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護理整改方案和整改措施范文1
根據《衛生部關于在全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知》精神，制定本方案。
一、20__年工作目標
緊密結合深化醫藥衛生體制改革和創先爭優活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，著力提升醫療服務水平，持續改進醫療質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步解決醫療衛生服務和行業作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權益，推進醫改順利進行，促進社會和諧。
二、活動范圍
全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。衛生監督、疾病預防控制等其他衛生機構可以參照本方案，結合實際組織開展“三好一滿意”活動。
三、20__年工作內容和要求
(一)改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。
1.普遍開展預約診療服務。全國所有三級甲等綜合醫院實行多種方式預約診療，城市社區衛生服務機構轉診預約的優先診療。到20__年底，城市社區轉診預約占門診就診量的比例達到20%，本地患者復診預約率達到50%，其中口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到60%。
2.優化醫院門急診環境和流程。貫徹落實《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》(衛醫政發〔〕12號)，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。
3.廣泛開展便民門診服務。全國有條件的三級醫院開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。鼓勵、支持三級醫院醫務人員到基層醫療衛生機構開展執業活動。
4.推廣優質護理服務。全國三級醫院全部開展優質護理服務，50%的三級甲等醫院優質護理服務覆蓋50%以上的病房，40%的地(市)級二級醫院和20%的縣級二級醫院開展優質護理服務。完善并落實專業護理人員編制和內部收入分配等政策。
5.推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。按照《衛生部辦公廳關于加強醫療質量控制中心建設推進同級醫療機構檢查結果互認工作的通知》(衛辦醫政發〔〕108號)要求，在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。
6.深入開展“志愿服務在醫院”活動。
逐步完善志愿服務的管理制度和工作機制，積極探索適合中國國情的志愿服務新形式、新內容、新模式，促進醫患關系和諧。在醫療機構為社會搭建向患者奉獻愛心的平臺，將志愿服務引入醫療機構;同時，醫療機構要組織廣大醫務人員以志愿者身份深入基層，特別是流動人口集中生活工作的場所以及康復、養老等機構，開展公共衛生、醫療服務和健康教育等志愿服務，使人民群眾切實感受到改善醫療服務的實效。
7.建立健全醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，嚴厲打擊“醫鬧”，構建和諧醫患關系。
(二)加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。
1.落實醫療質量和醫療安全的核心制度。嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。
2.健全醫療質量管理與控制體系。貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》，推進國家醫療質量管理與控制中心、重點臨床專業國家級醫療質量與控制中心建設，完善管理制度、質量控制標準和指標體系，提高醫療質量管理與控制水平。要建立醫療質量、醫療安全評價體系，啟動醫院質量評價工作。要切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。
3.嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，嚴格規范醫師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展，規范診療行為，控制醫療費用不合理增長。
4.加強醫療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。地方各級衛生行政部門要切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度，對違規擅自開展新技術、配置大型設備的行為要堅決予以查處。
(三)加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。
1.繼續加大醫德醫風教育力度。要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。
2.制定完善醫德醫風制度規范。制定醫療機構從業人員行為準則，研究制定《關于加強公立醫院反腐倡廉建設的指導意見》，協調有關部門出臺《醫療衛生管理違紀違法行為處分規定》，研究制定《執業醫師法》等醫療衛生法律法規中有關罰則條款的實施辦法，切實加大對醫療衛生領域違法違紀行為的懲戒處罰力度。繼續認真抓好醫德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對醫務人員有效的激勵和約束機制。
3.堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件，嚴肅行業紀律。嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等典型案件，充分發揮辦案的警示作用。注意發揮查辦案件的治本功能，推動完善制度、堵塞漏洞，凈化醫藥衛生體制改革的社會環境。
