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摘要:案例教學法近年來被廣泛應用于醫學院校的教育教學改革?；A醫學課程是臨床醫學專業重要的基石。以細胞生物學課程為核心整合多個學科設計案例，在南京醫科大學臨床專業低年級學生中初步嘗試了案例教學法。文章調研了低年級學生在案例學習時遇到的障礙和問題，總結了針對低年級學生的案例課程在編排上的特征，提出教師在教育教學改革中面臨的新的機遇與挑戰，希望這些實踐經驗為醫學及相關專業開展教育教學改革提供寶貴的經驗。
關鍵詞:基礎醫學;早期案例教學;教學改革
案例教學法(case-basedlearning，CBL)誕生于20世紀70年代，由美國哈佛大學法學院院長克里斯托弗•哥倫布•朗戴爾教授提出［1］。案例教學指教師根據教學目標和教學內容，選擇典型案例，利用事件將學生帶入特定情境，誘導學生對案例進行分析，促使學生通過獨立思考和小組討論的方式自主學習，提高分析問題解決問題的能力，培養溝通協作精神的一種教學方法。目前案例教學法正在世界范圍內推廣，應用范圍已拓展到醫學、管理、教育等眾多領域，并被逐步推崇為未來教育教學的方向［2－4］。近年來，國內眾多高校也著手開展基于案例分析的教育教學改革?；A醫學課程是臨床醫學以及多種醫學相關專業的重要基石。然而由于內容抽象乏味，學生難以理解和記憶。按照傳統課堂教學模式，各學科教師分別按照指定教材講授，學生被動地記憶知識點。在整個早期基礎醫學教學階段，缺乏多學科整合的環節，教學內容與臨床應用脫節，導致學生對基礎醫學知識的學習熱情不高，只為應付考試。這樣的教學方式已經不能滿足新時代對醫學人才的要求，不利于高級醫學人才的培養。因此，我們積極探索新的教學方式，努力提高教學質量，提升學生思維能力和溝通合作技巧。以下將簡要介紹我們在早期基礎醫學課程中的改革措施，總結改革中遇到的問題，提出教師在改革過程中面臨的挑戰。
1案例教學的課程設計與實施
1．1案例設計
本次案例教學對象為五年制臨床醫學專業一年級和二年級各一個教學班。根據學生知識背景特征，我們圍繞細胞生物學和遺傳學編寫了鐮刀形細胞貧血癥和攜帶BRCA1突變的乳腺癌兩個案例。內容涉及細胞結構與功能、基因的遺傳與變異、遺傳病檢測、輔助生殖技術以及醫學倫理學等多個方面。每個案例分為三幕，每一幕設計2－3個科學問題作為基本教學目標。
1．2課程實施
每個案例設置為9個學時，分成三次，每次間隔一周。討論以學生為主體，以小組為單位進行。每次選舉主席和記錄員各一人，負責組織討論和內容記錄，指導教師主要負責觀察記錄學生的發言情況。第一次課進行案例前兩幕的討論，通過對病例的分析尋找隱藏的問題，并在課后自行查找資料對問題進行解答。第二次課，學生通過多媒體PPT展示、思維導圖繪制等多種形式分享自己對問題的理解，經討論完善問題的答案。之后在第二次課堂上完成對第三幕案例情境的分析。最后一次課上分享第三幕問題的答案，并在教師的引導下對案例整體進行梳理，學生于課后撰寫案例分析報告。每次課小組討論完畢后，學生需要對自己和同組其他學生進行評價，教師對學生的課堂表現進行總結和點評。
1．3教學效果的評估
通過問卷調查，我們對教學效果進行評估。76．34%的學生認為案例教學有一定的必要性;超過80%的學生認為通過案例討論，自己對專業基礎知識的掌握有所提高;65%以上的學生認為自己發現問題、解決問題的能力有一定提高;70%以上的學生認為自己的創新性思維和團隊協作能力得到一定程度的訓練。問卷結果顯示我們的案例教學改革得到了大多數學生的認可，并取得了初步的成效［5］。
2案例教學總結與思考
2．1案例教學的課程反饋
