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摘要：［目的］調查遼寧省某三級甲等醫院2013年—2018年護理人員非酒精性脂肪肝發展趨勢，分析其影響因素。［方法］采用縱向調查、回顧性隊列研究對遼寧省某三級甲等醫院執業護士健康隊列2013年—2018年在職護理人員體檢數據進行提取，探討護理人員非酒精性脂肪肝發展趨勢，分析其影響因素。［結果］2013年—2018年護理人員非酒精性脂肪肝患病率為9.25%~16.10%；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>30歲、男性、體質指數（BMI）>24.0kg/m2、現在吸煙、睡眠質量差是護理人員非酒精性脂肪肝的獨立危險因素；急診科護理人員非酒精性脂肪肝檢出率高達28.3%。［結論］護理人員非酒精性脂肪肝患病率持續上升且發病呈年輕化趨勢，應制定綜合干預方法以降低護理人員非酒精性脂肪肝患病率。
關鍵詞：護理人員；非酒精性脂肪肝；隊列研究；年齡；性別；體質指數；吸煙；睡眠質量
國內多家醫院職工健康體檢數據顯示，高脂血癥、脂肪肝、甲狀腺結節為醫務人員多發病[1⁃2]。脂肪肝已取代病毒性肝炎成為全球第一大肝病，包括酒精性脂肪肝(AFLD)和非酒精性脂肪肝(NAFLD),全球NAFLD患病率為25.24%[3]。護理人員是醫療衛生體系中的骨干力量，杭州市某綜合醫院調查顯示，護士對脂肪肝認知不足[4]。北京某三級甲等醫院健康體檢數據顯示，護士脂肪肝的發生率顯著上升[5]。護理人員NAFLD發生率的上升一方面增加了代謝性疾病、心血管疾病及其他系統疾病的發病率，影響護理人員整體的健康水平；另一方面影響護理工作效率,降低護理人員出勤率，繼而影響醫療質量及醫患關系的和諧[6]。本研究旨在對2013年—2018年遼寧省某三級甲等醫院已建立的執業護士健康隊列中的護理人員NAFLD發展趨勢進行縱向分析，探討護理人員NAFLD的影響因素,為護理人員NALFD早期預防提供參考依據。
1對象與方法
1.1研究對象
本研究中心執業護士健康隊列建立于2013年，2013年有2193名護理人員納入隊列，至2018年該隊列納入護理人員共2911名，每年對護理人員進行1次隨訪，收集健康體檢信息以更新風險因素信息并確定新的疾病診斷。納入標準：取得護士執業資格證書；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：調查期間產假、病假、休假、外出學習、進修者。本次研究納入對象除了遵循職業護士健康隊列納入、排除標準外，還遵循以下排除標準：有過量飲酒史(男性飲酒折合乙醇量≥30g/d,女性≥20g/d)；患有病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病者；合并肝硬化、肝癌及嚴重肝臟、心腦血管疾病或癌癥者。
1.2研究方法
1.2.1研究工具
一般資料調查表內容包括年齡、性別、民族、文化程度、職稱、職務、科室、夜班頻次、家庭平均月收入、吸煙狀況、飲酒狀況、睡眠質量、體質指數（BMI）。
1.2.2NAFLD診斷標準
B超顯示有彌漫性肝細胞脂肪變，并排除過量飲酒史和其他[如自身免疫性肝炎、基因3型丙型肝炎病毒（HCV）感染、肝豆狀核變性以及藥物等]導致脂肪肝的特定原因[7]。
1.2.3分組方法
將符合納入、排除標準的2632名研究對象根據體檢結果是否診斷為NAFLD分為病例組（427例）和對照組(2205例)。
1.3資料收集與質量控制
研究對象由計算機中心統一隨機編碼，姓名用編號代替，由兩名經過統一培訓的研究者進行問卷的發放與收集。問卷發放時向研究對象解釋問卷內容、研究目的以及填寫要求，問卷收集時當場核對。采用Epidata進行數據的雙錄入雙核對，保證數據準確性，對問卷數據有歧義的地方，電話與研究對象核對。發放問卷2911份，回收有效問卷2632份，回收率為90.42%。回收問卷中缺失項目≤2個視為缺失值，問卷缺失值計數資料用眾數代替，計量資料用均數代替。
1.4統計學方法
使用Epidata軟件建立數據庫，進行數據的雙錄入、雙核對。采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析,計數資料采用χ2檢驗，計量資料經正態性檢驗，滿足正態分布的計量資料采用t檢驗，不滿足正態分布的計量資料采用秩和檢驗。檢驗水準為α=0.05。
2結果
2.12013年—2018年護理人員NAFLD患病率發展趨勢
2013年—2018年護理人員NAFLD患病率分別為9.25%、12.71%、13.39%、13.91%、15.96%、16.10%，呈持續上升趨勢。
