醫療保障制度范例

［摘要］文章以基本醫療保險制度的城鄉統籌規劃為分析對象，介紹了城鄉二元醫療保險制度存在的弊端，闡述了統籌城鄉醫療保障的有利條件，論述了統籌城鄉醫療保障的具體措施辦法，以便可以更好地推動城鄉醫療保障的統籌規劃。

［關鍵詞］醫療保障;城鄉統籌;醫療保險

我國農民參加新型農村合作醫療保險的人數達到了98%以上，已經基本上實現了在農村地區人人皆可以享受醫療保險的局面。但隨著我國城鄉一體化的不斷發展，城市醫療保險和農村醫療保險之間的差距依舊存在，城鄉二元之間的醫療保險制度上也存在著不協調以及不銜接的一系列問題，嚴重影響到我國社會保障的公平性。因此我國未來的方向是進一步推動公平公正的社會醫療保障制度建設，統籌城鄉醫療保險制度變得至關重要。

1城鄉二元醫療保障制度所顯現出的弊端

第一，制度上存在差別，管理權限存在分割。長期以來我國都采用的是城鄉二元次經濟結構，在二元次經濟結構影響之下，我國的社會保險也呈現出雙軌制的情形。在城市地區擁有城市職工醫療保險和居民醫療保險兩種類型，農村地區則推行的是農村新型合作醫療保險，其中制度上的差別造成了管理部門存在分割之處，城鎮醫療屬于人力資源和社會保障部門進行統籌管轄，農村地區的合作醫療則由衛生部門進行管轄，各個部門的經辦部門不同也導致了所適用的制度不同，不僅不利于制度之間的有效協調，而且還會妨礙整個國家社會保險資格的統一。第二，在管理方面存在著重復低效和資源浪費的現象。由于城鄉醫療保障分屬多個不同的管理機構進行管理，這種分科管理方式也必然導致信息系統和日常的維護工作存在很多重復勞動的現象，不可避免地導致了資源的浪費。在大量的實踐中，這種分割管理的模式，不僅使得管理的成本直線飆升，也導致了管理的效率直線下降。與此同時，管理分割也很容易導致管理部門在行使管理權限時出現矛盾，進而導致不同制度之間銜接出現很多難題。對于廣大農民工而言，他們由于打工需要在城鄉之間進行往返，受到客觀條件的限制，這種重疊管理的現象容易導致很多農民工的醫療保障費用的計算更加復雜，使他們的醫療保障變得更加艱難。第三，存在大量重復的行為。由于我國當前城鄉采取的是兩套不同的醫療保險制度，導致人們在參保時容易產生混淆，導致重復參保或者是沒有參保的情形出現，最常出現問題的就是農民工群體及其子女。在很多地方農民工為了不被遺漏，常常既參加了城鎮居民的醫療保險，在自己的家鄉也還會積極參加農村合作醫療保險，他們的子女也大部分會同時繳納相應的保險，這種重復參保不僅會使得當事人的經濟負擔進一步加重，而且政府財政方面也可能會出現重復補貼的現象，加重了政府不必要的成本支出。據不完全統計，當前共有1000多萬人重復參加了城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險，導致將近數十億元的財政補貼浪費。

