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類風濕性關節炎診斷范文1
類風濕性關節炎（RA）是一種高度致殘的免疫炎癥性疾病，其病理特征主要為關節滑膜慢性炎癥、軟骨吸收、骨質破壞和骨纖維化。我國患病率為0.32%～0.36%，發病率為2/萬～4/萬[1]。人們一直在努力提高RA的診斷水平，研究更有效的治療方案。本文從檢驗科醫生的角度，探討RA診斷的檢測指標，以期臨床醫生盡早診斷RA。
1 RA的檢測指標
1.1紅細胞沉降率 紅細胞沉降率（ESR）是指紅細胞在一定條件下沉降的速度而言，簡稱血沉。在健康人血沉數值波動于一個較狹窄范圍內。在許多病理情況下血沉明顯增快。紅細胞沉降是多種因素互相作用的結果。臨床上最常用血沉來觀察結核病及風濕熱有無活動性及其動態變化。
1.2自身抗體 類風濕因子（RF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）是RA自身抗體經典檢測項目，此外還有抗核抗體（ANA）、抗Sa抗體、抗核周因子（APF）、抗可提取性核抗原（ENA）、抗RA33 抗體、抗突變型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗體等[2-5]。抗CCP抗體在RA發病早期高表達的機制還不清楚，但其對疾病的早期診斷和臨床治療提供了很好的時機，尤其是對血清RF陰性和臨床癥狀不典型的患者具有較高的價值。
1.3外周血細胞因子和血清護骨因子 RA所涉及的細胞因子極為廣泛。在 RA不同時期病理過程中參與的細胞因子不盡相同。近年來認為腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）等促炎細胞因子在RA發病中起著重要作用。盡管 RA的發病機制迄今仍未完全闡明，但以下觀點已獲得認同：細胞因子網絡在RA 滑膜炎癥及骨質破壞中起重要作用，是使 RA 病變持續存在、遷延進展的關鍵因素。TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等細胞因子異常表達和失調可能作為發病機制中的重要因素[6]。
1.4氧化還原物 自由基攻擊關節軟骨組織，產生大量過氧化終產物，造成關節軟骨的損傷。近年認為氧自由基損傷透明質酸是RA的發病機制[7]。人體內血漿丙二醛（MDA）、晚期蛋白質氧化產物（AOPP）受自由基攻擊后產生的過氧化產物，其濃度反映人體一段時間氧化還原的變化。蔡文燦、王海等人[8]說明RA患者體內MDA、AOPP處于高氧化狀態。
2 檢測指標的敏感性和特異性
ESR在急慢性疾病及腫瘤中可出現陽性，不能作為RA的診斷指標，但是可輔助診斷RA。RF 是第1個被發現的RA自身抗體，但其敏感性和特異性卻不盡人意，RF不但在RA患者中出現，在其他結締組織病及健康老年人中都可以檢測到。AKA 對RA 具有很高的特異性（ 94%～98%） ，但其敏感性（40%～60%） 相對APF 和 RF要低，AKA可以在RA出現臨床表現前檢測到。抗CCP抗體對早期診斷RA的敏感性和特異性的平均值可分別達到67% 和 95%[2]。APF在顧慶等[9]所做的實驗中，對早期RA的敏感性為77.5%，特異性為100%，但因熒光檢測APF操作復雜，熒光模型的判讀、抗體效價的判斷受實驗者主觀因素影響較大，實驗結果難以標準化，因此限制了APF的檢測在臨床中的廣泛應用[10-11]。ANA用于RA的早期診斷不是一個很好的指標，但對ANA陽性的患者，可以用ANA評價藥物對RA患者療效的指標。用免疫印跡法檢測抗ENA抗體，由于試劑質量參差不齊，檢測技術不規范，很難得出規范化的結果。抗RA33 抗體對RA診斷的陽性率為25%，特異性為97.4%?？筊A33 抗體、抗CCP抗體、RF三者聯合檢測的敏感性為95%，特異性為100%[2]。抗Sa抗體與抗CCP抗體有相似的診斷價值，但抗CCP抗體比抗Sa抗體有更高的靈敏度和特異性。因此抗Sa抗體可作為抗CCP抗體陰性的RA患者或RA疑似患者的診斷。
3 討論
1987年修訂美國風濕病協會（ARA）類風濕關節炎的診斷要點[12-13]：①晨僵至少1h（≥6 w）。②3個或3個以上關節腫，≥6 w。③腕、掌指或近端指間關節腫，≥6 w。④對稱性關節腫，≥6 w。⑤類風濕結節。⑥類風濕因子陽性。⑦手X線變化（至少有骨質疏松或關節間隙狹窄）。凡具備以上4條或4條以上者，即可診斷。從以上分析來看，RF陰性的患者，如具備以上4條或4條以上臨床癥狀，仍可診斷為RA。可見，ARA把RF作為唯一的血清學指標，存在不足。
