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醫?；饍炔抗芾碇贫确段?
2012年11月29日，財政部印發了《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會〔2012〕21號），明確了內部控制制度建設對于提高行政事業單位內部管理水平，規范內部控制，加強廉政風險防控機制建設的重要意義，使我國行政事業單位內部控制制度建設有了文件的支持。2013年7月19日，財政部專門召開“行政事業單位內部控制規范實施動員視頻會”，財政部黨組副書記、副部長張少春進一步強調了內部控制制度建設的重要性及內在要求。
2017年3月22日，《關于開展2016年度全縣行政事業單位內部控制制度報告編報工作實施方案》（桂財會〔2017〕7號）表明內部控制制度建設邁出了重要的一步。
R縣社會保險事業局，由原R縣醫保所、社保所、失業所、農保所、農合辦合并而成，參照公務員管理事業單位，實有編制人數69人，雖然原來5所的制度比較健全，工作人員業務素質較高，有一定的相互監督作用，但受限于人員編制和經費等原因，內部控制監督環節還是較為薄弱。為了適應業務發展需要，R縣社保局2016年1月1日將4所合并，2017年2月整合縣農合辦，內部控制制度在管理制度的基礎上得到了進一步的完善。
二、管理制度的構建分析
（一）梳理內設機構
責清晰的工作機制是機構正常運行，合理劃分權、責、利的基石。根據相關文件精神，R縣社保局內設機構11個股室，文件規范了各業務股室的職責權限，并落實了不相容崗位與職責，形成相互制約、相互監督的工作機制。其中明確提出基金內控稽核股的職責是負責制定和實施社?；?a href="http://www.www-68455.com/haowen/343308.html" target="_blank">內部控制制度和基金監督工作。
（二）完善制度
制度建設是相互監督、權力有效執行的保障?？h社保局不斷完善相關管理制度，具體包括：失職瀆職管理制度、政務公開制度、預算管理制度、支出結算管理制度、資產管理制度、財務監督制度、廉政勤政制度、決策機制制度。
（三）健全信息系統
社保局的合并依托于比較完善的五險征繳信息系統和基金財務信息系統，除此之外，還有預算單位的國庫支付系統、國有資產管理系統、預決算系統。對內業務層面系統設置了獨立賬戶和密碼，操作權限登記，對外政務信息公開制度則使政務更加公開透明。信息化建設為內部控制制度提供了良好的運行環境，是內部控制制度構建的載體。
三、思考與啟示
（一）合并精簡機構，實現了資源的有效配置，最大限度地發揮人力、物力、財力的作用，降低行政運行成本，提高行政運行效率，同時也為單位完善管理體制建設帶來了契機。
（二）信息技術的快速發展與成熟，為行政管理體制構建提供了基本保障。不管是對內的業務層面的信息系統還是對外政務信息公開制度，都使權利在陽光下運行，不僅在系統內起到了內部監督的作用，還接受來自系統外社會各界人士的外部監督，做到了多方面監督，內部控制效果好。
醫?；饍炔抗芾碇贫确段?
關鍵詞：醫院；應收賬款；核算；管理
近年來， 隨著我國經濟的發展，國家對居民社會保障體制及醫療體制改革的不斷深入，醫療行業發展較快，民營醫院迅速崛起，醫療行業的競爭越來越激烈。因此，做好現代醫院各項管理工作迫在眉睫，而應收賬款的管理在醫院管理中的地位顯得尤為重要，那么，如何進一步做好醫院應收款項的核算與管理，筆者有以下幾點粗淺認識。
一、應收款項核算與管理的重要性
應收賬款是醫院與其他單位或個人之間因醫療服務或者其他商品及服務的銷售而發生的債權，包括應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款、預付賬款。
應收賬款造成醫院一定數額資金被長期占用，降低醫院資金使用率、資產周轉率；應收賬款可以增加醫院的利潤但不增加醫院的現金流入，長期不能收回的應收款項虛增醫院當期利潤及事業基金余額，虛增醫院資產，粉飾醫院的實際經營狀況，同時被占用資金的損失不僅包括其時間價值還包括其再投資的收益及產生的發展效益。
因此，在醫院財務報表分析時除了關注收支表上的利潤和資產負債表中的資產，還應關注其應收款項的金額及其周轉率，這樣才能保證其報表上反映的利潤是以充足的現金流入為基礎而不是由大量應收賬款堆積成的?，F金流入充足的醫院發展游刃有余，現金流入匱乏的醫院無發展的后勁甚至生存都不能保障。
二、應收款項的成因
1. 因病致貧確實無支付能力的、無子女或者子女不愿意承擔贍養義務的老年患者的醫療費用。
2. 急救中心送來的意外打架斗毆致死，身份無法確定人員的急救費；
3. 為參保人員墊付的醫保款因未經醫療保險機構審核通過，醫保機構不與撥付的款項；
4. 因事故糾紛，長期住院事故雙方都不愿意結算醫療費的患者的醫療費用。
5. 醫院因購進醫療設備，藥品、醫用耗材等預付給供應商的預付款項。
6、醫院職工預借差旅費、向科室撥付的備用金、為職工代墊的社保款項等其他應收款項。
三、應收款項核算與管理中存在的風險分析
1. 醫院的內部管理制度不完善，缺乏對應收賬款管理重要性的認識。
醫院是提供醫療技術服務的單位，醫院的管理人員大部分是醫療行業的專業人員，重視醫務管理工作，對財務管理缺乏充足的認識，醫院制定的各項管理制度更側重于如何提高醫療技術及護理服務的質量，對財務管理沒有投入足夠的人力及物力，造成大部分醫院的財務管理制度薄弱。
2. 財務管理核算流程設計存在的問題