(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。
1.要認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務。
2.繼續以開展民主評議行風作為推進衛生糾風工作、維護群眾利益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議行風活動，以評促糾、注重整改。繼續發揮行風監督員的作用，高度關注并積極參與政風行風熱線，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。要積極探索建立科學的衛生行風評價機制，更加客觀、公正地反映衛生行風狀況。
3.全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法(試行)》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。
四、活動步驟和安排
按照階段性與長期性相結合的原則，20__年活動總體分為學習宣傳、查找問題、整改提高3個環節，一方面要有所側重，集中時間解決突出矛盾和主要問題，另一方面，三個環節要有機結合，邊學邊查邊改邊建，統籌兼顧、有序推進，不斷取得階段性成效。
(一)學習宣傳環節。衛生部召開“三好一滿意”活動視頻會議，對全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動進行全面動員部署。地方各級衛生行政部門和醫療衛生單位要迅速組織行動，明確組織機構，制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求。要通過廣泛深入的宣傳和思想發動，統一思想、提高認識，引導廣大干部職工充分認識開展“三好一滿意”活動的重大意義，切實增強參與活動的積極性和主動性。要組織干部職工認真學習領會中央有關會議及文件精神，全面貫徹落實全國衛生工作會議和全國衛生系統紀檢監察暨糾風工作會議部署，加強社會主義榮辱觀、社會公德、職業道德教育。要加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳力度，充分發揮示范帶頭作用。
(二)查找問題環節。地方各級衛生行政部門要采取多種形式深入基層、深入群眾調查研究，廣泛征求意見，全面了解醫療衛生服務和行業作風建設方面存在的問題。各醫療機構要摸清行風建設現狀，深入了解和掌握患者對醫療服務的意見和建議。要通過召開座談會、設置意見箱、開通熱線電話和網上溝通等多種方式，主動征詢群眾意見建議，找準群眾對醫療服務中不方便、不放心、不滿意的主要問題。
護理整改方案和整改措施范文2
【關鍵詞】門診注射室；目標管理；護理質量；護理管理
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-285-02
門診注射室是醫院門診治療中不可缺乏的重點場所之一，注射是護理操作技能中最常進行的一項工作，其質量直接關系到患者的生命與健康，故保證注射安全是門診護理質量管理的重中之重。我院門診注射室承擔了全天侯的全院門診患者的注射，因病房床位緊張，大量該住院的患兒在門診治療，90%以上為年齡小的患兒，加上患者病情變化快，流動性、病種復雜、用藥種類多、護士少、治療等待時間長的特點，護患糾紛和護理差錯發生率高，故建立一個系統、規范、高質量的管理模式，提高護理質量管理顯得尤其重要。2010年，我院門診注射室實施了三級護理質控目標管理取得了一定的成效，現介紹如下：
1資料與方法
1.1 一般資料：我院注射室護理人員共25人，21-50歲，工作年限：10年以上7人；5-9年2人；3-4年11人；1-2年4人；學歷：本科4人，大專18人，中專3人；專業技術職稱：主管護師7人，護師4人，護士12人，助理護士2人。
1.2 方法：根據門診注射室實際實際情況，把質控管理內容分為七項：護理管理、環境管理、急救管理、安全管理、?？乒芾?、藥品管理、院感管理，視為7個組。建立護士長--質控組長--責任護士的三級護理質控管理模式。根據護士工作的年限、職稱、學歷將我科護士分為護士長、質控組長、責任護士三個級別，每組成員3-4人。
1.2.1 制定三級護理質控管理體系
1.2.1.1護士長：為該模式的核心，也從事一線護理工作，擔任整科室的護理質量管理統帥工作。職稱為主管護師以上；工作年限15年以上；有院級以上理論授課的教學經歷，有豐富的臨床護理經驗及護理管理能力，表達溝通能力強，掌握國內外護理發展狀況與新知識。參加護理查房，可預見性的分析科室內潛在的護理問題，對各質控組反饋的科內存在護理質量問題，及時修改或制定護理措施，并落實評價，強化級別的監管機制。依據《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》每月不定時對各質控組實施情況檢查2次。
1.2.1.2質控組長：是質控分管各組的負責人，與其他護士共同從事一線護理工作。職稱為護師以上；大專以上學歷；有5年以上的工作經驗；具有較強責任心；有科內理論授課的教學經歷，參加院護理帶教老師考核達標；有一定的護理管理經驗。熟悉《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》內容，負責督促本組責任護士對質控管理內容落實與檢查工作，明確組員責任護士的工作職責，遇護理疑難問題和安全隱患問題有獨立分析、思考和解決的能力，不能解決的護理質量問題及時向護士長匯報分析問題存在關鍵，討論出整改方案，并跟蹤落實情況給予評價。協助護士長進行科室管理，把好護理質量關，依據《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》內容每周對科室護士工作核量檢查一次。
1.2.1.3 責任護士：是該模式中的骨干，責任心強，服從護士長及質控組長的管理，完成其在質控組的護理質量措施的實施，每周依據《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》中相應內容抽檢查本科室護士工作2次，對查出的問題馬上給予指導，告知整改措施，并做好記錄，以備科室每日晨會用來討論，督促護士質量安全，提高護理質量。發現護理疑難問題和安全隱患應及時向質控組長匯報。