任艷玲[14]、張薇等[15]、王碧玉[11]、王希平等[16]、鐘瑞芬等[17]等人從不同角度探討了RF與抗CCP抗體、抗RA33抗體、CRP、ESR二項或三項或四項聯合檢測對RA診斷的意義。可以明確地是：在RA的診斷中單一檢測某一項指標，會存在敏感性或（和）特異性的不足。RF+抗CCP抗體+抗RA33抗體或ESR三聯、RF+抗CCP抗體+抗RA33抗體+ ESR四聯、RF+抗CCP抗體+CRP+ESR四聯對RA均有很好的敏感性和特異性。
綜上所述，在RA的診斷中，類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、抗RA33 抗體、紅細胞沉降率（ESR）或C反應蛋白（CRP）三項或四項聯合檢測，具有很高的敏感性和特異性，值得臨床推廣應用。
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類風濕性關節炎診斷范文2
【關鍵詞】 類風濕性關節炎； 血沉； 類風濕因子； 抗環瓜氨酸多肽抗體； 抗角蛋白抗體
類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種致殘性，以慢性關節炎為特征的系統性自身免疫性疾病，該病如不及時診斷治療，即可出現軟骨和骨的侵蝕性病變，造成關節結構破壞，最終發展成為關節畸形、強直，導致不同程度的殘疾[1]。它可以發生在任何年齡，在我國的發病率為0.32%～0.36%[2]。目前主要的診斷依據是靠臨床表現、X線表現和血清學檢查，由于該病進展緩慢，臨床癥狀不明顯，早期診斷以血清學檢查為主，所以檢查指標的敏感性和特異性對類風濕性關節炎確診有非常重要的意義[3]。在類風濕關節炎診斷中，傳統血清學指標，如類風濕因子（RF）、紅細胞沉降率（ESR）敏感性高，但特異性較差，不利于早期診斷[4]。近年研究發現的血清學診斷指標，如抗環瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）、抗角蛋白抗體（AKA）等對RA的診斷具有較高的特異性[5]。本研究通過檢測探討紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）和抗角蛋白抗體（AKA），探討四者聯合檢測對RA的診斷價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 170例研究對象均來自本院門診和住院的患者，分為類風濕性關節炎組（RA組）和其他自身免疫性疾病組（其他自免組）。RA組100例，符合1987年美國風濕病協會（ACR）修訂的RA診斷標準[6]，其中男21例，女79例，年齡23～87歲，平均55歲；其他自身免疫組70例，包括系統性紅斑狼瘡（SLE）35例，痛風14例，強直性脊柱炎6例，原發性干燥綜合征7例，其他免疫性疾病8例，所有病例均符合國內國際相應的診斷標準，其中男25例，女45例，年齡22～78歲，平均50歲。
1.2 方法 RF用全自動生化分析儀（日立7600）速率散射比濁法檢測，>20 U/mL為陽性；抗CCP抗體用ELISA法（德國歐盟），>15 U/mL為陽性；AKA用間接免疫熒光法（德國歐盟），以角質層出現線狀、板層狀的典型熒光染色為陽性。ESR用自動血沉儀（北京普力生LBY-XC48型）檢測，>20 mm/h為陽性。
1.3 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，采用四格表計算三種抗體單獨或聯合檢測對RA的各項診斷效能，采用 字2檢驗比較其差異性。P
2 結果
2.1 兩組ESR、RF、抗CCP及AKA結果分析 RA組的ESR、RF、抗CCP抗體及AKA明顯高于自免組，見表1。
表1 兩組ESR、RF、抗CCP及AKA檢測結果
組別 ESR
（mm/h） RF
（U/mL） 抗CCP
（U/mL） AKA（%）
RA組（n=100） 47.49±31.66 32.30±9.27 21.03±3.98 55.00
其他自免組（n=70） 22.60±19.27 9.70±4.20 8.57±2.17 33.97
P值
2.2 單獨檢測ESR、RF、抗CCP及AKA對RA的診斷效能 RA診斷的敏感性依次為ESR>RF>抗CCP>AKA，特異性為抗CCP>AKA>RF>ESR，陽性預測值依次為抗CCP>AKA>RF>ESR，陰性預測值依次為ESR>RF>抗CCP>AKA，見表2。
表2 ESR、RF、抗CCP及AKA單項檢測效能比較 %
檢測指標 敏感性 特異性 陽性預測值 陰性預測值
RF 70.0 80.0 83.7 66.7
抗CCP 47.0 94.3 92.1 55.6
AKA 41.0 92.8 89.1 52.4
