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等級醫院評審細則范文1
關鍵詞：醫院；評審；質量管理
Abstract：National Health and Family Planning Commission of PRC start to organize and carry out the quality and safety situation of annual evaluation in affiliated hospitals from the beginning of 2013，using the latest version of hospital accreditation standards，is an overall inspection on hospital management.Our hospital as one of the hospital to accept review，careful read and understand the standard，carried out a series of specific work，promote the level of hospital medical management and continuously improve the quality，promote the medical teaching and research work to a new high level.
Key words：Hospital；Review；Quality management
為全面推進醫藥衛生體制改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，國家衛計委醫院管理研究所于2013年正式啟動和開展了全國部署部管三級甲等醫院質量安全情況年度評價，我院是擬接受評價的醫院之一。我院作為中山大學附屬醫院，是中國第一家西醫院，也是廣東省首家三級甲等醫院，這些"標桿"都表明我院在中國醫院發展史以及在人民群眾心中的重要地位。因此，以迎接等級評審為契機，推動醫院持續快速發展是醫院近年工作的重中之重。
在接到開展評審工作的通知后，我院領導班子高度重視，第一時間認真學習領會文件精神并部署相關工作，成立迎評領導小組和工作辦公室，并結合我院實際情況，對照標準，周密安排，自查自糾，持續改進，做到"高標準、嚴要求"、"以評促改，以評促建"，進一步落實醫療核心制度，持續提高醫療管理水平和質量，推進醫院各項工作持續發展。以下是在迎評實踐過程中的工作方法和體會：
1我國醫院等級評審工作歷史沿革
國家衛計委（原衛生部）于1989年1月印發了《有關實施醫院分級管理的通知》和《綜合醫院分級管理標準（試行草案）》，正式標志我國啟動醫院等級評審和分級管理工作。1995年，國家了《醫療機構評審辦法》，初步規范了我國醫院評審工作實施行為。第一周期共評審醫院17708所，其中三級醫院558所、二級醫院3100所、一級醫院14050所，是世界上評審醫院數目最多的國家[1]。醫院評審制度的確立和開展，在一定程度上促進了區域醫療衛生資源的合理配置，加快了醫療機構管理進程，規范了醫療工作行為，初步構架起我國三級醫療服務體系，在服務質量、醫療技術發展、?？平ㄔO、醫院管理方面都有很大的促進及提高[2]。但因政策未能貫徹始終、落實到位，醫院工作質量的持續改進并沒有建立長效監管機制[3]。近年來，國家衛計委緊密結合公立醫院改革工作重點，在總結第一周期醫院評審的工作情況，以及開展醫院管理年活動工作經驗的基礎上，借鑒美國JCI認證、日本、臺灣、新加坡等國家和地區醫院評審評價經驗，于2011年4月陸續印發了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》及實施細則和《醫院評審暫行辦法》。與原有評審標準相比，2011版《標準》不再鼓勵醫院規模的不斷擴張，更加強調"質量、安全、服務、管理、績效"等核心內容和基礎質量管理，并且將評審的重心由"資料查閱"轉為"實地查驗"，在評審標準、評審流程、評審工具、評審效率等方面有了全面改進[4]。
2我院等級評審創建工作措施
2.1領導重視，開展宣傳，積極動員 自2013年4月接到衛計委評審通知開始，我院全面開展醫院等級評審創建工作，組建了評審工作領導和等級評審辦公室，統一安排評審各項工作。評審辦抽掉了12名職能科室正副科長、4名臨床科室（內外婦兒各一名）中級職稱人員脫產開展評估工作，并在全院范圍內組織開展宣傳活動，包括：醫院網站主頁增設評審工作專題網，醫院內部網添加評審專欄，醫院各院區宣傳欄、院務公開欄張貼評審專題海報，定期召集中層干部及評審工作聯絡員開協調會。以上措施，真正做到了全院總動員，人人了解評審，人人參與評審。
