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一、醫療保障體系的理論分析
醫療保障作為社會保障的重要組成部分，具有公共產品的特點。在首先明白醫療保障的基本理論的前提下，從政府職能的角度來說，政府的基本職能就是提供公共產品。因此，建立完善的基本醫療保障體系，是充分發揮政府職能，使廣大社會公民公平地享受公共產品、公共服務的有效途徑。
（一）社會保障概念
關于社會保障的概念，不同的國家和地區，不同的學者，基于不同的認識角度，有不同的表述。我們認為，社會保障是國家和社會通過立法實施的、以國民收入再分配為手段，對社會成員的基本生活權利提供安全保障的社會行為及其機制、制度和事業的總稱[2]。社會保障體系是國家通過立法對社會成員給予物質幫助而采取的既相互獨立又相互聯系的各項社會保障措施構成的社會保障整體[3]，它包括社會保險、社會救濟、社會福利、優撫安置和社會互助、個人儲蓄積累保障[4]。
（二）醫療保障概念
說到醫療保障的概念，目前尚無統一的定義，大多數是從社會保障的概念引申出來的。一般認為，醫療保障制度是保證公民獲得必要醫療服務的保障制度，各項醫療保障制度構成醫療保障體系。從形式上看，醫療保障可以是保險的形式，即醫療保險；可以是救濟的形式，即醫療救濟；也可以是補助的形式，即醫療補助等。因此，醫療保障所包涵的內容和范圍比醫療保險廣，醫療保險只是醫療保障的一種。本文所指的醫療保障僅指強調政府責任的基本醫療保障，是將社會醫療保險包括在內的保障公民獲得必要醫療服務的各項制度。因此，從責任來看，醫療保障更側重強調政府的責任，而醫療保險強調的是政府、單位以及個人的責任分擔。北京市從2003年起，北京市探索建立市民醫療保障體系，使醫療保險開始向醫療保障的概念延伸。特別是近幾年以來出臺的幾項政策，如:2007年為貫徹落實市政府《關于建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度的實施意見》（京政發〔2007〕11號）、2007年《北京市城鎮無醫療保障老年人大病醫療保險政策》、2008年《中共北京市委文件（京發〔2008〕5號）《中共北京市委北京市人民政府關于推進北京市農村基本醫療衛生制度建設工作的若干意見》、2008年《北京2008年奧運會醫療保障體系》等，均是采用醫療保障的概念，以此強調政府責任。
二、醫療保障體系的政府職能定位
（一）政府職能的重要地位
政府職能，亦稱行政職能，是國家行政機關依法對國家和社會公共事務進行管理時應承擔的職責和所具有的功能。它反映著公共行政的基本內容和活動方向，是公共行政的本質表現，具有重要的地位。
首先，政府職能體現了公共行政的本質要求。政府職能是公共行政的核心內容，直接體現公共行政的性質和方向。它直接回答了政府是“干什么的”、“應該干什么”、“不應該干什么”、“正在干什么”等諸如此類的問題。通過了解政府職能，就可以把握公共行政活動的范圍和方向，從而了解到行政組織、行政行為、行政法規等其他公共行政的內容。因此，政府職能是公共行政的最基本內容。
其次，政府職能是政府機構設置的根本依據。政府職能與政府機構的關系可以從兩方面來理解:①政府機構是政府職能的物質載體，政府職能要想有效發揮，必須通過政府機構來實現；②政府機構設置，必須依據政府職能這一重要標準，政府職能狀況在很大程度上決定了政府機構的設置、規模、層次、數量以及運行方式。再次，政府職能的履行情況是衡量行政效率的重要標準。公共行政的最終目標在于追求行政效率的不斷提高。影響行政效率的因素有許多，諸如組織機構設置、工作人員狀況、工作環境、工作程序等。但最終檢驗行政效率高低的標準，應該要看整個政府職能發揮的好壞。政府職能履行情況好，行政效率就可能得到提高；反之，行政效率不可能提高[5]。
（二）醫療保障領域的政府職能定位