ESR 75.0 74.3 80.6 67.5
2.3 ESR、RF、抗CCP和AKA聯合檢測對RA診斷的效能評價 100例RA患者中RF和抗CCP聯合檢測均陽性40例（40%），RF和AKA聯合檢測均陽性38例（38%），三項指標均陽性27例（27%）；其他自免組RF和AKA同時陽性，RF和抗CCP同時陽性，ESR、抗CCP和AKA三項同時陽性各1例，ESR、RF、抗CCP和AKA3項聯合檢測無陽性。兩種以上抗體聯合檢測對RA診斷的敏感性下降，特異性卻升高，見表3。
表3 ESR、RF、抗CCP及AKA不同方式聯合檢測效能比較 %
組別 敏感性 特異性 陽性預測值 陰性預測值
RF+抗CCP 40.0 98.6 97.6 48.1
RF+AKA 38.0 98.6 97.4 52.7
ESR+抗CCP+AKA 27.0 98.6 96.4 48.6
ESR+RF+抗CCP+AKA 25.0 100 100 48.3
3 討論
類風濕關節炎是一種常見的高致殘性的系統性自身免疫性疾病，未經及時診治可出現嚴重的關節畸形改變，因此，早期診斷及時治療是防止關節畸形的重要環節[7]。隨著人們對RA認識的不斷深入，實驗室診斷技術的不斷提高，近年來，RA的發病率有上升趨勢，所以對RA的早期干預，盡早阻斷疾病進程是減輕RA損害的最主要方法[8-9]。RF是抗人或動物免疫球蛋白IgG的Fc段的抗體，實質是IgG與IgG的免疫復合物，并不具備診斷的特異性，RF在其他自身免疫性疾病、感染、腫瘤、老年人中有不同程度的陽性，甚至正常人也會出現陽性[10]，限制了RF在RA診斷中的應用價值。
抗CCP抗體又稱為抗角蛋白抗體[11]，是含瓜氨酸氨基酸殘基的蛋白，為環狀聚絲蛋白的多肽片段，主要為IgG類抗體，由RA患者的骨膜產生，抗CCP抗體是近年來發現RA具有特異性的抗體[12]。本研究顯示抗CCP抗體對RA有較高的特異性高達94.3%，但敏感性較低，僅為47.0%。AKA是1979年Young等發現并命名的，其主要成分為IgG，它可與食管上皮角質層發生反應，以大鼠食管組織冰凍切片建立的間接免疫熒光法檢測AKA對RA的診斷有較高的特異性，可在RA早期檢出，但它因為敏感性低只能作為RA的輔助指標[13]。有研究發現關節炎輕微而AKA陽性的“健康人”幾乎均可發展為典型的RA[14]。ESR在炎癥性疾病、各種膠原性疾病、組織損傷及壞死、血液病等疾病時均可增加，和RF、抗CCP抗體和AKA聯合[15]，可以相互補充，提高診斷的特異性。從表1可見，RA組ESR、RF、抗CCP和AKA測定值均高于其他自免組；從表2可見，單獨檢測ESR、RF、抗CCP和AKA的敏感性分別為75.0%、70.0%、47.0%和41.0%；特異性分別為74.3%、80.0%、94.3%和92.8%，與國內外報道相近，陽性預測值依次為抗CCP>AKA>RF>ESR，以抗CCP為最佳；陰性預測值依次為ESR>RF>抗CCP>AKA，以ESR為最佳，說明抗CCP和AKA結合RF、ESR對RA具有較好的實驗室診斷意義。從表3可見，兩種以上抗體聯合檢測，靈敏度降低，但特異性卻升高，ESR、RF、抗CCP及AKA聯合檢測特異性可高達100%，筆者認為ESR、RF、抗CCP及AKA聯合檢測對不完全符合分類診斷標準的患者具有較高的診斷價值。
本研究結果提示：ESR、RF、抗CCP及AKA可作為RA的實驗室指標，每種指標各有其優點，可互為補充，任一項指標單獨檢測對RA的診斷均有一定的局限性，不能同時保證較滿意的敏感性和特異性。因此，臨床醫學上，根據流行病學的原理，對一個實驗室指標進行評價，需要對敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值進行綜合考慮，從而減小敏感性和特異性重疊區，盡最大限度避免臨床誤診、漏診的現象發生。由此可得，需要對抗CCP抗體的綜合指標進行綜合考慮，才能夠進一步RA的診斷效果，使其更具有臨床診斷價值。究其原因，首先，RF雖然具有較高的敏感性，但其特異性和陽性預測值均比較低，很容易出現誤診的情況。其次，AKA的診斷特異性雖然比RF的診斷特異性高，但由于當前臨床技術的限制，在獲得和保存抗體底物方面存在一定的技術困難，且采用間接免疫熒光進行檢測，使得實驗結果存在較多的人為因素，造成實驗結果判斷缺乏一定標準化，最終在臨床上廣泛推廣應用出現一定困難。而將ESR、RF、抗CCP和AKA聯合進行檢測，對RA診斷的敏感性明顯下降，特異性得到升高甚至高達100%。如果ESR、RF、抗CCP和AKA將任意兩種或者三種抗體聯合檢測，其敏感性和特異性均比單獨檢測理想。但考慮到診斷實驗指標要將診斷陽性標準定在敏感性和特異性均較高的位置，ESR、RF、抗CCP和AKA聯合檢測可提高對RA的診斷價值，這一點和國內外大多數檢測結果類似。
