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摘要：
隨著高校大學生醫療保障制度的不斷健全，大學生醫療保障水平不斷提升、醫療費用不斷增長。然而，信息不對稱使大學生醫療保障制度存在嚴重的道德風險。本研究詳細分析了我國大學生醫療保障制度的道德風險現象、存在條件、原因及影響，并提出了相應的規避措施與建議。
關鍵詞：
道德風險；醫療保障；大學生
大學生醫療保障制度是我國醫療保障制度的重要內容之一。2008年，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》有關精神，為進一步做好大學生醫療保障工作，國務院決定將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。新的大學生醫療保障制度在提高大學生醫療保障水平、切實減輕高等院校和學生家庭經濟負擔方面起到了十分重要的作用。對醫療保障制度而言，如何在實現保障參保人健康的前提下更好地控制醫療費用，維持醫療保障體系可持續運行是關鍵問題。當前，大學生醫保體系中存在開大處方、亂收費等誘導需方消費的現象和濫用醫?？?、小病大治等道德風險現象。因此，對于正不斷完善的大學生醫療保障制度來講，控制與防范道德風險極為重要。
1道德風險的內涵
1.1定義
道德風險屬于經濟學范疇，不屬于倫理學范疇。肯尼斯•阿羅認為，道德風險是指從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動，或是當簽約一方不完全承擔風險后果時所采取的自身效用最大化的自私行為[1]。從經濟學角度來看，道德風險來自個人的機會主義傾向。機會主義行為有事前和事后之分，事前的機會主義被稱為逆向選擇，即在達成契約前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂對后者不利的契約；事后的機會主義被稱為道德風險。
1.2道德風險產生的主體
學術界一致認為，醫療保障制度的道德風險有個人色彩和制度性雙重特征。從產生的主體來看，被保險人、醫療服務提供者、政府管理機構都是產生道德風險的主體。
2我國大學生醫保體系的構成
近年來，我國大學生醫療保障制度逐漸健全，通過社會統籌、商業醫療保險、醫療救助及個人自費途徑，建立了由社會醫療保險、商業醫療保險、公費醫療、醫療救助、個人包干等制度構成的大學生醫療保障體系。
2.1大學生醫保的主要模式
（1）社會醫療保險制度。該制度有兩種模式，一種是全國大多數地區實行的將大學生納入城鎮居民社會醫療保險體系，另一種是以上海市為代表的單獨建立了大學生社會醫療保險制度。（2）公費醫療模式。該模式始于1953年，其特色是學生的醫療保障水平較高，學校實力雄厚，一般擁有自己的校醫院。（3）商業醫療保險模式。目前高校普遍引入了商業醫療保險來解決大學生醫療保障問題。1992年，安徽師范大學與蕪湖市保險公司合作，率先引入商業保險來解決大學生醫療保障問題。（4）醫療救助制度。該制度主要包括貧困大學生醫療救助制度和針對重癥大學生患者的醫療救助，由政府救助、高校救助、社會捐助等構成。（5）個人包干制。這種模式是學校將國家撥付的相關醫療費用全部發給學生，學校不再承擔任何醫療費用。這種模式主要存在于一些規模較小的高職院校和民辦高校[2]。
2.2大學生醫保模式的特點
