前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的智利醫療保險制度對我國的啟迪，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
摘要:介紹了智利醫療保險制度的發展進程，總結其多元化的籌資渠道、科學設置服務項目、立法明確服務的擔保內容、積極應對慢性病的挑戰和完善的衛生信息系統建設等方面的經驗值得我國借鑒，以期促進我國醫療保險制度的健康發展。
關鍵詞:醫療保險;籌資渠道;服務項目;智利
智利共和國(簡稱智利)是位于南美洲的一個國家，首都為圣地亞哥，總面積約為75.6萬km2，人口約為1?794.8千萬。世界銀行將智利定義為高收入國家，2016年的人均國民收入為13?530美元。從健康水平和健康投入的指標來看，2015年智利的男/女預期壽命分別為77歲和83歲;2104年智利的衛生總支出占國內生產總值的7.8%，其人均衛生總支出達到1749美元。本文回顧了智利醫療保險制度的發展進程，總結了其中的一些值得我國借鑒的經驗，以期促進我國醫療保險制度的健康發展。
1智利的醫療保險制度
智利常常被視為拉丁美洲地區醫療保險改革的創新者。從20世紀40年代開始探索改革直至今日，智利的醫療保險制度改革在世界上被廣泛關注，其發展進程見圖1。1942年，智利采用俾斯麥社會保障模式，開創了拉丁美洲第一個社會保障制度(SERME-NA)，主要為白領工人提供預防服務和醫療服務(1962年開始提供)，其籌資來源于工資稅。經過多年的討論與籌劃，智利于1952年以英國的國家衛生服務模式為基礎，創造了智利國家衛生服務制度(SNS)，其籌資來源于一般稅收。在國家衛生服務制度實施的27年中，其發展出了婦女保健項目、兒童及青少年項目和社會健康等五個國家項目，覆蓋了大部分智利的居民。到了20世紀80年代，作為市場導向改革的一部分，智利政府開始允許工薪階層在公共保險計劃和商業保險計劃之間進行選擇。公共保險計劃又名國家健康基金計劃(FONASA)建立于1979年，工薪階層只需繳納工資的7%作為保費即可加入該計劃(針對無力承擔商業保險的人群)，而商業保險計劃(ISAPRES)建立于1981年，它在市場中提供至少8000種不同的個人計劃，其保費是與參保人的風險相聯系的，頂峰時期商業保險計劃覆蓋了智利大約26%的人口。80年代末，由于政府的投資不足以及管理不善，國家健康基金計劃面臨著服務質量下降和等待時間過長的問題。此外，由于衛生服務成本的增速遠遠高于工資的增速，商業保險計劃不得不提高保費標準，這導致許多家庭無法承擔，轉而又投向了國家健康基金計劃。直到2000年前，智利一直維持著國家健康基金計劃和商業保險計劃并存格局，68%的人口覆蓋國家健康基金計劃，18%的人口覆蓋商業保健計劃，而剩余的14%的人口由非營利性組織提供醫療保障。在2003年，智利總統里卡多積極推動了醫療衛生服務改革，引入了顯性擔保計劃(AUGE)，并以立法的形式確立其地位。顯性擔保計劃覆蓋無收入者和獨立勞動者，至此智利的醫療保險實現了全覆蓋。顯性擔保計劃的資金主要來源于全國范圍內增值稅(V.A.T)提高的1%(臨時性的)和煙草稅。該計劃意在提高優先設置的56種健康問題的服務質量，參保者在接受服務時可以享受以下保障。①可及性:通過法律規定公共保險計劃和商業保險公司提供強制規定的衛生服務項目;②質量:僅有注冊和通過認證的提供者可以提供衛生服務項目，并且衛生機構規定了衛生服務項目的提供標準;③機會:及時提供衛生服務，不能超過最大的等待時間;④經濟保護:醫療費用的共付比例不得超過由衛生行政部門制定的參考價格的20%。