應收賬款的管理是系統性的工程，貫穿于醫療服務提供的各個環節，從病人入院治療，到病人結算出院與病人進行款項收付結算、與醫療保險機構結算各項醫保墊付款項；購置醫療設備從授權審批、組織招標采購選擇供應商，到采購合同的簽訂、款項的預付、設備的維護及尾款的支付等涉及到醫院的不同的科室及各層次人員；醫院內部人員備用金、差旅費、培訓費用及員工借款的支付與核銷等一系列的流程都要求醫院的管理部門制定一套嚴謹、適用、實用的制度，去規范醫院管理人員及職工的隨意行為，并能監督其執行并對其執行的好壞做出相應的獎懲。而大部分的醫院正缺乏這樣的流程管理，或者其相應的管理流程不完備不適用其醫院的實際經營狀況。
3. 財務、審計人員配備薄弱
醫院更重視醫護人員的管理和培訓，財務人員在醫院不被重視，財務人員水平也參差不齊，沒有嚴格按崗位配備財務人員，財務人員的專業水平及其勝任度、責任心、對其工作崗位的熱愛程度都決定著醫院應收賬款管理好壞。
4. 醫院各科室部門之間的疏于溝通與配合
應收賬款的管理不只是財務、審計、信用部門的事情，醫院的各科室和部門的積極配合有效溝通，有利于款項的快速收回，而醫院的各科室部門之間責任不清，互相推諉，缺乏溝通， 影響應收賬款迅速回收。
四、應收款項的核算與管理中需要注意的幾個關鍵點
1. 完善醫院的內部管理制度，健全應收賬款管理制度。
首先，醫院的管理層要重視醫院的財務管理工作，制定應收賬款管理的各項規章制度，組織協調各部門認真做好應收賬款的事前、事中、事后的管控、監督。其次，醫院應設專人專職負責應收賬款的管理，臨床科室有專人負責科室病人預交金的催交，根據各病人的經濟負擔能力和誠信度，調整病人的費用預警線。最后，醫院將其應收款項的管理列入該科室部門的績效考核內容，調動全院人員的應收賬款的風險防范意識。
2. 規范應收賬款的核算
應收賬款包括應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款、預付賬款。
應收在院病人醫療款核算醫院應向住院病人收取的醫療服務款項，醫院應當按每個住院病人進行明細核算，該科目余額反映醫院應收尚未結算的在院病人醫療款；臨床科室每天與財務科進行款項結算，科室安排專人負責科室病人預交金的催繳，對于部分欠款數額較大，多次催收無果的病人，科室負責人要查明原因，根據病人病情，區別對待，并及時通知財務及應收賬款管理負責人采取相應處理措施。
應收醫療款核算應向門診病人、出院病人、醫療保險機構等收取的醫療款，該科目余額反映醫院尚未收回的應收醫療款是醫院應收款項的核心內容，財務部門應根據欠款人或單位設置明細核算，現在職工、城鎮居民、農合的參保病人占病人總數的90%以上，醫院墊付的醫?？钫紤湛铐椇艽蟊戎?，醫院每月末應及時與醫保機構結算收回醫保墊付款，對醫保機構拒付的醫保款轉入壞賬損失。
預付賬款是醫院購進醫療設備，藥品、醫用耗材等預付給供應商的預付款項，每年年度終了，醫院應當檢查預付賬款，有確鑿證據表明預付賬款無望再收到所購貨物的應先將其轉讓入其他應收款，賬齡可連續計算，按其他應收款的核算。
其他應收款核算職工預借差旅費、為醫院科室撥付的備用金、為職工墊付款、等其他債權。每年末醫院要檢查應收醫療款、其他應收款并按醫院規定比例計提壞賬準備，以便反映應收款項的真實金額。
3. 建立往來單位信用檔案
醫院應建立往來單位的信用檔案，對首次發生業務往來的單位通過媒體或其他多種渠道詳盡了解其資信狀況，確保預付款項的安全性；并根據往來單位的信用級別分別制定不同的信用額度，信用度高的單位可以適當增加信用額度，對信用差的單位列入黑名單。
此外，醫院在簽訂購貨合同時，在不影響醫院信用的情況下盡量爭取對醫院有利的結算方式，比如貨到付款，先收貨后付款。
4. 做好應收款項的函證及賬齡分析按應收賬款類別實行分類管理
醫院的財務部門要做好應收賬款的函證及賬齡分析工作。對函證未回函的應收款需查明原由，特別是往來單位出現法人代表、財務人員更換時需要及時與往來單位對賬。對不同賬齡的應收賬款分別采用不同的管理辦法，賬齡3個月以內的，電話通知，3～6個月的，頻繁電話催收，3個月～1年的派人前往溝通，3年～5年的通過法律程序解決。醫院在制定收賬政策時，需要在應收賬款的機會成本與壞賬損失和收賬的成本之間比較，選擇有利與醫院的收賬方案。
醫院對不同性質的應收款項應分別采取不同的管理辦法，對應收在院病人醫療款應由相關住院科室負主要責任，值班人員每天查看管理系統中科室病人繳費情況，患者出現預付款余額不足時需及時催病人補交預付款，同時，醫院管理系統對在院病人應設定合理的欠費限額；對參加醫保的患者入院之前做好參?；颊叩膶徍思皞浒甘掷m以確保為患者墊付的醫?？钅苁栈?，科室醫生及護理人員應熟悉醫保的各項政策，在為患者制定治療方案時，從患者的利益出發，盡量不與醫保的政策相沖突，讓患者發最少的錢看好病。對于預付賬款醫院應做好往來單位的資信調查，建立好單位的信用檔案， 確保設備或者貨物的及時到位。對確實無支付能力的貧困，無人照顧的患者在給予適當優惠減免醫療費用的同時，應及時為患者向當地政府及民政部門上報相關的手續，盡量為患者爭取到民生醫療救助款，為患者減輕醫療負擔。
5. 加強對醫保患者的管理，嚴格執行醫保相關政策，確保醫?；鸬陌踩?/p>
城鎮居民及新農合政策實行后，病人住院費用70%以上部分由醫保機構負擔。醫保管理機構對參保病人制定一系列的限制條件，比如打架斗毆至傷有第三方責任人的患者醫療費用，美容修飾產生的醫療費用，沒有繳納參?？铐椀幕颊哚t療費用等醫保機構都不予報銷；醫保機構對醫療機構的參保人員的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院率都進行監控，如果上述指標超標，將會受收醫保機構的相應處罰；醫保管理部門對定點醫療機構的“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）持續進行嚴格的高壓態勢監控，對“三費”超標的醫院除扣發醫保墊付資金嚴重的取消醫保定點醫療機構的資格；部分常見疾病實行臨床路徑管理按單病種限額報銷，超過限額的住院費用醫院自己負擔。因此，醫院應做好醫保病人的入院審核、謹防病人騙保、套保，同時加強病人治療費用控制、符合單病種條件的病人按臨床路徑制定治療方案，醫院各科室要嚴格控制好病人醫療費用及各項指標，嚴格執行醫保的相關政策，確保醫保基金的安全性。