1.2.2 模式的實施
1.2.2.1 成立三級護理質控管理小組，明確了三級護理管理小組的人負組成及工作職責。主要工作職責是：科室重大護理措施的制定和實施，檢查護理質量，發現問題，解決問題，為護理質量把關[1]。保證為病人提供安全、優質的護理服務。
1.2.2.2 確定護理質量檢查內容及指標：根據門診注射室的特點，以2008年廣西壯族自治區衛生廳制定的《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》為基礎，結合我院實際情況，制定了門診注射室護理質量檢查的指標，內容如下：急救物品、儀器的完好率100%；環境合格率95%；?？谱o理合格率95%；手、衛生知曉率100%；手衛生依從執行率95%；護理技術操作合格率95%以上；科內各類藥品管理合格率100%。護士長每月按照《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》抽查護理工作質量，對每月抽樣檢查的護理質量結果，與每個質控小組檢查的結果進行綜合分析評價。
1.2.2.3 制定"三定、三不定"的檢查方法："三定"即護士長每月定期召開全科護理質控會，對每月門診注射室護理質量檢查發現的護理缺陷問題進行分析，提出整改方案，持續改進護理質量[2]；護士長每周對三級護理質量管理小組就上一周護理質量檢查存在的護理問題與小組成員進行分析，提出整改方案；質控組長每周定時與責任護士一起對本周質控工作進行總結，分析發生護理質量問題的原因，提出改進方案，組織門診注射護士實施并評價實施的成果。
三不定"即責任護士每周不定時根據質控組分管內容依據《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》抽檢2名護士工作質量，并將檢查發現的問題向本組質控組長匯報；質控組長每周不定時地檢查責任護士對已查出護理質量問題能否有計劃有追蹤地實施整改措施，及實施的效果；護士長每月不定期抽檢科室護士工作質量，以掌握各質控組對護理質量管理實施的情況，查出存在的護理質量缺陷問題是否整改到位。
1.2.3 建立獎罰激勵機制：在目標管理中引入獎罰激勵機制，把工作目標考核結果與績效掛鉤[3]，將護理質量精神與物質激勵相結合，形成目標-管理-考核-獎罰-目標的良性循環。調動大家的積極性，人人參與管理，以動力激勵大家發揮出最佳內在潛能。
2效果
2.1有利于護理質量的提高。實行分層目標管理后，護理隊伍各種人才有機構成，人人參與護理決策，對護理質量評價標準熟悉，明確各級護理人員的崗位職責， 強化了級別監管機制，突出和發揮了護理技術骨干的地位和專業技能。同時各級質控系統，有計劃地對護理工作質量不定時地進行抽檢，對存在的質量問題不斷整改，對護理質量有持續改進作用。各級護士常坐一起討論，進行經驗交流和互相學習，有利于提高護士的管理能力，有利于提高醫院護理質量的整體水平。
2.2有利于護士整體素質提高。實行分層目標管理后，由于完善的目標考核體系，能夠清楚了解護士工作特點，按護士實際工作情況如實公正地評價，有針對性地幫助護士在不同層次中不斷認識自我，完善自我。各級護理人員參與護理質量管理中，培養了護士的管理意識，使護士管理能力在實踐上得到磨練與提高，增加護士工作的成就感，體現護士的自我價值，激發工作熱情，營造和諧健康工作學業習氛圍，形成人人爭當先進，人人爭做優秀人才的價值導向，不斷創造出新的業績。
2.3有效提升了醫院窗口服務形象。分層目標管理提高了急診護理隊伍整體的知識結構和技術水平，規范護理行為，保護護理質量安全，提升服務的內涵，滿足病人需求，提高病人滿意度，2010年三級護理質控目標管理模式實施后病人滿意度逐年上升，2009年病人滿意度為92.7%，2010年病人滿意度為95.2%，2011年病人滿意度為96.6%，2012年病人滿意度為98.4%。
3總結
科室的質量控制和管理是提高護理質量的關鍵。在門診注射室實施三級護理質控目標管理，有利于護理骨干對護理質量管理意識和護理管理能力的培養，為開發護理管理型人才打下良好的基礎。有效地提高護理質量的同時，也調動了各級護士工作的積極性和熱情，激發了各自的能動性，對塑造護理專業形象，提高護理專業品質，體現護理專業價值起到了積極作用。另外，績效考核制度的支持為三級護理質控目標管理模式提供了有力保障。
參考文獻
[1] 魏雪銀，黃瓊.三級護理質控目標管理模式在ICU的實施與效果.當代醫學.2012.28（18）：126-127
護理整改方案和整改措施范文3
一、解決問題階段基本情況
我院的學習實踐活動自6月30日召開轉段動員大會轉入解決問題階段以來，我們按照一條工作思路、圍繞兩個重點、在三個方面下功夫，即按照把解決問題與創新機制緊密結合、統籌安排、交叉進行的工作思路，圍繞解決突出問題、推動科學發展這兩個重點，在解決影響和制約科學發展的突出問題上下功夫，在解決群眾最關心、最直接、最現實的問題上下功夫，在建立和完善貫徹落實科學發展觀的長效機制上下功夫，使學習實踐活動在前一階段的基礎上不斷深入。具體工作有下面幾個方面：
（一）深入學習，形成共識
每進入一個階段，院理論學習中心組就要組織集中學習，以進一步武裝思想，提高和統一認識，并以此帶動全院各總支、支部、科室和全體黨員的學習。通過學習，在全院干部職工特別是全體黨員中形成了四方面共識。一是要緊緊把握科學發展觀的第一要義，堅持把發展作為興院強院的第一要務。二是要緊緊把握科學發展觀的核心，堅持“以員工為本”和“一切為了病人，為了病人一切”的價值觀。三是要緊緊把握科學發展觀的基本要求，堅持全面協調可持續發展，促進醫院各方面工作又好又快發展。四是要緊緊把握科學發展觀的根本方法，堅持統籌兼顧，處理好各方面的利益關系和各種醫患矛盾和問題。思想上的進一步武裝，為解決問題做好了充分的思想準備。
（二）明確思路，推動發展