目前，醫學界對于各類抗體和患者病情活動度相關性有看法不一，有研究表明，抗CCP抗體對預測RA發展具有一定意義。還有研究表明，抗CCP抗體在活動期較非活動期有明顯升高現象，且和ESR有一定的平行關系。造成不同結論的原因可能是，首先，采用不同的實驗方法的緣故，不少研究主要以某個橫截面進行研究。其次，入選的病例存在差異，如果病程較長，那么RA的病情活動指標以及抗CCP抗體均會產生變化，這些變化是否具有相關性，還需進一步研究。由此可見，如果ESR、RF、抗CCP及AKA同時陽性基本可診斷為RA，聯合檢測對RA的早期診斷和盡早治療，改善預后均有較高價值。
總之，聯合檢測ESR、RF、抗CCP抗體和AKA可以彌補單項指標診斷早期RA的不足，具有較高的臨床診斷價值，可以提高診斷的特異性，以早期診斷，使患者能得到及時治療，延緩關節破壞的發生，減少致殘率和漏診率，以提高患者的生活質量。
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類風濕性關節炎診斷范文3
【關鍵詞】類風濕；關節炎；超聲檢查；膝關節
Diagnosis of knee joints in rheumatic arthritis by color doppler ultrasound
CHEN Qing,JIANG Fan.Department of Ultrasonography,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Anhei230032,China
【Abstract】 Objective To investigate the value of high-frequency color doppler ultrasound in the diagnosis of knee joint in rheumatoid arthritis(RA).Methods Knee joints of 36 RA patients were examined with high-frequency color doppler ultrasound to observe the synovial membrane,Joint capsule effusion,cartilage and blood flow.Results Synovitis were detected in 68 knee joints in 36 RA patients(94．44%).As well as,joint capsule effusion(46/72),cartilage destruction(18/72)and blood flow signal(30/72)were found.Conclusion High-frequency color doppler ultrasound could be appliedis in the diagnosis of knee joint in rheumatoid arthritis.
【Key words】Rheumatoid;Arthritis;Ultrasonography;Ultrasound
類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)主要病理特點為侵蝕性滑膜炎，發病2年甚至3個月內即可累及關節軟骨和骨，造成關節進行性破壞、畸形和功能喪失等[1]，因此，早期診斷尤為重要。由于RA早期臨床表現常不典型，X線無特異性改變，類風濕因子(rheumatoid factor,RF)敏感性及特異性均不高，故其早期診斷較為困難。高頻彩色多普勒超聲能清楚顯示手、足小關節炎性反應改變和骨破壞，對關節及其周圍軟組織有良好的分辨率，具有無放射性、關節腔圖像清晰易見、價格低、可判斷軟組織損傷程度等優點，可用于RA早期診斷、病情監測及預后判斷[2-3]。筆者對安徽醫科大學第一附屬醫院2003年至2007年臨床確診的36例類風濕關節炎患者膝關節的彩色多普勒超聲檢查進行分析，旨在探討其早期診斷RA的臨床價值。
1 材料與方法
1．1 病例選擇 安徽醫科大學第一附屬醫院住院和門診的類風濕關節炎患者36例(72個膝關節)，男8例，女28例，年齡22~70(51．6±15．5)歲，病程2個月~30年，具有明顯關節疼痛、腫脹和活動障礙等癥狀，其中，有8例患者單側浮髕試驗(+)。全部病例均符合1987年美國風濕協會的類風濕關節炎診斷標準。
1．2 儀器 使用美國GE公司生產的Logic700超聲診斷儀， 13 MHz 高頻線陣探頭。