（1）社會醫療保險制度。該模式的最大特點是帶有一定的強制性和政府補貼。在將大學生納入城鎮居民醫保體系的實際操作中，由于大多數地方政府規定了參保率，且不分戶籍、身體狀況等均可參加，因此高校一般要求學生必須參保。而社會保險正是利用了其強制性解決了逆向選擇問題。（2）公費醫療模式。歷史悠久的公費醫療屬于國家保障的性質，其僅限于國家公辦大學和計劃內的學生。在高等教育舉辦主體多元化的今天，越來越多的高校大學生不在參保范圍內。因此，該模式的逆向選擇問題將愈發嚴重。（3）商業醫療保險模式。該模式的主要特點是一般都有最高賠付限制、事后賠付、險種單一。由于獲利不多，保險公司“經濟人”的特點使其對大學生醫保的興趣不大。（4）醫療救助制度。該模式只是大學生醫療保障制度的補充，不確定性非常強。能夠接受多少補助、補助款能否支付高額的醫療費用都是未知數。因此，該模式在一定程度上可以解決一時之困，無法徹底解決后續的治療問題。
3道德風險的主要表現
由于社會醫療保險是道德風險存在的主要領域，因此，本研究主要針對大學生城鎮醫療保險展開。大學生醫療保障制度的道德風險存在于整個醫保體系的各方主體及其整個參與過程中，根據其表現形式，可以分為醫療服務需求方、醫療服務供給方、醫患合謀、經管機構4方面的道德風險。
3.1醫療服務需求方道德風險的表現
醫療服務需求方的道德風險是指醫療服務需求方利用自己的信息優勢所采取的導致醫療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）大學生缺乏節約意識，存在過度醫療消費現象。以浙江省杭州市大學生醫保政策為例，由于門診無法進入城鎮居民醫保體系的報銷，參保人會出現小病住院、長住院現象。（2）多重報銷，一卡多用。復雜醫保模式造成了一定的制度漏洞。在實際工作中，有些學生利用家長的醫?？床?、配藥；有些學生在某一方報銷后，又利用信息不對稱的漏洞，在另一方獲得補助。
3.2醫療服務供給方道德風險的表現
醫療服務供給方的道德風險是指醫療服務供給方利用與患者和保險機構的信息不對稱優勢，出于經濟利益的驅動，所采取的導致醫療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）供給誘導消費。醫療服務供給方出于經濟效益目的，對大學生進行不必要的治療。常見現象：藥品使用不合理、不規范，對患者實施不必要的檢查，不堅持出、入院標準。（2）虛報醫療費用。極少數醫療服務供給方存在編造虛假資料騙取醫療保險經管機構經費的情況。
3.3醫患合謀產生道德風險的表現
醫患合謀產生的道德風險是指醫生與患者聯合起來欺騙醫療保險經管機構，以獲得國家對參保人員的醫療保險補貼。（1）醫患合謀開具非醫保支付項目。高校學生常見的打架、車禍等非醫保支付項目，在醫患合謀下按醫保支付病種申報。（2）開人情處方，自費藥品轉為公費藥品。在醫患合謀下，病歷本上的自費藥品在報銷單上換成治療藥品，患者在購買時又替換成自費藥品。
3.4經管機構道德風險的表現
大學生醫療保障體系中的經管機構主要由政府醫保管理機構、高校醫療管理機構、商業保險公司組成。（1）從高校來看，其希望保險人能最大程度地解決大學生的醫療費用，這樣一方面可以減輕高校負擔，另一方面也是出于學校對學生的關愛。因此在實際工作中，經常會出現教師“指導”學生如何最大限度地利用醫保資源現象。（2）保險機構的道德風險表現為其與定點藥店合謀抬高藥品價格，獲取更大利益。監管部門的不作為和管制俘獲現象導致監管部門對監管對象難以認真監管。這可以解釋為公立醫院比私立醫院存在更嚴重的道德風險現象，但卻很少受到嚴厲的懲罰。
4道德風險產生原因
4.1醫療市場的不完全性決定了市場機制在該領域的部分失效
（1）在標準的競爭市場，買賣雙方必須要有用以支持其理性決策的全部信息。而在醫療市場，買賣雙方即醫患間存在嚴重的信息不對稱問題，導致競爭的有效程度下降，市場很難給出社會最優結果。（2）醫療服務市場缺乏價格競爭。通常來講，在醫療市場，決定競爭結果的是醫療質量而不是醫療費用，因為沒有患者會冒著生命危險四處討價還價。（3）醫療服務的不確定性使醫生有可能從自身利益最大化的角度來決定治療方案。這里的醫生利益最大化不僅指醫生的經濟利益，還包括醫生從規避風險的角度出發，對患者采用“最好的醫療方案”以減少醫療事故，防止自己受到傷害，在無形中提高治療成本。（4）大學生知識結構有待完善、生活經驗明顯不足，且當前絕大多數高校在市郊，學生看病不方便，能選擇的醫療機構少，其患病后的治療完全取決于醫生的意見，因此信息不對稱問題更為嚴重。