針對在學習實踐科學發展觀活動中查找出來的突出問題和薄弱環節，我院緊緊圍繞廳黨組提出的“衛生服務能力建設”這個影響醫院事業發展的主要矛盾，堅持用科學發展觀統領全局，著力解決影響和制約我院事業科學發展的突出問題，提出了“六個堅持”、“六個強化”推動醫院又好又快發展的總體思路。一是堅持發展是第一要務，強化衛生服務能力建設。二是堅持質量建院，強化醫療安全意識。三是堅持以人為本，強化服務意識。四是堅持人才強院，強化干部職工隊伍建設。五是堅持科技興院，強化核心競爭能力。六是堅持辦院宗旨，強化醫德醫風建設。
（三）突出重點，在三個方面下功夫
經過前兩個階段卓有成效的工作，廣泛征求各方面的意見和建議共199條，經梳理匯總，按問題的輕重緩急進行排隊，歸納為三類47項，一是重點問題7項，二是一般性問題21項，三是便民利民問題19項。
1、在解決影響和制約醫院科學發展的突出問題上下功夫
醫院確定了衛生服務能力建設、學風建設、護理隊伍建設、學科建設、腫瘤規范診治、“四合理”制度落實情況的監督檢查、勞動紀律管理等7個問題為重點問題。對這7項重點問題分別制定了既符合科學發展觀要求、又符合醫院實際，具有針對性和可操作性的整改方案，幾易其稿，方案做到了指導思想、整改內容、整改目標、整改措施、整改時限、責任人員的“六個明確”。在衛生服務能力建設方面，制定了年度具體目標及任務，并進行責任劃分，做到人人有任務，個個有目標，上下聯動，分步實施。在學風建設方面，在全院開展“學習型科室”創建活動，制定了實施方案，規定了創建內容及考評細則。在護理隊伍建設方面，制定了《關于加強護理隊伍建設的若干意見》，從合理進行護理人力資源配置、加強護士長隊伍建設、規范合同制護士管理、強化護理技能培訓、規范護士崗位輪轉等方面進行了具體規定和安排。在學科建設方面，用2—3年時間完善我院學科建設的基礎，包括完善相關制度，摸底調查并確定學科發展方向和層次，制定不同層次實施細則，與國內外開展廣泛技術協作和合作，促進學科建設發展。在腫瘤規范診治方面，制定了《關于進一步加強腫瘤規范化診療工作的實施細則》，著手制定“腫瘤病人常用評估標準”、“常見腫瘤臨床分期標準和分期檢查要求”、“常見腫瘤的分期治療策略和標準方案”等，并印發執行。在“四合理”制度落實情況的監督檢查方面，制定《××省腫瘤醫院關于建立健全“四合理”長效監督機制的若干決定》和《××省腫瘤醫院科主任執行“四合理”責任制》。在加強勞動紀律管理方面，目前已開始為期3個月的集中整治，召開了動員大會，成立了督查小組，修訂完善了《加強勞動紀律管理的規定》和《請（休）假制度》，對違反勞動紀律者，給予經濟處罰，造成嚴重后果者還將給予相應行政處罰。
2、在解決群眾最關心、最直接、最現實的問題上下功夫
我們梳理的一般性問題21項、便民利民問題19項，對這些問題進行了任務分解，并建立了整改臺帳和銷號制度，明確責任，一條一條地抓落實，一項一項地求成效。目前已整改落實到位19項，如進一步完善新農合直補工作，直補縣擴大到70個，近期班子成員分四批帶隊走訪新農合縣農醫局，洽談合作，取得了好的效果；對病房進行調整，把放二科整體搬遷到門診四樓，增加病床120張；把出入院登記處、收費處整體搬遷至門診大廳，實行一站式服務，避免病人來回奔走的麻煩，改善了等候條件；將康復病房樓中央空調改為分體空調，投資32.7萬元新裝分體空調150臺，使病人住院更舒適，管理更方便；新建病友洗澡堂，定時開放，方便了病人；
b超室提前一小時上班，縮短了病人空腹等候時間，緩解了群眾看病難，使廣大職工和患者深切感受到學習實踐活動帶來的新變化。
3、在建立和完善貫徹落實科學發展觀的長效機制上下功夫
制定整改方案的過程中，我們深刻地感覺到存在的這些突出問題大部分都和制度建設有關，有的是因為制度的不完善；有的是制度落實不到位，缺乏有效的監督、檢查、約束機制；還有的是缺乏相應的規章制度。針對這些原因，我們在解決問題階段，把完善制度也作為一項重點內容，統籌安排，交叉進行。現已完善制度2項，擬新建立制度9項。
在學習實踐活動中，醫院還始終將醫院等級評審、民主評議政風行風、“加強職業道德建設、忠誠服務群眾健康”主題教育活動、抗震救災、安全生產百日督查專項行動等重點工作有機結合起來，做到了“兩不誤、兩促進”。
二、完善制度階段工作打算
我們要在前三個階段的基礎上，進一步探索創新有效的學習形式和載體，真正把學習實踐活動的過程變成不斷學習、提高認識的過程，變成把認識成果轉化為科學發展理念、推進科學發展的過程。要以科學發展觀為指導，著眼于創新推動科學發展的機制，立足于建立貫徹落實科學發展觀的長效機制，著重抓好管全局、管全面、管長遠的大制度建設。要進一步加強領導，加大工作力度，確保工作落到實處。具體要抓好以下幾項重點工作：
1、對醫院原有規章制度進行系統梳理，需要修訂和完善的，盡快修訂完善，使之更符合科學發展觀的要求。
2、起草擬新建立的9項制度，討論定稿后以醫院文件下發執行。
3、對集中解決問題階段梳理出來的問題，按整改時限要求抓好落實，做好督促檢查工作。
4、及時做好完善制度階段工作總結。
5、謀劃整個學習實踐活動的工作總結。
護理整改方案和整改措施范文4
時間稍縱即逝，辛苦的工作已經告一段落了，回想這一段時間的工作，獲得了成績，也存在著問題，讓我們一起來學習寫自查報告吧。大家知道自查報告的格式嗎?下面是小編精心整理的衛生院自查報告，希望對大家有所幫助。
衛生院自查報告1
我院根據甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準(試行)的要求進行自查，認真組織廣大職工學習方案精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了自查和專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院自查時存在的問題及整改措施匯報如下：
一、存在的問題：
(一).醫療質量方面存在的問題
1.門診科室存在的問題
根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。門急診醫生持證上崗率不高，存在無證行醫、非法行醫情況。
部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。
醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠按照《門診病例衛生評定標準》嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。病例書寫不切合病人病情實際，存在醫療安全隱患。各種記錄不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。
