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摘要:［目的］改善并提升當前我國社區衛生服務的利用。［方法］根據TOPSIS法和RSR綜合評價法的結果，以共生理論視角解析我國社區衛生服務利用的現狀。［結果］2010－2017年我國社區衛生服務利用的總體情況良好，但執業醫師的平均增速僅4.68%，平均診療人次的增速為6.85%，醫生日均擔負診療人次的平均增速為13.91%。此外，床位的利用RSR值鄉鎮衛生院優于社區衛生服務中心(站)。［結論］共生單元:居民的醫療服務需求增加，但醫師人數不足;共生模式:自身能力不足，與其他醫療機構的合作關系過于松散;共生環境:存在“重治療輕預防”的現象。應引入激勵機制，營造激勵環境;深化與其他醫療機構的共生關系，提升自身技術水平;重視預防保健等基本公共衛生服務的提供與宣傳。
關鍵詞:社區衛生服務中心(站);服務利用;共生理論
“共生”一詞最早出現在西方古典希臘語中，由1897年德國生物學家AntondeBary提出，他將共生歸結為:不同物種之間按某種物質聯系生活在一起，隨后共生理論被概括為共生單元間在一定共生環境中按某種共生模式所形成的關系［1］。它與達爾文的“物競天擇”觀點不同，突出強調生物世界里物種之間的共生、共棲關系，一種相互合作、協同發展的生存方式。共生理論廣泛運用于金融業、工業等眾多領域中，而面對如今熱點之一的醫療衛生領域它也同樣適用。2015年我國進一步明確了分級診療，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的診療模式［2］。其中社區衛生服務中心(站)作為推進分級診療的主體之一，不僅承擔著居民的健康教育、疾病預防、一般常見病等多發病診療服務［3］，也在各醫療機構之間發揮著關鍵的“中間”力量，與其他醫療機構和居民均有著深層的共生關系。為此我們透過共生理論的視角對當前社區衛生服務利用的現狀進行探討，旨在改善并提升社區衛生服務利用，從而更好保障居民健康，履行其“守護神”的職責。
1資料來源和研究方法
主要來源于2010－2017年《中國統計年鑒》《中國衛生健康統計年鑒》的數據資料。運用TOPSIS法和RSR綜合評價法對2010－2017年社區衛生服務的總體情況和具體情況(社區衛生服務診療量和床位使用效率)進行分析及論證，并以共生理論的視角對結果加以解析。
2結果
2.1我國社區衛生服務的總體情況
以TOPSIS法對2010－2017年社區衛生服務中心(站)整體情況評價，依照社區衛生服務的提供性和居民對社區衛生服務的可獲性來考量。我國社區衛生服務的投入和使用上均有很大的提高，自2010年Ci值逐年增大，總體情況處于逐年提升的狀態，詳見表1、表2。
2.2我國社區衛生服務的診療服務量
表3中社區衛生服務中心(站)的診療服務量中各指標值均呈逐年遞增的趨勢。2010－2017年期間診療人次的平均增長速度為6.85%。其中2011年增長速度最高達到12.8%，隨后增長態勢放緩直到2017年再次攀升，比上一年多近乎4.97個百分點。其次，出院人數上，雖在2014年呈現負增長，但隨著2017年診療人次的增加，出院人數的增幅翻了一番，居民對社區衛生服務中心(站)存在潛在的需求。最后是醫務人員、執業助理醫師的平均增長速度為4.68%，醫生日均擔負診療人次的平均增速為13.91%，增長速度與居民的需求相比較為乏力。
2.3我國社區衛生服務的床位利用情況
運用RSR綜合評價法，將社區衛生服務中心(站)與鄉鎮衛生院的床位利用情況相對比，選取的指標有:病床使用率(X1)、平均住院日(X2)、病床周轉次數(X3)和病床工作日(X4)，X2為低優指標，其余均為高優指標)。評價結果見表4。2017年鄉鎮衛生院的病床使用率、病床周轉次數等各指標值，均優于社區衛生服務中心(站)，總體RSR值、排序結果位于第一，社區衛生服務中心(站)的床位利用有待提升。而從社區衛生服務中心的具體床位分配情況(表5)來看，全科醫療科室和中醫科室的床位數是逐年遞增，2014年全科醫療科室的床位占比已位居第一，相對地婦產科和預防保健科室的床位數則逐年減少，預防保健科室一直處于末尾，占比僅為1%，全科醫療是社區衛生服務中心床位利用的主力軍。