2.2認真解讀，拆分條款，落實到人 評審辦通過國內調研、同行溝通、專題座談，集中對《評審細則》進行討論和解讀，確定了每個條款的牽頭和監管部門，同時針對條款為各科室提供有關資料準備的指導，多次召開全院職能科室負責人、聯絡員會議，分配任務、跟蹤檢查、把握結點，提出資料準備的要求及模板并作詳細解讀。
2.3自查自糾，收集問題，組織討論 評審辦公室組織全院各科室開展了三輪自查自糾，并要求各科室認真對照《評審細則》標準中所負責的條款，對發現出來的需要醫院層面決策的問題，由評審辦集體討論和協調給出相應意見，再上報醫院黨政聯席會議討論制定解決方案。許多存在多年但久未解決的問題，都在此次自查自糾工作中得到了初步解決或完善，如：成立臨床醫學檢驗中心，實現全院實驗室統一管理；全院ICU統籌管理，成立重癥醫學科；取消手寫驗單，杜絕醫療隱患；統一和規范危險品管理；規范臨床用血標準流程；規范和完善全院知情同意書；規范和統一臨床危急值管理；統一進行消防安全隱患的檢查和整改；規范外科手消毒流程等等。
2.4完善制度，更新規范，印發手冊 評審辦組織全院行政后勤職能部門對醫院的規章制度進行更新、完善和修訂，要求臨床醫技科室修訂相應的操作流程和診療規范，同時按照《評審細則》的條款，收集應知應會內容。經過多次修改及審核，最終修訂和編印了全院《規章制度匯編》、《應急預案》、《應急手冊》、《臨床醫技科室操作流程和診療規范》、《應知應會》等資料，下發各科室，落實到每位職工。
2.5開闊視野，參觀學習，全院培訓 醫院對評審工作高度重視，給予了人、財、物等多方面的大力支持，通過"走出去，請進來"的形式，派出評審辦工作人員及部分重點科室的負責人到國內知名兄弟醫院，就評審內容進行參觀、交流和學習，借鑒其他醫院同行先進的管理經驗和工作方法。積極參加相關交流和培訓，如PDCA案例分享會、內審員培訓、品管圈培訓班等。在院內進行全員培訓，包括邀請專家講學、組織專題培訓、開展科室內部學習。
2.6深入檢查，發現問題，及時整改 評審辦分為臨床醫技科室、行政后勤科室、院感護理三大組，根據《評審細則》內容對全院各科室進行檢查。臨床科室方面，主要檢查醫療核心制度的落實情況進行檢查如查運行病歷、醫療登記本、臨床合理用血、合理用藥等，對檢查過程中發現的問題書面反饋相應科室并限時整改。行政后勤科室方面，進行水電、消防、設備和基建等方面的檢查，注重細節，討論解決方案和落實整改時限，跟蹤落實。院感護理方面，主要檢查執行患者的十大安全目標的落實情況、消毒隔離、手衛生、醫療廢物的管理等等，針對發現的問題，立刻討論解決方案并及時反饋，落實整改。
2.7組織演練，提高應急能力 應急能力是本次等級評審的一大內容，也是檢驗醫院綜合管理水平的重要標志。評審辦聯合各有關科室，對重點部門進行了多種急救演練，包括全院消防演練；部分臨床醫技科室應急演練，包括：放射科進行急救、放射安全事件演練；核醫學科核素泄露應急演練；急診科批量傷員處置演練、綠色通道（急性冠脈綜合征與急性腦卒中）演練、非計劃性停電應急演練、中心負壓故障應急演練等。
2.8進行數據分析，舉辦RCA分析會、PDCA案例分享會 應用PDCA等管理工具是醫院管理走向科學化、專業化和精細化的必然選擇。醫院評審辦針對我院統計的異常數據進行分析，組織召開"非計劃再次手術根本原因分析暨質量改進會議""病區裝修工期延長根因分析會"。此外，還收集了重點科室的PDCA案例，舉行PDCA案例分享會，希望通過PDCA把醫院各項工作有機聯系起來，彼此協同，互相促進。
通過實施以上措施，使我院的等級評審有序開展開來，并推動了醫院質量管理水平的迅速提升。具體體現在：①思想根本轉變：以往的評審重心在資料查閱上，新一輪等級評審重心為實地檢查，光靠"臨時抱佛腳"準備資料已經沒有任何。②化被動為主動：以往的評審多為應付檢查，此次迎評工作，使各科室主動開展多次自查自糾，強化了內部"發現問題，認識問題，解決問題"的意識，加快了問題處理進程，提高了工作效率。③普及管理工具：在迎評工作中將管理工具、質量改進工具向各科室普及，并利用管理工具進行實操。如：全院開展護理品質管理圈61個；運用PDCA工具開展了"充分利用麻醉恢復室資源提高手術室利用率"、"全面縮短平均住院日案例分析"、"降低留置導管的意外拔管率"的案例分析。
參考文獻：
[1]中華醫院管理學會醫院評審課題研究組.《我國醫院評審工作評估》研究報告[J]，中國醫院，2000.4（3）：149-151.