參考文獻：
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醫保基金內部管理制度范文3
一、專項治理工作任務
進一步完善我縣醫?；鸨O管工作機制，探索建立全覆蓋式醫保基金監督檢查制度，充分發揮各級醫療保障部門的監管作用，落實監管責任，使醫保基金監管工作逐步實現制度化、常態化和規范化。通過開展專項治理工作，鍛煉醫?；鸨O管隊伍，不斷提升全縣醫保基金監管隊伍業務素質和能力。
二、專項治理工作領導小組
為有效開展全縣醫?；鸨O督檢查專項治理工作，確保工作任務的完成，縣醫療保障局決定成立全縣醫?；鸨O督檢查專項治理工作領導小組，負責醫?；鸨O督檢查專項治理工作的領導和決策。領導小組成員如下：
組長：
副組長：
成員：
領導小組下設辦公室，具體負責日常組織、協調、督導和落實等工作。辦公室設在縣醫療保障局基金監管科。
主任：
副主任：
成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫療保險經辦中心機構抽調業務骨干5人（包括征繳、結算、財務、稽核、信息人員各1人）、定點醫療機構抽調醫生3人。
三、專項治理范圍
2020年以定點醫療機構和醫保經辦機構（以下簡稱“兩類機構”）為重點，重點查辦“內外勾結”欺詐騙保，實現全部定點醫藥機構全覆蓋。
四、專項治理主要方式
由縣醫療保障局牽頭，以縣醫療保險經辦中心為責任主體，對違法違規使用醫保基金行為進行專項治理，主要方式如下：
一是堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合方式，不斷完善醫?；鸪B化管理制度；
二是以自查自糾與抽查復查相結合方式，促進醫?；鸨O管從治標逐步向治本轉變；
三是強化外部監管與加強內控管理相結合方式，不斷規范醫保服務行為及內部管理程序；
四是以醫保目錄管理為重點，對醫保經辦機構和定點醫療機構落實相關醫保政策情況進行全面檢查。
五、具體治理內容與項目
（一）醫保經辦機構
重點治理醫保信息不健全和上報不及時問題；審查有無修改數據和串換項目問題；內審制度不健全與不執行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規拖欠定點醫藥機構費用和違規撥付醫保經費問題；查辦內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等問題。
（二）定點醫療機構
重點治理醫保信息上報不及時、掛床住院、誘導住院、虛構多記醫療服務、偽造醫療文書和票據、超標準收費、重復收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療項目收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫保卡和其他違法違規行為。
（三）定點零售藥店
重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫保卡、套取現金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務、誘導參保人使用醫保卡購買保健品、醫療器械等非醫保支付范圍內的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規行為。
六、工作安排
本次專項治理工作共分為統一部署、自查自糾、抽查復查三
個階段進行。具體時間安排如下：
第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。
縣醫療保障局下發專項治理工作方案，對專項治理工作統一進行部署。各相關單位和部門，制定各自的實施方案，并結合“打擊欺詐騙保宣傳活動月”做好相關宣傳啟動工作。
第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關單位和部門要結合各自實際，按照方案要求，“兩類機構”要認真開展自查自糾和整改落實工作（自查自糾數據起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結束后，“兩類機構”要填寫《醫保經辦機構自查情況統計表》和《定點醫療機構自查情況統計表》（見附件），向縣醫療保障局書面報送自查報告，列明自查存在的問題和整改落實情況，并主動清退因違法違規發生的醫保資金。
第三階段：現場檢查與抽查復查階段，5月6日至9月30日
前完成?？h醫療保障局將通過抽調業務骨干、專家、購買第三方服務
和邀請相關部門組成抽查工作組，對不低于20%的定點醫療機構醫保經辦機構開展現場檢查，同時要邀請當地新聞媒體參與，提高抽查透明度。同時要根據醫保服務協議管理，對全縣定點零售藥店開展檢查，并填寫《定點零售藥店檢查情況統計表》（見附件3）。對上級移交和本地受理舉報線索要全部納入現場檢查范圍。檢查發現自查自糾不到位、仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，依法依規從嚴頂格處理，并公開曝光。
七、工作要求
（一）提高政治站位。各縣相關單位和部門切實增強責任意識，切實將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務抓實抓細，守護好百姓的“救命錢”。
醫?；饍炔抗芾碇贫确段?