2統籌城鄉醫療保障的有利條件

第一，政府層面已向城鄉統籌醫療社會保險取得了共識。早在十年前我國就明確提出了需要加強城鄉經濟的統籌發展，而城鄉經濟統籌發展中就包含有統籌醫療保險資源，并在之后的十年中采取了一系列方針政策進行探索。在2009年，國務院出臺的有關深化醫藥衛生體制改革的意見，其中就明確提出需要加強城鄉之間的醫療保障統籌工作。到了2012年，我國又繼續對城鄉醫療保險統籌工作進行了進一步細化，做出了更多有益的探索，這些探索所獲得的經驗都有助于推動城鄉醫療保險統籌工作的發展。第二，我國戶籍制度改革正在穩步推進。眾所周知，我國的城鄉差別始于20世紀50年代，在1958年我國頒布了戶口登記條例，正式確立了一套嚴格的戶口管理制度。城鄉之間按照戶口身份執行不同的政策，城市居民與農村居民也被賦予了不同的權力和義務，城市與農村之間形成了不可逾越的鴻溝。自改革開放以來，我國經濟社會迅速發展，城鄉戶籍制度也被當前中國社會廣泛批評視為福利以及身份的歧視，也造成了我國典型的二元經濟結構。為了可以更好地消除社會不公，實現城鄉一體化是大勢所趨，而實施戶籍制度改革是其中的關鍵所在。在2014年，我國國務院就已經開始有序推進戶籍制度改革，提出創新人口管理政策，統籌一體化的城鄉戶口登記制度，取消農業戶口與非農業戶口之間的差距，這也標志著我國戶籍制度改革方案開始全面落實。戶籍制度改革消除了城鄉的差距，同時也有助于促進城鄉一體化發展，這一方案的實施也必將會促進城鄉醫療保險體系的改革步伐進一步加快。第三，統籌城鄉醫療保險制度的積極探索。自2008年以來，我國一些地區就已經開始試行統一的城鄉保險制度。截至目前我國已經擁有多個不同的省自治區直轄市，通過多種不同的方式來進行了城鄉醫療保險統一規劃，例如我國的廣東省東莞市就已經實現了城鄉和城鎮的保險合并，我國江蘇省蘇州市也實行了城鄉與城鎮之間的保險接軌。這些地區的大膽改革，在統籌城鄉醫療保險制度方面已經遠遠走在其他地區的前列，這些地區所探索出來的有益經驗有助于推動全國范圍內的城鄉醫療保險制度改革，對于我國城鄉醫療保險這個統籌規劃具有非常重要的意義。

摘要：截至2020年度，我國已經初步實現了全民醫保，但仍存在種種問題，集中體現在醫療保障制度的公平性不足，居民醫保制度中的個人繳費責任偏輕，政府、市場和社會三大力量未能充分整合，我國商業醫療保險險種為數不多這四個方面。通過分析發達國家的醫療保障制度建設及發展，提出完善我國醫療保障制度的具體措施，具體包括促進醫療保障項目的多樣化，調整對醫療服務供給方的支付方式，強調個人在醫療保障中的責任，優化醫保支付范圍和支付比例，保證參保率的穩定性四個方面。

關鍵詞：醫療保障；困境；措施

醫療保障制度是一種正式的社會經濟制度。在農業社會向工業社會轉型的過程中，由于工傷事故頻繁發生，工人們強烈要求資方提供工傷醫療保險，后來逐步發展出醫療保障制度。時至今日，它的內涵與外延也發生了很大變化；因此，給醫療保障下一個具有普遍意義的定義較為困難?！吨腥A人民共和國憲法》明確規定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。”在我國，醫療保障可以看成是政府和社會主體的一種公共職責和行為，保障疾病風險來臨后公民能夠得到基本診治?？梢姡t療保障是指通過法律、法規，由政府、市場、社會共同參與的，以減少公民利用醫療服務的經濟障礙，提高國民身體素質為目的一種保障制度。

一、我國醫療保障制度面臨的困境

自1998年12月，國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著我國醫療保障的核心項目——醫療保險制度改革開啟了新的篇章。時至今日，我國已形成了以城鄉醫療救助為兜底，以城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險為主體，以公務員醫療補助、大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險、商業醫療保險為補充的多層次醫療保障體系，初步實現了全民醫保的目標。但仍需清楚地認識到，現行制度還有待完善。

1.醫療保障制度的公平性不足。1998年頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和2016年頒布的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》雖然在一定程度上提高了我國醫療保障制度的公平性，但城鄉居民醫保制度的籌資與待遇仍然存在著差異，其實質就是制度的不公平性。

2.居民醫保制度中的個人繳費責任偏輕。無論是城鎮職工醫保，還是城鄉居民醫保，個人繳費占醫?；鸬谋壤^低。人口老齡化帶來的醫療負擔加重，人們的健康需求日益提高，全民醫保制度的可持續性存在風險，需要均衡參保人、用人單位和政府三方的籌資責任，為醫療保障制度的可持續發展優化籌資運行機制。

摘要：

隨著高校大學生醫療保障制度的不斷健全，大學生醫療保障水平不斷提升、醫療費用不斷增長。然而，信息不對稱使大學生醫療保障制度存在嚴重的道德風險。本研究詳細分析了我國大學生醫療保障制度的道德風險現象、存在條件、原因及影響，并提出了相應的規避措施與建議。