部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。根據《甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準》要求，建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。
2.護理部存在的問題
各項護理制度建立不全、不完善。原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合我院管理的實際情況建立相關標準制度。
護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。
護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不凈，清潔不及時。
3.藥房工作中存在的問題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。藥品進銷記錄登記不及時，一次性醫療用品購銷記錄登記不規范。
醫務人員業務技能素質不能適應醫院的發展的要求。醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生。
(二).服務態度方面存在的`問題
1.門診工作人員
服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。
2.護理工作人員
服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。
3.藥房工作人員
服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。
(三).干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題
部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。
部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。
(四).環境衛生方面存在的問題
長期以來醫療系統存在衛生單位不衛生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放,影響醫療衛生單位形象。
二.整改措施及期限:
1.為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛生工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。組長侯紅星，全面負責衛生院及各村衛生所衛生整改。組員馮志遠、陳梅、田良基負責各相關科室衛生工作整改。
整改時限:即時(現已整改落實)。
2.強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。
(1)建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。
整改期限：定期組織檢查，即時。針對存在問題根據實際情況，即時或短期(現已整改落實)。
(2)建立健全相關醫療工作管理制度。根據《甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準》要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。
整改期限：定期組織檢查，近期(現已整改落實)。
(3)建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療衛生和醫療質量會議制度，深入討論、分析醫療衛生醫療衛生工作管理中存在的問題。將醫療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤，醫院將職工檔案工資20%納入績效考核，形成績效獎懲促進機制。
整改期限：定期組織檢查，近期(現已整改落實)。
(4)加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。
醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口。
衛生院自查報告2
xx年我院衛生工作緊緊圍繞年初與衛生局簽訂衛生工作責任目標書的要求依次開展各項工作，現結合我院上半年的衛生工作開展情況，對上半年衛生工作進行了自檢自查，現將xx年我院上半年衛生工作目標自查情況進行匯報如下：
一、基本藥物及醫改工作
1、基本藥物配備使用情況：截至xx年6月30日，高池鄉衛生院已經全部按規定配備使用基本藥物約，配備補充藥品的比例全部符合規定。轄區內各村衛生室10個衛生站實嚴格執行國家基本藥物相應制度，我院按期對其督導及檢查。并對《基本藥物臨床使用指南》和《基本藥物處方集》進行了學習。
2、基本藥物網上采購情況：自實施基本藥物制度起，全部按規定執行基本藥物網上采購且零差率銷售，采購流程合理，不存在弄虛作假、擅自采購非中標藥品替代中標藥品的現象。村衛生室按照鄉鎮一體化管理方式，于每月20日前上報計劃與衛生院一起實施基本藥物網上采購且零差率銷售，并由鄉鎮衛生院統一結算。
3、基本藥物供應配送情況
中標藥品供應和配送基本能及時到達。但還存在一些問題：某些供應商無法配送一些常用藥品，網上招標采購至今，某些常用藥品一直處于缺貨狀態。
4、基本藥物藥款結算情況
我院按月按時將藥款匯入衛生局支付中心，基本藥物結算和支付規范及時，無挪用和違規使用藥款的現象。
二、中醫工作