顯性擔保計劃保障下的衛生服務由公立醫療機構和私立醫療機構所組成的衛生服務供給網絡提供。至此，智利的醫療保險制度由國家健康基金計劃、商業保險計劃和顯性擔保計劃三部分組成。值得注意的是，政府強制規定國家健康基金計劃和商業保險計劃需提供與顯性擔保計劃相同的綜合衛生服務包，并且對于其提供服務的可及性、質量、等待時間和經濟保護方面的要求與顯性擔保計劃也相一致。
2智利醫療保險制度改革對我國的啟示
由于智利的政治、社會經濟和衛生系統與我國不同，期待完全復制智利實現全民醫療保險覆蓋的措施并不現實，但是智利醫療保險制度中的一些經驗仍值得我們借鑒學習。
2.1多元化的籌資渠道
智利的顯性擔保計劃的籌資渠道較為多元化，可以有效地覆蓋保險計劃所負擔的醫療成本。具體的渠道有:①2003年10月1日到2007年10月1日增值稅增加的1%(18%到19%);②煙草稅;③關稅收入;④出售國有醫療企業的少量股份。
2.2科學設置優先服務項目
改革開放以來，我國的醫療衛生事業取得了長足的發展，但依然存在著醫療衛生資源總量不足，醫療衛生服務不能完全滿足患者健康需求的問題。智利的顯性擔保計劃通過以下5個方面的評定變量設定了56種需要預先解決的健康問題:變量一是評定健康問題的重要性，具體指標有流行病學指標、傷殘調整生命年和死亡率等;變量二是治療健康問題措施的有效性，具體將治療措施的有效性分為高、中、低三個水平，低水平的治療將被排除;變量三是衛生服務系統的能力，具體來說充足衛生服務提供能力所對應健康問題被優先考慮;變量四是成本，健康問題對患者造成2697美元以上的經濟負擔時被優先考慮;變量五是社會共識，醫生協會、政策制定者和民眾通過協商對話的方式就應優先的健康問題達成共識。從而在醫療衛生資源有限的情況下，集中資源解決一些常見的健康問題。
2.3通過立法明確服務的擔保內容
目前，我國已經形成了基本醫療保險制度，覆蓋人群廣，報銷比例不斷提高，但是，缺少全國性的醫療保險立法，相關法律制度不健全。智利顯性擔保計劃通過立法的方式規定了優先治療56種健康問題的衛生服務的質量標準、等待時間和參考價格。例如只有注冊和通過AUGE認證的提供者才可以向患者提供衛生服務，并且規定服務提供的最大等待時間，而醫療費用的共付比例不得超過參考價格的20%。通過以上的立法行為，使得參?；颊呦硎艿礁哔|量、等待時間短和經濟可負擔的衛生服務。
2.4積極應對慢性病的挑戰
國家衛生服務調查顯示，我國居民慢性病患病率由2003年的123.3%上升到2013年的245.2%，患病人數超過3億。慢性病對我國造成的疾病負擔逐年加重。智利的顯性擔保計劃的綜合衛生服務包，囊括了優先治療56種健康問題的衛生服務，這其中大部分是針對慢性病。該計劃的實施，使得慢性病患者接受正規治療的比例不斷上升，病情得到有效控制，減輕了患者的后期的疾病負擔。
2.5完善的衛生信息系統建設
智利采用衛生服務需求模型來發展本國的醫療保險制度，這是因為智利擁有健全的衛生信息系統。該衛生信息系統可以提供給政策決策者高質量的居民的流行病學信息以及其衛生服務利用的情況。決策者利用上述數據信息結合衛生服務需求模型，及時調整綜合衛生服務包中囊括的服務項目和衛生服務供給網絡中公私醫療機構提供醫療服務的數量。
作者:李長樂 范艷存 單位:內蒙古醫科大學衛生管理學院 內蒙古自治區衛生政策研究所