醫療保險制度范例

摘要：城鄉居民醫療保險是覆蓋全民的社會醫療保險制度的一大支柱。城鄉居民醫療保險制度分為新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險，兩種制度在性質、設計理念和管理方式上類似，但與城鎮職工醫療保險差異較大。以職工醫療制度為參照，重點分析城鄉居民醫療保險制度的特殊性及由此帶來的潛在風險，以及城鄉居民醫療保險改革情況及存在的問題，并提出相應的政策建議。

關鍵詞：城鄉居民醫療保險制度；問題；政策建議

一、城鄉居民醫療保險制度發展概況

我國在上世紀50年代中期起就逐步建立了由農村生產大隊、生產隊和社員共同籌資興辦合作醫療保險制度（以下簡稱老農合）。80年代，隨著農村經濟體制改革的推進，老農合失去了賴以存在的集體經濟融資渠道，再加上政府投入減少、自身存在統籌層次低和管理不科學等問題，農村醫療保障制度趨于瓦解。到1985年，全國堅持老農合的行政村由鼎盛時的90％迅速下降到5％，1989年又進一步下降到4.8％，而且主要集中在上海郊區和以集體為特征的蘇南地區。1983年，世界衛生組織提出了“2000年人人享有健康”的目標，我國政府也做出積極的響應和承諾。但老農合瓦解后，在農村醫療保險事實上處于空白狀態，農民看病難、看病貴，有病不醫成為普遍現象。在國內外雙重壓力下，政府出臺了一系列政策，力圖改進和恢復農村合作醫療制度。雖然政策上堅持“民辦公助”的基本原則，但是實際運行中，“公助”水平不斷下降，集體融資在減輕農民負擔政策下名存實亡，農村居民仍缺乏有效醫療保障。2002年，中共中央、國務院頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出建立和完善新型農村合作醫療保險制度和農村醫療救助制度。2003年1月，國務院轉發了衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療保險制度的意見》，進一步指出“新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”，要求到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民。從2003年試點以來，新農合制度取得了長足發展，到2010年基本實現了制度全覆蓋目標，報銷比例不斷上升，農民的醫療負擔得到一定程度的緩解。

二、城鄉居民醫療保險制度存在的問題

（一）自愿加入原則引起的問題

由于城鄉居民醫保的參保人員是收入相對偏低的群體和非就業群體，自愿加入成為主要原則之一，但是這也產生了一系列問題。第一、逆向選擇問題。理論上，人們對疾病風險存在短視傾向，繳費型醫療保險必須強制繳費，否則必然出現逆向選擇問題。實踐上，在我國城鄉居民醫保主要目標是大病統籌，即主要補償住院費。大病住院的概率相對較低，健康情況良好的人、年輕人傾向于不參保，健康情況不佳人員參保積極性很高。逆向選擇問題引起風險過度集中并使制度收支惡化。第二、“夾心層”漏網問題。第三、自愿加入原則引起的其他問題。第四、高征收成本和其他社會問題。政策規定自愿參保，但行政部門為了實現擴面征繳目標，在具體運行上向各級社保經辦部門層層分配任務，動員農民參保成本較高。政策與執行的矛盾、執行過程中的一些偏差，還可能引起干群關系緊張、群眾對政府不滿等問題。

作者：王穎 單位：晉煤集團總醫院

引言

社會保障制度是社會穩定、社會公平、企業穩定發展的重要保障，而醫療保險又是社會保障制度中不可或缺的重要環節。要保障企業職工的基本福利，就要不斷健全和改革現行的醫療保險制度。在醫療保險制度的改革過程中，存在著各種阻力，需要切實的措施來克服這些障礙。

1改革醫療保險制度存在的主要問題

1.1顛覆傳統制度難度大醫療制度的改革從來就是一個漫長的過程，所謂“牽一發而動全身”。而我國又面臨著人口基數大、增長快，老齡化日益嚴重等人口問題，傳統醫療保障制度已根深蒂固，要顛覆傳統醫療保險制度，操作難度必然很大，所以醫療保險制度改革的開展就變得更加難以實現。