雖然學生對案例教學普遍認可，但本次調研也顯示目前的案例教學在實施過程中仍存在一些問題。問卷顯示僅有約10%的學生認為案例教學非常有必要，且對基礎知識的掌握非常有幫助;不足20%的學生認為自己的創新性思維和團隊協作能力有顯著提高。是什么原因導致教學效果一般?案例教學實施過程中哪些環節還有待改進?針對這些問題，我們進行了第二輪問卷。經過調查發現，超過40%的學生在可以自由選擇的情況下更愿意接受問題導向的教學方式(problem-basedlearning，PBL)而不是案例教學(CBL)。雖然超過半數(55．93%)的學生希望案例中設置的知識點不局限于某學科，但是仍然有超過30%的學生希望案例能基于已經完成課堂講授的知識。僅23．73%的學生認為課后撰寫案例報告能夠有效地幫助掌握知識點，絕大部分學生認為撰寫案例報告對知識點的認知幫助非常有限。
2．2對課程反饋的總結與思考
通過學生的問卷調查和師生座談，我們認為目前在低年級醫學生開展的案例教學尚存在以下幾點問題。首先，低年級學生專業知識有限，在分析案例、提出問題的環節上容易卡殼。在實際教學中我們也發現，有些小組討論時常冷場或者跑題，有些小組問題偏多或凝練得不夠準確。這樣就導致學生查閱資料時處于無的放矢的狀態，常常反映課后負擔太重或者完全找不到相應的資料，從而引起學生對案例教學的厭煩情緒。針對這一問題，我們認為面向低年級學生開展案例教學時可以適當結合PBL教學法。PBL教學法是以問題為基礎、以學生為中心的小組討論式教學方法［6，7］。與CBL教學法相比，PBL更多的由教師提出問題，引導學生思考并進行自主學習。實踐證明PBL教學法同樣能有效調動學生的學習積極性，培養學生自主學習的能力。針對低年級的學生，教師可在案例討論時多加引導，適時幫助學生提煉出具體問題;每一幕案例討論結束后由教師幫助梳理出隱藏的知識點;最后一次小組討論結束前由教師做精講總結。這樣一步一步地幫助學生跳出傳統教學模式，過渡到獨立的自主學習方式。第二，案例的編寫和問題的設置需要與學生課程進度深入匹配，即案例的使用對象應精確到年級甚至學期。雖然超過半數的學生認為案例中的知識點可以涉及多個學科，但是在學期末的師生座談中，我們發現對于尚未進行理論課講授的專業知識，盡管學生進行了自學，但并未完成知識的內化。因此，這些知識點很快被遺忘或者形成零散的不成體系的模糊記憶。雖然我們一直在嘗試教育教學改革，但是傳統的理論課程講授依然是幫助學生構建知識框架和體系的重要方式。因此，案例課程開設不宜早于第二學年。待學生完成部分學科的理論課學習后，再利用案例進行多學科的區段化整合，分別針對生物醫學、運動系統、內分泌系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、生殖系統等各設計1－2個案例［8］。這樣既是對已有知識的鞏固，又能夠引導學生融會貫通、學以致用，幫助學生更加深刻地理解基礎醫學的意義。此外，案例教學的考核方式也值得進一步商榷。目前我們的案例教學考核由兩部分組成，一部分是教師對學生的課堂表現進行打分，另一部分是學生最終提交的案例報告。然而調查顯示，學生并未從案例報告的撰寫中真正獲益。由于各年級案例教學的目標并不完全相同，我們目前正在嘗試不同年級采用不同的考核方式。如何客觀評價教學效果，建立完善的考核評價體系還有待我們進一步摸索。
3案例教學中教師的作用以及面臨的挑戰
