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銀屑病俗稱“牛皮癬”,是一種常見的原因不明確的非傳染性皮膚病,其特殊性損害為皮膚出現大小不等的丘疹、紅斑,表面覆蓋多層銀白色鱗屑,這些斑塊是皮膚炎癥和過度增生引起,皮膚在這些部位迅速累積,形成銀白色的外表[1]。臨床上將銀屑病分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關節病型4種類型。其中泛發性膿皰型銀屑病是一種病情重、死亡率高、臨床少見的類型,國內患病率占銀屑病的0.56%,治療相當困難,容易反復,兒童在膿皰型銀屑病所占比例不足5%,嬰兒極為少見[2]。此病發病急,皮損在炎性的紅斑上出現密集小膿皰,后呈“膿湖”,可泛發全身,易出現肝腎功能損害、繼發感染、電解質紊亂等并發癥,可危及生命[3]。我院于2017年8月3日收治1例膿皰型銀屑病的新生兒,經過精心治療和護理好轉出院?，F將護理總結如下。
1病例介紹
患兒,男,10d,體重3.5kg。于2017年8月3日因“發現皮膚膿皰10d”入院。入院查體:體溫37.1℃,脈搏152/min,呼吸40/min,血壓73/43mmHg(1mmHg=0.133kPa)。意識清楚,精神好,反應差,全身皮膚可見紅斑,表面上密集小米粒至蠶豆樣大小不等膿皰并伴有皮膚潰爛,前額、頰部、眉間皮膚潮紅,覆有黃色油膩的痂。入院后遵醫囑給予莫匹羅星軟膏涂患處,夫西地酸鈉抗感染治療。牛奶40mL每隔2h喝1次。8月5日出現體溫升高,波動于37.5℃~38.5℃,給予調低輻射床床溫處理后于8月6日體溫漸降至正常。自7日起患兒出現層層的銀白色鱗屑、薄膜現象及點狀出血并伴有廣泛的膿皰,于8月8日確診為膿皰型銀屑病。遵醫囑給予全身抗感染、免疫抑制治療,增強患兒免疫力,針對不同皮損部位給予納米銀抗菌凝膠及除濕止癢軟膏和曲咪新乳膏及爐甘石洗劑交替外用。經過用藥后,紅斑伴有小膿皰處基本消退。膿皰處皮膚干燥,有少許脫屑。皮膚破潰處除頸部、腋下、指間處散在紅斑外,其余皮膚處干燥,創面周圍皮膚有所收斂,創面中心有新鮮肉芽組織增生。26d后患兒精神好,反應好,牛奶65mL每隔2h喝1次,病情好轉出院。
2護理
2.1病情觀察
密切觀察皮膚膿皰大小、鱗屑多少、皮損形態以及有無新起紅斑、膿皰,及時準確記錄并做好交接班,發現異常,立即報告醫生并作相應處理。4h監測1次生命體征,體溫升高時采用物理降溫,禁用乙醇擦浴,以免加重皮損。
2.2基礎護理
將患兒安排在層流病房單間,設溫度為22℃~24℃,濕度55%~65%。安置在輻射床,膚溫設置36.0℃~36.5℃,患兒體溫維持在36.8℃~37.2℃(應用膚溫設置時將探頭貼在皮膚完整的部位,采用水膠體敷料進行粘貼),避免溫度過高引起不適。每日用500mg/L含氯消毒液擦拭床單位,及時更換衣物,清除碎屑,更換的衣物送往消毒供應中心消毒。治療物品專人專用,治療護理操作集中進行,避免頻繁刺激。嚴格限制探視人數及時間,探視人員在進病房前穿隔離衣。
2.3皮膚護理