關鍵詞：

道德風險；醫療保障；大學生

大學生醫療保障制度是我國醫療保障制度的重要內容之一。2008年，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》有關精神，為進一步做好大學生醫療保障工作，國務院決定將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。新的大學生醫療保障制度在提高大學生醫療保障水平、切實減輕高等院校和學生家庭經濟負擔方面起到了十分重要的作用。對醫療保障制度而言，如何在實現保障參保人健康的前提下更好地控制醫療費用，維持醫療保障體系可持續運行是關鍵問題。當前，大學生醫保體系中存在開大處方、亂收費等誘導需方消費的現象和濫用醫保卡、小病大治等道德風險現象。因此，對于正不斷完善的大學生醫療保障制度來講，控制與防范道德風險極為重要。

1道德風險的內涵

1.1定義

摘  要：借鑒國際典型國家的醫療保障制度，對建立符合中國特色的農村醫療保障制度非常重要。本文通過比較世界上典型的5種醫療保障模式，提出在制度優化中應注意：明確制度提供基本醫療服務的定位，政府承擔籌資的主體責任，建立有效的醫療費用控制機制，構建醫療保險法律體系，加強制度配套改革，探索有中國特色的農村醫療保障制度。

關鍵詞：新農合，制度優化，借鑒  

        我國新型農村合作醫療制度于2003年開始試點，2008年全面推進，制度的實施一定程度緩解了農村居民的因病致貧、因病返貧問題，與此同時,也出現諸多不盡人意情況。“他山之石,可以攻玉”。研究國外不同醫療保障模式及其特點，借鑒不同醫療保障制度的先進經驗，可為我國農村居民醫療保障制度的優化提供有益啟示。

        一、典型國外醫療保障模式

        根據醫療保障基金的籌集方式，世界各國的醫療保障制度大致可以劃分為免費醫療保障即國家福利型、社會醫療保險、社區合作醫療、商業醫療保險和儲蓄式醫療保險5種不同模 。

        免費醫療保障也稱國家醫療保障或全民醫療保障，是指國家通過財政調節，將部分稅收有計劃的劃撥給有關部門或者公立醫院，用于支付保障對象就診費用的制度。主要代表國有英國、加拿大、瑞典、丹麥等發達國家以及馬來西亞、越南等發展中國3。由于保障對象是全體公民，自然也覆蓋了全部農村居民。實行免費醫療保障模式的國家，基本上是通過公立醫院提供醫療衛生服務，醫務人員薪酬由政府財政支付。

        社會醫療保險指的是由國家出面，以社會保險形式組織的向農民提供因生病、受傷或生育所需醫療服務及經濟補償的制度，它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性、籌資多元性、權利義務對等性、政府主導性、非贏利性等特征。社會醫療保險的基金來源于國家、集體與個人三個方面，通常情況下個人只需要承擔小部分的費用4 。目前世界上有100多個國家(地區)實施社會醫療保險模式，其中日本和德國最具有代表性。

[摘要]農村醫療保障制度的建設是我國全面建成小康社會中的重點，其中的新型農村合作醫療制度在我國已經推廣實施了十幾年，為解決農村人口基本醫療問題發揮了重要作用，但在實施的過程中也存在一些不足之處。同為亞洲發展中國家，泰國的醫療保障制度發展較好，深入研究并借鑒其成功經驗，對有效推進我國新型農村合作醫療制度的健康發展具有重要的啟示，那就是要完善其法制建設、改善其醫療服務條件、提高其醫療服務保障水平。