1．3 檢查方法 患者平臥，充分暴露下肢，膝關節處伸直位，皮膚表面涂耦合劑后，對每個膝關節內、外側面及髕上囊進行掃查，注意勿擠壓滑膜，觀察滑膜形態、測量滑膜厚度及滑膜囊內積液量；于關節屈曲位，觀察關節面軟骨及骨質情況。采用低速血流模式，脈沖多普勒取樣容積為1 mm,增益調至最大靈敏度而不產生噪音信號,聲束與血流夾角θ
2 結果
2．1 關節滑膜 68個膝關節出現不同程度滑膜增厚(94．44%)， 見圖1。厚度為2．5~6．3(2．67±0．38)mm，增厚的滑膜厚薄不均勻，腔面毛糙，可見有團塊狀結構向關節腔內凸起，以低回聲為主，與滑膜囊積液之間有清楚的界線。有13個關節滑膜呈斑片狀回聲增強。
2．2 關節囊積液 46個關節顯示不同程度的積液(63．89%)，見圖1。表現為關節腔內可見液性暗區，積液主要位于髕上囊，積液間距3．1~34(10．78±0．82)mm。其中，10個關節腔內積液回聲較好，13個關節腔內積液有粗大光點或絮團狀回聲，局部輕壓絮團狀回聲有漂浮現象。
2．3 軟骨磨損 18個膝關節軟骨邊緣線模糊不清(25%)，見圖2。膝關節滑車面、負重面的軟骨較之背面軟骨變薄，軟骨面粗糙，部分病例軟骨下骨質破壞，出現關節面蟲鑿樣破壞性改變，連續性中斷。
2．4 滑膜內血流信號 30個關節在增生的滑膜內顯示低速血流信號(41．67%)，見圖1。其中，I級18個，II級12個，III級0個。因I級血流中脈沖多普勒信號獲取非常困難，本組僅在顯示II級血流的滑膜內進行血流動力學指標測定。動脈血流Vmax=(10．65± 2．83)cm/s,RI=0．60±0．13。
3 討論
目前對RA診斷大多依據美國風濕病學會1987年修訂的分類標準進行，尚缺乏特異性的診斷方法，該標準可使大部分患者明確診斷，但容易遺漏一些早期或不典型的患者。隨著影像學診斷技術的發展，超聲、MRI和CT在關節疾病診斷中的應用日益普及，并獲得滿意的效果。Backhaus 等[4]證實，超聲與MRI對于檢測關節炎患者的軟組織炎性反應和關節破壞的敏感性均高于X線，對于滑膜炎的檢測，超聲甚至比MRI更敏感。且超聲診斷簡便、易行、經濟，容易普及，因此，超聲可成為RA新的診斷方法之一。
滑膜炎是RA的早期病理改變，表現為滑膜的滲出和增生，其厚度可明顯增加，高頻超聲對軟組織有極高的分辨率，尤其在關節積液的襯托下，能清晰地顯示類風濕關節炎關節滑膜的變化，在聲像圖上即表現為關節表面低回聲區增厚。有文獻報道[5]正常情況下滑膜厚度不超過2 mm，本組受檢36例患者共有68個膝關節出現不同程度滑膜增厚(94．44%)，平均厚度為(2．67±0．38)mm，腔面毛糙，可見有團塊狀結構向關節腔內凸起，提示高頻超聲在顯示滑膜炎改變方面較為敏感，不僅可以顯示RA的早期病理改變，還可為療效預測提供一種敏感和可靠的指標。本研究中有13個關節滑膜呈斑片狀回聲增強，可能系滑膜外的纖維層及周圍脂肪組織增厚所致。
滑膜滲出可引起關節腔積液，本組有46個關節顯示不同程度的積液，占63．89%，聲像圖上表現為關節腔內出現范圍不等的液性暗區，主要位于髕上囊。當病變侵犯骨組織時，可引起骨質破壞和增生，正常情況下隨著年齡的增長，軟骨的厚度會有所不同，從膝關節受力方面看，股骨髁軟骨滑車面和負重面容易受損，而背面軟骨只有在關節屈曲30°以上方與脛骨平臺相接觸，故生理性磨損較少。軟骨慢性炎性反應可致關節面永久性損害，持續破壞可使關節面坑洼不平，軟骨變薄。作者采用患者自身對照法，將股骨髁軟骨滑車面和負重面與其背面軟骨的厚度及光滑度相對比，來判斷膝關節軟骨的受累情況，以期獲得較客觀的診斷結果。本組有18個膝關節出現軟骨磨損，超聲聲像圖上表現為軟骨邊緣線模糊不清，滑車面、負重面的軟骨較之背面軟骨變薄，軟骨面粗糙，部分病例軟骨下骨質破壞，出現關節面蟲鑿樣破壞性改變，連續性中斷。上述病變明顯的聲像圖表現表明，超聲對膝關節腔積液及軟骨的磨損顯示全面，尤其在關節積液的襯托下，對軟骨的觀察有可靠的臨床參考價值。
RA另一病理變化是血管翳形成，彩色多普勒可顯示增生滑膜血管中的血流信號，且與滑膜的厚度有關。本組共有30個關節在增生的滑膜內顯示低速血流信號(41．67%)，主要為I、II 級，這可能與滑膜增殖血管細小，處于血液循環的較末稍有關。
本研究表明，高頻彩色多普勒超聲可以清楚地觀察到RA患者膝關節的主要病變，對關節及其周圍軟組織有良好的分辨率，可作為RA膝關節病變診斷及治療后療效觀察的一種有效手段。
參 考 文 獻
［1］ Pincus T.Aggressive treatment of early rheumatoid arthritis to prevent joint damage.Bull Rheum Dis,1998,47(8):2-7.