政府要實現公共行政，提供公共服務，最重要的是確定政府職能定位。政府職能確定了，就能制定相應的政策、履行相應的職責。就醫療保障領域來說，確立政府在完善基本醫療保障體系的主導地位，是實現政府職能的重要方面。一個完善的、系統性的制度體系是確保醫療保障制度順利實施和可持續發展的基礎條件，而制度設計則是政府職能中一項最基本的職能。目前，北京市醫療保障的制度體系尚不完善，政府在制定醫療保障制度時，一般都是為了解決社會突出問題，緩解突出矛盾而制定針對一部分人群的醫療保障政策，而不是事先做好系統的框架設計。因此，已出臺的醫療保障制度都是呈條塊狀，而條塊之間的銜接往往會有矛盾。各項保障制度之間的保障水平、覆蓋人群都不統一，制度存在缺位，一小部分人沒有基本醫療保障，這都需要政府通過進行系統的制度建設，來完善基本醫療保障體系。
三、北京市醫療保障體系現狀
（一）北京市人民政府第158號令
1.城鎮職工基本醫療保險
此醫療保險是根據2005年6月6日北京市人民政府第158號令第二次修改進行制定。從1992年起，北京市即著手研究醫改問題，1996年醫改起步，2001年2月20日全面實施城鎮職工基本醫療保險制度之后，又將自由職業人員和個體經濟組織業主及其從業人員、郊區的被征用地農民及新建單位和個體工商戶納入了保障范圍。這里簡單介紹一下城鎮職工基本醫療保險的參保人員、交費、和報銷比例。
根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，北京市人民政府于2001年2月政府令，出臺了《北京市城鎮職工基本醫療保險辦法第158號令》，建立醫療保險統籌基金與個人醫療帳戶，醫療費用由統籌基金和個人合理分擔。主要內容有[7]:參保人員：城鎮職工基本醫療保險擦邊保人員包括：城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。交費情況：①基本醫療保險費。職工按本人上一年月平均工資的2%繳納，如果本人月平均工資低于上一年北京市職工月平均工資的60%，則以上一年北京市職工月平均工資的60%為基數繳費；②大額醫療費用互助資金保險費：單位按全部職工繳費工資基數之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。個人賬戶：職工個人繳納的2%基本醫療保險全部劃入個人賬戶，單位繳費的9%基本醫療保險劃入個人賬戶的比例如下：不滿35周歲，按本人月繳費工資基數的0.8%劃入；35周歲以上、不滿45周歲的職工，按本人月繳費工資基數的1%劃入；45周歲以上，按本人月繳費工資基數的2%劃入；不滿70周歲的退休人員，按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入；70周歲以上的退休人員，按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入。報銷比例：①門診、急診。在職職工起付線為1800元，不到1800元從個人賬戶中支付。超過起付線部分由大額醫療費用互助資金支付50%，個人負擔50%.在職職工在社區衛生服務機構發生的門診醫療費，報銷比例提至70%。一個醫療保險年度內累計最高支付2萬元。②住院。按一個醫療保險年度(1月1日-12月31日)計算，其中三級醫院(如三甲、三乙等)為：起付線至3萬元的部分，統籌基金支付85%，個人支付15%；3萬-4萬元，由統籌基金支付90%，個人支付10%；4萬-7萬元，統籌基金支付95%，個人支付5%；7萬-17萬元部分，由大額互助資金支付70%，個人支付30%；17萬元以上部分，個人支付100%。第一次住院的起付線為1300元；第二次及以后住院，每次的起付線為650元。
2.靈活就業人員基本醫療保險
根據北京市人民政府于2001年2月出臺的《北京市城鎮職工基本醫療保險辦法第158號令》規定，靈活就業人員基本醫療保險包括：參保人員：靈活就業人員是指在本市人才中心或公共職介中心存檔，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員，包括個體戶、自由職業者、家庭小時工等。交費：去年全市年平均工資的4.9%，2008年的繳費標準為1607元?？梢赃x擇按月、按季、按半年或者按年繳納基本醫療保險費。每月12日和每月25日為扣款日。繳費中斷超過60日的，續保后按初次參保對待，還須等待180日后才可享受醫保。報銷范圍：住院、住院前7日搶救留觀、部分門診的醫療費用，凡符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準的都在報銷范圍。