一、醫療欠費形成的原因
（一）突發事件緊急搶救欠費
突發事件指交通事故、食物中毒、地震、水災、民事糾紛、治安案件等。由于上述事件具有重大的政治和社會影響，患者多數為無辜受害者，尤其是見義勇為者，醫院責無旁貸、竭盡全力搶救病人，但巨額的搶救費用卻很難落實。突發事件造成的欠費在醫療欠費中占很大比重。
（二）家庭困難，確實難以支付
一部分患者因貧困使小病拖成大病，入院時病情危重，醫院不得不先行墊付搶救費用進行搶救治療，當患者病情穩定或康復時已經拖欠大量費用，而患者確實難以支付，造成欠費。我院的欠費很多是由于服務對象確實貧困造成，該部分欠費收回的可能性比較小。
（三）借口糾紛而拖欠
一部分患者及其家屬借口治療效果不滿意，或未達到他們預期的治療效果而拒不支付醫療費用，甚至還借口種種理由向醫院索取巨額賠償。動輒上訴法院或披露于報端，醫院礙于聲譽，只好忍氣吞聲，減收醫藥費用了事。
（四）醫保政策造成拒付欠費
由于醫保中心所實行的“總額控制，均值管理”的醫療費用結算辦法，以及對慢性病用藥范圍的嚴格控制，從而使醫保中心拒付的醫療費用呈逐年上升趨勢，并成為醫院最主要的醫療欠費。
（五）內部管理不善導致欠費
醫院管理制度不健全，結算業務流程不暢通，費用不能及時反饋臨床，醫生在押金不足時照常開醫囑，檢查、治療費用送達滯后，造成醫療費用超支后追繳困難；記賬人員記賬錯誤如漏記、錯記等，等發現時該病人已出院而無法收回造成了欠費。
二、醫療欠費控制措施
（一）加快建立和完善社會保障和救助體系
目前這一體系確實起到了一定的保障作用，但應承認體系本身還存在許多缺陷，保障水平還有待于進一步提高?？山⑸鐣戎?，一方面可以彌補社會醫療保險的不足；另一方面可以讓社會醫療保險之外所有需要救助的人受益。建議由政府投入一部分財力成立社會救助基金，資金來源由政府資助一部分，其余的通過社會福利彩票、愛心捐助解決。用基金來救助那些確實沒有支付能力的危重患者，以補償醫療費的空缺，減少醫院的壓力和風險。
（二）配備專職的清欠人員追收欠費
醫院應成立專門的清欠組對醫療欠款進行催收。根據醫療欠費的數額和性質采用電話催收、信件催收、上門催收、法律行動等不同的方式，爭取醫療欠費能夠最大可能的收回。清欠組要按月分析匯總醫療欠費的發生和催收情況，并報告相應級別的領導。對于異常欠費情況，要進行必要的調查，提出可行性解決方案，形成專項報告上報院長。
（三）建立健全醫院內部管理制度，加強每個收費環節管理，實行崗位責任制，職責明確
首先，病員入院登記時，收費處應詳細記錄病員的信息和核對有效證件，并根據病情收取一定的預交金。其次，當天發生的費用當天入賬，錯賬更改須附情況說明，退費更改須有退費申請單，退費申請單由各臨床、醫技科室填寫，詳細注明病員姓名、住院號、退費項目、金額及原因，并由科主任、護士長簽字后交住院收費處退費。收費員對醫療費用有疑問時，要及時與臨床醫技科室溝通，防止差錯發生。第三，在病員的醫療賬戶上設定余額的限額，當病員的醫療費用接近限額時，及時發出催繳通知單，通知病員家屬到住院收費處交納預交金。重視把好“三關”，即新入或轉入關、手術或特殊檢查前關、出院前檢查關，除急救外，對醫療費用超支的病人原則上不接受轉入，不安排手術和檢查。
（四）組織學習醫療政策、規范醫療流程
要求醫護人員必須嚴格按照醫療法規辦事，熟知醫保相關政策，能夠根據醫保政策妥善醫治醫保病人，改善和提高服務水平。加強醫德醫風教育，教育醫護人員對癥下藥、合理檢查，杜絕亂檢查、濫用高檔藥、品亂收費現象的發生?？刂撇T的用藥治療情況，保證病人的基本醫療，禁止使用大處方、大檢驗單。醫護人員應服務病患，想病人所想、急病人所急，讓病人滿意在崗位、滿意在醫院，減少醫患矛盾的發生。
加強業務學習，提高醫技水平，盡量減少醫療差錯的發生。新醫療制度的出臺，對執業醫師提出了更高的要求，醫生對每一個醫療環節都應考慮周全，不能有稍許的疏忽。門診病歷應書寫完整，住院病史書寫規范，尤其對可能出現的各種意外都應明確告知病員家屬，各種簽字要完整、工整，注意做好每個細節。更重要的是，醫護人員應努力鉆研業務，提高醫療技術水平，盡可能減少醫療差錯的發生，力爭花最小的醫療成本為病人治好病。
醫保基金內部管理制度范文5
第一條為保障和改善我州城鎮居民基本醫療需求，提高城鎮居民健康保障水平，促進社會公平和經濟社會協調發展，根據《州城鎮居民基本醫療保險“一卡通”及州級統籌實施方案》，特制定本實施細則。
第二條城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民互助共濟的醫療保險制度。
第三條城鎮居民基本醫療保險堅持城鎮居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續發展，科學管理，民主監督的原則。
第四條政府應將城鎮居民基本醫療保險納入本地區經濟社會發展總體規劃和年度目標管理當中，加強領導，統籌安排，認真組織實施。
第五條城鎮居民基本醫療保險制度要不斷完善，穩步發展，逐步提高城鎮居民抵御疾病風險的能力。
第二章組織管理
第六條城鎮居民基本醫療保險實行以大病統籌為主，兼顧門診醫藥費用的模式。與新農合統一實行州級統籌，合并使用，統一管理，設立城鎮居民基本醫療保險專項基金。
第七條政府成立由人社、衛生、財政、審計、宣傳、發改、公安、編辦、殘聯、民政、藥監、扶貧等部門和參加基本醫療保險的城鎮居民代表組成的城鎮居民醫療保險協調指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協調解決在組織、建立和實施城鎮居民醫療保險過程中出現的問題及困難。
第八條城鎮居民基本醫療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫療保險管理局具體經辦。
第九條各級城鎮居民基本醫療保險經辦部門的人頭經費和工作經費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮居民醫保基金中提取。
第十條州醫療保險管理局的職責；
（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮居民基本醫療保險的具體經辦、管理工作；
（二）做好城鎮居民基本醫療保險的宣傳工作；
（三）負責檢查、指導和監督全州城鎮居民基本醫療保險的實施工作；
（四）管理城鎮居民醫療保險基金，審核、結算城鎮居民的醫療費用；
（五）及時協調、解決、反映城鎮居民基本醫療保險工作中的具體問題；
（六）負責收集、整理、分析全州城鎮居民基本醫療保險信息，統計、匯總和上報城鎮居民基本醫療保險報表。
第十一條縣醫療保險管理局的主要職責；
（一）組織實施城鎮居民醫療保險各項規章制度；
（二）負責醫保政策宣傳、參保及參保人員異地發生醫療費用審核、結算等工作；
（三）負責城鎮居民醫保信息的統計分析及總結匯報工作；
（四）指導、檢查、監督、評估本縣城鎮居民醫保工作。
第十二條鄉鎮、社區居委會醫療保險（城鎮居民）辦公室的職責：
（一）宣傳、動員城鎮居民參加基本醫療保險，負責注冊登記及醫療保險卡發放工作；
（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫保基金專戶；
（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮居民基本醫療保險工作。
第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮居民醫療保險的組織、管理、協調和督導；財政部門負責將城鎮居民醫療保險補助資金和人員、工作經費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮居民醫療保險基金財務管理制度，監督基金使用；民政部門負責城鎮居民低保戶的參保金撥付工作和醫療救助工作。殘聯負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮居民醫保基金審計工作，定期審計監督；發展改革部門負責將城鎮居民醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，支持發展；藥監部門負責農牧區藥品市場監督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養等方面積極支持配合城鎮居民醫療保險工作。