等級醫院評審細則范文2
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0884-02
仔細解讀2011版《三級綜合醫院評審標準與評審細則》不難看出，此次醫院等級評審更注重醫院的管理與內涵建設，如何在短短幾天了解一所醫院的管理與內涵，除了實際查看現場和進行訪談外，查閱有關檔案資料就成為一種必不可少的有效手段。通過檔案資料可以探尋醫院發展的軌跡和規律，因此順利通過三甲復審，檔案資料的充分準備，尤其檔案工作規范化、標準化的管理顯得尤為重要。
1 醫院評審檔案的特點
1.1 涉及的評審檔案資料種類多樣化
據2011版?三級綜合醫院評審標準與評審細則?顯示，評審標準包括醫院公益性、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進及醫院管理等共6章67節342條636款，涉及到醫院工作的方方面面。不但有一般的管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、醫療文書檔案、照片檔案、病歷檔案、人事檔案等，還涵蓋了各種檢查影像圖文檔案及各種設備圖文檔案、聲像檔案、計算機磁盤檔案、計算機數據檔案等。
1.2 評審檔案資料載體形式多樣化
評審檔案資料種類的多樣化決定了評審檔案形式的多樣，主要有冊、文字、圖、卡片、實物等。“冊”指各種法律法規、規章制度、崗位職責、應急預案及應急流程等編印成冊?！拔淖帧笔侵冈卺t療服務活動中形成的各類文字材料，主要有醫療文書、護理文書、各種管理文書、各種合同協議等，這部分材料數量大、種類多，是評審檔案的主要組成部分。“圖”是指根據實際需要繪制的各類平面圖、示意圖、流程圖、警示圖、設備原理圖等。“卡片”是指根據需要制作的內容濃縮、檢索方便的各類卡片，包括設備保養卡、固定資產登記卡、設備維修記錄卡、各種醫療標識卡等?！皩嵨铩笔侵父黝惸z片、影像光盤、磁盤等。
1.3 評審檔案具有較強的動態性
醫院隨時都在運營，且在不斷持續改進，在運營與持續改進過程中相對應的事及人的文件材料也要不斷地補充添加到檔案中去，從而形成評審檔案的一個顯著特點――較強的動態性。
2 醫院評審檔案收集整理的要求
評審的理念是以患者為中心，持續改進、建立長效機制的理念，評分機制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，以實現醫療質量和安全的持續改進，評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式，A是優秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不適用，判定原則是要達到“B―良好”，必須先滿足“C―合格”檔的要求，要達到“A―優秀”，必須先滿足“B―良好”檔的要求。
2.1 真實有序性
為充分體現其真實性，要求原材料中沒有或不充分的不允許后期補造，只要在以后的工作中進行不斷改進并加以完善即可；在檢查過程中，評審專家需要查看近兩年來的各種資料，為方便查閱，材料整理要求橫向按事情發生的前因后果的順序收集整理；縱向按表述方式由C到B，由B到A的順序收集整理。
2.2 關聯交叉性
專家采取實地追蹤法檢查，查看醫院整體系統化管理及各部門溝通協作水平。如發生全院停電事件，專家到臨床某一科室詢問是否停過電？何時停的？有無記錄？停電時如何應對的？然后到后勤相關部門查看與臨床的記錄內容是否相符。因此收集整理材料時，全院各科室要有一致的停電記錄、相同的停電培訓記錄。即臨床科室設備使用記錄本不但要有設備正常使用情況記錄，還要有停電時的設備工作記錄；設備科的維護記錄中要反映出停電時設備的運行狀況，這就要求臨床人員與后勤人員要相互溝通，密切配合，相互聯動，全院各科室像一部精密的儀器，齒輪結合，共同運動前進。
2.3 完整差異性
評審檔案的整理即要方便專家查閱又能全面的反映各條款的內容。如：員工知曉停電時的應急流程及職責，這一條款的關鍵點是“員工”與“知曉”，首先需要注意不同崗位員工培訓內容的差異性；其次需要注意“知曉”材料檔案的準備內容必須包括：培訓計劃、培訓記錄（培訓時間、地點、參加培訓人員簽名）、培訓內容的課件、考核記錄、培訓結果及總結分析等，這就需要對照條款仔細解讀，按A、B、C表述方式準備支撐材料，列出每檔材料的目錄加以匯總。
2.4 連續延續性
為體現建立為患者服務的長效機制這一評審理念，材料的準備要求事事有因、有過程、有結果。要求每位員工嚴格按照各項標準，干所想的，記下所干的，事事有標準，事事有記錄。體現以標準管事，以制度管人的評審理念，不因事的變化與人的變動而改變，保持連續性與延續性。
3 目前評審檔案材料存在的問題及影響
3.1 虛假性
由于平時工作中的疏忽或者缺乏收集觀念，對照評審條款時發現缺少大量材料，于是臨時加班添補甚至編造，造成虛假材料產生。虛假材料不但浪費了大量時間，而且不能真實反映醫院運營軌跡，如采用追蹤法檢查，容易漏洞百出，給評審專家留下不良印象。
3.2 不關聯性