[關鍵詞]泰國醫療保障；30銖醫療計劃；新農合制度

我國農村人口數量在全國總人口中占比最大，完善農村醫療保障制度，是我們面臨的長期且緊迫的重大社會問題。提高農村居民的醫療水平，有利于促進全體國民福利水平的普遍提高，促進社會的公平和正義，緩解社會矛盾。因此，我國各級政府必須高度重視農村地區的醫療保障制度建設。盡管泰國與我國的社會制度有些不同，但中泰兩國都是亞洲發展中國家，農村人口數量超過全國總人口的半數。在聯合國的相關數據中，泰國的人均預期壽命是74.1歲，我國是73.4歲，泰國醫療衛生支出占GDP的比例要明顯高于我國①。然而，我國經濟發展水平要明顯高于泰國，泰國的人均預期壽命比中國高，主要得益于其有效而公平的醫療保障制度。進入21世紀以來，泰國不斷探索新的醫療保障制度，并于2002年11月起在全國范圍內實施其宏偉的“30銖醫療計劃”，有效地均衡了泰國國民醫療保險服務，使泰國國內的醫療保險幾乎覆蓋全國。與此同時，我國也實行了新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合制度），其經過十幾年的發展取得了明顯效果，但也存在不足。因此，有必要深入比較研究中泰兩國的醫療保障制度，為我國新農合制度的進一步完善提供有益的借鑒。

一、泰國醫療保障制度簡介

泰國與我國面對相似的社會問題：經濟社會發展基礎薄弱，農村人口多、文盲多。泰國人口中有70％左右為農村人，這個以農村人口為主的國家開展的行之有效的醫療保險制度，對我國農村醫療保險制度的發展提供了很好的啟示[1]。

（一）早期的醫療保障制度

泰國早期（2002年11月以前）的醫療保障制度由公務員醫療福利、企業職工強制性社會保險、低收入人群救助制度、健康卡制度等構成。1.公務員醫療福利制度。該制度誕生于1978年，是泰國具有完善服務體系的醫療保障制度，其面向公務員及其家屬提供免費的醫療服務，惠及泰國總人口的7％[2]。2.企業職工強制性社會保險制度。該制度正式開始實施于1999年，這項醫療福利制度針對的是企業中的正式員工。目前這項福利覆蓋了14％的泰國人口[3]。3.低收入人群救助制度。該制度建立于1975年，最初是向低收入家庭提供免費的醫護治療，享受的具體范圍是符合貧困標準的窮人、年齡在60歲以上和12歲以下的群體、殘疾人和退伍軍人，該項制度的資金全部由國家財政提供[4]。4.健康卡制度。該制度最早起源于1983年，是由政府推出的自愿式購買醫療保險的制度。健康卡制度的運行是以家庭為單位購買，再由國家給予購買家庭一定的醫療補貼。由于健康卡醫療制度規定客戶自愿購買保險、自主付費，同時在提供的醫療保障上有很多限制，所以購買者多為健康程度較低的群體，導致健康卡制度的基金面臨較大的風險。該制度的普及范圍僅占泰國總人口的15％左右[5]。

一、醫療保障體系的理論分析

醫療保障作為社會保障的重要組成部分，具有公共產品的特點。在首先明白醫療保障的基本理論的前提下，從政府職能的角度來說，政府的基本職能就是提供公共產品。因此，建立完善的基本醫療保障體系，是充分發揮政府職能，使廣大社會公民公平地享受公共產品、公共服務的有效途徑。

（一）社會保障概念

關于社會保障的概念，不同的國家和地區，不同的學者，基于不同的認識角度，有不同的表述。我們認為，社會保障是國家和社會通過立法實施的、以國民收入再分配為手段，對社會成員的基本生活權利提供安全保障的社會行為及其機制、制度和事業的總稱[2]。社會保障體系是國家通過立法對社會成員給予物質幫助而采取的既相互獨立又相互聯系的各項社會保障措施構成的社會保障整體[3]，它包括社會保險、社會救濟、社會福利、優撫安置和社會互助、個人儲蓄積累保障[4]。

（二）醫療保障概念

說到醫療保障的概念，目前尚無統一的定義，大多數是從社會保障的概念引申出來的。一般認為，醫療保障制度是保證公民獲得必要醫療服務的保障制度，各項醫療保障制度構成醫療保障體系。從形式上看，醫療保障可以是保險的形式，即醫療保險；可以是救濟的形式，即醫療救濟；也可以是補助的形式，即醫療補助等。因此，醫療保障所包涵的內容和范圍比醫療保險廣，醫療保險只是醫療保障的一種。本文所指的醫療保障僅指強調政府責任的基本醫療保障，是將社會醫療保險包括在內的保障公民獲得必要醫療服務的各項制度。因此，從責任來看，醫療保障更側重強調政府的責任，而醫療保險強調的是政府、單位以及個人的責任分擔。北京市從2003年起，北京市探索建立市民醫療保障體系，使醫療保險開始向醫療保障的概念延伸。特別是近幾年以來出臺的幾項政策，如:2007年為貫徹落實市政府《關于建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度的實施意見》（京政發〔2007〕11號）、2007年《北京市城鎮無醫療保障老年人大病醫療保險政策》、2008年《中共北京市委文件（京發〔2008〕5號）《中共北京市委北京市人民政府關于推進北京市農村基本醫療衛生制度建設工作的若干意見》、2008年《北京2008年奧運會醫療保障體系》等，均是采用醫療保障的概念，以此強調政府責任。