第三章參保對象及權利和義務
第十四條具有本省城鎮戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民，包括未成人、老年人、轉為城鎮戶籍的農牧民以及城鎮其他非從業人員。
已參加城鎮居民醫保的城鎮居民就業后，可繼續享受城鎮居民醫保至當年年底，從第二年起參加職工醫保，也可直接退出城鎮居民醫保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。
第十五條參加基本醫療保險的城鎮居民享有基本醫療服務、規定的醫療費用補助、以及對城鎮居民醫保提出意見和建議的權利。
第十六條參加基本醫療保險的城鎮居民應履行規定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮居民醫保的各項政策規定和規章制度；按時足額繳納城鎮居民醫保參保金；檢舉、揭發和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮居民醫保的行為。
第四章基金籌集
第十七條城鎮居民基本醫療保險制度實行城鎮居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。
（一）參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：
18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。
（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。
（三）民政部門從城市特困醫療救助基金中為城鎮低保戶按標準繳納參保金，殘聯為重度殘疾人按標準代繳參保金。
（四）企事業單位、社會團體和個人捐助；
隨著經濟社會發展籌資標準按國家規定可做相應調整。
第十八條城鎮居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。
第十九條城鎮居民以自然年度計算保險年度。
第二十條城鎮居民繳費由城鎮居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮居民醫療保險基金專戶。州、縣醫療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據后，向居民出具由省財政廳統一印制的專用收費票據，并詳細注明參保人數、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。
第二十一條參加醫療保險的城鎮居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。
第二十二條州、縣醫療保險管理局要告知參保城鎮居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫藥費用報銷辦法。
第二十三條州、縣政府安排的城鎮居民基本醫療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫?；饘?。
事業單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮居民醫?；饘簟?/p>
第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯等部門制定城鎮低保戶、重度殘疾人醫療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮居民醫保基金專戶。對患大病經醫療保險補助后個人負擔醫療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據相關規定給予適當的醫療救助。
第二十五條社區居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數據為準。重等殘疾人以殘聯核查審核的數據為準。
第五章基金管理
第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金由州醫管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮居民醫保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，?？顚Ｓ茫淅⒓{入城鎮居民醫療保險基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規定嚴肅處理。
第二十七條城鎮居民基本醫療保險基金的支付，由各縣醫療保險管理局審核醫藥費用后，提出支付申請，由州醫療保險管理局提交銀行辦理資金結算業務，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行。
第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金劃分為門診基金、住院統籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續使用。其比例及用途是：
（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮居民門診醫藥費用的補助。
（二）住院統籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮居民住院醫藥費用的補助。
（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。
第二十九條住院統籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫療保險管理局統一管理和使用。
第三十條凡在參保年度內未享受城鎮居民醫療保險門診醫療費用補助、住院醫療費用的城鎮居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮居民基本醫療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮居民應當繼續繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮居民基本醫療保險各項待遇。
第六章醫療費用補助
第三十一條城鎮居民基本醫療保險住院醫藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數額后才開始補助，規定數額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數額的費用不予補助，也就是一年內累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。
（一）起付線：三級醫療機構450元，二級醫療機構350元，一級及無級別醫療機構250元。
（二）報付線：三級醫療機構報銷比例65%，二級醫療機構報銷比例75%，一級及無級別醫療機構報銷比例85%。
（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。
（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續參保繳費的城鎮居民，住院費用補助在規定補助的基礎上，連續參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。
（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發生門診醫藥費用的50%，每年最高補助數額不超過400元。
第三十二條門診醫藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫務室的全部返還學校統一調劑使用，無校醫務室的由州、縣醫療保險管理局統一指定定點醫療機構，由學校統一管理使用。
