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醫學檢驗是運用現代物理化學方法、手段進行醫學診斷的一門學科，主要研究如何通過實驗室技術、醫療儀器設備為臨床診斷、治療提供依據。疾病的診斷、治療、預后及預防與臨床檢驗有著密切關系，檢驗結果可以在一定程度上支持臨床診斷，是臨床診斷的重要依據[1]，也是醫療糾紛和事故處理的有效法律依據[2],故加強醫院檢驗質量管理，提高臨床檢驗質量，已成為各級醫院倍加關注的問題。護理人員在患者準備、標本采集、標本送檢等方面起著至關重要的作用，直接影響檢驗結果的準確性。任一環節出現紕漏都有可能影響分析前檢驗質量[3]。如果檢驗結果不準確可導致患者病情的誤診，錯過最佳的治療時間，給患者的生命安全帶來損害[4]。本文將護理因素對檢驗誤差影響的現狀、原因和應對措施綜述如下。
1標本質量對檢驗結果造成誤差的現狀
分析發現，在3826份血液標本中，2.01％的標本不合格，其中采血量出現錯誤占最高比例，達到了總數的33.76％。王愛萍[6]經過對2700份血液標本進行分析不合格率為2．56％。趙紅[7]研究發現2640份血常規標本有135份不合格，不合格率為5.1％。檢驗結果的不正確不僅影響患者的診斷與治療，還造成人力、物力、財力的浪費。
2標本質量不合格的護理原因分析
檢驗質量包括檢驗前，檢驗分析，檢驗后三個階段，一般認為這三個階段都有可能造成誤差，但已經確認檢驗前的檢驗科由于分析前標本處理不當的問題導致不合規的情況占到70%左右,其中由于護理因素造成占到60%左右[8]。
2.1護理人員因素
2.1.1認知不足及責任心欠缺
護理人員在采集標本時，責任心不足，對患者注意的事項交代過于籠統，導致患者在留取標本時，隨意進行，出現糞便、尿液等標本不能滿足研究要求[10]；在血液標本采集中，醫護人員不知曉標本檢測方向，不知道血液采集具體需要的量，采血量不足。在尿常規標本采集中，未對外陰進行消毒，而在腹瀉患者的標本采集中未取得膿血、黏液等，痰液標本采集前，患者未充分漱口等，導致痰液內有唾液混入[11]。
2.1.2基礎知識欠缺
護理人員盡管在上崗前已基本掌握一些檢驗知識，但隨著醫學檢驗技術的快速發展，新檢驗項目的增加，全自動生化分析儀的大量引進、成品試劑的更新等，對留取標本的質量有更高的要求。實際工作中，護理人員對非疾病因素（生物學因素、采血因素、標本運送及存儲等）對檢驗結果造成的影響了解甚少。對檢驗項目的藥物干擾知識，檢驗項目的臨床意義、英文縮寫、正常值范圍等不清楚，從而導致不合格標本[12]。
2.2技術操作因素
2.2.1護理操作不規范
在標本采集過程中由于采集技術不規范，給檢驗結果造成很大影響[13]。在血液標本采集中，抽取不順利、時間過長、搖勻時間不足、血標本注入量過多、抗凝標本中使用普通試管等均可導致檢驗結果受到影響[14,15]。對臨床血液標本因技術因素造成標本不合格原因主要包括：①標本量不準確。采血量通常需要4~5mL，單項采血不得少于2mL，采血量不準確是標本不合格的主要原因[16]。②止血帶使用不正確。止血帶壓迫過緊超過1min，機體會啟動凝血系統；超過3min，膽紅素、轉氨酶升高5倍以上，血鉀、膽紅素、總膽固醇增高。扎止血帶前禁止用力拍打、揉搓局部，以免血液標本被組織液稀釋，血液成分、濃度發生改變；針尖刺入靜脈后，即可解開止血帶；③無菌操作。對于血培養采集尤為重要，如果采集血培養時沒有無菌操作，假陽性率會升高[17]。
2.2.2標本運送
標本保存時間的延長增加了污染的概率[18]。正確的檢驗標本應在30min內測定，血標本放置過久會導致血清鉀升高，血清氯和鈉下降，更會使凝血酶原時間測定誤差加大至37%[19]。在樣本運送的過程中,一定要弄清楚每一種類型樣本對于避濕、避光等自然條件的一些基本要求,確保能夠安全、順利運送樣本。而且應該明確標本對于水分的蒸發或者環境污染等情況,做好相應的生物防護措施,如果運送距離比較長的話,在運送的過程中一定要做好冷藏準備,避免陽光直接照射[20]。
2.3管理因素
2.3.1觀念陳舊，缺乏超前意識