［2］ Ostergaard M,Szkudlarek M.Imagingin rheumatoid arthritis-why MRI and ultrasonography can no longer be ignored.Scand J Rheumatol,2003,32(2):63-73.
［3］ Ostergaard M,Wiell C.Ultrasonography in rheumatoid arthritis:a very promising method still needing more validation.Curr Opin Rheumatol,2004,16(3):223-230.
類風濕性關節炎診斷范文4
【關鍵詞】 高頻超聲；類風濕性肩關節炎；彩色多普勒血流顯像；診斷價值
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.071
肩關節是類風濕性關節炎患者經常受累的部位， 關節的腫脹、疼痛， 以及肩關節囊、周圍滑囊、肌腱等組織炎癥反應均可引起肩關節粘連及活動受限， 嚴重影響患者的生活質量[1， 2]。因此， 從超聲影像學角度， 分析和總結類風濕性肩關節炎表現， 對提高診斷正確率和及時治療有一定的臨床意義。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 按照順序納入2013年2月～2014年11月在本院門診就診， 且符合中華醫學會風濕病學分會風濕性肩關節炎診治指南診斷標準的患者[3]。排除標準：年齡
1. 2 方法 采用PHILIP IU22超聲診斷儀， 高頻線陣探頭， 檢查頻率5～12 MHz?；颊呷∽?， 充分暴露上半身， 囑受檢者變換上臂姿勢， 觀察肩關節腔腋囊側及后隱窩側、肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱鞘4個區域內滑膜厚度、積液深度；利用彩色多普勒觀察滑膜血流顯示情況[4]。
2 結果
27例患者的超聲表現：5例患者出現肱二頭肌長頭腱肌腱炎表現， 其聲像圖表現為肌腱腫脹， 紋理紊亂， 可見片狀低回聲， 肌腱滑膜增生， 腱鞘積液， CDFI于部分病例可見較多短線狀及樹枝狀血流信號。9例患者出現滑膜炎表現， 其聲像圖表現為肩關節可見滑膜增， CDFI部分增生的滑膜內可見較多點狀及短線狀血流信號。6例患者出現關節腔積液表現， 其聲像圖表現為關節腔內可見不規則液性區。12例患者出現骨侵蝕表現， 其聲像圖表現為骨表面連續性中斷。不規則隆起， 可見于關節的任何部位。2例患者出現肩袖病變， 其聲像圖表現為肌腱腫脹、紋理紊亂、中斷， 內可見不規則低回聲區， 部分可見強回聲鈣化灶。
3 討論
類風濕性關節炎是一種系統性的自身免疫性疾病， 關鍵的病理環節為滑膜異常增殖， 累及肩關節時往往導致嚴重的疼痛和功能的喪失[5]。據Rozing等[6]統計， 血清類風濕因子陽性的類風濕性關節炎患者大約75%患者有肩關節受累。何勇等[7]研究同樣證實了肩關節病變在類風濕性關節炎患者中的廣泛存在， X線平片檢查顯示65.51%的患者有可被發現的影像學改變， 而美國肩肘外科醫師評分（ASES）肩關節功能評分則顯示89.66% 的肩關節有不同程度功能受限， 說明肩關節在尚未有影像學改變之前即已發生功能減退。
多普勒超聲具有簡便、價廉、易操作、無輻射、可重復， 直接觀察關節內改變等優勢， 肌肉骨骼超聲應用于風濕科的工作始于歐美國家， 其研究數據顯示肌肉骨骼超聲檢查對各種炎性關節病尤其是類風濕關節炎的診斷有一定價值， 并且經與病理 X 線、磁共振成像（MRI）進行對比后， 超聲價值得到肯定。因此已經成為類風濕性關節炎診斷和療效監測的最重要手段之一， 遠比核磁共振技術更適用于臨床工作。本研究發現超聲比臨床檢查能發現更多的滑膜炎， 說明超聲可以發現有微小炎癥改變的關節， 而這些關節可能會被臨床檢查忽略， 超聲比臨床檢查的敏感性和可靠性更好， 與疾病活動性的相關性更高。已有研究顯示， 在類風濕性關節炎中， 超聲發現骨侵蝕比X線片的更敏感[8]。敏感性約為X線片的6.5倍， 在疾病晚期多3.4倍。本組資料中， 采用高頻超聲對類風濕性肩關節炎患者進行早期診斷， 結果顯示超聲具有良好的軟組織分辨力， 能清晰顯示肌腱、滑膜、軟骨、積液等結構， 對于骨侵蝕也有較高的敏感性， 本研究可見類風濕性關節炎患者大多數肩關節病變均有典型的聲像圖表現。