二、醫療保障體系的政府職能定位

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》和《國家“十四五”全民醫療保障規劃》，編制本規劃。本規劃是“十四五”我省規劃體系的重要組成部分，是“十四五”時期指導全省醫療保障改革發展的行動指南。

一、發展基礎和面臨形勢

（一）發展基礎。

“十三五”以來，在黨中央、國務院和省委、省政府的堅強領導下，醫療保障制度改革向縱深推進，全省初步建立起與經濟社會發展水平相適應、覆蓋城鄉各類人群、制度基本健全、待遇水平穩步增長、公共服務持續優化的醫療保障體系。特別是黨的十九大以來，黨中央把醫療保障體系建設擺在更加突出位置，組建成立醫療保障部門，我省集中統一的醫療保障管理體制全面建立。“十三五”時期，醫保改革推進力度持續加大、醫保功能作用進一步發揮、群眾獲得感不斷增強，為提高人民健康水平提供了堅實保障，有力支撐全省高水平全面建成小康社會。

全民醫保目標基本實現。全民參保計劃全面實施，截至2020年末，基本醫療保險參保人數達7967萬人，參保率穩定在98%以上。公平普惠的待遇保障機制逐步健全，職工和城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩定在85%和70%左右。低收入人口參加基本醫療保險實現動態全覆蓋，待遇傾斜政策精準落實，困難群眾“基本醫療有保障”得到進一步穩定鞏固。

多層次醫保體系逐步完善?；踞t療保險為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底的三重制度保障體系持續健全完善并統一規范，實現梯次減負有效銜接，綜合保障效應充分發揮。職工補充醫療保險、商業補充醫療保險等協同發展的多層次醫療保障體系初步建立，生育保險與職工基本醫療保險合并實施，醫療保障網進一步織密扎牢。生育保險制度更加完善，長期護理保險試點穩步推進。

醫保管理體制機制整合統一。醫療保險、醫藥價格、招標采購、醫療救助、經辦服務等職能有效整合，構建了醫療保障改革發展集中統一管理的新格局?；踞t療保險市級統籌全面推進，設區市范圍內基本實現了基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”，制度公平性、統一性大幅提升，政策碎片化現象逐步解決。

作者：王志琳 鄭愛明 夏媛媛 李勇

松江區自2005年起實施衛生綜合改革。一方面,加大經費投入力度,實行醫療衛生機構全面預算管理;另一方面,在社區衛生服務管理、醫療機構管理、醫療保障體系完善、藥品流通管理等多方面進行全方位的改革和探索,實行醫療衛生機構收支兩條線管理、全部藥品掛網采購和基本藥品零差率、區鎮村衛生機構縱向合作、臨床化驗檢查結果互認等一系列的改革措施。對于松江衛生綜合改革的實際效果,以及社區衛生服務是否滿足居民的需求,應由作為服務對象的社區居民做出評價。已有研究[1-3]曾對社區居民的就醫行為、服務滿意度及影響因素進行過探討,但調查對象多為醫院、社區衛生服務機構就診患者。本課題組深入上海市松江區社區,調查居民對松江衛生改革服務的滿意度情況,了解不同群體對醫療衛生服務機構的態度,為衛生綜合改革提供參考依據。

1對象與方法

1.1調查方法

調查人員在松江區社區衛生服務中心協助下,利用自行設計的居民調查問卷對居民進行面對面入戶調查,問卷由調查員當場收回。問卷發放1204份,回收有效率100%。

1.2調查內容

采用自行設計的衛生綜合改革研究居民問卷進行調查。問卷共分為兩部分:(1)一般情況,含年齡、性別、家庭月均收入等;(2)對于綜合衛生改革情況的評價。