許多評審條款相互滲透，要求醫院多部門密切配合共同完成。如模擬演練發生網癱如何應對？此條款涉及到醫院所有使用計算機的部門，要求全院各科室都應知曉網癱時的應急預案及各自處置程序。如果科室之間缺乏有效溝通，致使各科室演練記錄、時間、內容不統一；或培訓不到位，部分員工掌握不熟練，容易暴露出在醫院管理或科室之間配合等方面存在的問題。
3.3 不完善性
對評審條款內容理解的差異，造成檔案材料的不完善。根據PDCA的評審理念，由于準備的材料不完整或準備的材料不足以說明此項條款的內涵，容易造成本應達“A”的條款，直接回到“D”。
4 產生以上問題的主要原因
4.1 思想認識上的原因
醫院評審是世界各國對醫院管理、服務質量和醫療安全綜合評價的國際慣例。我國在1994年頒布的《醫療機構管理條例》中，明確規定在我國實行醫院等級管理和等級評審制度。同時，醫院等級評審是衛生行政部門對醫院進行日常監督管理，促進醫療質量和醫療安全持續改進的基本手段，是醫院尋求自身發展，可持續性發展的必然要求，也是向社會公眾證明其服務能力和服務水平的一項重要標志。因此要使職工從思想上充分認識三級醫院評審的理念，消除虛假材料的產生。
4.2 工作方法上的原因
在檔案收集過程中科室之間缺乏有效溝通，密切配合的理念，收集不全面；有許多工作雖然做了，但沒有及時記錄，造成資料缺失；有時因工作忙碌，檔案歸檔不及時；檔案整理不規范，在檔案整理過程中存在著類別不清、卷內目錄與實際整理內容不相符等問題，特別是文書檔案中醫院經營活動分為多個子系統，而基層或部分人員上交檔案出現子系統相互交叉，劃分不準。
4.3 人員素質上的原因
對于三級綜合醫院評審，檔案材料的準備是集于醫院各項工作活動中形成的各種載體和門類齊全的檔案，是一項紛繁復雜，數量巨大的工程，需要集全院的各方面力量來完成。參加檔案收集整理工作的有護士、大夫、行政職能部門管理人員、后勤職工等，文化水平不一，理解能力不同，沒有受過有關檔案專業知識的培訓；有些重要檔案，由于檔案整理人員不可能參與每一項醫院的經營活動，導致重要檔案不能及時歸檔現象，時間一長，甚至有丟失的可能。
5 加強醫院評審檔案管理工作的主要措施
5.1 成立專門機構，強化組織領導
醫院成立三級甲等綜合醫院評審工作領導組，設立了醫院評審綜合辦公室，具體負責三甲評審工作的組織、督導、協調和宣傳等工作。領導組分設醫療、護理、行政、財務、后勤等五個工作小組，各小組層層簽訂責任書，并將其納入科主任年度考核中。
5.2 制定嚴格考核制度，靠制度規范
檔案管理是一項長期工作，要使各級嚴格把關，責任到人，還須建立相應的考核機制。將此內容納入科室管理責任書之中，將三甲評審檔案收集管理與科主任工作業績、考核、獎懲掛鉤，明確科主任為科室三甲評審檔案收集管理工作的第一責任人，要求科主任抓好科室歸檔材料的收集、整理，促進了檔案管理的規范化。
5.3 強化全員培訓，提高工作標準
一是按要求重新制定整理適用于本院的、較為健全的管理制度和各級各類人員崗位職責、應急預案等，印刷成冊，方便學習；走出去，請進來，組織部分人員到兄弟醫院學習、外出參加有關三甲醫院評審的培訓班、開展全員培訓與科室培訓相結合等形式，提高各類人員業務素質，采取邀請各專業專家講課，熟悉各種評審方法，深刻理解評審條款內涵；每科選派一名三甲評審聯絡員，專門負責與評審辦公室及各科聯系協調，協助科主任完善檔案材料收集管理；為保證評審材料的準確無誤及完整性，各小組輪流互查，現場觀摩學習經驗，查找不足；同時開展評審大講堂活動，安排每位組長為大家授課，傳授評審工作中的經驗與思路，二是各種文字材料一律使用標準型A4紙，統一配發檔案盒，盒面及盒脊背同樣提出統一的字體及格式要求。三是卷內材料根據盒面所注內容做出材料目錄，進行依次排列，要求分類科學、標題簡明、整齊美觀，從而保證檔案材料的完整性和系統性。
等級醫院評審細則范文3
〔關鍵詞〕病案信息管理技術;醫院等級評審;醫院管理
病歷檔案也就是病案，是患者在醫療機構內經歷疾病的檢查、診斷、治療及護理過程中記錄臨床信息的檔案。目前，各階層醫療機構均積極開展病案的信息化管理，醫院開展信息化管理已經從臨床科室擴展至輔助及后勤部門，如病案管理室、后勤管理處、醫務處等，有助于無紙化辦公的推廣。病案信息管理水平與醫院等級評審直接關聯，這說明加強病案信息管理技術，有助于提高醫護人員對病案信息管理相關知識的了解程度，強化醫院等級評審基礎平臺［1－2］。本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，分析在此階段初期、末期醫護患三方的滿意度、對病案管理相關知識掌握情況，獲得一定研究成果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，在此階段參與研究的醫師35名，護士56名，以及隨機選擇在此階段內來我院就診80例患者。醫師35名，男22名，女13名;年齡25～56歲，平均(38.45±7.49)歲;大專及以下10名，本科21名，碩士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。護士均為女性;年齡24～55歲，平均(37.65±5.88)歲;大專及以下20名，本科31名，碩士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名?；颊吣?5例，女35例;年齡22～67歲，平均(36.82±7.12)歲;來自呼吸內科、心血管內科、普外科、腎病科等臨床科室。