1、開展創建著力打造中醫特色：開展創建全國中醫工作先進縣后，我院著力打造中醫藥文化特色，并形成相對獨立的中醫藥綜合服務區，其中設置一個中醫診療室、一個中醫治療室、一個牽引室、一個針灸理療室。設置中藥房，配備中藥飲片柜(藥斗)、藥品柜、調劑臺、藥戥、標準篩及煎藥機等，我院現配備中藥飲片有306種、中成藥65種;且能夠為患者提供煎藥服務。為了更好地推廣中醫藥適宜技術和更廣泛地開展中醫藥業務，我院配置了一批與開展中醫業務相適應的基本設施和診療設備，包括針灸治療床、推拿治療床、TDP神燈、電針治療儀、蠟療儀、頸腰椎牽引床，購置了針灸器具、火罐、刮痧油、刮痧板、純艾條、中頻治療儀、艾灸盒等設備。
2、積極推廣適宜技術，廣泛開展中醫業務：我院中醫醫師根據“簡、便、驗、廉”的原則，運用包括針刺、艾灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、穴位注射、蠟療、放血療法、牽引等11種中醫適宜技術開展多種常見病的診治。其中中醫門急診人次占總門急診人次的34%;中藥收入占藥品總收入的35%，中醫藥收入占業務總收入的33%，中醫處方書寫合格率在95%以上;中醫門診病歷未實行。
3、開展健康教育，普及中醫知識：健康教育是國家確定的基本公共衛生服務項目之一，健康教育在提高廣大人民群眾健康素養、倡導健康的生活方式，預防和控制傳染病和慢性病等方面起著重要的作用。為了更好地落實健康教育工作，我院積極制作中醫藥健康教育資料，包括以中醫藥內容為主的文字資料，設置宣傳欄進行普及教育。制定中醫知識普及教育計劃，開展公眾健康中醫藥咨詢，引導農村居民了解中醫藥養生保健知識和方法。
4、加強業務培訓和進修學習：為適應我鄉中醫藥工作發展需要，我院派1名中醫專業人員在定西市中醫院進修針灸理療。根據上級相關文件的要求及醫院業務需要，我院組織高年資醫師對新進人員和各村衛生室的中醫從業人員進行集中業務培訓學習，并取得了一定成效。
三、健康管理工作
1、建立居民健康檔案及電子檔案：到xx年6月初，我轄區總人口6823人，已建立居民健康檔案6823人份，占轄區總人口的100%，電子檔案3521人份,占總人口的51%。各村建檔數均完成任務指標，按考核要求統一了健康檔案格式，制定了檔案管理制度。對高血壓、糖尿病、孕產婦、0-6歲兒童、65歲以上老年人、重性精神病等重點人群進行了隨訪和檔案更新管理。
2、健康教育：衛生院成立了組織，制定了實施計劃，按項目要求組織實施，按規范要求開展了講座、咨詢活動，定期更換宣傳欄，照片、活動小結及簽到等活動均有資料存檔;衛生室也按規范要求認真開展健康教育項目工作，開展了健康教育效果評價;轄區內健康教育宣傳板報每2個月至少更換1次，健康知識講座衛生院每月至少舉辦1次，村衛生室每2個月至少各舉辦1次，健康咨詢每月至少舉辦一次;上半年開展健康知識講座6次，咨詢宣傳活動7吃，已發放健康教育宣傳資料3500份。
3、免疫規劃：我院“五苗”基礎免疫苗合格接種率、及時率均達95%以上;建卡率達100%。擴大國家免疫規劃疫苗接種率大于97%、加強接種率均達到98%以上,接種門診均為規范化預防接種門診，上崗人員均有預防接種資格證，接種一類疫苗不收取任何費用，接種門診于每10日-14日開展接種疫苗，并做到對受種者接種后留觀30分鐘的規定，定期開展查漏補種和入托、入學查驗接種證工作。
4、傳染病報告與處理：衛生院疫情管理制度完整，建立了信息通報機制，對自查結果和傳染病發現情況進行定期或不定期院內通報制度，各科室均有登記。從抽查看，門診日志報告率100%，及時率100%，網絡報告及時率100%。對結核病項目病人規范轉診，按時進行隨訪，日常健康教育中進行了3.24、4.25等宣傳日教育宣傳。查看各村門診登記均沒有發現傳染病。
5、孕產婦保?。何以阂幏哆M行孕產婦保健工作，產婦花名冊登記齊全，孕產婦保健信息上報及時，轄區內孕產婦數12人。保健覆蓋率100%，早孕建卡率80%，系統管理率85%，產后訪視率100%。產后訪視由衛生院及衛生室承擔。
6、老年人保?。喝l老年人674人，保健系統管理574人，系統管理率90%;定期為65歲以上老人進行一般性體檢，開展危險因素調查，并提供保健服務、傷害預防和自救等健康指導。
7、慢性病管理：轄區內高血壓管理138人。規范管理138人，規范管理率100%。糖尿病管理23人，規范管理23人，規范管理率100%。各村對慢病管理對象進行定期隨訪，提供危險因素預防等健康指導，衛生院按《規范》要求進行健康體檢。
8、重性精神病管理：我轄區共管理重性精神病病人8人，管理率100%,對管理對象定期隨訪，衛生院按《規范》要求進行健康體檢。
三化建設、一體化及行風效能建設等工作均按照上級的要求按期完成相關工作。
衛生院自查報告3
為進一步規范我院的工作人員的執業行為及醫療服務，確保廣大人民群眾的就醫安全、用藥安全，按照縣局有關文件精神的要求，我院開展了規范服務行動，為貫徹落實這一活動，加強醫院管理、提高醫護質量、確保就醫安全、改善醫療服務，我院決定，在全院開展規范服務行動自查活動，現報告如下：
1、通過對衛生院醫療方面各臨床科室和公共衛生方面的預防接種門診規范化建設以及環境建設，進一步完善了包括科室配置、醫療設備配備及使用、專業技術人員崗位聘任等在內的鄉鎮衛生院基礎設施建設。
2、通過對鄉鎮衛生院人、才、物的統一管理，使衛生院對本單位及下屬轄區內村衛生室的技術人才調配、資格準入、經費投放、資產管理以及業務指導和工作統籌、公共衛生、醫療市場監管等，理順了鄉鎮衛生院的管理體制。
3、完成了鄉鎮衛生院人事分配制度改革，在實行院長任期目標責任制和健全各項管理制度的基礎上，將鄉鎮衛生院科室設置分成了公共衛生和醫療兩部分，明確了各鄉鎮衛生院以公共衛生服務為主，中心衛生院要在此前提下，進一步提高醫療技術水平，指導周邊一般衛生院的業務工作的職能。建立了嚴格的績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務和勞動貢獻掛鉤，提高了鄉鎮衛生院的內在活力，激發了廣大干部職工的工作積極性。
4、在衛生院行政和業務兩方面均實行了制度化管理。設定了院領導和科室負責人的階級性目標任務。實行責、權、利相結合的崗位責任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫療文書規范書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫療護理工作制度，防范醫療糾紛、杜絕醫療責任事故的發生。
護理整改方案和整改措施范文5