1.2管理醫療機構難度大第一，在我國，衛生部門負責醫療機構的管理，所以醫療保險機構要參與到對醫療機構的管理，就存在跨行業的問題，缺乏管理的權威性。第二，醫療活動是每時每刻都在發生的，要避免違背醫療保險政策行為的發生，實現對醫療機構的及時監管，保證時效性，難度是很大的。第三，醫療保險制度的實施，在一定程度上減少了醫務人員的收入，很多人存在不滿心理，影響醫務人員對保險政策學習的積極性。而對醫療保險政策的生疏，大大影響了醫療保險制度的有效實施，參保人員的福利得不到保障，時有怨言產生。

1.3企業和個人不合理的繳費比例醫療保險資金是由個人賬戶和統籌資金兩部分組成的，雖然我國秉承公平原則，但是繳納比例應該隨著物價和醫療環境的變化而波動。我國尚未建立起來有效的調整機制，繳費比例的確定仍是一個難題。我國個人賬戶只占統籌資金30%的比例，對于一些中年職工來說，疾病多發，還可能面臨下崗問題，如果沒有以往個人賬戶資金的積累，就會發生因資金困難所造成的就醫難問題。我國人口的不斷增長和老齡化程度的不斷增加，醫療開支也變得日益龐大，使企業和政府不堪重負，如何同時兼顧企業和政府，仍需考慮。另一方面，醫療覆蓋面的擴大，產生了很多坐享其成的人，這都是阻礙我們醫療保險改革的因素。

摘要:介紹了智利醫療保險制度的發展進程，總結其多元化的籌資渠道、科學設置服務項目、立法明確服務的擔保內容、積極應對慢性病的挑戰和完善的衛生信息系統建設等方面的經驗值得我國借鑒，以期促進我國醫療保險制度的健康發展。

關鍵詞:醫療保險;籌資渠道;服務項目;智利

智利共和國(簡稱智利)是位于南美洲的一個國家，首都為圣地亞哥，總面積約為75.6萬km2，人口約為1?794.8千萬。世界銀行將智利定義為高收入國家，2016年的人均國民收入為13?530美元。從健康水平和健康投入的指標來看，2015年智利的男/女預期壽命分別為77歲和83歲;2104年智利的衛生總支出占國內生產總值的7.8%，其人均衛生總支出達到1749美元。本文回顧了智利醫療保險制度的發展進程，總結了其中的一些值得我國借鑒的經驗，以期促進我國醫療保險制度的健康發展。

1智利的醫療保險制度

智利常常被視為拉丁美洲地區醫療保險改革的創新者。從20世紀40年代開始探索改革直至今日，智利的醫療保險制度改革在世界上被廣泛關注，其發展進程見圖1。1942年，智利采用俾斯麥社會保障模式，開創了拉丁美洲第一個社會保障制度(SERME-NA)，主要為白領工人提供預防服務和醫療服務(1962年開始提供)，其籌資來源于工資稅。經過多年的討論與籌劃，智利于1952年以英國的國家衛生服務模式為基礎，創造了智利國家衛生服務制度(SNS)，其籌資來源于一般稅收。在國家衛生服務制度實施的27年中，其發展出了婦女保健項目、兒童及青少年項目和社會健康等五個國家項目，覆蓋了大部分智利的居民。到了20世紀80年代，作為市場導向改革的一部分，智利政府開始允許工薪階層在公共保險計劃和商業保險計劃之間進行選擇。公共保險計劃又名國家健康基金計劃(FONASA)建立于1979年，工薪階層只需繳納工資的7%作為保費即可加入該計劃(針對無力承擔商業保險的人群)，而商業保險計劃(ISAPRES)建立于1981年，它在市場中提供至少8000種不同的個人計劃，其保費是與參保人的風險相聯系的，頂峰時期商業保險計劃覆蓋了智利大約26%的人口。80年代末，由于政府的投資不足以及管理不善，國家健康基金計劃面臨著服務質量下降和等待時間過長的問題。此外，由于衛生服務成本的增速遠遠高于工資的增速，商業保險計劃不得不提高保費標準，這導致許多家庭無法承擔，轉而又投向了國家健康基金計劃。直到2000年前，智利一直維持著國家健康基金計劃和商業保險計劃并存格局，68%的人口覆蓋國家健康基金計劃，18%的人口覆蓋商業保健計劃，而剩余的14%的人口由非營利性組織提供醫療保障。在2003年，智利總統里卡多積極推動了醫療衛生服務改革，引入了顯性擔保計劃(AUGE)，并以立法的形式確立其地位。顯性擔保計劃覆蓋無收入者和獨立勞動者，至此智利的醫療保險實現了全覆蓋。顯性擔保計劃的資金主要來源于全國范圍內增值稅(V.A.T)提高的1%(臨時性的)和煙草稅。該計劃意在提高優先設置的56種健康問題的服務質量，參保者在接受服務時可以享受以下保障。①可及性:通過法律規定公共保險計劃和商業保險公司提供強制規定的衛生服務項目;②質量:僅有注冊和通過認證的提供者可以提供衛生服務項目，并且衛生機構規定了衛生服務項目的提供標準;③機會:及時提供衛生服務，不能超過最大的等待時間;④經濟保護:醫療費用的共付比例不得超過由衛生行政部門制定的參考價格的20%。顯性擔保計劃保障下的衛生服務由公立醫療機構和私立醫療機構所組成的衛生服務供給網絡提供。至此，智利的醫療保險制度由國家健康基金計劃、商業保險計劃和顯性擔保計劃三部分組成。值得注意的是，政府強制規定國家健康基金計劃和商業保險計劃需提供與顯性擔保計劃相同的綜合衛生服務包，并且對于其提供服務的可及性、質量、等待時間和經濟保護方面的要求與顯性擔保計劃也相一致。