1.2方法
1.2.1強化病案管理意識
由于病案管理與醫院體制管理工作密切相關，現已成為醫院登記評審工作的基礎之一，可以從一定程度上反映全院管理質量，因此需加強病案管理意識。這就需要從思想及行動兩方面督促工作人員對病案管理重要性的認識，有助于提高工作人員工作熱情及動力，促使其在嚴格執行相關管理制度的前提下，主動積極提高自身專業素養，有助于提高其自身管理方法及水平，促進醫院等級評審。
1.2.2提高病案管理技術應用水平
我院成立病案管理小組，參考權威機構的《三級綜合醫院評審標準》(2011年版)、《三級綜合醫院評審標準實施細則》(2011年版)中涉及病案管理相關內容，結合我院實際情況，完善相關管理制度，并將合理用藥指標、單病種質量指標、手術病程、ICD－10編碼等諸多指標納入院內評審指標涵蓋范圍內;需要注意的是該方案中與病案及相應技術信息輔助條款超過150項，說明病案管理占據著重要作用，表明病案信息管理是代表醫院醫療數據利用的管理指標之一，有助于保證數據處理質量。同時，由于我院尚未完全脫離紙質病歷，因此需建立雙軌制病案管理制度，盡快統一病歷書寫、裝訂、病案首頁、病歷追蹤系統等方面，并減少非必要書寫，統一紙質病歷與電子病歷質量。而且管理小組應明確小組成員個人責任制，并由主管部門及領導負責對人力安排進行協調及管理工作，定期或非定期對管理工作進行考核。紙質檔案在患者出院后1d內歸檔，若出現特殊情況，需經由相關科室至少2名主管領導簽字確認后方可適當延后，但必須在3d內歸檔。電子病歷可適當推遲，但在歸檔后即被納入信息監控程序中，注意在病案中標明檔案號以及索引號，并按照一定規則進行儲存。在錄入病案過程中，需注意病案首頁信息的錄入，可最初由人工錄入，到描后直接讀取信息，工作人員僅需做好信息的核查以及關鍵信息錄入工作，有助于逐步推進電子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技術應用水平，強化在醫院等級評審中發揮的有效性及實用性，為推進院內管理工作優化提供可靠數據［3］。
1.3觀察指標
本研究觀察指標包括醫護患三方滿意度、醫護對病案管理相關知識的了解程度:(1)在研究階段與病案管理部門有過聯系的院內醫師35名，護士56名，選擇查閱檔案的就診患者80例，分別在研究初期及研究末期填寫病案管理情況滿意調查表，調查內容主要包括是否核查病案借閱信息，病案管理是否規范、管理是否嚴格、流程是否合理、病案查閱是否方便等;按照滿意程度不同，可分成非常滿意、一般滿意以及不滿意，總滿意度=(非常滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。(2)在研究階段初期及末期醫護對病案管理相關知識掌握情況，考核滿分100分，分數越高，提示對醫護對病案管理相關知識掌握程度越好。
1.4統計學處理
采用SPSS21.0統計軟件進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1研究初期及末期醫護患三方對病案管理滿意度比較
研究末期醫師、護士、患者滿意度均高于研究初期，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2.2研究初期及末期醫護對病案管理相關知識掌握程度比較
研究末期醫護對病案管理相關知識掌握評分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。
3討論
電子病案是在紙質病案的基礎上，套用電子病案模板便于規范化書寫的電子工具，方便臨床信息的記錄與查閱，有助于提高病案書寫速度，促使書寫更加科學、標準、規范，降低手工書寫病案差錯風險，降低病案管理工作人員的工作量。而病案管理系統的不斷優化，等級評審工作效率在不斷提升，在加強病案信息管理及技術輔助水平的前提下，病案管理漏洞獲得彌補，這從很大程度上提高了院內病案管理及輔助信息應用的有效性;需要注意的是，需減少病案非必要描述內容，有助于在評審醫院等級過程中提供優質物質及技術利用基礎，促使我院快速發展。本研究中，在研究階段內加強病案信息管理技術方案，研究末期醫護患三方對病案管理滿意度、病案管理相關知識掌握程度均顯著高于研究初期(P＜0.05)?？傊?，加強院內病案管理技術應用水平，有助于縮短病案查閱時間、提高病案及醫療資源利用率，強化我院醫療服務質量，提高醫護患三方對病案管理服務質量的滿意度，為醫院等級評審提供基礎。
［參考文獻］
［1］侯明光.基于等級評審基礎下醫院病案管理工作開展研究［J］.世界最新醫學信息文摘:連續型電子期刊，2015(7):189－190.
［2］劉炳麟.數據挖掘技術在病案信息管理中的應用研究［D］.濟南:山東大學，2012.
