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摘要：醫院全面深化醫藥價格改革，提高了醫院的綜合醫療服務質量，體現了醫務人員的技術勞務價值，逐步實現了公立醫院新型管理模式的轉變。以江蘇省蘇南某城市大型公立醫院為例，分析該醫院實行醫改政策后經濟運行情況的變化及存在的問題，并就大型公立醫院如何適應新時代的發展要求，從公立醫院自身和政府角度兩方面提出改善措施。
關鍵詞：醫藥價格改革；公立醫院；經濟運行；措施
根據國務院辦公廳《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》的要求，作為全國現代醫療衛生體制改革試點省份，2015年10月31日，江蘇省全面啟動城市公立醫院醫藥價格改革。這項改革旨在通過取消藥品加成，完善醫療服務價格體系，破除公立醫院“以藥養醫”機制，建立新型醫療服務價格形成體制。本文以江蘇省蘇南某城市大型公立醫院為例，分析醫改實施后醫院經濟運營中的具體問題，提出符合我國大型公立醫院發展的調整措施。
1醫藥價格改革后大型公立醫院經濟運行情況
自改革實施以來，藥品收入占醫院總收入的比例明顯降低，收入結構得以優化；醫療服務收入提升，控費加強，醫療服務結構性矛盾得到有效緩解，扭轉了“以藥養醫”及醫療服務價格長期偏低的局面，更有力體現了公立醫院的公益性，改革初步達到了預期效果。但是，由于醫藥價格改革開展時間不長，醫改補償不到位，醫院成本增長迅速，虧損增大，公立醫院的發展遇到了瓶頸。
1．1藥品“零差價”政策實施成效明顯
醫改后，公立醫院執行藥品“零差率”政策，提高了部分診察、護理等綜合服務類項目、部分病理檢查和臨床診療、手術項目價格，降低了以設備為主的輔助操作項目價格。蘇南某大型公立醫院通過收入結構性調整，醫院藥品收入占比明顯下降，醫療服務類、手術治療類、檢查檢驗類、耗材收入占比逐步上升。各種收入項目變化如表1所示。
1．2醫療服務項目管理績效突出
針對藥品零差價政策，以及日益增長的醫療需求，該醫院積極提升醫療服務項目管理水平，推廣臨床路徑管理，大力開展日間病房、日間手術和預住院來降低平均住院天數，將平均住院天數作為考核指標，重點加強住院時間超30天的患者、“非計劃再次手術”的管理，有效縮短了病人住院時間，提高了工作效率。醫改三年多以來，平均住院天數由2015年9．3天下降至2018年7．5天，環比降幅一直保持在5％以上。
1．3醫療服務定價機制功效凸顯
在嚴格遵循項目成本定價的基礎上，該醫院及時執行相關項目價格調整政策，降低部分檢驗、檢查項目價格，確保降價政策執行到位。同時，積極探索維持公立醫院合理業務收入的目標價格定價機制，優化組合項目，通過提高服務效率，減輕病人負擔。據統計，醫院人均住院費用由2015年的17067元下降至2018年的15497元，降幅為9．2％，呈不斷下降趨勢，尤其是住院的人均藥品費下降幅度明顯。
2醫藥價格改革后大型公立醫院存在的主要問題
2．1價格動態調整不及時，補償額度不足
實行藥品“零差價”政策后，由此減少的醫院收入，主要通過體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格調整和增加政府財政投入來進行補償。但是，在實際補償過程中，受多種因素影響，價格調整和補償并不能真正落實到位。首先，體現醫務人員勞務價值的醫療服務收費價格仍然偏低、部分新技術新項目引進缺乏相應的價格支持、實行市場調節價的項目較少，醫療服務價格的形成機制不合理。其次，財政補償不到位，2015年該醫院財政補助占總收入比3．16％，2018年占比4．21％，有所提升。但相對醫院收入的規模來說，所占的比例和金額一直偏低，未能完全彌補醫院政策性虧損。圖2是醫院2016－2018醫改補償率計算圖。可以發現，2016年未補償率最高，達到26％，2017年降低為12％，但2018年又上升趨勢至17％。3年累計未補償率為19％，未補償金額約為1．2億元。
2．2醫保占用資金增加，居民醫?？傤~超支
醫保結算資金占醫療收入的比重加大。2015年醫保結算額占醫療收入比40．48％，2018年占比49．62％。由于結算額不是實際支付額，是醫保應付醫院的金額，這也意味著醫保上占用醫院的資金增加，醫保政策與支付方式改革對公立醫院現金流的影響越來越大。另外，由于醫保政策調整，農保改為居民醫保，致參保人數劇增，其中老年人群較多。這些患者往往治療費用高，住院重復率高，大型公立醫院又是承擔全市大部分居民醫保病人救治工作的主力，這也直接導致醫院醫?？傤~超支巨大。
2．3費用開支增加明顯，醫院成本控制壓力大
醫改后藥品已經成為完全成本，耗材加成也即將取消，醫院的醫療收入增幅減小，而成本費用支出沒有相應減少，衛生材料、能耗、人力成本、各項運營成本仍然呈增長趨勢?？芍吾t院正常運行、保障人員福利的醫療服務性收入占醫療收入的比重僅為50％，人力成本是剛性支出，醫院的在職職工、退休人員增長，養老金年金、交通補貼、住房補貼等政策實施，增加了醫院的人力成本。而醫療服務項目價格動態調整不及時，醫院的可用資金減少。提高醫務人員待遇，落實“兩個允許”，需要資金支持。醫改對醫院加強內部管理，控制成本費用等方面提出了更高的要求。