2智利醫療保險制度改革對我國的啟示

由于智利的政治、社會經濟和衛生系統與我國不同，期待完全復制智利實現全民醫療保險覆蓋的措施并不現實，但是智利醫療保險制度中的一些經驗仍值得我們借鑒學習。

摘要：當前我國社會經濟發展正在一個轉型升級的關鍵時期，醫療體制改革也在不斷地深化和完善當中，這些都對我們醫療保險體系帶來很大的影響，也逐漸暴露出一些制度方面的問題。在這種情況下，為了確保醫療保障體系的正常運轉，加快職工醫療保險制度改革已是必然，本文對當前職工醫療保險運行中存在的問題進行了分析，并提出了制度改革的相關建議措施。

關鍵詞：城鎮職工醫療保險；存在問題；制度改革；問題研究

城鎮職工醫療保險是國家社會保障體系的重要組成，是城鎮所有用人單位成員在患病或受到意外傷害情況下，為其治療費用報銷和服務幫助的一種社會保險制度，由城鎮用人單位和成員共同繳納。由于醫療保險在分攤職工疾病費用風險，緩解職工醫療費用負擔和醫療服務幫助等方面有無可替代的作用，解除了勞動者治病就醫的后顧之憂，所以醫療保險也被稱為社會發展的穩定器和企業生產經營的助力機。職工醫療保險伴隨著我國社會主義市場經濟的發展不斷地改革完善，各項政策措施也在適時地調整和優化。當前我國市場經濟正處于轉型發展的關鍵時期，醫療體制改革也在緊鑼密鼓地進行當中，而與此同時，人口老齡化的問題日益突出，導致了醫療費用的過快增長，這些都給醫療保險帶來了很大的壓力。現行醫療保險制度中統籌層次低，資金籌措難，參保范圍窄的問題逐漸暴露，這些問題也是現階段城鎮職工醫療保險制度改革的重點。

一、城鎮職工醫療保險的概念、特點和作用

1.醫療保險的概念。醫療保險是國家立法強制實行的非盈利性的社會事業，是我國社會保障體系的重要組成，主要是在參保人員患病，或是遭受意外傷害需要入院治療時，按照一定比例對治療產生費用進行報銷；醫保個人相互同時為參保人員提供門診治療、檢查購藥等方面的費用償付。因此，職工醫療保險是與百姓生活和切身利益密切相關的，是一項實實在在的惠民政策，為廣大城鎮職工群體在疾病治療方面提供了重要的經濟保障。