等級醫院評審細則范文4
鎮江市丹徒區人民醫院院辦公室，江蘇鎮江 202028
[摘要] 建設以PDCA為基礎的醫院全面質量管理體系，對于促進醫院發展的不斷完善、提高服務質量、保障醫療質量與安全具有重要意義，同時，它還有利于醫院建立持續改進的長效管理機制，是等級醫院評審的質量管理工具。各醫院應該結合自身的實際情況，因地制宜，合理運用PDCA循環，努力提高醫院各方面的管理和質量，使得評審工作順利達標。
[
關鍵詞 ] PDCA；醫院評審；應用；改進措施
[中圖分類號] R197.322
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）08（a）-0066-02
PDCA作為醫院評審工作中普遍應用的原理，在推進醫院質量管理、實現醫療質量和安全方面具有重要作用，深入研究PDCA循環中的各項計劃，加強執行力度，完善相應的監督機制，落實切實可行的行動，對于醫院的等級評審工作有極大的幫助，同時能提升醫院管理的成效。
1PDCA的內涵
PDCA循環又被稱為質量環，它是管理學中的一個比較通用的模型，它是指在對某一事物進行全面質量管理時，所應該遵循的科學程序，是質量計劃的制定、組織、實現的全過程，按照PDCA循環，不停地進行循環運轉。PDCA循環將其運用到質量管理工作中，更是能夠收獲很大的成效[1]。
2 PDCA與醫院評審
PDCA由四個英文字母組成，這四個英文字母也代表了不同的含義，P主要是指Plan，也就是計劃的意思，它可以包括方針和目標的制定，以及相關的活動計劃等。D主要是指Do，即執行的意思，也就是在質量循環中，進行具體運作的方式，以及計劃的內容等。C即Check，檢查的含義是指對實施過程的結果進行考評，分清哪些是對的，哪些是錯的，然后找出問題的關鍵。最后A即Action，是指對問題進行相應的處理，對成功的經驗予以重視，對失敗的經驗予以總結，然后將未能夠完成的問題，放到下一個PDCA循環之中，簡而言之就是每級工作中都存在一個PDCA循環[2]，各級循環環環相扣，將問題一層一層的解決，進而形成一個良性的過程。
醫院評審圍繞五個
關鍵詞 ：質量、安全、服務、管理、績效。由于醫院管理的核心是質量管理，比如醫護質量、服務質量、患者安全等，將PDCA循環應用到醫院的質量管理中，有利于醫院開展質量持續改進的評審工作，使醫院管理者更加重視與患者、職工的交流和溝通，重視來自第三方的社會評價，增強了職工的服務意識，有利于提高醫院的管理質量，使醫院的評審工作順利展開。
3 PDCA在醫院評審中的使用標準
根據原衛生部（2012年版）的二級綜合醫院評審標準實施細則規定，評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式，其中二級甲等的綜合判定必須達到以下要求：C級必須≥90%，B級必須≥60%，對于A級的要求更加嚴格，要≥20%[3-4]。在醫院的相關管理和實踐過程中，要根據評審的標準，不斷改進自身的管理機制，健全管理制度，將評審的核心思想貫穿在醫院評審的始終。
PDCA的運用也是醫院質量體系持續改進的需要，由于醫院的質量持續改進管理組織，一般是由醫院的質量與與安全管理委員會和各相關質量委員會組成，科室的質量管理小組是其中最基本的單元，而在進行質量管理時活動時，就包含了PDCA的四個階段，而且持續不斷地進行循環，在一定程度上滿足了質量管理體系不斷改進的需要。
在新一輪（2012版）的醫院評審工作中，根據PDCA循環原理首次引入追蹤方法學，改變了傳統的醫院評審模式，比如單一的匯報模式、資料審核、現場查看等傳統方法，缺陷是不能在評審期內準確判斷醫院提供資料的真實性和有效性。追蹤方法學是通過跟蹤病人就醫過程或醫院某一系統運行軌跡，感受醫院服務品質，評價醫院管理系統是否健全、配套、周密以及執行力，來考核醫院整體服務能力的評價方法。其核心是以“以病人為中心”，強調患者安全和醫療質量的持續改進。通過個案追蹤、流程追蹤等一系列過程，對醫院管理中的質量體系進行評估，進而判定醫院的質量管理體系是否合格，是否遵循PDCA循環，是否能夠持續改進。具體的評審標準結果見下表1所示。
4 PDCA在醫院評審中的實例運用
根據新一輪的評審特點，將PDCA循環引入到醫院的評審理念和方法之中，以期能夠實現醫院的全面質量改進。為深刻領會PDCA的循環特點以及具體內容，加強對持續質量改進的認識，本文從我院在進行PDCA進行二級乙等評審項目中，以提高不良事件上報率的質量持續改進為例，進行簡單的闡述。
4.1項目背景
為更好的實現患者安全目標，提高醫療服務質量，降低醫院醫療事故的發生，現將我院2013年全年各職能科室上報的不良事件進行統計分析、提出整改建議。
4.1.1 統計結果 見表2、表3。
