宣傳、護理人員經驗座談會，邀請專家學者作報告等形式。單位層面的有力支持，為護理人員提高了信心，增強了對護理工作的認知程度，提高了基層醫療機構護理人員工作的積極性與主動性。隨著護理人員對護理認知的不斷加深，專業素養的提升成為時代要求。新時代是一個知識信息迅速發展的時代，基層醫療機構護理人員知識陳舊，已不適應當前的需求發展。為了有效提升護理服務水平，護理人員必須轉變理念，提升專業素養以適應優質化護理服務理念。從當前形勢來看，護理人員提高專業素養須做好以下兩方面的工作：一是提高認識，加強學習。護理專業素養的培養首先是一個內在問題，護理人員內心要有提升專業素養的渴望。內心動力推動護理人員不斷鉆研業務知識與技能，這種學習方式比較靈活，可以通過書籍、網絡等形式獲得；二是管理者轉變管理理念，重視護理隊伍建設。作為基層醫療機構的管理者，可以采取多樣化的方式，提高護理人員的專業素養。如機構內部實行“傳、幫、帶”幫扶制度、加強護理人員外出培訓與在職學歷教育制度、引進專家進行護理技術培訓與指導制度等。這種由內而外的舉措，不僅提升了護理人員的專業素養，而且還增強了基層醫療機構的護理水平。
（三）加強基層醫療機構護理人力資源配置。護理作為基層醫療機構的重要組成部分，在滿足人民群眾健康需求方面具有重要作用。醫療體系改革背景下，護理人員的人力資源配置整體上有了較大改善，但作為基層醫療機構而言，仍存在人力資源配置不合理的現象，嚴重制約了護理服務水平的提高。全國護理事業發展規劃（2016~2020年）中明確提出要增加護士總數和合理配置護士人力資源，以調動護士工作積極性。從目前形勢來看，基層醫療機構對護理人員需求較大，人力資源配置需要進一步優化。護理人力資源配置是一個綜合體系，涉及范圍較廣。為了實現護理人力資源的配置，作為護理人員載體的基層醫療機構須做好以下幾方面的工作：一是按照國家醫療機構的相關設置標準，核算護理人員需求，積極與上級溝通，引進護理專業畢業生到基層工作，對扎根基層的護理人員給予相應補助，提升他們的獲得感；二是按照相關標準，招聘編外護理人員，實行同工同酬，增加他們工作積極性；三是穩定現有護理隊伍，避免護理人力資源流失。從策略方面，可以從兩個方面進行：一是加強護理人員的思想道德培訓，營造溫馨和諧的環境，使其產生強烈的歸屬感；二是從經濟上給予補助，以滿足他們的物質生活需求。此外，還需要制定完善的護理人力資源調配方案，優化內部人力資源整合，實現護理人員合理流動。護理人員資源的合理配置，不僅會提高醫療救治水平，而且會增加在人們心目中的形象。
（四）完善護理管理制度體系。護理制度體系建設是基層醫療機構體系建設的一項重要內容，其完善與否關系著護理質量的高低。完善的護理管理制度體系，對護理工作具有重要的推動作用。對于基層醫療機構而言，建立完善的護理制度體系應該做好以下幾方面的工作：一是提高管理者的管理意識，增加對護理工作的關注；二是完善考核體系，采取定期考核與不定期考核相結合的方式，且需要嚴格執行。考核結果作為績效工資分配、職稱晉升、評先評優的條件，實現多勞多得，獎懲并存的局面，以調動護理人員工作的積極性；三是制定規范的人事任用原則，減少自由靈活性。管理者選拔護士長時要秉承德行與能力相結合的方式。護士長人選問題上，首先要以道德品行作為首選條件，這是護士長最具核心的要素。能力方面，護士長必須具有過硬的技術，上崗之前必須經過嚴格的培訓，掌握先進的技術理論與操作技能。此外，還必須準確定位護士長與護士的角色，減少護理工作的不確定性，從而提高護理工作效率。
四、結語
新時代醫療體系改革背景下，基層醫療機構護理工作雖然存在著護理理念淡薄、心理認知與專業素養不高、護理人才匱乏、隊伍不穩定、護理制度不健全等困境，但在現代護理服務理念指導下，我們應克服存在的種種困境，實現護理人員與病人的準確角色定位。當前，醫療體系改革不斷深化，多元化的護理理念正在逐步形成，我們以此為契機，不斷完善護理工作機制，提高基層醫療機構護理工作的有效性與前瞻性，推動基層醫療機構護理改革不斷前行。
作者:李富慧 單位:山東省齊河縣賈市衛生院