2.2不同特征護理人員NAFLD患病情況比較。
2.3護理人員NAFLD的多因素Logistic回歸分析
以研究對象是否患NAFLD為因變量（患NAFLD=1，未患NAFLD=0），將單因素分析有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡>30歲、男性、BMI>24.0kg/m2、現在吸煙、睡眠質量差是護理人員NAFLD的獨立危險因素。
3討論
3.1護理人員NAFLD患病率逐年上升
2013年—2018年護理人員NAFLD患病率逐年上升，從9.25%增加到16.10%，雖然低于全球NAFLD發病率（25.24）%[5]，但5年期間增加了將近1倍，與北京市某三級甲等醫院護士2013年—2015年護士脂肪肝檢出率明顯提高[4]相一致。除頸椎病、腰椎間盤突出癥外，醫務人員高脂血癥、脂肪肝、神經衰弱等疾病也明顯增加[8]，上海[8]、廣州[9]、四川[10]等地調查均顯示醫務人員脂肪肝患病率有上升的趨勢，但關于護理人員健康的研究多集中在骨骼、肌肉疾病及靜脈曲張等職業病，忽略了對NAFLD等疾病的分析。
3.2護理人員NAFLD的獨立危險因素
年齡>30歲、男性是護理人員NAFLD的獨立危險因素。隨著年齡的增長，護理人員NAFLD患病率顯著上升。男性護理人員NAFLD患病率高達44.8%，明顯高于女性，與以往研究結果50~55歲以前男性患病率高于女性[11]一致。NAFLD在護理人員群體中發病有提前、年輕化的趨勢，與以往研究[9]一致。提示男性、年輕護理人員都要警惕NAFLD的發生，避免與NAFLD發生相關的不良生活習慣。隨著生活質量及膳食結構的改善，肥胖發生率逐漸增加。肥胖與NAFLD的相關性已成共識，NAFLD在肥胖人群中的患病率為57.5%~74.0%[12]。本研究結果顯示，患NAFLD的護理人員BMI明顯高于其他組，護理人員可通過飲食及運動管理降低體重，從而預防NAFLD的發生。吸煙是NAFLD發展的危險因素，吸煙暴露與增加的細胞色素P4502E1(CYP2E1)有關，導致氧化應激，隨之損傷肝臟發生NAFLD。本研究結果顯示，現在吸煙狀態是護理人員NAFLD的獨立危險因素，與最近一項Meta分析[13]結果一致。吸煙不僅對護理人員健康構成威脅，還損害護理人員的良好形象，處于現在吸煙狀態的護理人員應及早戒煙，以身作則，為病人戒煙樹立榜樣。睡眠質量差是影響護理人員NAFLD的發生獨立危險因素，睡眠質量差的人群晝夜節律紊亂，促使肝臟代謝功能障礙。但是由于輪班是保證護理工作連續性的必備條件，多數護理人員需要經常輪夜班，導致人體生物節律被打破、內分泌紊亂，護理人員睡眠障礙的患病率高達69.7%[14]。此外，護理崗位注重護理人員的綜合能力，護理人員需要不斷進行知識的更新以及專業理論與操作考試以及上級檢查的準備，這些學習和工作的壓力都會影響護理人員的睡眠質量，進而間接影響護理人員NAFLD的發生。護理人員可適當采取正念療法、心靈瑜伽、輕音樂療法等方式提高睡眠質量[15]，管理者盡量規律性排班，在科室人力資源允許的情況下采取“三班倒”護理排班模式[16]，降低夜班強度，促進睡眠節律同步化。此外，管理者盡量避免護理人員下夜班后參加醫院或科室的公共活動,保障護理人員下夜班后休息的權利[17]。
3.3急診科護理人員NAFLD比例明顯增高
護理人員所在科室雖然不是NAFLD的獨立危險因素，但研究結果顯示，急診護理人員NAFLD患病率為28.4%，明顯高于其他科室。急診科收治的多為急、危、重癥病人，搶救任務重,護理人員長期處于高度緊張的狀態。另外，急診的病人及家屬多處于焦急狀態，護理人員不僅要面對高壓力的搶救工作，還要擔心護理糾紛，處理病人及家屬的憤怒、批評或攻擊性行為以及醫生不在急診室等問題[18]，使護理人員軀體和心理長期處于失衡狀態，導致職業緊張的發生。職業緊張可導致血清中抗氧化物酶的活力下降，使體內堆積大量的氧自由基，從而出現代謝及免疫系統相關的疾病[19]，增加NAFLD的發生危險。
4展望
NAFLD為慢性疾病，隨著疾病的發展可增加肝硬化、肝癌、糖尿病以及心血管疾病等發生率，對護理人員健康造成嚴重威脅。因此，作為一種可逆性疾病，早期識別、分析、控制護理人員NAFLD危險因素，可阻止NAFLD的發生、發展。護理人員應根據年齡、性別、職稱、BMI等基本情況進行NAFLD發生率的簡單預估，從生活方式以及心理等多方面進行NAFLD的預防，降低NAFLD的患病率，改善護理人員的健康狀況。建議下一步運用本研究護士健康隊列進行前瞻性研究，對影響護理人員NAFLD發生的危險因素進行縱向追蹤，根據護理人員NAFLD的危險因素制定風險預測模型，從而制定綜合干預方法來降低護理人員NAFLD發生率。
作者:王林 葛莉娜 范玲