綜上所述， 超聲在RA患者肩關節病變的診斷中有一定的優勢， 可以作為一種常規檢查方法推廣應用。
參考文獻
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類風濕性關節炎診斷范文5
風濕與類風濕不一樣
風濕性關節炎和類風濕性關節炎一字之差。但它是兩種病因不同、癥狀類似的、又有不同特點的疾病。不少人常將二者混為一談，其實是兩個疾病。
風濕性關節炎是溶血性鏈球菌所引起的上呼吸道感染后導致的一種反復發作的急性或慢性全身結締組織的炎癥性疾病，以心臟和關節病變最為顯著。由于本病發病急，病初多以全身發熱和顯著的紅、腫、熱、痛為主要表現，如不及時采取有效方法進行治療，延誤病情，纏綿難愈，造成慢性風濕性關節炎，一些患者從而失去了勞動和生活自理能力。本病常侵害兒童與青年，初次發作多在5－20歲之間，急性發作，常在秋冬之際或早春季節。潮濕、寒冷、氣候急劇變化。急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發作等常為本病誘因。臨床表現典型者多表現為游走性的多關節疼痛，常由一個關節轉移到另一個關節，常對稱波及膝、踝、肩、肘、髖等大關節，局部表現為關節紅、腫、熱、痛，亦可只限于一二個關節，無紅、熱等癥。發作時有發熱，大量出汗，面色蒼白，體重減輕等癥狀。不典型者僅有關節酸痛。而無紅腫灼熱等表現，急性癥狀消退后關節完全恢復正常。經常反復發作，病種纏綿，并可侵犯心臟，形成風濕性心臟病，但關節不畸形，為風濕性關節炎。
再講類風濕性關節炎。類風濕性關節炎是一種常見的慢性多關節炎癥為主要表現的全身性自身免疫性疾病。本病任何年齡均可發病，以25－55歲最常見，女性發病高于男性。本病一般起病緩慢，大部分患者初起先有乏力、疲勞、體重減輕、手足發麻，自此以后關節疼痛、僵硬、皮色潮紅、按之溫熱、關節腫大漸漸顯著，日久腿脛肌肉萎縮。全身常伴有低熱，食欲不振，病情逐漸進展，病程可達數年之外，時輕時重。發病急者，一次發作后可數月、數年后暫無癥狀，日后再行反復發作，引起關節畸形、僵硬不靈活，從而導致殘廢，最常波及的關節為指、掌、踝、腕、膝等部，且對稱發作，手指關節波及時常呈梭形腫大，波及關節較多者，常不能動彈，終日不離被褥，影響日常生活活動者，為類風濕性關節炎。
由此可知，風濕性關節炎和類風濕性關節炎是兩種病因不同，癥狀類似的，又有不同特點的疾病。前者好發生于大關節部位，愈后較好，不留畸形，但易侵犯心臟是其特點；后者好發生于小關節部位(如手指關節)，愈后較差，易留畸形是其特點。
類風濕因子陽性并不一定是類風濕性關節炎
類風濕性因子是由于細菌、病毒等感染因子。引起體內產生的以變性IgG(一種抗體)為抗原的一種自身抗體。因為這種抗體首先發現于類風濕性關節炎病人，并在類風濕性關節炎病人血清中滴度較高，且持續時間較長，所以被命名為類風濕因子。其實，凡是存在變性IgG，并能產生抗變性IgG自身抗體的人，在其血清或病變中均能測出類風濕因子，說明類風濕因子并不是類風濕性關節炎的特異性自身抗體。IgA類風濕因子及IgM類風濕因子對類風濕性關節炎診斷有較好的參考價值。類風濕因子與類風濕性關節炎的關節破壞程度和關節外表現有關。
類風濕性關節炎診斷范文6
【關鍵詞】 類風濕性關節炎；膝關節；高頻彩色多普勒超聲
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.042
類風濕性關節炎的發病率逐漸增長， 且臨床癥狀不典型， 多數患者在體檢時不能及時確診， 導致關節進行性破壞、畸形甚至功能喪失， 后果嚴重[1]。因此， 臨床上采取積極措施， 提升類風濕性關節炎膝關節的診斷準確率， 以便盡早對患者進行對癥治療， 顯得至關重要。本研究對80例類風濕性關節炎患者的膝關節行高頻彩色多普勒超聲檢查， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2012年6月～2015年6月80例類風濕性關節炎患者， 其中， 男46例， 女34例；年齡18～76歲， 平均年齡（38.3±12.6）歲。均符合美國風濕病協會診斷標準對類風濕性關節炎的診斷[2]， 均未行膝關節超聲檢查， 且表現出四肢腫脹、疼痛、關節活動功能受限等癥狀， 并及時排除有類風濕性關節炎病史、膝關節外傷及手術史的患者。所有患者均自愿簽署知情同意書。