2.醫療保險的特點。職工醫療保險具有一般社會保險的強制性、福利性和互助性等基本特征，與其他社會保險相比，既有區別又有聯系。醫療保險的側重點在于保障參保人員的身體健康，而養老、工傷等保險則在于保障參保人員的基本生活，它們互為補充。職工醫療保險的特點：一是普遍性，覆蓋了廣大的城鎮職工群體；二是復雜性，醫療保險牽扯到醫療機構、參保人、醫保管理部門和用人單位等多方之間復雜的權利義務關系；三是應急性和經常性，醫療保險主要在于防范每個人都會經常遇到的突發性傷病問題。

3.醫療保險的作用。首先，醫療保險為參保人員的看病就醫提供了保障，解除了勞動者的后顧之憂，使他們可以安心地投入工作當中，從而在保證參保人員身體健康的同時，促進勞動生產率的提高，也有助于用人單位穩定員工隊伍和吸引人才；再者，醫療保險在很大程度上減輕了參保人員看病就醫的經濟負擔，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，促進社會的和諧安定；職工醫療保險屬于一種互助共濟的社會制度，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步；政府通過對醫療保險費用的征收和償付，實現了對收入的調節和再分配，有利于社會的公平性。

【摘要】

整合目前我國的城鎮職工醫療保險、居民醫療保險以及新農合保險，已經成為我國醫療保險制度改革的重要內容。本文針對城鄉醫療保險制度的統籌發展，首先介紹了統籌城鄉基本醫療保險的概念，進而分析了在城鄉醫療保險統籌推進過程中可能面臨的一些問題，并就加快推進城鄉醫療保險統籌，提出了幾項可行建議措施。

【關鍵詞】

城鄉醫療保險;統籌;改革近年來，我國社會醫療保險制度不斷發展完善，形成了包括城鎮職工醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度等在內的多種醫療保險制度，已經接近實現全民覆蓋。但是，目前在我國的醫療保險制度體系中，仍然存在著明顯的二元醫療保險制度特點，已經難以適應我國工業化、城鎮化發展的實際需要。因此，加快推進城鄉醫療保險制度統籌，確保實現醫療保險制度的均衡發展，已經成為我國醫療保險改革的重要內容，這對于提升醫療保險制度整體水平也具有非常重要的作用。

1、城鄉醫療保險統籌概述

統籌城鄉醫療保險，主要是指在我國醫療保險制度體系建設完善過程中，注重城鄉統籌的理念，也就是將農村與城鎮的醫療保險制度作為統一的有機整體，通過整體來規劃安排設計，以確保城鄉醫療制度的均衡協調發展，充分體現社會醫療保險制度的普惠性與公益性，并不斷推動城鎮化建設進程的加快實施。但需要正確理解的是，推進城鄉基本醫療保險的統籌發展，并不是徹底的消除城鄉差異，而是充分考慮到不同區域經濟發展基礎的不同以及政策因素的限制，因地制宜的制定城鄉基本醫療保險政策，打破城鄉二元結構的分割，確保城鄉居民都能夠享受平等的社會基本醫療保障權益。

2、我國城鄉醫療保險統籌發展現狀分析

【摘要】改革開放以來，我國的醫療保險制度改革基本完成了從公費醫療到社會醫療保險制度的歷史性轉變。改革開放前期，社會醫療保險制度的建立是政府承擔國有企業甩下的社會包袱。隨著經濟的發展，社會醫療保險從服務于企業改革轉變為以人為本。在此基礎上，實施政府部門與醫療保險經辦機構政事分開、管辦分離，完善醫療保險經辦機構的談判功能與信息功能，控制醫療服務費用和醫療保險費用的攀升。未來的社會醫療保險制度必將完全實現人人享有基本又高效的衛生保健服務權利的目標。

【關鍵詞】醫療保險制度；城鎮職工養老保險；新農合

社會醫療保險制度是指一個國家或地區的社會勞動者乃至全體公民因病需要治療時，按照有關法律的規定從國家或社會獲得相應的醫療服務，并對這部分醫療費用給予可能的補償，以保障社會勞動者或公民身體健康、正常生活的一種社會保險制度。我國社會醫療保險制度的發展大致經歷了四個階段：第一個階段，計劃經濟時期的免費醫療階段，包括城市職工的勞保醫療、事業單位的公費醫療及大部分農村地區的農村合作醫療制度。第二階段，80年代改革開放后的社會醫療保險階段，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。第三個階段，2009年新醫改方案頒布開始，努力建設覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系階段。第四個階段，以國務院2016年1月的《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號）為開始的城鄉居民醫療保險制度探索階段，即整合城鎮居民醫療保險和新型農村醫療保險兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。