隨著醫療體制改革的不斷深入,作為護士長,營造一支服務優良、技術精湛、新型、和諧的醫護患關系的護理團隊,是護理管理者立于不敗之地的關鍵,護士長工作在第一線,是最基層領導者,其自身素質、管理水平及工作質量的高低直接影響著整個病區的內涵和質量。筆者從事護理管理工作20年,天天和患者及家屬打交道,就多年的工作經驗有居多切身體會,略談如下。
1 強化自我意識,提高自身素質,樹立榜樣作用
1.1 一位合格的護士長,首先應是優秀的護理工作者,不僅愛崗敬業,且具有良好的品質和護理道德,善于激勵下屬,以身作則,嚴于律己,為人表率,寬以待人,牢固樹立全心全意為患者服務的思想和勇于克服困難的精神[1]。
1.2 護士長必須具備豐富的醫學科學知識,不斷鉆研業務,掌握護理專業學術發展動向,熟練專科醫療設備的性能使用方法,積極參加臨床實踐,學習和應用護理新概念、新理論、新技術、以適應護理學科的發展,并以此帶動科室護士。
1.3 重視自身素質培養 “榜樣的力量是無窮的”,護士長是排頭兵,護士長的一言一行、倫理、道德、修養水準,決定著護理管理的效果,因此護士長要注意自身形象,高標準,嚴要求,凡要求別人做到的自己首先做到,凡有重患者搶救,自己要親臨現場組織搶救,不計較個人得失,與人為善,克己奉公,在護理隊伍中起到表率作用。
1.4 重視人際關系,增強凝聚力 護士長要正確處理好內部各方面的關系,做到互相尊重、互相理解、以誠相待。善于發現護理人員的特長和心理要求,注重感情投資,關心護士。一旦情感得到尊重,困難就可變為一種動力,鼓勵人們向上。如護士內部之間有矛盾時,應把事件調查清楚,不要急于下結論,分別找當事人談話,爭取互相諒解,矛盾即可迎忍而解。
2 業務管理,護理質量是護理工作的重點,把好質量關是關鍵
2.1 加強專業技術培養,提高護士業務素質,培養一支高素質的護理隊伍將成為搞好護理管理的重要內容。護士長在業務管理中應定期組織講座,開展技術比武,認真組織病案討論,專科病案的護理知識等,對存在的護理問題進行綜合分析和判斷,制定恰當的護理措施,營造良好的護患氣氛,激發護士的積極性[2]。
2.2 核心人員是團隊發展的關鍵困素,護士長要注意用人所長,首先做到知人,了解護士的優點、長處,然后是善任。研究表明,一個人只有在他最能發揮自己的才能與特長上才能使組織獲得最大效益,才能工作得最好。對好學上進,工作有創新表現者,支持她們參加新業務、新技術的進修學習,使她們掌握新技術、新理論,提高業務水平,積極讓她們參與科室的主要決策的制定及科室管理,發揮其積極性。
2.3 對護士進行實例教育,提高搶救技術及應對能力。在搶救危重患者護理中,對護士應強調如何觀察病情,掌握疾病的臨床表現、治療原則及護理措施。例如在搶救心臟猝死時所采取的措施,上消化道出血的應對手段等,強化急救意識,提高搶救實踐能力。
2.4 堅持護理業務查房,促進共同提高。護理業務查房是提高護士業務素質的重要措施,要定期安排責任護士對病區危重患者的整體護理進行重點發言,如資料收集、評估、護理措施及效果等,大家各抒己見,總結經驗,并提出指導性意見,以達到相互學習,共同提高之目的。同時,每天帶領全科護士查房,重點交接班,評估病情并檢查各班護理工作,掌握護理措施的落實情況,達到護理的臨床效果,使患者早日康復。
3 管理促發展,管理帶來生機
3.1 嚴格落實制度是完成各項工作的重要保障[3],護士長要經常進行各項工作的檢查及落實,如“三查七對”,無菌技術操作原則的執行情況,告誡護士嚴格操作規程,定期進行安全教育,杜絕差錯事故的發生。
3.2 監督制度化,建立健全監督約束機制是護理管理的核心。定期進行業務考核,抽查崗位責任的實施,定期召開座談會,讓患者填評議表、意見卡,根據提出的問題,組織護理人員進行討論、分析、制定整改方案,使患者及家屬共同監督。同時強化內部管理,層層監督,實行全員化監控與分層人監控,相互結合互動的質控觀念,以達到提高服務質量之目的。
3.3 合理調整人力資源,做到以患者為中心。護士長根據患者所需和臨床工作的特點,推出彈性排班方式,及時調整護理人員崗位,如產房要進行24 h全程助產,內、兒科中午雙班制,外科、骨科危重患者多,突發事件多,安排兩線班,制定各班崗位職責,使護士的工作貼近患者,改變以往忙閑不均,人力資源浪費,不能滿足患者需要的狀況。
4 人本管理,人本管理是以人為中心的人力資源管理思想,如何把以人為本的管理思想落實于護理管理實踐是護士長的重要任務
4.1 增強溝通意識,營造一支向心、向上、技術精湛的護理團隊,“人本”管理在管理的應用中,最基本的要求做好情感管理[4]。護士長和護士進行溝通是情感管理的主要內容,比如和護士談心,了解護士對工作的真實想法或護士在生活和工作中的一些需求,經常聽取護士對科室及醫院管理的建議,了解其思想動態。同時要關心人、尊重人、激勵人、培養人。做好信息上傳下達,信息共享,使護士信服你的管理能力,形成向心力和戰斗力較強的護理團隊。
4.2 密切醫護關系,共同解決患者健康問題。醫生護士是幫助患者康復的兩大主力軍,兩者密切相關,在工作中是魚和水的關系,缺一不可。護士長應協調好醫護關系,積極聽取醫生的意見,代表護理人員與醫生協商業務工作,取得醫生的支持、理解,同時向醫生反映患者的要求,與相關人員溝通信息,密切聯系,共同解決患者的需要,使醫生積極參與整體護理的實施。
4.3 傾聽患者心聲,密切護患關系。在實施整體護理的過程中,不但護士和患者進行聯絡、溝通,護士長作為管理者更應多深入病房與患者及家屬溝通,傾聽他們的意見,了解他們對護理、醫療各項工作的落實情況及建議,技術操作水平及服務態度等。對護理工作存在的問題,提出限期整改措施;對醫療方面的意見,向醫生提出建議,及時解決患者所提出的有關問題,體現以患者為中心的服務宗旨,成為患者的貼心人,使患者及家屬共同配合積極參與身心康復的活動中。
4.4 做好聯絡者 要積極與上級領導、行政、后勤等經常進行溝通,護士長作為聯絡者,一是建立溝通關系,使有效溝通正常進行,二是各方面協調建立在和諧的人際關系上,三是最終得到各部門關心、支持和理解,達到解決問題的目的。
總之護理管理是醫院管理的重要組成部分,而護士長擔負著管理的重大責任,面對新形勢,護士長必須具備有高水平的管理藝術,充分調動一切積極因素,才能適應社會發展的需要。
參考文獻
[1] 畢森,護士長全書(上).安徽人民出版社,2003:137188.