檢驗質量的好壞并不是檢驗科一個部門的事，而是一個全面質控的系統工程，上至領導，下至普通員工，從行政后勤等職能部門到臨床科室，從醫技到護理，無不息息相關。但由于大部分醫院對檢驗質量控制的認識停留在老的觀念上，處理事件時就事論事，不會從“偶然”事件深入分析出真因，進一步采取改進措施。此外管理部門缺乏超前意識，面對日益更新的醫學新知識及計算機網絡普及化，不能及時引進推廣，造成管理硬件落后，對檢驗質量影響較大[21]。
2.3.2制度不完善
某些醫院檢驗標本分析前階段的質量控制工作還沒有納入醫院質量管理系統，沒有建立切實可行的質控制度或相關條例,沒有形成統一的檢驗質量評價體系[22]；許多醫院護理部沒有把護理人員參與各種檢驗采樣的數據和質量進行統計和評估，納入績效考核，因而做不到防微杜漸。
2.3.3護理部與檢驗等部門溝通不夠
護理與檢驗學在長期發展中形成了自己特定的內容、范圍和管理方法，逐漸形成各自獨立的部門，但也造成了專業的局限性和自我封閉，缺乏對兩個部門協作保障醫療質量重要性的認識，護理部一般很少或根本得不到來自檢驗部門的反饋信息，檢驗和護理溝通缺乏[23]，這也是影響檢驗質量的重要因素。
2.3.4缺乏知識更新，新技術推廣的措施
隨著醫學檢驗技術的不斷發展，各類自動化分析儀器相繼問世，逐漸進入各級醫院，“全自動化實驗室”更是打破了傳統的檢驗模式，一些新技術如基因診斷技術等不斷取得突破性進展，這不僅促使檢驗人員學習新知識、新技術，也讓護理人員面臨更新知識的問題，護理人員對檢驗新技術的應用和意義以及由此帶來的對標本采集的新要求不了解，也增加了標本檢驗前誤差的發生率[24]。
3應對措施
3.1轉變觀念，建立超前意識
管理者應樹立在醫院發展的進程中會遇到管理問題，知識更新問題，新技術信息化如何結合本院工作等問題的超前意識，建立起一支具備新知識，掌握新技術能熟練應用信息技術的醫療隊伍，但現實的情況是這方面的成熟實例報道不多，大量報道的是關于如何改進護理人員采樣過程中的操作細節以杜絕隱患。建立和完善風險評估、責任追究等制度,嚴格執行落到實處，加強監管力度[25]。
3.2護理部與檢驗科建立
溝通，完善制度流程護理與檢驗兩部協同合作，對質量管理的重要性要形成統一認識[26]，同時加強與臨床溝通，讓臨床醫生、護士、護工了解檢驗質量控制流程的各個環節，在檢驗、護理、醫務三方配合基礎上制定確保標本質量的技術監管等措施，研制并應用數字化血液標本采集質量培訓模式[27]，對護理人員進行血液標本采集質量培訓；開展“品管圈”活動提高送檢標本的檢驗質量[28]；護理部、檢驗科定期互訪，互通情況，探討得失，不斷修訂和完善質量計劃，共同提高管理水平。同時還需與其他臨床科室有機配合，加強各科之間的橫向聯系，共同探討學術問題，才能保證護理、檢驗協調，質量管理有效進行。另一方面，在醫療缺陷分析中找出護理因素與檢驗質量中的具體缺陷進行分析評估，可達到持續改進。
3.3重視培訓，增強護理人員的技術力量
隨著醫學不斷發展，新儀器，新方法不斷采用是現代化醫院的特征，需要護理人員若不斷學習。許多醫院已經采取了種種措施增強護理人員的基礎知識，提高操作水平，嚴格規范操作。具體措施有①采取定期聘請專家授課；②明確培訓內容，主要包括如何正確指導患者做好準備，采集標本正確方法（患者體位、采血部位、防止溶血、采集時間等），檢驗相關知識等；③把檢驗科加入新護士崗位輪訓；④充分利用信息技術把標本采集操作流程及注意事項納入醫院網絡，護理人員可隨時查詢；⑤制定標本采集操作細則手冊，內容包括：與患者的溝通，標本（血、體液及其他）采集時間及部位，止血帶正確使用，減少藥物影響，標本用量，標本及時送檢及保護以及對患者精神、生理狀態評估等，加強培訓，提高技術力量，對于檢驗質量的提高具有重要意義[29]。
3.4加強監管，保證措施落實
標本送檢前包括許多細節的重要工作，如核對（與醫囑是否相符、患者姓名、住院號等）、采集時機、性質部位乃至標簽粘貼是否牢固等，重點是明確當班人員的職責定位。監管的目的是保證在檢驗分析前護理人員規范落實各種措施，沒有監管，再好的措施也不能落實并持久，可建立“雙核對制度”下的檢驗申請單保證準確性，建立考評制度，保證措施落實[30]。
4小結
隨著生命科學基礎研究的不斷發展，信息技術的普及，醫療儀器不斷更新，促進醫療診斷、治療水平不斷提高。從護理因素對檢驗質量影響進行分析，并提出相應對策，規范醫療行為，保障患者安全。
作者:高霞 法天鍔 單位:天津市胸科醫院