一、我國社會醫療保險制度改革取得的成就

（一）資金籌集和管理的社會化。改革開放前，我國的醫療保險制度是單位管理、封閉運行，勞保醫療和公費醫療都無需職工繳費。改革開放后，1993年建立的城鎮職工醫療保險制度、2003年建立的新型農村合作醫療以及2007年建立的城鎮居民基本醫療保險分別以統籌區域內的全部勞動者、農村居民和城鎮居民為對象，同時城鎮職工醫療保險中單位和個人需按比例繳納保險費，實現了資金籌集和管理的社會化。（二）覆蓋范圍不斷擴大。計劃經濟時期的公費醫療、勞保醫療的對象是機關事業單位和國有企業的員工，廣大農民、城市非從業人員等并不享受這種制度。1998年以后，尤其是21世紀以來，社會醫療保險覆蓋面快速擴展。首先是城鎮職工基本醫療保險實施后，其覆蓋面從國有企業的員工擴展到集體所有制企業民營企業，一直到現在涵蓋各類企業。新型農村合作醫療的實施，使社會醫療保險的參保范圍從城市普及到了農村。2007年開始推行的城鎮居民醫療保險將覆蓋面擴展到了城市非就業人員。截至2016年，城鎮職工參保人數已達到2.95億，城鎮居民醫療保險制度的參保人數達到4.49億。社會醫療保險制度的覆蓋范圍不斷擴大。見表1：（三）基金收支規模逐漸增大并總體平衡。隨著社會醫療保險制度的不斷改革，國家越來越重視社會醫療基金籌集等方面的責任共擔。當前三大醫療保險均要求個人繳費，醫療保險由個人、企業和國家共同籌資，能夠實現基金來源的社會化、多元化，基金增長明顯。雖然基金的支出也大幅增加，但總體上二者還是平衡的，能夠滿足人們的醫療需求。見表2：

二、社會醫療保險制度改革面臨的挑戰

我國的社會醫療保險制度經過多年改革，已經取得了很大的成效，但是我們也必須承認它還面臨著一系列的挑戰，主要表現在四個方面：（一）社會醫療保險制度碎片化。我國先后為不同群體建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。除此之外，一些地方還建立了農民工醫療保險制度、失地農民醫療保險制度等。再加上較低的統籌層次，使醫療保險制度呈現出明顯的碎片化，造成醫療保險的地區分割和人群分割。（二）政府的財政投入不足。社會醫療保險制度改革以來，政府在衛生醫療事業的投入資金比例逐漸下降，而個人支出不斷增長。同時由于我國的社會醫療保險制度沒有資金積累，對于那些“老人”來說，他們并沒有繳納保險費用但卻享受醫療保險待遇，那他們得到的這部分照顧就形成了“隱性債務”。這時只依靠企業和職工個人的繳費來實現社會醫療保險制度的運行，顯然是不現實的。（三）城鎮職工基本醫療保險中的個人賬戶效率低。2013年全國城鎮職工醫保個人賬戶結余3323億元，2014年達4000億元左右，個人賬戶基金大量沉淀。同時，由于個人賬戶只能用于支付門診醫療費用，使用范圍狹窄，無法與統籌賬戶互濟流通，絕大多數人的態度是能用則用，再加上供方誘導需求，導致醫療費用上漲，造成醫?；疬^度浪費，當期基金供給減少，統籌壓力加大。（四）費用補償機制不完善?；舅幤泛头漳夸浀难a償范圍較為狹窄，使部分醫療費用的報銷受到限制，增加了那些不需要住院但需要長期服藥的慢性病和老年病患者的醫療負擔。目前的補償方式仍然以按服務項目計算的后付制為主，按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式未能普遍采用，不利于醫療費用的控制。同時，社會醫療保險制度改革還面臨著人口老齡化的挑戰。截至2016年我國60周歲及以上人口23086萬人，占總人口的16.7%，65周歲及以上人口15003萬人，占總人口的10.8%，這將導致醫療保險支出急劇增加，基金支付風險加大。