4.1.2統計分析 在2013年全年中，醫院不良事件共報告203例，護理部上報63例，醫教科62例各占31%；其次是藥劑科29例，占14%;總務科、感管科各19例,各占9%;設備科11例,占5%。在報告的不良事件中主要為ADR65例占比32%、壓瘡47例占比23%、輸液反應26例占比13%、其他類24例占比12%，非計劃再次手術、壓瘡、針刺傷等占比較少，通過統計，各科針對主要不良事件，做了相應的質量管理，使主要不良事件的發生率在逐月下降，提高了患者就醫的滿意度。
4.2 PDCA循環過程
首先要在醫院各科室內部成立相應的質量控制小組，然后對產生不良事件的原因進行一系列的調查分析，目的是為了減少不良事件的發生，提高醫院的質量管理[5]。其次，要成立醫院質量控制辦公室，制定不良事件控制計劃、不良事件管理制度等，其中包括現場調研、流程制定以及流程的具體實施等，加強對不良事件的監督和控制。最后組織相關的人員對出現的不良事件進行仔細查找造成錯誤的原因，并對造成不良事件的原因進行分析和總結。
4.3 改進措施
首先，各職能科室要做好不良事件報告管理工作，加強針對不良事件管理的培訓，采取多種方式鼓勵醫務人員上報，有漏報及時整改。其次，各相關職能科室應每月15號前將不良事件及時上報牽頭部門匯總，每月匯總后及時上報醫院質量與安全委員會。最后，醫院各相關科室加大對醫院醫療質量安全及環境隱患的排查，對報告的不良事件及時作出原因分析，并進行追蹤督查整改，避免或減少類似事件再次發生[6-7]。此外，根據PDCA循環，還可以采取進一步的措施，制定下一步的整改計劃，將實施過程運用PDCA循環繼續進行質量管理，從而提高醫院質量管理的持續改進，促進醫院評審工作的順利開展。
5 總結
將PDCA循環應用到醫院的等級評審過程中，對于提高醫院的質量管理具有重要意義，本文從PDCA的內涵著手，分析了PDCA和醫院評審的關系，進而探討了PDCA在醫院評審中的作用，最后通過實例分析，證實了PDCA在醫院評審中的重要作用。啟發我院在進行等級評審工作時，要加強對PDCA循環的重視，全面推動醫院的和諧、可持續發展。
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參考文獻]
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等級醫院評審細則范文5
時至今日，我還一直牢牢銘記著大學時代的誓言：我志愿獻身醫學，熱愛祖國，忠于人民，我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫術的圣潔與榮譽，為祖國醫藥衛生事業的發展和人類身心健康奮斗終生！不需要驚天動地的豪言，卻一定要腳踏實地的干，不需要望洋興嘆的感慨，卻要用滴水石穿的信念前行，這是我無悔的選擇。
進入醫院以來，我一直在門診部擔任導醫工作。說起來導醫，很多人都不會去注意她們的存在。來院看病，無非都是看重醫院的專家、技術之類的。也許沒人會去關注她們，這群美麗心細的姑娘們，雖然不是醫生、不是專家。但她們的存在也是無可替代的。門診導醫禮儀隊，一群年輕的漂亮姑娘，每天都是笑容滿面，堅守著自己的工作崗位。只要您一進到醫院，就能感受到她們如沐春風般的微笑。我們每天都會為患者提供一流的導診服務，處理各種患者投訴，為大家提供最好的就診環境。患者擁擠時，協調各個部門增加窗口服務，減少患者的排隊等候時間；患者病情變化時，及時上前詢問，為急危重患者開通綠色通道；為老弱病殘提供全程陪診服務等等。
作為一名導醫，不僅要服務到位，還必須熟練掌握各種搶救技能。因為在門診大廳，每天有近4000人，隨時可能發生突發狀況，要熟練掌握各種應急預案及急救技能，為患者提供及時的救助。3月12日，一患者在門診二樓突發疾病暈倒在地，聽到呼救后，我和劉曉攀及時奔赴現場，推搶救車，查看患者，通知急診科。配合醫生采取各種急救措施，爭分奪秒，將患者從鬼門關口奪了回來。此時，我為我是一名導醫而感到驕傲。
殊不知，我們大都是年輕的90后，在大人們眼里我們或許都是做事沒耐心、浮躁的孩子，但我們卻能在門口一站站一天，也許我們的小腳早已經麻木，也許我們瘦弱的身體已沒有起初的那么挺立，但是我們臉上依然洋溢著微笑，哪怕病人的一句“謝謝”，都會給我帶來無盡的歡樂。因為醫院為我提供了這樣一個實現人生價值的平臺，而我所能做的就是奉獻我全部的光和熱，為醫院增光添彩。
導醫禮儀隊是我院的服務窗口，是將最美醫院人展現在社會面前的窗口之一。為了配合導醫品牌文化建設，作為一名導醫，不僅要為患者提供正確的分診，還要學習各種禮儀接待和信息講解工作， 2014年年底，正逢新社?？ㄉ暇€，省人社廳領導、市衛生局領導，中國銀行領導一起來我院調研新社?？ㄟ\行情況，作為導醫的我，全程陪同并為各個單位的領導做了運行情況的介紹，獲得了領導們的贊揚。此時，我為我自己是一名導醫而感到驕傲。我可以在醫院給我提供的平臺上發光發熱，用我的努力，為醫院增光添彩。