1. 2 方法 所有患者膝關節行高頻彩色多普勒超聲檢查， 利用高頻彩色多普勒超聲診斷儀（GE LogiqE9型）， 將探頭頻率設置為6～15 MHz， 檢查過程中， 引導患者取平臥位， 將患者的下肢、髖外旋、膝外旋充分露出， 保持輕度屈髖和30～45°的屈膝， 從髕骨上方及下方進行橫向及縱向多個切面掃描檢查， 并重點觀察患者的滑膜厚度、形態、髕上囊積液等狀況， 其中， 不給探頭施加壓力， 以輕觸皮膚的方式， 進行髕上囊積液厚度的檢查， 避免因積液四處擴散而漏診， 必要時， 從大腿兩側加壓以聚攏擴散的積液來提高確診， 同時， 應當推開積液， 加壓探頭測量髕上囊前后滑膜厚度；采用低速血流模式、1 mm脈沖取樣容積、60°以內的聲束和血流夾角來檢測滑膜內血流信號；取最大屈膝位， 全方位檢測， 以詳細觀察患者關節軟骨厚度及形態、軟骨下骨質變化， 記錄檢查結果。
2 結果
80例患者經高頻彩色多普勒超聲檢查后發現， 51例（63.8%）患者出現了不同程度的膝關節積液， 正常膝關節腔內股骨與脛骨積液有1～3 mm的積液無回聲區， 但彩超顯示回聲區在3～11 mm， 且髕上囊可見積液， 透聲較差， 可見點狀、帶狀或絮狀回聲；36例（45.0%）患者有不同程度的關節滑膜增厚， 平均厚度增加2.5～25.8 mm， 高頻彩色多普勒超聲可見滑膜呈現不均勻薄厚， 有團狀、絲帶狀或絨毛狀向囊腔內突起， 且有突起者厚度顯著增加；61例（76.3%）患者滑膜內出現點、短線或樹枝狀的低速血流信號；29例（36.3%）患者發現不同程度的軟骨侵蝕， 超聲可見軟骨皮質有蟲蝕狀的侵蝕及缺損， 且缺損處有血液信號填充， 嚴重時有關節畸形和融合的發生；另外， 檢測可見12例（15.0%）N窩囊腫， 12例（15.0%）滑膜軟骨瘤。
3 討論
類風濕性關節炎是慢性、進行性、侵蝕性疾病， 發病人群廣， 幾乎涉及各個年齡段， 發病3個月～2年內便可有顯著的關節改變及功能喪失[3]， 而該病的主要表現為關節腫脹、疼痛， 故而臨床癥狀不顯著， 加上類風濕因子的敏感性、特異性不高， X線無特異性改變， 增加了早期診斷的困難。而滑膜增生、關節腔積液等是導致關節腫脹和疼痛的主要原因， 這與類風濕性關節炎早期先累及滑膜關系密切， 同時， 該疾病也會累及關節軟骨和相鄰的骨質。當患者處于急性期滑膜炎時， 會出現細胞浸潤， 而慢性期會有滑膜增厚和絨毛樣突出的形成， 并朝關節腔、關節軟骨及軟骨下基質突起， 這就是類風濕性關節炎的病理特點[4]。
針對類風濕性關節炎的病理特點， 高頻彩色多普勒超聲能清楚顯示足關節炎性反應改變， 對關節及其周圍軟組織具有良好的分辨率， 能更為清楚詳細的觀察到膝關節的積液， 以避免漏診；對軟組織及細微結構有很高的分辨力， 且能利用積液與增生滑膜之間形成的反射面來展示滑膜增生的狀況；同時， 高頻彩色多普勒超聲檢查具有無放射性、關節腔圖像清晰易見、可判斷軟組織損傷程度等優點[5]， 可用于類風濕性關節早期診斷、病情監測及預后判斷。本研究中， 80例患者經高頻彩色多普勒超聲檢查后發現， 51例（63.8%）膝關節積液， 36例（45.0%）關節滑膜增厚， 61例（76.3%）患者滑膜內出現低速血流信號；29例（36.3%）軟骨侵蝕， 12例（15.0%）N窩囊腫， 12例（15.0%）滑膜軟骨瘤。同時， 還能顯示積液、血流、軟骨侵蝕等病變的具體狀況， 說明高頻彩色多普勒超聲檢查能詳細的顯示類風濕性關節炎膝關節病變情況， 為其診斷和治療提供依據。
綜上所述， 高頻彩色多普勒超聲在類風濕性關節炎膝關節病變診斷中有較高應用價值， 能為臨床診治提供依據， 值得在臨床上進行深入研究和推廣。
參考文獻
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