作者：歐陽俊婷 王瑩 朱燕波 單位：北京中醫藥大學管理學院

現行的大學生醫療保險制度主要包括公費醫療、商業醫療保險，以及2008年醫改后各地根據屬地原則逐步推行的城鎮居民基本醫療保險制度［1］。本研究通過針對北京市大學生對現行3種大學生醫療保險制度認知現狀的調查及其影響因素的分析，探討大學生醫療保險制度在推行過程中存在的問題，為醫療保險制度的進一步完善提供科學依據及決策建議。

1對象與方法

1．1對象對北京市高等院校按照綜合類、理工科、文科類以及醫學類4個類別進行分類，采用分層抽樣的方法確定北京大學(北大)、華北電力大學(華電)、中國人民大學(人大)、北京中醫藥大學(北中醫)，各單位以方便抽樣的方法抽取各500例樣本進行調查。刪除非本科生、港澳臺留學生及參與分析變量缺失者，獲得有效數據1702名，有效率為85．1%。其中男生777名，占45．7%，女生925名，占54．3%;大一年級學生688名，占40．4%，大二年級學生566名，占33．3%，大三年級學生331名，占19．5%，大四年級學生108名，占6．3%，大五年級學生9名，占0．5%;華北電力大學本科生408名，占24．0%，北京大學學生429名，占25．2%，北京中醫藥大學學生436名，占25．6%，中國人民大學學生429名，占25．2%;家庭所在地為縣鄉的745名，占43．8%，二、三線城市的611名，占35．9%，一線城市的346名，占20．3%。

1．2方法調查采用自填式問卷調查法。問卷為自行編制?；拘畔⒄{查:性別、年齡、院校、家庭所在地等。認知度調查:對現行3種醫療保險制度的基本認知度調查、對校內醫療保險制度具體實施情況的認知度調查、認知途徑調查;認知影響因素調查等。

1．3統計分析采用EpiData3．1軟件進行雙錄入建立數據庫;采用Excel和SPSS17．0軟件進行數據分析，其中百分率和構成比的比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用單因素分析法及多元邏輯回歸分析法篩選出有意義的自變量，以α=0．01為選入標準和剔除標準，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

作者：于微微 徐斌 胡西厚 李繼宏 單位：濱州醫學院

我國城鎮居民基本醫療保險很好地解決了城鎮非從業人員，尤其是少年兒童、老年人、殘疾人等弱勢群體的看病就醫問題，其與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度的無縫對接為實現全民醫保，促進醫療體制改革乃至整個社會經濟的協調發展作出了巨大貢獻。自2007年試點啟動以來，相應的政策體系不斷健全，運行程序亦日趨完善，參保人數穩步增長。截止2010年年底，全國參加城鎮居民基本醫療保險人數為19528萬人，比上年增加1319萬人［1］。從總體看，城鎮居民基本醫療保險制度發展態勢良好，群眾認可度較高。然而，無論任何社會醫療保險都不可避免地存在道德風險，城鎮居民醫療保險也不例外。道德風險的存在，使城鎮居民醫療保險費用脫離了保障水平，加劇了醫療費用的攀升，破壞了稀缺醫療資源的合理配置，并沖擊了城鎮居民醫療保險基金的安全與穩定。有學者經過統計研究發現在城鎮居民醫療保險領域，道德風險對醫療支出總差異的貢獻率高達67.5%［2］。因此，如何抑制城鎮居民醫療保險領域的道德風險是確保其穩定發展的重要問題之一。本文從博弈論角度出發，探討如何最大限度的降低城鎮居民醫療保險制度的道德風險。

1城鎮居民醫療保險道德風險的主要影響因素分析

城鎮居民醫療保險制度(以下簡稱城居醫保)的道德風險指在城居醫保運行過程中，由于醫療服務的提供方和需求方利用信息優勢所采取的導致城居醫保費用不合理增長的機會主義行為［3］。

