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靜脈穿刺是利用無菌操作的方式將靜脈穿刺針刺入淺表靜脈中，用于靜脈輸液治療或者抽血化驗的常用手段。本研究回顧性收集解放軍總醫院第八醫學中心急診科2018年1月至2020年6月靜脈穿刺記失敗記錄，分析事件發生的原因和特點發現干性皮膚是造成靜脈穿刺失敗的主要原因之一。本研究制定了護理管理策略，提高了干性皮膚靜脈穿刺成功率，現報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料：回顧性收集我院2018年1月至2020年6月靜脈穿刺失敗事件資料。納入標準：
①第一次穿刺穿刺失敗或者穿刺成功后輸液過程中需重新穿刺的事件。
②事件記錄完整，包含患者一般資料（年齡、性別、病情、既往病史等一般資料）。為研究干性皮膚對靜脈穿刺的影響，選取2020年7月至9月在我院急診科接受靜脈穿刺的干性皮膚患者（皮膚含水量低于10％的患者）80例作為對照組；選取2020年10月至2020年12月在我院急診科接受靜脈穿刺的干性皮膚患者（皮膚含水量低于10％的患者）80例作為試驗組。其中男性73例，女性87例，年齡32~82歲，平均（62±17）歲。2組患者在皮膚含水量、年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。本研究遵循世界醫學協會2013版《赫爾辛基宣言》要求。
1.2方法：
①資料收集方法：通過急診科的就診記錄系統，篩選符合標準的事件，并統計事件相關信息，其中包括患者一般資料、事件概況、事件處理措施等。
②干預方法：就診后利用含水分測定儀對皮膚含水量進行測定，滿足研究條件的根據分組進行研究。對照組干預方法：對照組采用常規護理模式的靜脈穿刺前準備工作。包括穿刺前對患者進行禁忌問詢，消毒等準備工作后再次對皮膚含水量進測定后進行穿刺。試驗組干預方法：試驗組在常規護理模式下在穿刺前針對干性皮膚患者制定護理管理改進措施。①利用毛巾熱敷穿刺部位。利用40°毛巾熱敷穿刺部位5min，增加皮膚水分。②熱敷后利用滋潤型潤膚乳涂抹熱敷后部位，補充油脂鎖住水分，再次對皮膚含水量進行測定。③以上處理后進行穿刺部位消毒并進行穿刺工作。
1．3調查方法及效果評價：
①皮膚含水量測定。護理前后利用含水分測定儀對皮膚含水量進行測定，并記錄。
②穿刺成功率統計。第一次穿刺后液體滴入順暢，輸液過程順利為穿刺成功。第一次穿刺穿刺失敗或者穿刺成功后輸液過程中需重新穿刺為穿刺失敗。③患者滿意度調查。輸液后為患者發放護理滿意度調查表進行滿意度調查，分為非常滿意、滿意、不滿意3個等級，滿意度為非常滿意和滿意之和。
1.4統計學處理：
采用SPSS22．0軟件進行統計分析。計量資料以x±s描述。采用t檢驗，計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1 穿刺失敗患者基本資料：
2018年1月至2020年6月靜脈穿刺失敗患者共167例，其中男性81例占48．5％，女性86例占51．5％；年齡31~87歲，平均（69±7）歲，其中65歲以上患者92例占55．1％。
2．2 穿刺失敗原因：
對穿刺失敗原因進行統計分析。患者自身血管原因是造成靜脈穿刺失敗的主要原因（91.0％），除血管原因外，靜脈穿刺失敗患者也常見皮膚干燥現象。特別是很多老年群體除血管原因外還合并皮膚干燥現象。穿刺失敗原因：護理人員技術不熟練2例（1．2%），患者過度緊張21例（12．6%），患者血管細、滑、脆152例（91．0%），干性皮膚患者72例（43．1%），其他因素30例（18.0%）。
2.3 干性皮膚患者護理前后皮膚含水量測定：
見表1。統計結果顯示試驗組護理干預后能夠顯著提高患者皮膚含水量。
2.4 2組患者護理前后穿刺成功率比較：
對照組80例：不成功7例（8．8%），成功73例（91．2%）；試驗組80例：不成功1例（1．2%），成功79例（98．8%）。試驗組護理干預后能夠有效提高靜脈穿刺成功率。
2．5 2組患者滿意度調查比較
見表2。經過試驗組的護理干預，患者的滿意度顯著提高。
3討論
靜脈穿刺的成功率不僅是考驗護理人員業務熟練程度的重要指標，也是影響患者滿意度的重要內容。本研究通過回顧性收集資料分析發現患者血管細、滑、脆等因素是影響靜脈穿刺成功率的重要因素，并且老年人是靜脈穿刺失敗的主要群體。這與老年人群體皮膚及血管特點密切相關。隨年齡增長老年人血管硬度和脆性增加，并且靜脈回流慢、靜脈壓較低［1］，導致穿刺難度大。此外老年患者皮膚松弛，靜脈穿刺后容易松動也是導致靜脈穿刺失敗的原因。加之許多老年人患有慢性疾病需長期輸液治療，藥物長時間刺激導致血管脆性進一步增大［2］。老年患者靜脈穿刺難度大是護理人員長期面對的問題。除患者血管細、滑、脆等因素導致穿刺失敗外，本研究還發現干性皮膚也是導致靜脈穿刺失敗的原因之一。干性皮膚患者由于角質層含水量少（常表現為皮膚干燥、粗糙，或有鱗片）導致皮膚的通透性降低難以辨認血管，為靜脈穿刺帶來困難。干性皮膚原因復雜，與外源性的因素（環境因素、頻繁洗浴、季節因素等）和內源性的飲食有關（年齡及其他疾病影響）有關［3］。季節因素與干性皮膚的發生密切相關相關。特別是冬季氣候干燥，皮膚在室外暴露于寒冷的環境后又進入干燥、溫暖的室內，溫度的驟然變化使皮膚容易出現干燥。此外老年人皮膚代謝活動減慢，角質層細胞更新變慢，是干性皮膚的高發人群［4］。老年人皮膚干燥合并血管細、滑、脆等因素已經成為影響臨床靜脈穿刺成功率的主要原因。皮膚的屏障功能是由表皮發揮的，是皮膚最表層，其中角質層是主要的屏障。有兩個重要的元素的維護角質層的濕度：一個是細胞間脂質，擴散在整個角質層是天然保濕因子，形成水分蒸發的主要屏障。另一個是皮膚含水量，皮膚屏障的完整性受損造成過度失水，導致皮膚干燥。針對皮膚干燥的特點本研究制定了兩步法的試驗方案。
首先利用熱敷的方法為皮膚補充水分，然后利用含有油脂的滋潤型潤膚乳提供油脂防止水分蒸發，維持水分。研究表明熱敷除增加濕度外還具有擴張血管、改善局部血液循環、促進局部代謝、緩解疲勞的作用［5］。鑒于皮膚干燥患者多見于老年人，兼顧老年患者血管血管硬度和脆性增加，以及血流速度減慢的特點，本研究針對性地采用了熱敷的方法，在補充水分的同時改善患者局部血液循環。結果顯示，通過試驗干預后一方面患者皮膚含水量與對照組相比顯著增加，另一方面靜脈穿刺成功率也顯著提升。經過精心的有針對性的護理，患者的滿意度增加。綜上所述，皮膚干燥是靜脈穿刺失敗的原因之一。本研究制定的干預策略能夠有效地改善患者皮膚狀況，提高干性皮膚患者靜脈穿刺成功率，值得臨床推廣。
作者：程霞 鄭彥芬