3.北京一老大病醫保
參保人員：凡具有本市非農業戶籍未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，男年滿60周歲、女年滿50周歲的居民。交費：每人每年1400元，其中個人繳納300元；財政補助1100元。報銷比例：起付線至7萬元，大病醫療保險基金支付60%，個人支付40%；7萬元(包括門診特病費用)以上部分，個人支付100%。第一次住院的起付線為1300元；第二次及以后住院，每次的起付線為650元。
4.北京一小大病醫保
參保人員：凡具有本市非農業戶籍，且在本市行政區域內的各類普通高等院校（全日制學歷教育）、普通中小學校、中等職業學校（包括中等專業學校、技工學校、職業高中）、特殊教育學校、工讀學校就讀的在冊學生，以及非在校少年兒童，包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童。交費：每人每年（按學年）100元，其中個人或家庭繳納50元；財政補助50元。報銷比例：起付線至17萬元，由大病醫療保險基金支付70%，個人支付30%；17萬元(包括門診特病費用)以上的部分，個人支付100%。每次住院起付線均為650元。
5.城鎮無業居民大病醫保
參保人員：具有本市非農業戶籍，男超過16周歲不滿60周歲、女超過16周歲不滿50周歲，未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的居民。交費：每人每年700元，個人繳納600元，財政補助100元。殘疾人員每人每年140元，其中個人繳納300元，財政補助1100元。享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的城鎮無業居民，個人繳費由戶籍所在區縣財政給予全額補助。重度殘疾人員個人繳費由戶籍所在區縣殘疾人就業保障金給予全額補助。報銷比例：主要用于支付住院醫療費用，以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服用抗排異藥的門診醫療費用。一個醫療保險年度內，第一次住院的起付標準為1300元；第二次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分報銷60%，一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為7萬元。
（二）新型農村合作醫療制度
1.北京新農合的參合率、籌資情況、補償構成
為一步增強農民抵御疾病帶來的經濟風險的能力，逐步縮小城鄉居民在醫療保障方面的差距，2003年北京市政府《關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見》，全市13個郊區縣、188個鄉鎮都開展了以大病統籌為主的新型農村合作醫療工作。
2.北京市新農合醫療制度特點
北京市新農合制度是由政府組織引導、支持，農民自愿參加，政府、集體、個人多方籌資，以鄉鎮為統籌單位，按照以籌定支的原則，確定保障待遇。其歸納起來有以下幾個特點:
①建立了合理的籌資機制。新農合基金采取個人、中央、政府共同集資的機制。截至2006年底，合作醫療總籌資已經達到43585.07元，其中參保戶率為81.47%；農民個人繳費為20.66%；住院補償支出比例、門診補償支出所占比例、體檢補償支出所占比例分別為78.22%、18.98%和1.99%。
②建立了嚴格的服務管理體制。北京市已逐步形成了由“政府領導，衛生主管，部門配合”的合作醫療管理體制，區縣合作醫療由政府分管領導負責，建立由農業、衛生、財政、稅務、審計、勞動保障等部門負責人參加的“合作醫療基金管理委員會”，落實區縣和鄉鎮合作醫療管理人員編制。