第三十三條經批準到省外醫療機構就醫的，醫藥費用補助按照三級醫療機構標準執行。外出務工或在省外長期居住的居民，發生的住院醫藥費用，按本地區醫療機構相應等級對待。門診費用按相關規定報銷。
第三十四條城鎮居民基本醫療保險補助范圍：
（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。
（二）藥品費：包括基本藥物目錄內的治療藥品費。
（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。
（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。
第三十五條城鎮居民基本醫療保險不予補助的范圍：
（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫交通費以及保健藥品費、營養費等。
（二）診療項目目錄中規定的不予補助醫療費用的診療項目。
（三）由工傷保險支付的醫療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫療費用。
（四）未在醫療保險管理局辦理轉診手續而發生的州外醫院醫療費用。
（五）未經醫療保險管理局批準，在非定點醫療機構就診治療的門診、住院醫療費用。
（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。
（七）診療項目目錄外的診療項目費用。
（八）計劃生育服務項目費用。
第三十六條城鎮居民基本醫療保險實行刷卡就醫。
第三十七條各定點醫療機構、定點零售藥店城鎮居民基本醫療保險刷卡費用由各縣醫療保險管理局審核，實行定點醫療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫藥費用，然后持費用發票，結算單等有效憑據到州醫療保險管理局進行結算。
第三十八條轉診到省外醫療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續到當地醫療保險管理局核報。
第七章醫療服務管理
第三十九條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度，進行動態管理。根據當地居民就醫的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫療機構和定點零售藥店資格，并頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證。州醫療保險管理局在取得定點資格的醫療機構和藥店中選擇定點醫療機構和定點零售藥店并簽訂服務協議書，給城鎮居民提供質優、價廉、安全的醫療衛生服務。
第四十條城鎮居民基本醫療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫療機構治療，但應具備以下條件：
（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫療機構檢查、治療的；
（二）經醫療保險管理局審核同意的；
第四十一條建立醫患雙方制約機制。定點醫療衛生機構嚴格執行城鎮居民醫療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現象，控制醫藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫院就診住院時，必須要有醫療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫療保險管理局登記備案。
第四十二條定點醫療機構要建立健全城鎮居民醫療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫療優惠服務。加強醫務人員醫德醫風教育和內部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監督。
第四十三條衛生行政部門要加強農村牧區衛生服務網絡建設和管理，強化醫療服務質量和醫療費用的考核、監督、控制和管理制度工作。
第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監督檢查居民醫?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮居民醫?；鸬痊F象的發生。
第四十五條提高城鎮居民醫?；鸬氖罩该鞫?。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監督，確保城鎮居民醫療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮居民參與基本醫療保險的積極性。
第四十六條醫療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發現問題及時予以糾正。
第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規章制度，把城鎮居民醫療保險制度納入制度化、法制化、規范化的管理軌道，確保其穩步發展。
第四十八條社區居民醫保辦工作人員要經常深入社區，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發現問題及時向上級醫保經辦機構反映。
第八章考核與獎懲
第四十九條政府對城鎮居民醫療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第五十條對違反城鎮居民醫保有關規章制度，貪污挪用和虛報冒領醫保基金，隱私舞弊，等行為，一經發現，情節較輕者按有關規定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。
第五十一條定點醫療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫療保險管理局在追回不合理醫藥費用的基礎上，按有關規定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫療機構資格。
（一）診治、結算弄虛作假。
（二）將不應由醫?；鹬Ц兜臋z查、治療費用列入醫保基金支付范圍的。
（三）不按規定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。
（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執行《省城鎮居民醫療保險基本用藥目錄》的。
（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮居民醫保費用支付范圍的。
（六）以醫謀私、損害病人利益，增加城鎮居民醫保開支以及其它違反城鎮居民醫保有關規定的。
（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數，多開醫藥費用的。
（八）開虛假疾病證明的。
第五十二條參加城鎮居民醫療保險的人員有下列行為之一者，醫療保險管理局在追回報銷的醫療費用外，按有關規定處理。
（一）將居民醫?？ㄞD借他人、冒名就診的。
（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮居民醫療保險工作正常秩序的。
第五十三條各級醫療保險經辦人員有下列行為之一者，視情節輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。
（一）在辦理參保手續時，損公肥私的。
（二）工作失職或違反財經紀律造成居民醫保基金損失的。
（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。
（四）違反城鎮居民基本醫療保險制度規定的其他行為。
第九章附則
第五十四條城鎮居民醫療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內患病治療者方能享受各種補助。
醫?；饍炔抗芾碇贫确段?