在去年迎接等級復審的工作中，門診辦李建仁和張璐兩位主任對我信任有加，讓我負責門診部的資料整理工作。在迎評工作開始之初，我對于如何準備等級評審、如何整理資料知之甚少，不時擔心自己能否完成任務。但兩位領導不厭其煩地給為我講解評審細則，帶我參加各種會議，給予了我極大的支持和鼓勵，他們不只讓我知道了如何去做，而且讓我知道了為何要這樣去做。在這同時，我也充分的發揮主觀能動性，認真學習細則條款，努力吃透標準精神，終于將所需的資料整理了出來。在評審時，評審專家組在門診部查閱了大量的資料，對資料表示非常滿意。我只是一名小小的導醫，但我可以在醫院給我提供的平臺上發光發熱，用我的努力，為醫院增光添彩。
作為一名導醫，接觸最多的還是患者。當前，一些患者在進入醫院，面對紛亂的環境和復雜的各種就診檢查流程時，具有強烈的陌生感和恐懼感。為了方便患者就診、縮短就診時間，門診部引進了“微導診”電子導診服務系統，在全市率先推出了“醫院微導診”服務，患者只需動一動手指，即可輕松看病，開創了微信時代全新醫療服務平臺。微導診上線之初，許多患者還不會使用，我每天會為患者進行講解，教會患者如何使用微導診，為患者提供一流的導診工作，讓患者看病成為享受。我只是一名小小的導醫，但我可以在醫院給我提供的平臺上發光發熱，用我的努力，為醫院增光添彩。
等級醫院評審細則范文6
2005年第一季度醫務科工作在醫院2005年工作安排的指導下，把規范醫療行為，加強醫療質量，為廣大患者提供優質的醫療服務作為工作重點，注重抓好以下幾點。
一、強化專業技術人員業務培訓，繼續抓好醫務教育。根據我院院情，本著缺什么，補什么，學什么的原則，學以致用，按需培訓的原則在醫院經濟條件許可的情況下，選派10余名醫護人員到省級醫院或內地學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己的專業，通過自學、脫產學習，自覺嚴格的補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法。掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研，能解決較復雜的疑難病癥。爭取請進來，派出去，自己學的原則，想方設法提高專業隊伍的業務素質。通過邀請省級專家對我院進行專業技術指導查房、做手術、講課等形式，提高我院業務人員的水平，支持各科請專家開展新技術、新業務?？剖覂炔欢ㄆ诎才胖v課，由科主任負責。積極鼓勵專業人員自學，科主任督促查閱業務筆記，醫院將業務學習納入定期效評的范圍內。
二、加強醫療管理，提高醫療質量。首先，我院必須以改革創新為動力，以重點科室為優勢，以服務質量贏市場，為求醫療質量發展，做到“四禁”、“五多”，即禁態度冷漠，禁作風推諉，禁接診草率，禁診療粗心；多解釋，多安慰，多理解，多溫暖，多幫助，使醫院服務質量處在全縣的領先地位。其次，各級質控組織認真按各自的職位負責管理工作。建立各級切實可行的質量控制方案和定期效果改評制度，使我院三級查房、會診、討論等各項制度得到落實，使各項醫療質量得以充分保證。第三，要經常教育醫護人員明確崗位責任制的重要意義，健全各項規章制度，定期不定期檢查各項醫療情況和崗位責任制的落實情況。對新上崗人員必須進行崗前教育。明確醫院的各項制度和職業道德準則，并不斷總結經驗，揚長補短，改進管理制度。建立醫療缺陷防范措施，醫療事故防范即處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，教育全院醫務人員將醫療安全放在首位。第四，加強醫療文書的管理，使各科醫療文書標準化、規范化。定期檢查，對不足之處及時反饋，提高改進，使醫療文書的書寫達到衛生部指定的要求和目標。開展知情選擇活動，個體化服務，認真填寫好各項知情同意書。使醫院的甲級病歷書寫合格率達到90％，無丙級病歷；處方合格率要求達到98％以上；各項輔助檢查報告單達到衛生部門的要求。
三、防止醫療事故，確保醫療安全。要認真做好醫療質量考核工作，嚴格按醫院制定的管理規范、工作制度和改評細則，開展管理工作。嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案及防范預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開展醫療活動。組織院內職工學習有關醫療法律法規各項條例。要倡導衛生技術人員刻苦鉆研醫術，旗幟鮮明，堅決糾正行業不正之風，加強對重點環節，重點科室的質量管理，執行醫療項目的職稱等級制。把醫療質量管理工作的重點，從醫療終未質量評價轉換到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上來。
四、醫院各科室全體職工要以高昂的斗志，飽滿的熱情，高度的責任心，全面按《青海省二級醫院評審細則》要求做好各項工作，為醫院二次評審達標做好準備。