1．1不同利益主體的期望差異對于道德風險的影響。在城居醫保運行過程中，主要涉及3大主體:醫療機構、參保城鎮居民(簡稱參保居民)、城居醫保經辦機構(簡稱城居醫保辦)，直接參與者就是指參保居民患者(簡稱居民患者)、醫生、保險機構工作人員。按照亞當•斯密的“經濟人”假設，市場主體是理性的，其行為是追求自身利益或效用的最大化［4］。在城居醫保運行過程中，每一個參與主體都有不同的期望，對道德風險有不同的影響。通常情況下，患者在就醫過程中對于醫院的級別、醫生的威望、服務的態度、交通情況、醫療價格、治療過程及效果都會有不同的期望，在就醫過程的每次選擇中均體現著不同的期望。我們討論城居醫保道德風險問題，這里將部分條件轉化為價格因素，探討居民患者對于價格因素與治療效果的期望。從經濟學角度來說城鎮居民在未參保之前期望在治愈疾病的前提下，花費最少的費用。但在可報銷部分醫療費用的情況下，價格因素在患者期望中地位降低，治療效果地位被放大。蘭德公司的健康保險試驗［5］數據表明，保險因素會影響到醫療費用的大小。醫療需求隨著保險水平的升高而上升，這也說明參加保險后，醫療需求更容易被誘導，城鎮居民參加城居醫保后就醫，其醫療費用可從城居醫?；鹛帿@取醫療成本補償，為尋求所謂最佳的治療效果，患者會產生諸如高收費的進口設備檢查等不必要的醫療需求，增加醫療支出。福建省2005年城鎮居民人均藥品費用支出由1998年的121元上升為237元，增長95.9%;人均診療服務支出由1998年的21元上升到141元，增長了5.7倍［6］。這其中除了正常的物價上漲因素外，存在著由道德風險所產生的非正常增長情況。醫生在醫療活動中處于主導地位，現行醫療的“以藥養醫、以檢查養醫”現象使得醫生在診療過程中更傾向于向患者推薦回扣率高的藥品。同時為了防止不必要的醫療糾紛，在患者參加保險的情況下，在就醫過程中也會傾向于要求病人進行全面檢查，推薦其使用高級藥品，以達到最佳治療效果。居民患者和醫生的這些期望都不同程度的加重了城鎮居民醫療保險的道德風險。城居醫保的第3方主體———城居醫保辦代表政府負責城居醫保的組織管理、基金管理和服務管理，其工作宗旨在于完善社會保障體系、推進醫藥衛生體制改革，期望緩解城鎮居民“看病難、看病貴”的矛盾，希望錢花在刀刃上，其工作本身是抑制產生道德風險的，但是由于部分工作人員責任心不強，對報銷材料審核不嚴，或由于人情而故意放寬報銷范圍等而造成城鎮居民保險基金的流失，加重了道德風險。

1．2信息不對稱對城居醫保道德風險的影響。信息不對稱是道德風險產生的重要因素。由于醫療市場的特殊性———醫療知識高度專業化，醫療保險市場中信息不對稱現象嚴重，城居醫保辦、參保居民、醫療機構三者之間關系及信息強弱關系［3］如圖1所示。從圖中可以看出，醫療機構一直屬于信息優勢一方，在參保居民與城居醫保辦之間，參保居民屬于信息優勢一方，在城居醫保運行過程中，信息優勢一方會利用其獨有的信息為自己牟利，從而損害信息劣勢一方的利益。一方面，在城居醫保運行過程中，居民患者和定點醫療機構掌握著居民患者身體健康狀況、患病情況、治療方案等信息，而城居醫保辦對這些知之甚少，只能通過核查醫療費用帳單及病歷來觀測居民患者的就醫行為，對醫療服務的合理性很難做出準確的判斷。因此，參保居民患病后，基于醫療費用可報銷的心理，在治療手段選擇上往往傾向于選擇費用較貴的方案，滋生道德風險。另一方面，由于醫療知識高度的專業性與技術性，使得醫生在醫療活動中處于絕對醫療信息優勢地位，這種特殊的壟斷地位，加之現行的個人收入與醫療機構收入掛鉤的分配制度，使得醫生有誘導需求和提供過度醫療服務的傾向，滋生道德風險。而城居醫保辦無論是對城居患者的疾病狀況、就醫行為，還是定點醫療機構的診療過程等信息的掌握都處于信息劣勢，對其他兩方主體的監督又往往十分困難，由此還會導致城居患者與定點醫療機構合謀的嚴重道德風險問題。

2城居醫保道德風險博弈分析