國內外學者都十分重視醫保的失信問題，最早的相關研究是經濟學家阿波羅提出的，我國上世紀九十年代也開始了相關研究。醫療保險作為人們補償醫療費用的保險，對人們的生活產生至關重要的影響。醫療保險的參與主體包括雙方當事人和作為第三方的醫保管理機構，參與主體的復雜性加大了問題的復雜性和解決問題的難度。在我國醫療保險事業體制的不健全，“利益至上”思想及國民道德文化素質相對不足的情況下，我國醫療保險事業出現了患方的過度需求、醫方的過度供給以及醫患合謀頻發的醫保失信現象，醫患矛盾日益尖銳，成為危害我國和諧與發展的一大問題。預防和解決醫療保險事業不誠信現象，需三方共同協作，需整個社會的積極參與。
一、我國醫保失信的表現
醫療保險的參與主體都在不同程度不同方面存在失信現象，在制定相關解決政策時要有針對性的考慮。
醫療服務需求方中，許多人缺乏費用意識、節約意識及參保意識，為了收回繳費成本，多開藥、開好藥、無病看病、小病大治，為了減少繳費成本“一人參保，多人享受”的現象頻發。在有醫保的情況下，患方為“價錢等于質量”思想下驅使，往往用更多、更貴的醫療服務，在部分大、中型醫院中，同一病種的醫藥費用，有醫保比無醫保多花0.5―1.5倍的錢，造成了醫療資源的浪費，患者需求過度。醫療服務供給方利用醫療服務的重要性和專業性，在利益與服務供給量正向相關的情況下，常出現誘導患者需求的狀況，產生過度供給的失信現象。據衛生部門估算，在醫療費用的快速增長中，至少有 40%-50%的誘導消費。醫療服務供需雙方在醫療費用第三方支付的情況下，有時會存在共同利益，為了共同利益的獲得，兩者通過合謀，犧牲第三方的利益。此外，醫療保險管理機構因制度不健全、執法無力，或其部分工作人員為追求個人效用最大化，主觀或客觀失職等原因，造成醫?；鸨唤亓?、侵占，挪用，影響了醫?；鸬恼＿\行，也是一種醫保誠信失信現象。
二、我國醫保失信的原因
醫療保險是維護社會發展的穩定器之一，其存在的種種誠信缺失行為，是多種因素交雜在一起產生的結果。
1.醫療服務需求方與供給方
醫療服務需求方方面，首先，我國醫?？傮w上繳費水平和保障水平較高，許多人在報銷限制內多開藥、開貴藥，以免無法回收繳費成本，出現基本醫療需求過度。其次，我國醫保覆蓋面不足，一人繳費多人使用與多人繳費多人使用相比，醫保基金收入減少支出增加，社會醫療保險基金缺失隱患嚴重。再次，第三方付費制度使醫保供需雙方存在投機心理，供需雙方聯合騙保現象突出。最后，歷史和現實的原因，造成我國國民的總體素質和道德水平相對不足，國民自律能力差，失信現象頻發。
醫療服務供給方方面，首先，疾病的不可預測性和治療過程的復雜性，難以統一醫療服務的質量和效果，醫方為利益、患方為質量，都傾向采用成本較高、數量較多的治療方式。其次，現行醫保管理體制將醫生的收入與其為醫院創造的收入掛鉤，將醫院的收益獲得在更大程度上依靠自己，醫生與醫院為了獲取利益，容易造成出現醫生誘導需求、院方縱容不正當醫療服務的現象。最后，醫方部分人員道德素質或是專業素質不足，在一些情況下，供給方的誘導需求是為了避免將自己卷入訴訟糾紛，自衛性醫療現象比較常見。
2.支付方式與政府失靈
不同的支付方式會對醫療服務的提供者產生不同的經濟誘因，引致不同的醫療行為，導致不同的經濟后果，進而引起不同的醫療資源流向。第三方支付制度使醫生提供醫療服務受患者支付能力的約束小，醫生常會通過增加醫療服務、提供昂貴醫療服務等方式提高醫療服務供給，從而提高自己的個人收入。另外，我國當前事前無法合理審核以及事后報銷的醫療管理制度，易使醫院和醫生通過誘導患者需求獲得更多經濟利益。
政府壟斷、缺乏競爭的公共物品供給方式，降低了醫保事業的工作效率，也使部分政府官員利用特權尋求租金，忽視國家利益和公眾的利益。醫保部門因制度不健全和監督無力，不能及時準確的掌握醫保事業的相關信息，也促使了誠信缺失現象的產生。此外，我國醫保機構管理人員很多來自醫院，醫保管理機構與醫方存在不合理的利益鏈條，使醫保管理機構在管理過程中常存在不認真監管的現象，造成醫保誠信缺失。
三、醫保失信的影響
醫保誠信缺失會影響醫?；鸬钠胶猓绊戓t保體制的運行。醫保誠信缺失造成的醫保基金少繳多支的局面，我國從2001年至2007年，醫院門診費平均每年增長13%，住院費增長11%，不僅危害了醫?；鸬钠胶猓€影響醫療保險制度的發展，阻礙醫保制度的運行，最終影響居民的健康權益，阻礙人們與國家的發展進步。
醫保誠信缺失容易出現逆向選擇行為，健康風險小的人不參保，健康風險大的人參加醫保，加大醫保運行風險。逆向選擇會造成醫?；鹬С黾哟螅Y金缺口嚴重，最終需要依靠加大政府與人們的繳費水平或是降低供給水平來彌補，人們為了收回成本，又會引起進一步的過度需求與供給，最終形成惡性循環，導致整個社會醫療保險制度的崩潰。