③形成了醫療保障與醫療服務聯動機制。近兩年，北京市緊緊圍繞適應經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和新型的農村合作醫療制度這個總目標，不斷加強農村基本醫療保障、基本醫療服務網絡、基本醫療隊伍三大建設。為使農民看得起病，堅持以不斷鞏固農村合作醫療制度為著力點，提高醫療保障水平；為使農民看得著病，堅持以不斷完善農村衛生服務網絡建設為基礎，改善農村醫療設施條件；為使農民看得好病，堅持以不斷加強鄉鎮衛生隊伍建設為重點，提高郊區衛生隊伍整體素質。
四、北京市醫療保障體系存在的問題
縱觀北京市基本醫療保障體系，進展快、覆蓋廣、運行穩是其最顯著的特征，為促進本市經濟社會發展、維護社會穩定起到了重要的作用。但是，也存在一些問題。
（一）制度整體性、系統性不夠
北京市基本醫療保障制度是根據不同人群的需要而制定的，往往是為了解決社會某種特殊人群的突出矛盾而制定針對這一人群的醫療保障制度。因此，條塊結構的制度設計體現出保障體系的整體性、系統性不夠，制度仍有缺位，少數市民沒有醫療保障。據《北京晚報》訪問北京市人大代表、內司委主任委員李小娟介紹：截至5月底，北京養老保障制度已覆蓋1087萬人；醫療保障制度已覆蓋1479萬人，全市約有43.8%的人群參加了城保，0.3%的人群參加了個保，9.4%的人群參加了鎮保，15.4%的人群參加了新農合，有25.4%的人群參加了非就業人群的醫療保障，但仍有約5.7%的戶籍人口目前尚無基本醫療保障。
（二）不同基金使用效率明顯不同，部分基金使用效率明顯偏低
就基金使用效率而言，新型農村合作醫療優于城鎮居民和城鎮職工基本醫療保險。2007年北京城鎮居民醫療保險收繳基金4.41億元，支付0.25億元，基金使用率5.67%（由于2007年剛剛啟動，此數據無法進行分析，不可說明問題）。2007年城鎮職工基本醫療保險統籌和大額基金收繳109.37億元，支付86.24億元，基金使用率78.85%[13]。
以城鎮職工基本醫療保險基金為例，2001-2007年，北京市城鎮職工基本醫療保險基金總收入與總支出相抵后，每年均實現了當期基金結余，結余基金逐年滾存累計數額越來越大，年均結余率接近30%。
（三）管理手段落后，無法實現真正的費用監管
在上面進行經辦機構“管理手段落后，工作效率低下，工作人員難以承受，參保人員反映強烈”問題論述的時候我們就可以想到，由于計算機系統建設落后導致結算方式落后的現狀不僅帶來參保人員和經辦人員兩方的不滿，同時這種落后一定會導致審核質量的下降，利用假單據等進行騙保行為時有發生，對門診支出缺乏有效監控，使基金安全面臨極大挑戰。根據2007年統計數據顯示[14]，北京市城鎮職工基本醫療保險門診和住院支出比例已從2002年的26：74發展為2007年的51：49，門診醫療費用審核結算從6.48億元增長到68.25億元，幾年來增長了953%，人均門診支出從2002年的232元，到2007年的1131元，增長了388%。而由于沒有完備的計算機管理系統，作為管理方很難了解到這些費用發生于哪些定點醫療機構，哪些定點醫療機構門診費用過高，不合理問題過多，無法進行有針對性的重點管理。
（四）就業保障機制不完善，就業難度大
雖然北京市政府實施積極的促進就業的政策，努力增加就業崗位，鼓勵社會力量開發適合困難群體特點的就業崗位，鼓勵企業吸納困難群體就業，拓寬就業困難群體安置渠道，增強困難人員的就業穩定性，但是近年來城鎮登記失業率始終在4.5%左右。根據2006年的居民醫療保障情況調查的結果來看[15]，北京市無基本醫療保障員中有約85%是處于就業年齡段的人員，主要有以下三類:①就業不穩定人員②失業人員；③兩勞釋放人員，現無業。這些人由于職業競爭能力較差，工作位有很大的限制，要找到合適的工作比較困難；而用人單位用工不規范也是造成這些人就業不穩定或失業的原因之一，因此他們沒有經濟能力參加以就業為前提的基本醫療保險。而在現有己出臺的非就業醫療保障制度中，又沒有適合他們加的基本醫療保障。