[2] 許二鳳.提高護士長綜合素質的幾點思考.中國護理管理雜志,2004,4(1):46.
護理整改方案和整改措施范文6
關鍵詞:三級質控管理模式;護理;手術室
手術室護理質量與手術質量、患者生命安全等直接相關，手術室工作涉及多個科室，工作繁雜、節奏快，人員流動性較大，為突發事件的易發之處，對護理人員的專業化與一專多能提出較高要求。對護理關鍵環節持續改進可減少護理缺陷，避免差錯事故發生。傳統手術室護理管理模式以護士長為核心，但護士長要參與或負責科內多項工作，易出現管理盲區，對手術室工作質量控制造成一定影響［1］。由護士長－?？平M長－護士構成的三級質控護理模式是一種新型護理模式，注重人人參與護理管理，有利于提高護理人員積極性、業務水平與手術室工作效率，保障患者安全。2017年6月起許昌市人民醫院對手術室護理采用三級質控管理體系，報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
許昌市人民醫院是三級綜合醫院，手術室護士共有21名，其中主管護師5名，護師7名，護士9名，年齡為19～49歲，平均(29.2±4.1)歲。手術室設護士長1名，開放手術間7間，年手術量約5000臺。
1．2手術室護理三級質控管理方法
1．2．1護士長－專科組長－?？谱o士三級質控管理模式構建護士長負責整體護理質控管理工作，參照手術室管理規范、安全目標、三甲醫院評審標準等制定手術室質控管理評價體系，包括五常法、消毒隔離、教學、病歷書寫質量評價標準、操作技能質量評分標準、巡回護士崗位職責考核標準等。根據醫院業務狀況分為普(胸)外科、骨與神經外科、五官科、婦產科、腔鏡、器械6個?？谱o理組，責任組長由職稱較高、責任心強、經驗豐富者擔任，與成員雙向選擇，每組3～4人，?？剖中g間固定，護理人員臨時緊張時適當調配。
1．2．2二級質控管理由責任組長負責，結合?？剖中g特點制定手術配合流程，患者術前評估、擺放、靜脈輸液、導尿、手術無菌平臺、手術設備和器械使用標準，保養、成員技能考核標準及日常工作標準。每個月1～2次業務培訓，重大、疑難手術前與手術醫生溝通，合理調配手術器械及設備，做好保障工作。在護士長授權下輪流帶班，負責節假日、夜班手術護理的管理與協調，以及突發事件的應急處理。
1．2．3一級質控管理?？谱o士負責本?？剖中g配合及患者搶救工作，熟悉手術操作器械、特殊手術器材使用，主動參加新業務與新技術的開展。每周定期清潔、維護負責區域，保持手術間整潔及器械歸位。建立器械清洗交接卡，定期清潔、維護，貴重器械避免損壞，記錄每班風險因素及存在問題，每周針對存在問題討論、整改并進行追蹤檢查。巡回護士參照手術護理質控管理評價標準檢查手術護理配合質量，找出存在問題，及時反饋并提出防范與改善措施。
1．2．4三級質控實施方法(1)護士長每月組織質控檢查，抽查各級護理人員職責落實情況，與責任組長召開專題會，總結分析各組質控情況，討論存在問題，制定行之有效的整改措施。定期質控、技能考核，專科組質控成績與組長績效掛鉤。(2)護士長每個月定期組織護理質控會，公布上個月護理質量檢查結果、存在問題、改進方法與防范措施，作為當月護理質控督點。責任組長每月檢查組員護理質量管理情況，對質控檢查結果、問題原因、整改方案等進行研討，護士績效、獎金等與其每個月質控檢查結果掛鉤。
1．3觀察指標
(1)護理質量。采用許昌市人民醫院自制手術室護理質控評價量表，包括術前訪視、消毒隔離、術中護理質量、安全核查、護理文書質量、設備維護等項目。(2)滿意度。隨機抽取三級質控前后手術醫生滿意度調查表各60份，比較手術醫生滿意度變化情況。采用許昌市人民醫院自制評價量表，包括術前物品準備、術中配合、器械傳遞、專業知識、無菌操作等項目，總分100分，分為很滿意、滿意、不滿意，很滿意、滿意計入總滿意。(3)護士的理論與操作考核成績。
1．4統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件分析數據，計量資料(護理質量、考核成績)以(x珋±s)表示，采用t檢驗，滿意度以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2．1護理質量
觀察組術前訪視、手術安全核查、消毒隔離、術中護理質量、設備維護、護理文書質量評分優于對照組，差異有統計學意義(均P＜0.01)。見表1。
2．2護士理論與操作考核成績
三級質控管理實施后手術室護士理論、操作考核成績高于實施前，差異有統計學意義(均P＜0.01)。見表2。
2．3醫生滿意度
三級質控管理實施后，手術醫生對手術室護理滿意度高于實施前，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。