案例教學的實施是以10人左右的小組為單位的討論式教學，提倡學生自由討論，避免教師過度干預。然而我們的調查顯示，低年級學生對教師依賴性較預期更高。接近80%的學生認同教師在案例教學過程中的重要性，超過85%的學生希望老師能夠適當參與討論，約74%的學生希望在討論遇到障礙時老師能給出“正確”答案。可見低年級學生尚未能完全脫離傳統教學模式，需要在教師的引導下逐漸過渡到自主學習模式。由于案例通常涉及多個學科，因此，教師的知識背景和臨床經驗顯得尤為重要。課堂上教師不僅需要依據預設的知識點適時引導學生，把握討論方向和進度，營造良好的課堂氣氛，調動每個學生的參與熱情;還需要在討論中幫助學生理清思路，引導討論層層深入，并在最后對案例進行精講總結，這樣才能達到更好的教學效果。因此，教師最好具備臨床或相關學科的知識背景，熟悉基礎醫學各個學科。然而，目前基礎醫學各學科教師有相當一部分來自非醫學專業，本身就缺乏完整的醫學知識體系。為了滿足當下教育教學改革的需求，教師不僅需要對案例本身進行備課，更應當走出學科，系統學習基礎醫學甚至臨床醫學等各門課程。此外，問卷顯示超過90%的學生希望教師具備一定臨床經驗。在實際教學中，我們也發現學生容易過度關注案例中疾病的臨床診斷與治療，將案例討論變成一次會診，這與我們的教學目標發生較大偏移。對低年級學生實施案例教學的目的不是提前學習，而是通過案例完成對多個基礎學科的整合，站在學以致用的層面上理解基礎學科對醫學發展的重要意義。因此，教師首先需要根據教學目標選擇適合低年級醫學生的案例，在課堂討論中適時引導學生從案例出發，聚焦于基礎學科的問題，最終再回到臨床，以體現醫學的整體性。例如鐮刀形細胞貧血癥這個案例，從患者的臨床表現和實驗室檢查指標異常引起學生思考紅細胞的正常形態和功能，進而提出形成鐮刀形紅細胞形成的原因，總結出該疾病的發病機制，并根據疾病形成原因找出適合的治療方法?；颊咧斡笕绻猩枨?，醫生可以提供哪些幫助，譬如遺傳咨詢、產前診斷、輔助生殖技術等?？梢?，教師不僅需要具備系統的知識背景，還需要了解前沿的診療進展以及嫻熟的溝通引導技巧，才能滿足學生和課程的要求。
4展望
案例教學是教學改革的一項重要舉措，目前正在大規模推廣。我們先期開展案例教學試點工作已取得初步成效，同時積累了案例教學法在早期基礎醫學教育中的寶貴經驗。傳統授課結合案例討論確實能夠有效激發學生對基礎學科的興趣，培養學生自主學習的能力。在案例討論中，學生分析問題、解決問題的能力以及團隊合作的能力得到了很好的鍛煉，極大地促進了醫學人才的培養。在教學改革實踐的同時，我們也在不斷思考，如何為不同年級、不同知識背景的學生選擇案例?不同年級的學生在案例學習時的需求有何不同?怎樣才能真正做到因材施教?同時，面對快速的知識迭代和學生強大的自主學習能力，教師也需要積極更新自身的專業知識，全面提高綜合能力，才能滿足案例教學課程開發和實施的需求。
參考文獻:
［1］宋文靜．美國哈佛大學案例教學及其對我國高校德育教學的啟示［J］．當代教育科學，2015，(7):58－60，64．
［2］肖靜，梁雪芳，司徒儀，等．病例導入式教學法課堂教學效果總結［J］．中國高等醫學教育，2005，(5):68－69．
［3］王紅姝．淺談案例教學法的實踐與應用［J］．黑龍江高教研究，2000，(3):76－77．
［4］張運書．案例教學法的適用與實施［J］．高等財經教育研究，2015，18(1):18－21．
［5］劉曉蓉，孫鸞，李正榮，等．CBL模式在醫學細胞生物學教學中的探索應用及反思［J］．教育教學論壇，2017，(40):232－233．
［6］王沁萍，陳向偉，李軍紀．我國高等醫學教育中PBL教學模式應用的研究現狀［J］．基礎醫學教育，2011，13(12):1071－1074．
［7］任娟．在醫學教育中開展PBL教學的不利因素及可行性建議［J］．西北醫學教育，2015，(3):441－443．
［8］許杰華，王淵，俞小瑞，等．生物醫學整合課程緒論區段PBL教學的思考［J］．中國高等醫學教育，2012，27(7):7－8．
作者:孫鸞 劉曉蓉 陸雪松 單位:南京醫科大學基礎醫學院細胞生物學系 中南民族大學生物醫學工程學院醫療儀器教研室