保持床單平整、干燥,給予患兒勤翻身,翻身時動作輕柔,盡量抬離皮損部位。對紅斑并伴有膿皰處用生理鹽水清洗后將爐甘石洗劑外涂,應用7d左右,患兒紅斑范圍明顯縮小,小膿皰逐漸干燥消退。膿皰面積較大的在無菌操作下用無菌針頭刺破膿皰,用無菌棉簽吸取膿液,范圍較大的膿皰處用無菌紗布覆蓋。將除濕止癢軟膏和曲咪新軟膏1∶1混合在一起,再輕輕均勻涂抹至皮膚。每隔8h用藥1次,經7d~10d用藥膿皰處皮膚干燥,有少許脫屑。膿皰破潰糜爛滲出處先用0.5%聚維酮碘消毒創面,再用一次性20mL滅菌注射器抽取0.9%氯化鈉溶液,以1mLs/的速度,自創面中心向外圍呈螺旋狀渦流沖洗2次或3次,務必將聚維酮碘沖洗干凈[4](因納米銀凝膠與含碘的產品合用,凝膠的效力會減弱)。小面積破潰處直接將納米銀抗菌凝膠涂于表面,并用氧氣吹干,表面會形成一層白色薄膜,每天用3次。應用5d~7d皮膚干燥脫屑。大面積糜爛處,在應用納米銀抗菌凝膠前先剪取適度大小的醫用敷料,涂上適量凝膠后將涂有凝膠的一面貼到患處,再以透氣性較好的醫用紙膠布固定,每天2次換藥,每次15min~30min,創面滲出明顯減少。經過15d的應用及護理患兒大部分皮膚破潰處干燥,創面周圍皮膚有所收斂,創面中心有新鮮肉芽組織增生。但頸部、腋下及指間仍潮濕并散在少許紅斑,給予爐甘石洗劑涂抹,使其干燥。指間用無菌紗布隔開,減少受壓與摩擦?；純浩つw干燥結痂處不可剪除或撕脫,給予紫草油軟化結痂,待其自然脫落。頭部有黃色油膩痂的部位用生理鹽水清洗,用紫草油涂抹軟化后再用生理鹽水沖洗,頭部結痂脫落?；純阂挛飸褂妹拶|輕柔材質,及時清潔會陰及臀部,以免大小便刺激破潰處的皮膚延緩創面愈合。每天給患兒溫水擦浴,尤其是頸部、腋下、腹股溝及指間,控制水溫在38℃~41℃,避免溫度過高或過低引起患兒不適。
2.4出院宣教
患兒經治療、護理后病情逐漸好轉,出院后遵醫囑用藥,不能自行減藥或停止用藥,并定期到醫院復查,告知家長外用藥物的用法及用量,皮膚干燥有脫屑時不可強行撕掉,選用紫草油軟化,及時清理脫屑,防止吸入呼吸道引起呼吸道疾病。建議家長盡量進行母乳喂養,加強營養,注意飲食衛生,盡量避免去人多聚集的場合,保持皮膚清潔、干燥,如有不適及時就醫。
3小結
新生兒膿皰型銀屑病是皮膚科少見的嚴重病種之一,同時是一種慢性、反復性、炎癥性皮膚病,其病因及發病機制尚未完全明確。但是正確的皮膚護理,指導患兒家長規則用藥,避免或減少誘發感染因素,可以提高臨床治療效果[5]。通過對本例患兒的護理,了解到除濕止癢軟膏和曲咪新軟膏及爐甘石洗劑對銀屑病的皮膚護理有較好的療效。銀離子凝膠可緩慢釋放銀離子,有效控制感染,抑制銀屑病發病,含有銀離子的敷料能夠及時有效吸收滲液,防止浸漬周圍皮膚,保護新生肉芽組織,并且促進肉芽組織生長,促進上皮組織爬行[4]。認為在治療過程中有效的基礎護理、皮膚護理、正確用藥是疾病康復的重要環節。
參考文獻:
[1]何曉莉,李玲.泛發性膿皰型銀屑病的護理[J].護士進修雜志,2013,28(10):956957.
[2]高陽,鄭春茜,劉穎,等.一例重癥泛發性膿皰型銀屑病嬰兒的護理[C].現代護理論壇,2014:1.
[3]杜鑫,楊森.膿皰型銀屑病研究進展[J].中國皮膚性病學雜志,2010,24(5):482483.
[4]朱郁芳.銀屑病患者大面積撕脫傷不愈創面的處理[J].中華護理雜志,2010,45(12):10911092.
[5]李澤春,涂春,張璇.泛發性膿皰性銀屑病的治療和護理體會[J].中國皮膚性病學雜志,2010,24(2):167168.
作者:楊秀秀 盧瑞 存李娟