3建議與對策
3．1醫院層面
3．1．1調整發展戰略目標，提高醫療核心競爭力
2018－2020年是公立醫院綜合改革深化的第三階段，2017年7月，國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號），對完善醫院管理制度提出了13項具體要求，其中首要的就是制定醫院章程。醫院章程的制定圍繞醫院的戰略發展目標，適應醫改變化，分析醫院現有的優劣及可能出現的機會和風險，選擇并確定能體現醫院核心競爭力，促進醫院健康可持續發展的總體目標和實現目標的方針策略。醫院戰略應圍繞如何提高醫院核心競爭力，在醫療技術、學科發展、質量安全、經營管理、文化建設等各個方面形成具體的發展規劃和目標。醫院應充分利用價格動態調整政策，進一步優化收入結構，開展科研和技術創新，提高醫療技術水平，提高三四級手術比例，加大新增醫療項目的申報力度，促進醫療新技術進入臨床應用，提升醫院的核心競爭力。同時加強成本核算和費用控制，調整支出結構，降低藥品、耗材消耗，提高人員支出占比，開展精細化管理。
3．1．2加強全面預算管理，進行重點成本管控
該醫院成立預算管理委員會，在各科設立預算員，完成了2019年度全面預算編制工作。圍繞2019年經濟運行預算目標，對收入和支出實行目標管理，對藥占比、材占比加強考核，制定年度主要經濟指標總控目標：藥品比例≤30％，材占比≤17％，保障收支平衡；利用財務一體化系統，從成本核算系統中抓取各科室執行數據，通過全面預算管理軟件實現收支執行過程全過程監督、分析、反饋，開展科室成本效益分析和預算執行情況分析，督促各科室按預算執行。
3．1．3加快醫聯體建設，提高總體運營效率
針對醫療資源普遍緊張，大醫院人滿為患的狀況，應積極加快醫聯體建設，充分利用有限的資源，提高醫院的運營效率。一是積極推進分級診療，促進合作，通過建立電子門診預約系統、雙向轉診系統、專家查房會診及聯合門診、建立居民健康檔案等制度保障醫聯體的建設。以多學科專家進社區坐診幫扶、為雙向轉診患者開通綠色通道、特色?？平ㄔO、繼續教育資源共享、文化共建的形式落實醫聯體的實施。二是加強日間手術和預住院的管理，協調床位管理，加快病人收治和周轉，通過住院天數下降，減少人均住院費用，降低醫保超總額的風險。三是堅持信息惠民，堅持服務利民，通過構建以患者為導向的醫院信息化體系，顯著改善就醫環境，提升患者的就醫體驗，提高服務效率。
3．2政府層面
3．2．1建立價格動態調整機制，體現醫務人員價值
蘇南地區作為江蘇省價格動態調整的試點城市，建立以合理成本和收入結構變化為基礎，有利于費用控制的醫療服務價格動態調整機制。價格管理部門充分驗證醫療服務價格成本、技術難度和風險程度等因素，合理測算醫療服務項目成本及調價規模，定期動態調整醫療服務項目價格，同時保證價格動態調整與醫保支付同比例增長，充分體現醫院的公益性質，不增加患者負擔。
3．2．2加大財政專項補償力度，落實政府投入責任
公立醫院改革的指導思想是堅持公益性，把維持人民健康權益放首位，這就要求政府切實履行政府辦醫的主體責任，建立由政府主導，財政、衛生、醫保、人社等部門的協同操作和各項配套政策的整體推進，建立健全財政投入的長效機制，保證公立醫院的健康發展。藥品“零差率”之后，藥品成為完全的成本支出，藥品損耗、藥事服務管理人員的成本都由醫院來承擔。在目前醫療服務價格調整不到位、財政補償不足以及吸納社會資本政策限制的情況下，增加藥事服務費，可以補償醫院的成本支出，減輕醫院運行的資金壓力。建議政府根據各醫療機構在醫療服務體系建設中所承擔的任務，在藥事服務、人才培養、重點學科發展、大型基本項目和設備方面給予一定的專項支持，緩解醫院當前資金壓力。
3．2．3加快醫保付費制度改革，注重“三醫”聯動
在藥品管控的過程中，如何促進合理用藥和合理用藥考核標準的制定一直是困擾醫務管理者的問題。藥品取消加成后，醫院提高了醫療服務收入，降低藥品費用，擠掉藥價利潤，實現了醫療服務費用占比和藥占比“一升一降”。但是，在醫藥價格綜合改革中，醫保仍是主要按照醫療項目報銷。醫保只管付費，不管用藥的必要性與合理性，這不利于醫院管控，更背離了醫改的原目的。因此，厘清各管理部門的醫保職能，強化統籌管理職能，促進醫保資金的有效管理及使用，加快推進醫療、醫保、醫藥的“三醫”聯動至關重要。醫院采用信息化手段加強輔助用藥的品種和劑量控制管理，促進藥品的合理應用；醫保局從醫保源頭上加以管制，組織制定和調整藥品及醫療服務價格和收費標準，完善藥品相關招標采購政策，建立合理用藥的管理機制。
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作者:周敏 馮珍慧 陳筱艷 華飛 單位:常州市第一人民醫院