五、北京市醫療保障體系的完善路徑
（一）構建城鎮居民基本醫療保險制度
城鎮居民基本醫療保險制度，是一項由政府和個人共同籌資、以大病統籌為主、主要解決城鎮居民的住院和門診大病醫療支出問題的醫療保險制度。建立城鎮居民基本醫療保險制度，無論是對改善民生、構建和諧社會、構筑社會安全網，還是對于推動醫藥衛生事業改革發展，實現全面建設小康社會的奮斗目標，都至關重要。2007年4月4日，國務院總理主持召開國務院常務會議，正式啟動了城鎮居民基本醫療保險試點工作。會議強調，啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點工作，是加快衛生事業改革發展、建設覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障體系的一項重要任務。試點工作直接關系廣大群眾切身利益，政策性很強，必須統籌規劃、規范引導、穩步推進。要根據經濟發展水平和各方承受能力，合理確定籌資水平和保障標準；堅持自愿原則，調動地方積極性，尊重個人意愿；加強保險基金監管，保證基金安全；切實加強領導，精心組織實施，確保試點工作順利進行，努力解決好廣大城鎮居民的基本醫療保障問題。
（二）提高保障水平，縮小城鄉差距
要以社會主義新農村建設為契機，統籌城鄉協調發展，認真落實中央“工業反哺農業，城市支援農村”的有關精神，徹底轉變重城市輕農村的片面發展觀，把解決農民看病難、看病貴作為社會主義新農村建設的重要內容。要縮小城鄉差別，關鍵是要加快城鄉一體化建設的步伐。城鄉一體化并不意味著城鄉一致化，而是要根據農民的醫療需求、經濟條件，在提高籌資標準的同時，逐步提高農村居民的醫療保障水平，縮小城鄉醫療保險待遇差別，最終實現城鄉居民保障水平基本相同的全民醫療保障。目前就是要以住院和大病為保障重點，提高住院和大病的報銷比例以及最高支付限額，逐步達到鎮保的保障水平。
（三）統籌安排，做到制度的“無縫”銜接
居民醫保制度將已經享有醫療待遇的老年遺屬、高齡老人、少兒學生、大學生和重殘人員納入了保障范圍，雖然制度名稱有所變化，但是對他們來說保障內容、保障水平不應該隨著制度的變化而有所變化。因此，在制度的設計上應該統籌安排，保障待遇不應該降低，維持不變或者有所提高為宜。同時，應該考慮制度銜接的各種可能性，制定各種制度的銜接辦法，提高公共管理資源利用效率，降低制度運行成本，做到“無縫”銜接。
（四）繼續推進新型農村合作醫療
要增加政府財政投入，提高農民參合率，針對農村合作醫療中存在保障待遇不足等問題，以確保住院和大病保障為重點，提高醫療保障水平，逐步縮小城鄉差距。在加強區縣分級管理的基礎上提高社會化管理水平，統一管理模式，統一全市農村合作醫療住院和大病保障待遇。一要健全合作醫療的組織管理機制，對合作醫療中的基金、醫療服務提供、運作等方面進行科學管理。對資金籌集、報銷比例與減免范圍、財務管理、出診轉診、藥品管理、衛生服務等諸多環節實行專人管理，做到專戶儲存，專款專用。二要嚴格執行落實新型農村合作醫療法律法規。三要加強審計與監督。
六、結論
從目前北京市基本醫療保障制度的覆蓋現狀來看，可以通過“完善推進、整合創建”的方法來實現基本醫療保障制度全覆蓋。“完善推進”，即是逐步完善現有的醫療保險制度，穩步推進，包括城保、個保、鎮保、新農合等，解決這些制度實施過程中出現的問題；“整合創建”，即是將非就業人群的醫療保障制度進行重新整理、歸并，整合創建一個將老年遺屬、高齡老人、少兒學生、大學生、重殘人員以及無保障人群一起納入的制度中去一一城鎮居民基本醫療保險制度，構建職工醫保、新農合、居民醫保“三支柱”的醫療保障體系，實現基本醫療保障制度全覆蓋。總之，隨著社會的進步、科學的發展，人們健康意識的提高，生活節奏的加快，人們對健康的要求和對醫療保障的需要越來越迫切，必須積極引導農民自愿參加新型農村合作醫療，形成鞏固的新型農村合作醫療基礎框架，探索新型合作醫療對貧困農民的優惠照顧政策，探索新型合作醫療運行激勵機制，以及保險和醫療政策相結合的運轉模式等，才能在醫療保障方面實現社會的可持續性發展。