3討論
3.1共生單元:居民的醫療服務需求增加，但醫師人數不足
近些年，居民收入水平的提高、醫療保障范圍的不斷擴大和保障水平的逐步提升，我國居民的健康需求不斷釋放［4］。同時由于人口老齡化加劇，服務方式由過去的被動式診療轉變為主動式、家庭式等多樣化、綜合式服務，定期體檢、上門診療、臨終關懷、慢性病管理等是老年人的迫切需要［5］。表3中執業助理醫師的平均增長速度4.68%，與診療人次的平均增長速度6.85%相比，醫務人員增速與居民診療服務需求之間存在著差距，執業助理醫師比較缺乏。與三級公立醫院等其他機構相比，社區衛生服務中心(站)的醫務人員可能要為居民提供24h的醫療服務，勞動強度可想而知，職業風險性也隨之升高。但由于提供給醫務人員的晉升機會少之又少，績效考核和評價制度體系不健全，符合醫療衛生行業特點的薪酬制度也尚未建立［6］，加重了人才流失的局面。
3.2共生模式:自身能力不足，與其他醫療機構的合作關系過于松散
由于大部分社區衛生服務中心(站)尚未配置DR、彩色B超、生化分析儀等必備設備，如有需求，要轉診到大型醫院才能完成此類檢查［8］。必備設施的缺乏、自身條件技術水平有限，都導致社區衛生服務的床位利用效率、周轉次數相對偏低。此外，當前分級診療制度背景下推行的醫聯體等合作的開展中，絕大部分均為松散型模式，彼此之間沒有明確的轉診制度，缺乏統一的管理體系，社區衛生服務中心(站)的床位利用難以得到提升。
3.3共生環境:存在“重治療輕預防”的現象
在2016年國務院頒布《關于印發中國老齡事業發展“十五”計劃綱要的通知》，指出要為老年人提供預防醫療、康復護理等多種服務［7］，鼓勵將老年人的基本身體健康問題交給社區，為此社區衛生服務中心(站)應投入相匹配的設施。但從床位的分配(表5)中發現，同年居于首位的全科醫療科室擁有58?067張床位，占所有科室床位的31.9%、中醫科室配置7346張床位占4%、預防保健科擁有1796張僅占1%且處于不斷縮減的情形。一定程度上折射出社區衛生服務中心(站)對疾病預防保健的忽視，這種情形下的共生環境對共生單元的發展和共生模式的選擇產生著直接的影響。
4建議
4.1引入激勵機制，營造激勵環境
合理的工資薪金是對醫務工作者勞動的認可，特別是對于如今倡導的全科醫師制度，更需要社區衛生服務中心(站)內部有合理的績效考核標準，引入適當的激勵機制留住人才。此外，激勵機制的實現，還需要激勵環境的提供，應提供給社區醫務人員多種晉升平臺或通道，吸引醫務人員廣泛的加入。如:參照大學生村官模式建立退出機制，社區衛生醫務人員服務一定年限后，通過考試者且符合條件的便可優先調至上級醫療機構工作或進行學歷提升等［9］。
4.2深化與其他醫療機構的共生關系，提升自身技術水平
對目前積極推行建立的醫聯體，社區衛生服務中心(站)在對合作伙伴的類型、合作伙伴的數量選擇上，可考慮與資質齊全、技術優良、口碑不錯的民營醫院、合資醫院、專科醫院等多家醫療機構合作，開展形式多樣的合作模式。但合作前提是團體間一定要有明確的管理制度，如雙向轉診的規章流程、處罰機制等，以制度作為保障，落實監管。形成較為緊密的共生關系，促使自身快速成長，并為提供康復護理等多種形式的醫療服務做準備。
4.3重視預防保健等基本公共衛生服務的提供與宣傳
隨著人口老齡化的加劇，老年人在基本公共衛生服務的需求會有所增加，醫療服務的提供形式也將趨向多元化，社區衛生服務中心(站)作為居民健康的“守門人”，基本公共衛生服務的提供既是職責所在也是使命使然。所以要加強對不同的群體采用不同形式的宣傳，如:老年群體，由于他們對網絡的吸引力較弱，喜歡面對面的交流，可采用以開設講座、知識問答、有獎競猜等活動的方式來宣傳。而針對上班族、新生代年輕群體，他們接受新鮮事物能力快，日常的生活中常接觸手機、電腦等通訊設備，則可采取線上與線下結合的方式宣傳。
作者:史文君 張翔 李尚謙 單位:華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北省人文社科重點研究基地農村健康研究中心