醫保誠信缺失會降低人們的信任感。首先降低人們對醫保制度的信任。良好的制度能培養人們之間的信任，減少破壞規則的事情。醫保的失信現象不僅使人們懷疑醫療保險制度的效用和效率，還會刺激當事人投機取巧的傾向，甚至產生示范效應腐蝕整個社會風氣，最終破壞人們對醫療保險乃至整個醫療衛生領域的信任。其次是醫患之間的不信任。醫保誠信的缺失會造成醫患雙方關系的緊張和對立，醫患糾紛在2013年已經達到約7萬件?；挤揭苑钦降难a償途徑換取專業服務、醫方濫用專家技術、開大處方等失信行為頻發的當今，人們對醫生的信任感在降低。只有對醫方進行合理有效的制度約束，才能逐步恢復人們對醫療保障事業的信任。
四、完善醫保誠信體系建設的建議
1.醫療服務需求方
完善醫保制度，建立起由基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險等構成的多層次醫療保障體系，使醫保能充分發揮分散醫療風險，保證人們健康的作用。不斷擴大醫療保險制度的覆蓋面，減少一人參保多人使用的失信現象，同時做好不同人群、不同地區醫保制度的銜接，讓參保人員能根據實際需求在不同職業、不同地區的醫保之間順暢、便捷的轉換，增強社會公平和效率，切實保障參保人員的權益，增加人們參加社會醫療保險的積極性。
完善醫保配套制度。醫保經辦機構完善檔案制度：健康檔案避免重復檢查，提高診療效率;信譽檔案監督參保人行為，加強參?；颊叩木歪t管理。建立醫保機構和患者共同負擔的共付制度，增強患者的費用意識和監督意識，減少醫患合謀。建立分級診療制度，在不同等級的醫院中設置不同自付比例，避免大醫院患者過多的現象，使參保者在不同等級醫院中合理流動，提高醫療資源的利用率，加強同級別醫療機構的公平競爭，提高醫療服務質量。
2.醫療服務供給方
醫保經辦機構按相關規定抓緊網絡建設，建立醫療服務信息系統，逐步實現醫療服務供給雙方相關數據的公開，實現參?；颊呔歪t數據和醫方醫療服務數據的統計分析和實時上傳，減少信息不對稱的現象，為醫保相關部門的決策和管理提供依據。
依據醫保服務協議條款管理指標，參考管理部門的管理規范和標準建立信譽機制和信譽等級評定制度，公開信譽評定制度和醫生醫院的信譽等級。實現國有醫院“管辦分離”，改變醫生與醫院的隸屬關系，建立醫生與醫院的市場交易雇傭關系，明晰組織信譽與個人信譽，讓患者在明確醫生與醫院信譽的前提下，選擇醫療服務供給方。促使醫生與醫院為了獲取收益，要重視自己及對方的信譽，實現公平競爭和高質量服務的目的。改革醫院等級評定制度和醫生職稱評審制度，恢復醫療供給方市場信譽機制。
約束醫療服務供給方利益與服務供給量之間的正向相關關系，抑制為獲取利益出現過度供給的失信行為。強化社會醫療保險機構對定點醫療服務機構的選擇權、強化患者對定點醫療服務機構的選擇權以及強化醫院對醫生的選擇權，充分發揮社會對醫療行為的監督作用，把監督結果作為對醫方評價選擇的重要依據。
3.醫療保險管理機構
加強信息系統建設和醫療信息公開制度，在實時了解醫療信息的基礎上實施對醫患雙方的管理，緩解醫保機構以及醫患雙方信息不對稱的狀況，從預防的角度著手，減少醫保失信行為。
借鑒他國多種支付方式相結合的經驗，在結合的支付方式中盡可能減少各種支付方式中的不足，盡可能充分發揮每種支付方式的優勢，最大可能建立合理的支付制度。醫療保險機構還可通過建立統一的支付制度及總定額預算，控制醫療保險成本，通過逐步采用按病種診斷付費以及門診醫療費用的支付基準，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分的方法逐步改進對醫療供方的支付制度。
完善醫保機構對其工作人員的監督，完善對醫保機構的監督審查。醫保機構既要完善規章制度來規范工作人員，加強內部管理機制的同時，又要公開其規章制度，接受社會和群眾的監督，并將監督結果作為醫生醫院評價等級或是獎懲的重要依據。國家也應加強對社保機構的監督檢查，通過獎優罰劣等方式，加強社會保險管理人員的自我監督意識，從根本上確保醫療保險管理部門改進工作質量，降低管理成本。
完善醫保基金督察制度。通過專門監察和其他監察相結合、日常巡查與舉報投訴相結合等多種形式，構建科學的監督和獎懲制度，增加相關人員失信的成本，真正做到醫?；饘？顚Ｓ谩?/p>
4.加強素質和道德建設
最后，無論是需求方、供給方還是管理機構的第三方，都要加強對其人員素質和道德的培養。促使醫療保險參與主體都能夠自覺的履行自己的義務，加強自律和參與，自覺的減少自己的失信行為;都能夠維護自己的權益，自覺地增加對失信行為的監督。只有每個人都從自我意識出發，減少自己的失信行為，監督他人減少失信行為，才是解決我國醫療保險失信問題的根本途徑。