4.2大學生醫保體系中的支付方式促使了道德風險的蔓延
目前大學生醫保體系中各類模式都采取按服務項目付費的事后報銷支付方式。該方式具有操作方便、管理費用低的特點，但也為醫療服務供給方提供了較大的經濟刺激和過多的盈利機會，并且降低了經管機構對醫療費用的控制力。究其原因在于，在該方式下醫療服務供給方和需求方都不注重節省醫療費用，而經管機構只能在事后對收費賬單進行核查，因此，在醫患合謀的情況下，經管機構很難進行有效監管。
4.3大學生醫保管理制度的缺陷為道德風險的產生提供了便利
在大多數高校，公費醫療以及學校和社會層面的醫療救助與城鎮醫保的初審機構是高校本身。根據前文的分析，一方面，高校出于自身利益，擁有幫助學生盡可能獲取更大報銷額度的動機；另一方面，由于懂醫療、醫政的專業高校學生醫保管理者缺乏，嚴重制約了審查與監管工作的開展。另外，高校欠缺相關的醫療費用管理制度，在一定程度上為道德風險的產生提供了便利。
4.4誠信意識欠缺是道德風險產生的重要因素
買賣雙方重視契約精神是市場經濟順利運行的重要條件。根據經濟學中“理性人”的假設，人會從自己的角度出發，充分考慮自己的立場，追求利益最大化。由于患者的道德風險需要通過醫生才能實現，因此，醫生的個人素質是道德風險產生的重要影響因素。再完美的制度設計都會在人追求自身利益最大化的過程中出現漏洞，導致醫療保障很難發揮社會保障“大數”法則的作用。
5大學生醫保制度的道德風險控制與規避
控制道德風險的最終目的在于控制不合理的醫療費用。從國際醫療費用控制經驗來看，要防止在控制醫療費用的同時出現逆向選擇現象，即由于患者分擔了過高的醫療費用，從而導致醫療保險需求不足現象。高校學生由于經濟能力較低，更有可能出現此種現象。
5.1控制醫療服務需求方，實行共付保險制
大學生參保人與醫療保險經管機構分別按比例負擔醫療費用，是增強患者費用意識，提高其監督醫療服務供給方積極性、防止醫患合謀出現的有效方式。醫保經管機構要合理測算共付額、起付線、封頂線，其原則是既要考慮大學生醫保的籌資水平，也要考慮大學生的健康需求，自付比例的高低直接關系到大學生最終享有的醫療保障水平。同時考慮到大學生的總體健康水平較高，應在共付制中考慮促進初級衛生保健的實現。當大學生就診于初級醫療機構時，醫療保險經管機構負擔的醫療費用比例應該高于學生就診于高級別的醫療機構。
5.2抑制醫療服務供給方的誘導服務需求
從控制醫療服務供給方的誘導服務需求來看，實現保險資本與醫療資本的重組，可以讓醫療服務機構與醫療保險經管機構“同舟共濟”，減小道德風險產生的可能。從傳統高校公費醫療的經驗來看，高校與醫保經管機構共同投資建設高校的初級醫療保健機構，對控制醫療費用有一定的作用。加強醫院的道德建設，逐步建立規范的醫院聲譽機制和職業道德評價體系，是控制與規避大學生醫保制度的道德風險的可行辦法。
5.3加強對醫保經管機構的監督
為保障公民的健康保障權利，發達國家制定了國家級的醫療保險法律。我國雖然于2011年實行《社會保險法》，然而迄今為止尚未有專門針對大學生醫保管理的立法。因此，要加強對醫保經管機構的監督，建立健全大學生醫保制度，最大限度地降低道德風險。
參考文獻：
[1]國鋒.醫療保險中的道德風險[M].上海：上海社會科學院出版社，2010.
[2]傅國祥.浙江大學醫療保障現狀調查[J].浙江預防醫學，2008（7）：41-49.
[3]張芳，黎玉柱.社會醫療保險中道德風險的表現與成因分析[J].中國衛生事業管理，2007（5）：314-317.
作者:孫金銘 單位:杭州醫學院
